Глиома зрительного нерва при нейрофиброматозе прогноз

Факоматозы — системные заболевания, характеризующиеся неврологическими, офтальмологическими и кожными проявлениями. Общим признаком этих заболеваний являются мультиорганные гамартомы. Наиболее часто из них встречаются нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Sturge-Weber и синдром von Hippel-Lindau. Другие заболевания этой группы — синдромы Klippel-Trenaunay-Weber, Wyburn-Mason, линейного сального невуса, Osier-Weber-Rendu, голубого резинового пузырчатого невуса, атаксия-телеангиэктазия и диффузный врожденный гемангиома-тоз. Более глубокое понимание генетических, молекулярных и клеточных механизмов патогенеза факоматозов позволило начать клинические испытания биологических агентов.

Нейрофиброматозы — группа различных наследственных состояний, характеризующихся предрасположенностью к развитию опухоли. Основные два типа нейрофиброматозов — тип 1 (NF1) и тип 2 (NF2).

Нейрофиброматоз 1 типа — прогрессирующее заболевание, его финальные проявления крайне вариабельны. Существующие новообразования имеют тенденцию к постепенному росту, развиваются новообразования de novo. Диагностические критерии Национального института здоровья (The National Institutes of Health, NIH) приведены ниже.

а) Генетика. Нейрофиброматоз 1 типа — наиболее часто встречающееся моногенное заболевание, поражающее нервную систему, его частота составляет приблизительно 1 на 3000 человек. Наследование аутосомно-доминантное с пенетрангностью 100%, но высоко вариабельной экспрессивностью. Частота спонтанных мутаций достигает 42%.

Множественные узелки Lisch при нейрофиброматозе.

б) Клиниа нейрофиброматоза 1 типа. Глазные симптомы — важная составляющая диагностических критериев нейрофиброматоза 1 типа, в том числе узелки Lisch, плексиформные нейрофибромы глазницы, дисплазия крыла клиновидной кости и глиома зрительного нерва.

1. Узелки Lisch. Узелки Lisch (меланоцитарные гамартомы) — куполообразные отдельные новообразования передней поверхности радужки или угла передней камеры, обычно двусторонние. Как правило, они имеют оранжево-коричневую окраску и выглядят темнее, чем синяя радужка, но светлее коричневой радужки. Чаще всего они имеют округлую форму и равномерно распределены по поверхности радужки. Их размер варьирует от точечного до сегментарного (поражается сегмент радужки), иногда они сливаются. При нейрофиброматозе 1 типа они наблюдаются у трети пациентов в возрасте 2,5 лет, половины пятилетних, трех четвертях пятнадцатилетних и почти у всех взрослых пациентов старше 30 лет. Они развиваются раньше, чем нейрофибромы и, следовательно, являются информативным маркером нейрофиброматоза 1 типа. Их следует дифференцировать с невусами радужки.

2. Передний отрезок и сосудистая оболочка. Изредка при нейрофиброматозе 1 типа развивается врожденная глаукома с буфтальмом, часто сочетающаяся с ипсилатеральной плексиформной нейрофибромой верхнего века. Предрасполагающими к развитию глаукомы в более старшем возрасте факторами являются врожденный выворот сосудистой оболочки, гетерохромия радужки, аномалии угла передней камеры и задний эмбриотоксон. Катаракта для нейрофиброматоза 1 типа не характерна. Частота пигментных гамартом (невусов хориоидеи), поражающих задние отделы сосудистой оболочки, достигает 35%.

Нейрофибромы имеются у 30-50% пациентов с нейрофиброматозом 1 типа. Они представляют собой ячеистые опухолевые разрастания, содержащие множество пучков нервных волокон; различают четыре типа нейрофибром. Развитие и характер роста нейрофибром зависят от возраста; в младенчестве и раннем детстве наиболее активно растут плексиформные нейрофибромы, возникая в глазнице, они вызывают косметические дефекты и нарушения зрения. Кожные и подкожные нейрофибромы развиваются и быстро растут в пубертатный период, в конце второго десятилетия жизни и во время беременности. Сохраняется пожизненный риск озлокачествления, характеризующегося плохим прогнозом и низкой пятилетней выживаемостью.

Полная хирургическая резекция плексиформных нейрофибром затруднена вследствие их большого размера, локализации, местной инвазии или поражения критически важных периферических нервов. Часто наблюдается рецидив роста после субтотальной резекции. Химиотерапия неэффективна. В настоящее время проводятся клинические исследования перспективных биологических агентов.

4. Аномалии скелета. Может наблюдаться гипоплазия больших или малых крыльев клиновидной кости и расширение верхней глазничной щели. Другая костная патология включает в себя аномалии позвонков, сколиоз, псевдоартроз длинных костей и субпериостальные изменения. Нейрофибромы могут взывать нарушения функций черепных нервов.

5. Диск зрительного нерва и центральная нервная система. Глиомы зрительных путей — значимая причина нарушений зрения. Отек диска зрительного нерва, косоглазие или бледность (диска) свидетельствует о наличии глиомы зрительного нерва или хиазмы. Поражение сетчатки при нейрофиброматозе наблюдается редко. Когнитивные нарушения — наиболее часто развивающееся осложнение нейрофиброматоза 1 типа у детей и основной предмет беспокойства родителей. Выраженная умственная отсталость развивается редко, но могут наблюдаться разнообразные нарушения обучаемости, низкая успеваемость и расстройства поведения.

6. Другие системы. Могут развиваться опухоли спинного мозга, симпатических нервов и надпочечников. Заболевание может манифестировать злокачественной гипертензией вследствие феохромоцитомы. Могут развиваться множественные нейрофибромы желудочно-кишечного тракта.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нейрофиброматоз делят на две аутосомно доминантных формы, характеризующихся различным клиническим течением:

нейрофиброматоз I типа (НФ1) - синдром Реклингхаузена (Recklinghausen);
нейрофиброматоз II типа - двусторонний акустический нейрофиброматоз.

Описаны дополнительные формы нейрофиброматоза, включающие сегментарный нейрофиброматоз, кожный смешанный нейрофиброматоз III типа, вариант нейрофиброматоза IV типа и нейрофиброматоза VII типа с поздним началом. Не выяснено, являются ли все представленные формы отдельными самостоятельными заболеваниями.

[1], [2], [3], [4], [5]

Распространенность нейрофиброматоза I типа

Установлено, что распространенность нейрофиброматоза соответствует 1:3000-1:5000, таким образом, это заболевание является одним из наиболее часто встречающихся аутосомно-доминантных расстройств. Пенетрантность практически полная, в результате высокого уровня спонтанных мутаций у 50% больных нейрофиброматозом определяют новые мутации. Пораженный ген локализован на проксимальном длинном плече 17 хромосомы (17qll.2).

Симптомы нейрофиброматоза I типа

Пигментные пятна на теле цвета кофе с молоком. Однако эти изменения не являются патогномоничным признаком нейрофиброматоза и могут встречаться у здоровых людей.
Мелкие пятнышки локализуются преимущественно в складках кожи - в подмышечных впадинах, в паховой области и под грудью у женщин.

Практически у всех больных с нейрофиброматозом I типа к 16-летнему возрасту развиваются периферические нейрофибромы кожных покровов и, в более редких случаях, - нейрофибромы подкожной клетчатки, пальпируемые по ходу периферических нервов.

Своеобразные новообразования мягкой консистенции. Патогномоничный симптом для нейрофиброматоза I типа. Характерными признаками являются гипертрофия окружающих тканей, локальное разрастание ткани и гипертрихоз в пораженной зоне. При локализации процесса в орбите возможно значительное снижение зрения, обусловленное прямой компрессией зрительного нерва или амблиопией, развивающейся за счет птоза и/или косоглазия, спровоцированного опухолью.

Снижение способности к обучению

Хотя умственная отсталость при нейрофиброматозе I типа встречается редко, может наблюдаться легкое снижение зрительного восприятия.

Осмотр офтальмологом больного с подозрением на нейрофиброматоз важен не только для подтверждения диагноза, но и для выявления осложнений со стороны органа зрения и по возможности раннего назначения лечения. Патологические изменения органа зрения могут локализоваться в орбите и включать:

глиому зрительного нерва;
оболочечную менингиому зрительного нерва;
нейрофиброму орбиты;
дефекты костей орбиты.

Экзофтальм может быть связан с изменением положения глазного яблока, впоследствии присоединяются косоглазие и амблиопия. Опухоли орбиты часто вызывают изменения зрительного нерва, проявляющиеся застойным соском, атрофией и, несколько реже, гипоплазией зрительного нерва. Дополнительные изменения включают:

оптоцилиарные шунты (особенно при менингиоме зрительного нерва);
складчатость сосудистой оболочки;
амавроз, определенный направлением взора.

Неврологические исследования показаны для дифференциации различных причин экзофтальма при нейрофиброматозе I типа.

Наиболее часто веки поражаются плексиформной нейрофибромой с характерной S-образной деформацией края верхнего века. Косоглазие и/или птоз, возникающие в результате этих изменений, могут привести к появлению амблиопии.
Врожденный птоз встречается даже при отсутствии опухоли орбиты.

Узелки Лиша (меланоцитарные гамартомы радужки) патогномоничны для нейрофиброматоза I типа. При нейрофиброматозе II типа они встречаются редко. С возрастом распространенность их при нейрофиброматозе I типа увеличивается. В раннем детском возрасте узелки Лиша наблюдаются не часто, но к 20 годам обнаруживаются практически у 100% больных.

Вовлечение в патологический процесс зрительного нерва проявляется глиомами зрительного нерва (астроглиомами). 70% всех глиом зрительного нерва встречаются у больных с нейрофиброматозом I типа. Истинную частоту их распространенности при нейрофиброматозе I типа определить трудно в связи с отсутствием симптоматики и поэтому субклиническим течением. Приблизительно у 15% больных с нейрофиброматозом I типа и нормальной остротой зрения радиографически выявляются глиомы зрительного нерва. Эти новообразования подразделяют на две категории.

Передние (глиомы орбиты)

Эти глиомы представлены экзофтальмом, потерей зрения и, изредка, изменением положения глазного яблока. Вовлечение в процесс зрительного нерва выражается в его атрофии, дисплазии, прямом поражении опухолью и застойным соском. Иногда на стороне опухоли формируются оптоцилиарные сосудистые шунты. В результате этих изменений часто возникает косоглазие.

Задние (глиомы хиазмы)

Симптомами этих глиом являются гидроцефалия, эндокринная патология и снижение зрения в сочетании с нистагмом. Нистагм может быть вертикальным, ротаторным или асимметричным (изредка имитирует спазмы ну-танс). Часто возникает диссоциированный вертикальный нистагм.

Нейрофибромы конъюнктивы наблюдаются редко и располагаются, как правило, в лимбальной зоне.

При нейрофиброматозе I типа встречается утолщение нервов роговицы, однако этот симптом не является патогномоничным. Значительно чаще это расстройство возникает при синдроме множественной эндокринной неоплазии.

Пигментные гамартомы сосудистой оболочки встречаются у 35% больных. Диффузные нейрофибромы вызывают утолщение всего увеального тракта, приводя к глаукоме.

При нейрофиброматозе I типа сетчатка редко вовлекается в патологический процесс. Имеются единичные сообщения о случаях возникновения астроцитарных гамартом сетчатки и ее пигментного эпителия.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга и орбиты позволяют обнаружить патологию костей, менингиомы и глиомы зрительного нерва.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) оказывают помощь в оценке состояния хиазмы, а также при контроле за динамикой хиаз-мальных глиом.

Симптомы нейрофиброматоза II типа

Пятна на теле цвета кофе с молоком, возникают приблизительно у 60% больных.
Нейрофибромы кожи наблюдаются приблизительно в 30% случаев. Плексиформные фибромы встречаются редко.

Проявления со стороны центральной нервной системы

Отличительным признаком нейрофиброматоза являются двусторонние невриномы слухового нерва. Остальные черепно-мозговые нервы могут также вовлекаться в процесс по мере роста опухоли, особенно V, VI и VII пара. Распространены глиомы, менингиомы и шванномы.

Проявления со стороны органа зрения

Узелки Лиша, если встречаются, то редко.
Задняя субкапсулярная катаракта возникает часто, но мало влияет на остроту зрения.
Комбинированные гамартомы пигментного эпителия и сетчатки.
Эпиретинальные мембраны с легким снижением зрения.

В большинстве случаев глазных проявлений нейрофиброматоза II типа лечения не требуется. Необходимость в лечении возникает при появлении двусторонней менингиомы VIII пары черепно-мозговых нервов, особенно если опухоль имеет маленький размер.

Нейрофиброматоз - это самое распространённое наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей у человека. В половине случаев заболевание является наследственным, в половине - результатом спонтанной мутации.

В настоящее время принято считать, что нейрофиброматоз включает как минимум две клинически различающиеся аутосомно-доминантные формы:

нейрофиброматоз 1-го типа (НФ-1, болезнь Реклингхаузена), 85-90 % всех случаев нейрофиброматоза (примерно у одного из 3000 человек)
нейрофиброматоз 2-го типа (двусторонняя невринома слухового нерва). 1 : 50 000

Некоторые авторы выделяют также сегментарную форму.

Нейрофиброматоз глаза и его придатков - это НФ-1 и для него характерно появление множественных пигментированных пятен цвета "кофе с молоком", доброкачественных новообразований - нейрофибром, опухолей центральной нервной системы, костных аномалий, узелков Лиша (гамартомы радужной оболочки глаза) и целого ряда других симптомов.

Нейрофиброматоз I типа был первым опухолевым заболеванием с доказанным генетическим происхождением. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Доля спорадических случаев составляет 50-70 %. Ген, ответственный за развитие нейрофиброматоза 1, локализуется в перицентрической области проксимальной части короткого плеча 17-й хромосомы в локусе 17q11.2.

В 1991 г. была полностью расшифрована последовательность гена нейрофиброматоза 1 (NF1), кодирующего продукт, названный "нейрофибромин", охарактеризованы его клеточная экспрессия и функция.

Ген нейрофиброматоза 1 перекрывает область геномной ДНК в 300 kb (kb - килобаза, равная 1 тыс. пар нуклеотидов) и является одним из самых крупных генов, кодирующих заболевания человека. Ген содержит 49 экзонов, которые после транскрипции формируют мессенджер РНК в 13 kb. В образовании нейрофибромина участвуют 8454 нуклеотида. Собранный из 2818 аминокислот нейрофибромин, по-видимому, является цитоплазматическим белком. Хотя ген нейрофиброматоза 1 экспрессируется повсеместно, он может иметь специализированную функцию в клетках нервного гребня. Предполагают, что он связан с формированием цитоскелета.

В некоторой степени курьезно, что три малых гена (OMgp, EV12A, EV12B), которые читаются в противоположном направлении от конца большого гена нейрофиброматоза 1, расположены внутри одного его интрона (некодирующей области). Этот небольшой "ген в гене" достаточно интересен, поскольку известны значение OMgp (аббревиатура от "олигодендроцит, миелин, гликопротеин") в межклеточных коммуникациях в центральной нервной системе и роль EV12A, EV12B в развитии мышиной лейкемии. Возможно, они являются "пережитком прошлого", т.е. остатками наследства от филогенетически более древних генов. Однако нет доказательств, что мутации этих внедренных генов могут вызывать какие-либо специфические фенотипы нейрофиброматоза 1.

Область GAP в гене нейрофиброматоза 1. Полагают, что главной активной порцией белка NF 1 является область GAP (гуанозин-трифосфат(ГТФ)-активирующий белок), названная так за ее поразительную последовательность, гомологичную каталитическому домену GAP млекопитающих, и эквивалентные дрожжевые белки IRA1 и IRA2. GAP кодирует GAP-подобные белки, которые могут действовать как "регуляторы роста", взаимодействующие с онкогеном ras (вирусом саркомы крыс).

Сам по себе GAP - важный для клеточного цикла регуляторный белок, взаимодействующий с клеточным онкогенным ras и катализирующий конверсию активной ГТФ-связанной формы ras в неактивную. Однако, если ген ras мутирует, ras-белок теряет способность связываться с ГТФ и может продолжать активировать клетку утрачивая важный механизм контроля. Действительно ли ras контролирует GAP или все происходит наоборот, все еще неизвестно.

Эмбриональные мутации в гене NFLСледующим шагом после клонирования гена заболевания является определение типов и консистенции мутаций, ответственных за развитие болезни, и существования фенотипически-генотипических корреляций. В настоящее время идентифицировано несколько типов зародышевых линий мутаций у больных с нейрофиброматозом 1:

мегаделеции, которые могут приводить к развитию нейрофиброматоза, сочетающегося с другими нарушениями (например, с олигофренией или фенотипом Ноунана),
микроделеции,
точечные мутации,
вставки или транслокации.

Хотя и были обнаружены случайные совпадающие мутации в гене нейрофиброматоза 1 у больных из разных семей, подобное явление нельзя считать особенностью данного заболевания. Отсутствие "горячих" мутационных точек (отрезки хромосом с более высокой концентрацией мутаций, чем на остальных участках) является особенностью опухолевых супрессорных генов. Интересно, что большинство новых зародышевых линий мутаций возникает на отцовской хромосоме, являясь, возможно, отражением дефектов в периоде сперматогенеза. Зависимость частоты мутаций от такого фактора, как возраст отца, до конца не изучена.

Рост и дифференцирование клеток организма контролируются двумя типами генов, подобно тому как управление автомобилем осуществляется с помощью педалей акселератора и тормоза. Гены, обеспечивающие рост и дифференцировку, называют протонкогенами или онкогенами, а комплементарные им гены, ингибирующие эти процессы, - опухолевыми (или ростовыми) супрессорными генами.

Ряд клеточных онкогенов известен. К ним относятся гены ras, myc, src, fos и erb, обладающие способностью постоянно активироваться и обеспечивать неконтролируемую клеточную пролиферацию. Следовательно, можно представить, в слегка упрощенном виде, что возникновение опухолей опосредуется двумя сочетающимися процессами: инактивирующими мутациями опухолевых супрессорных генов (например, в случае ретинобластомы) или активирующими мутациями клеточных онкогенов.

Наилучшим доказательством того, что ген NF1 действует как опухолевый супрессорный ген, было бы обнаружение второй мутации или делеции в другой "нормальной" копии гена NF1 в клетках опухолей, а также наследственной мутации в гене NF1. Если же он действует как клеточный онкоген, то никакой мутации не может быть обнаружено. При первом варианте развитие опухолей было бы "рецессивным" явлением, при втором - "доминантным".

Парадигма ретинобластомы является подходящей моделью механизма онкогенеза в его наиболее простой форме. Для развития опухоли требуется мутация в гене ретинобластомы (Rb), следующая за соматической мутацией в ретинальной клетке в локусе ретинобластомы, или две отдельные соматические мутации в двух аллелях гена Rb в такой же клетке. При сравнении конституционной ДНК с опухолевой ДНК у одного индивидуума может быть обнаружена потеря аллеля. Это вызвано существованием полиморфизма ДНК в организации генома всех индивидуумов, которые приводят к различиям в длине выделенных материнских и отцовских копий любой хромосомы после рестриктазного расщепления, разделения гель-электрофорезом и блоттинга по Саузерну. Потеря одной из структур в опухолевой ДНК может быть идентифицирована при сравнении ее с конституционной ДНК в лейкоцитах. Данное явление называется "потерей гетерозиготности".

Для более точного определения маленьких генетических мутаций или перестроек необходимо проводить ДНК-секвенирование. Если опухоли развивающиеся при нейрофиброматозе 1, ведут себя подобно ретинобластоме, то в опухолевой ДНК по сравнению с конституциональной ДНК лейкоцитов могла бы быть обнаружена потеря всего или части аллеля 17-й хромосомы, соответствующего гену NFL.

Данная гипотеза послужила поводом для проведения анализа ДНК доброкачественных опухолей у больных с нейрофиброматозом 1, в ходе которого не удалось выявить никаких макроскопических делеций в плексиформных нейрофибромах, глиомах зрительного нерва или нейрофибромах ствола мозга. Между тем при исследовании 22 нейрофибросарком у пациентов с нейрофиброматозом 1 обнаружили потерю маркера 17р (короткое плечо хромосомы 17, где расположен ген р53) или маркеров 17р и 17q (длинное плечо), включая NF1-участок, в пяти и шести случаях соответственно. Таким образом, у 50 % пациентов с нейрофибросаркомами была выявлена потеря 17р, содержащего ген р53, что, возможно, является критическим звеном в генезе этих опухолей.

Белок р53 - регулятор клеточного цикла, действующий в G₁-фазе репликации, вероятно, на уровне транскрипции или инициации репликации генов, имеющих значение для регуляции клеточного цикла. Однако некоторые исследователи считают, что обе копии гена NF1 могут быть нарушены в нейрофибросаркомах, феохромоцитомах и злокачественных невриномах.

При анализе ДНК в злокачественных астроцитомах также было отмечено отсутствие маркеров 17р и 17q либо только 17q. Двойная делеция гена NF1 в определенных локусах является предварительным доказательством того, что он ведет себя как опухолевый супрессорный ген.

Наиболее часто наблюдаемые проявления нейрофиброматоза 1 - поражения кожи, представляющие собой различные типы нарушения ее пигментации, и нейрофибромы. Пятна на коже цвета "кофе с молоком" - плоские участки гиперпигментации диаметром от 1-2 мм до 15 см - появляются вскоре после рождения у 99 % пациентов с нейрофиброматозом 1. Несколько реже наблюдается гиперпигментация в виде веснушек или невусов, а также пигментные пятна, располагающиеся поверх проминирующих нейрофибром.

Количество пигментных изменений кожи при нейрофиброматозе 1 значительно варьирует: от 2-3 мелких пятнышек до нескольких сотен участков пигментации различного диаметра. Как правило, с возрастом количество и площадь зон гиперпигментации увеличиваются.

Нейрофиброма - опухоль, связанная с оболочками нерва и представляющая собой комбинацию клеточных элементов, имеющихся в нормальной коже, таких, как фибробласты, меланоциты, нервные, шванновы и тучные клетки. Нейрофибромы могут увеличиваться в пубертатном периоде или во время беременности.

Лабораторных тестов для диагностики нейрофиброматоза нет и диагноз устанавливают на основании имеющихся характерных симптомов. Диагностические критерии нейрофиброматоза 1 можно представить в следующем виде

Диагноз нейрофиброматоза 1 устанавливают, если у обследуемого выявляют 2 симптома и более из представленных ниже:

Шесть и больше пятен цвета "кофе с молоком" на коже:
- диаметр каждого из этих пятен должен быть не менее 5 мм в препубертатном возрасте;
- диаметр наименьшего из пятен должен быть не менее 15 мм в постпубертатном возрасте.
Две или более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма (диффузная удлиненная нейрофиброма, встречающаяся по ходу нервов, как правило, тройничного или верхних цервикальных нервов).
Симптом Кроува (Crowe) - диффузная пигментация (по типу веснушек) подмышечных областей или крупных складок. Он встречается у 70 % больных НФ-1, как правило, в среднем детском возрасте.
Глиома зрительного нерва.
Две и более гамартомы радужки (узлы Лиша).
Характерные костные нарушения (дисплазия крыла крыловидной кости, псевдоартроз большеберцовой кости, деформация, истончение и кисты длинных трубчатых костей и др.).
Наличие родственника первой степени родства (родители, сибсы, потомки) с нейрофиброматозом 1.

Наиболее часто выявляемые офтальмологические признаки нейрофиброматоза 1

плексиформная нейрофиброма век

меланоцитарные гамартомы радужки (узлы Лиша), - представляют собой возвышающиеся над поверхностью радужки образования. Количество и размеры их варьируют (от одиночных "крупиц соли", с трудом выявляемых при биомикроскопии, до множественных крупных узлов, достигающих 2 мм в диаметре).
Цвет гамартом зависит от окраски радужки. У пациентов с голубой или зеленой радужкой узлы Лиша серо-коричневые с пушистыми краями. В тех случаях, когда радужка коричневого цвета, гамартомы кремовые, имеют куполообразную форму и четко определяемые края.
В момент рождения их определяют крайне редко, но уже в возрасте 2,5 года узлы выявляют у 33 % детей с НФ1, в возрасте 5 лет - у 50%, а в 15 лет - у 75%.

глаукома- развивается приблизительно y 25 % больных с НФ-1, вследствие аномалий трабекулярной сети, механических нарушений взаиморасположения структур угла передней камеры из-за компрессии новообразованиями цилиарного тела или хориоидеи.

глиома зрительного нерва, - первыми функциональными и клиническими симптомами глиомы зрительного нерва являются постепенное снижение остроты зрения, нарушения в поле зрения, отек диска зрительного нерва.

спиралевидные мальформации венул сетчатки и ее ишемические поражения, - наиболее характерными проявлениями ишемических нарушений в глазу при нейрофиброматозе 1 являются наличие аваскулярных зон на периферии сетчатки, формирование артериовенозных шунтов и преретинальных фиброглиальных мембран, побледнение диска зрительного нерва.

астроцитарная гамартома сетчатки,

утолщение и проминенция роговичных нервов,

конъюнктивальная нейрофиброма,

пульсирующий экзофтальм,

буфтальм, развитие которого связано с хороидальной гамартомой или аномалиями трабекулярной сети

По мере прогрессирования заболевания развиваются птоз верхнего века, экзофтальм и атрофия зрительного нерва.

Хиазмальные глиомы прогностически менее благоприятны и образуются у пациентов с НФ1 чаще, чем глиомы зрительного нерва. В этом случае при офтальмоскопии наиболее часто выявляют атрофию зрительного нерва.

Преимущественно встречается нейрофиброматоз век, почти всегда верхних.

веки утолщены, синюшного цвета, самостоятельно не поднимаются
консистенция их тестовидная
опухоль может распространиться на виски, лоб, проникать в орбиту, вызывать экзофтальм. При этом полость орбиты и канал зрительного нерва увеличены, обычно в вертикальном направлении
нередко поражение век сочетается с гипертрофией соответствующей половины лица и с гидрофтальмом одноименного глаза
болевых ощущений нейрофиброматоз обычно не вызывает.

При нейрфиброматозе один из узлов прогрессивно увеличивается в размерах, под кожей просвечивает крупнопетлистая сеть расширенных вен, смещаемость опухоли при пальпации ограниченная. В дальнейшем может наступить изъязвление узла с распадом и кровотечением.

Течение нейрофиброматоза длительное, прогрессирующее. Возможно злокачественное перерождение отдельных узлов в неврогенную саркому и появление метастазов.

Частыми осложнениями нейрофиброматоза являются сосудистые нарушения (стеноз мелких сосудов, признаки капиллярной ишемии и формиро вание компенсаторной коллатеральной циркуляции) в различных органах, в том числе в глазах. Предполагают, что на фоне дисплазии гладкомышечных клеток, образующих сосудистую стенку, прогрессирующий рост шванновых клеток приводит к постепенному сужению просвета сосуда, завершаясь в итоге его полной окклюзией. В дальнейшем развиваются периваскулярная пролиферация и фиброз, происходит прогрессирующий рост глиальных клеток.

Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов и данных рентгеновского исследования черепа и глазниц. Изменения в костях носят гиперпластический или атрофически-деструктивный характер.

Для неврофиброматоза характерно увеличение глазницы и канала зрительного нерва в вертикальном направлении, что является дифференциально-диагностическим признаком при исключении других опухолей глазницы.

При офтальмоскопии определяются изменения в сосудистой оболочке, сетчатой оболочке и на диске зрительного нерва в виде серовато-белых полосок. В позднем периоде преобладает застойный диск.

Хиазмальные глиомы прогностически менее благоприятны и образуются у пациентов с НФ-1 чаще, чем глиомы зрительного нерва. В этом случае при офтальмоскопии нередко выявляют атрофию зрительного нерва.

Узелки в радужной оболочке хорошо видны в свете щелевой лампы. Они, как правило, серого цвета, размерами не более просяного зерна, округлой формы, беспорядочно разбросаны по радужной оболочке и нередко имеются на обоих глазах.

Детей с НФ-1 надо обследовать каждые 6 месяцев, взрослых - ежегодно. Оно включает полное неврологическое обследование и измерение кровяного давления (возможно развитие вторичной гипертензии вследствие реноваскулярного стеноза или феохромоцитомы). Детей необходимо наблюдать постоянно из-за опасности формирования кифосколиоза, преждевременного созревания или гипогонадизма. Необходимость проведения лабораторных обследований зависит от клинических признаков. Акромегалия, болезнь Аддисона, гинекомастия, остеомаляция и гиперпаратиреоидизм также наблюдаются при НФ-1.

Магнитно-резонансное исследование с контрастированием гадолинием наиболее информативно в определении внутричерепных или спинальных поражений. Может также наблюдаться выраженный зуд, обусловленный большим количеством тучных клеток в опухолях. В этих случаях назначают кетотифен, блокирующий выход гистамина из тучных клеток.

Частыми осложнениями нейрофиброматоза являются сосудистые нарушения - спиралевидные мальформации венул второго или третьего порядка, завершающиеся формированием микроклубочков, стеноз мелких сосудов, признаки капиллярной ишемии и формирование компенсаторной коллатеральной циркуляции.Спиралевидные (штопорообразные) мальформации ретинальных венул второго или третьего порядка выявляются при офтальмоскопии приблизительно у 38 % больных с нейрофиброматозом-1.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с болезнью Деркума и цистицеркозом.

Лечение состоит в срочном удалении опухоли в пределах здоровой ткани, вплоть до экзентерации орбиты с помощью электроножа. В послеоперационном периоде проводится лучевая и химиотерапия с регулярными гемотрансфузиями.

Узлы Лиша не представляют опасности, так как не способствуют развитию глаукомы. Выбор метода лечения глаукомы у больных с нейрофиброматозом-1 зависит от причин ее развития.

Наибольшие противоречия связаны с тактикой лечения глиом хиазмы. Считают, что оптимальными являются консервативное лечение и лучевая терапия. Хирургическое лечение применяют у больных с опухолями больших размеров или опасной локализации, если их прогрессирование доказано с помощью КГ и MPT.

Прогноз чаще неблагоприятный. Гибель около 80% больных наступает в течение 1-2 лет от генерализации процесса, метастазирования и кахексии.

Читайте также: