Хронический гепатит в и нервы

Печень выполняет большую нагрузку для организма человека. Основной функцией является фильтрация крови, очистка от токсичных соединений. Перебои работы чреваты необратимыми последствиями для здоровья. Одной из самых опасных патологий печени является хронический гепатит В. Рассмотрим причины развития болезни и можно ли вылечить гепатит.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Причины заболевания

Хронический гепатит Б представляет вирусное заболевание, возникающее в результате поражения и последующего отмирания клеток печени. Начальные стадии болезни проходят бессимптомно, обычно хронический вариант гепатита B обнаруживается в запущенном состоянии. Главная причина хронического вирусного гепатита − попадание вируса во внутреннюю среду. Возможно при обмене зараженными биологическими жидкостями:

кровь;
слюна;
влагалищные выделения;
сперма;
моча.

Попадание зараженных жидкостей больного человека в организм здорового дает начало развитию хронического гепатита B. К главным причинам появления и развития болезни относятся:

вирус иммунодефицита, ослабленный иммунитет;
нетрадиционная сексуальная ориентация;
беспорядочная половая жизнь;
неосторожность медицинских работников;
необходимость проведения гемодиализа.

Медицинские работники выделяют формы вирусного гепатита:

Алкогольная. Возникает при злоупотреблении спиртсодержащими напитками.
Аутоимунная. Появляется в результате перебоев в работе иммунной системы, проявляющей агрессию по отношению к собственным клеткам.
Медикаментозная. Развивается при продолжительном необоснованном употреблении сильнодействующих лекарств.

Пути передачи гепатита Б

Рассмотрим часто встречающиеся ситуации, приводящие к тому, что хронический гепатит Б поражает печень человека:

Хирургические вмешательства. Использование недостаточно обработанных инструментов, с применением которых проводилось оперативное вмешательство в организм больного ХГВ, приводит к попаданию частичек крови в тело здорового пациента. Оплошность приводит к заражению.
Переливание зараженной крови донора. Три процента больных ХВГВ заражаются при подобных условиях.
Незащищенный половой акт. Использование презерватива надежно защищает от проникновения вируса внутрь организма.
Инъекции использованной иглой. Наркоманы вводят наркотические средства одним шприцем. Хронический гепатит B распространенное заболевание у подобной категории людей.
Рождение ребенка зараженной матерью. В подобных случаях малыш обречен с первых моментов жизни, детский организм слабо справляется с симптоматикой.
Татуаж, маникюр, педикюр. Требуется следить за обработкой инструментов перед косметическими процедурами.
Совместный быт с больным человеком. Использование совместной посуды значительно повышает риск заражения.

Как передается болезнь не имеет значения, во всех случаях наступают тяжелые последствия для здоровья.

Симптомы хронического гепатита В

Опасность патологии заключается в том, что вирусный гепатит B продолжительный период, до трех месяцев, не проявляется. Рассмотрим характерные признаки, дающие понять человеку − у него гепатит В. Симптомы развития болезни:

повышенная утомляемость, сильная слабость, апатия;
высокая температура тела, больного бросает в жар, в холод;
болезненные ощущения в правом боку;
сбой деятельности желудочно-кишечного тракта, частая тошнота, рвотные позывы, повышенное газообразование;
мышечные боли, ломота костей;
отсутствие пищевого интереса, потеря веса;
постоянное желание пить;
плохое настроение, депрессивное состояние.

Поздняя стадия определяется признаками:

приобретение кожными покровами, слизистыми оболочками желтого цвета;
неестественное увеличение размеров живота;
окрашивание мочи в насыщенный темно-желтый цвет;
обесцвечивание кала;
неожиданные появления кровоподтеков, синяков, гематом; факт объясняется нарушением свертываемости крови;
головокружения, предобморочные состояния, потери сознания.

Появление болезненной симптоматики должно обязательно привести человека в медицинское учреждение. Осложнение хронической формы вирусного гепатита В провоцирует развитие цирроза печени.

Диагностика

Раннее выявление патологии дает больше возможностей выздоровлению. При появлении единственного тревожного признака потребуется обратиться за консультацией медработника. Лечение хронического гепатита В возможно после установления истинной причины плохого самочувствия пациента.

Рассмотрим, какие диагностические процедуры проходит человек с подозрением ХВГВ:

Первичный сбор анамнеза. Врач подробно расспросит пациента о болезненных проявлениях, когда начались болезненные ощущения, условия.
Осмотр больного. Доктор оценивает состояние человека по внешнему виду. Пристальное внимание уделяется пальпации брюшной области.
Лабораторные исследования крови, мочи.
УЗИ, КТ печеночной области. Позволят детально изучить состояние органа.
Биопсия. Поможет определить стадию развития болезни.

Выше перечислены основные методы исследования, позволяющие выявить развитие вирусного гепатита b. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента возможно назначение дополнительных диагностических мероприятий.

Лечение хронического гепатита В

После установления точного диагноза, доктор должен определить, как вылечить хроническую форму гепатита в конкретном случае.

Устранить болезнь возможно употребляя противовирусные средства − Ламивудин, Энтекавир. Препараты эффективны, но выздоровление наступает медленно. Обычно подобная терапия длится в течение жизни больного.

Запущенная стадия болезни требует сильнодействующих препаратов, типа Преднизолона. Дополнительно назначаются Дротаверин, Рибоксин, Гентомицин, Эссенциале форте Н.

Первый метод не дал достойного результата − пациентов интересует дилемма, лечится ли гепатит хирургическим способом. Подобное оперативное вмешательство возможно. Главная сложность − отыскать подходящую донорскую печень. Теоретически, допустимо рассмотреть родственников. Должно произойти совпадение по целому ряду показателей − не всегда срабатывает подобный способ. Подойдет здоровый орган умершего человека. На поиски донорской печени может уйти несколько лет.

Помимо традиционных способов лечения пациенту назначается специальная лечебная диета во время хронического гепатита b. Причем соблюдать рацион потребуется довольно продолжительный период. Здоровое питание должно превратиться в образ жизни. Питание необходимо подбирать сбалансированное по содержанию питательных элементов: белков, жиров, углеводов. Общая калорийность дневного рациона − до трех тысяч килокалорий. Стоит учесть, что пища должна равномерно распределяться в течение суток. Размер порций − умеренный. Запрещается наедаться вечером.

При хронической форме гепатита В следует придерживаться правил питания:

Полностью исключить вредные привычки: спиртсодержащие напитки, табакокурение.
Отказаться от копченой рыбы, колбасы.
Не употреблять жирную, жареную пищу.
Исключить соусы, майонез, острые приправы.
Полностью отказаться от солений, маринадов, консервов.
Резко ограничить употребление сладкого.
Обеспечить достаточный питьевой режим, два литра негазированной воды в сутки. Допускаются ягодные морсы, компоты, кисели.

Пища должна быть комфортной температуры. Слишком горячая, холодная еда усугубят положение при хроническом гепатите b.

Избавят от хронического гепатита b проверенные средства народной медицины. Перечислим наиболее эффективные.

Отвар хвоща. Для приготовления потребуется залить десять грамм сухой травы стаканом кипятка, варить в течение пяти минут. После настаивания фито напиток потребуется процедить, затем выпить. Употреблять ежедневно после пробуждения.
Поможет молочный напиток, приготовленный методом смешивания двухсот миллилитров свежего продукта с идентичным количеством свежевыжатого сока моркови. Курс лечения составляет месяц.
Окажет благотворное влияние пять грамм белой глины, растворенной в стакане теплой воды. Пить напиток рекомендовано дважды в сутки на протяжении трех недель.

Можно ли полностью вылечить хронический гепатит В?

Больных интересуют проблемы, можно ли вылечить хроническую форму гепатита В и сколько ним живут. Продолжительность жизни при патологии довольно высока. Порой больной не подозревает о заболевании, которое выясняется совершенно случайно. Не стоит забывать о том, что болезнь способна перерасти в подобное опасное состояние, как цирроз печени. В подобных случаях ситуация осложняется, и продолжительность жизни больного значительно сокращается.

Что касается полного избавления от хронического гепатита b, это практически невозможно. До двух процентов больных получают полное избавление от болезни. Нужно тщательно контролировать здоровье.

Профилактика и прогноз

Избежать патологии и хождения по больницам помогут действенные профилактические меры, направленные на предотвращение болезни:

отказ от употребления спиртсодержащей продукции и наркотических веществ;
разборчивость в половых связях, наличие постоянного партнера;
использование презерватива во время полового акта;
осторожность при проведении косметических процедур;
умеренное употребление сильнодействующих медикаментов;
осторожность во время контакта с зараженными людьми.

Главная рекомендация − держать здоровье на постоянном контроле. Рано обнаруженный хронический гепатит В позволяет человеку жить долго и счастливо.

Вирусные гепатиты В и С: пути передачи, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Что значит, если в крови обнаружили антитела к гепатиту С, а ПЦР отрицательный?

Сколько живут с хроническим гепатитом С?

Вирусный гепатит С: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Как проявляется рак печени: симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Вирус гепатита B(Б) может вызвать как острую, так и хроническую болезнь. Главную опасность представляет хронический гепатит, который способен стать причиной цирроза и рака печени. Когда врачи говорят о 257 миллионах инфицированных во всем мире, то речь идет как раз о хроническом инфекционном процессе.

В этой статье мы подробно разберем что такое хронический вирусный гепатит Б, какую опасность он несет и существует ли лечение при этом заболевания.

В данной статье вы узнаете все о хроническом гепатите B (Б): симптомы, излечим он или нет, лечится ли хронический гепатит B (Б), как вылечить хронический гепатит B (Б) и многое другое.

Течение хронического гепатита В

Сегодня медицина накопила достаточное количество данных, чтобы представлять, как протекает инфекционный процесс в естественных условиях. В течение первых 5 лет с момента установки диагноза, цирроз печени развивается у 10-20% пациентов, при этом в течение еще 5 лет у каждого пятого из них цирроз печени приобретает декомпенсированное течение.

Декомпенсация цирроза значительно ухудшает прогноз, и в течение 5 лет с момента декомпенсации, выживают не более 35% инфицированных. Обратите внимание, что приведенные данные носят усредненный характер, и точкой отсчета принят не момент заражения, а момент постановки диагноза.

На особенности протекания инфекции и ее прогноз прямое влияние оказывает взаимодействие вируса с иммунной системой человека. При этом после острого гепатита инфекционный процесс последовательно проходит несколько этапов:

фаза иммуннотолерантности;
формирование иммунной активности;
стадия неактивного носительства;
реактивация инфекции.

Иммунная толерантность это такое состояние, при котором иммунитет категорически не хочет признавать в вирусе врага и не реагирует на него. Обычно в эту фазу к врачам попадают молодые люди, которые были инфицированы еще в детстве.

При этом возможно несколько вариантов развития событий:

Сероконверсия по HBe может возникать спонтанно или в результате лечения. Обычно этому событию соответствуют:

снижение виремии до минимальных значений и даже до неопределяемых величин;
нормализация активности трансаминаз;
улучшение гистологической картины — состояния тканей печени, определяемое биопсией.

Уменьшение вирусной нагрузки до неопределяемой в сочетании с сероконверсией по Hbe, дают основания считать человека неактивным носителем поверхностного антигена. Считать пациента полностью здоровым при этом нельзя, потому что активная фаза может вернуться.

Даже если совсем не лечить хронический гепатит Б, у 1-3 человек из ста ежегодно развивается сероконверсия по австралийскому антигену. В этом случае можно говорить о выздоровлении. Обычно сероконверсии по HBsAg предшествует длительный период, когда ДНК вирус в крови не определяется.

И наконец, вследствие угнетения иммунитета любого характера, неактивное носительство может вновь перейти в фазу реактивации. Развивается HBe-позитивный гепатит В с характерными для него повышенным уровнем трансаминаз, высокой вирусемией и гистологической картиной воспаления.

Диагностика хронического вирусного гепатита Б

Несмотря на благоприятный прогноз острой инфекции, у небольшой части пациентов она все же приобретает хроническое течение. Если острая стадия протекала бессимптомно, то человек может длительное время жить с хроническим гепатитом, пока он не будет выявлен в ходе какой-нибудь медицинской комиссии или при поступлении в больницу.

Большая часть больных выявляется в ходе скрининга — анализов, предназначенных для обнаружения вируса у бессимптомных пациентов. Такие анализы проводятся, например, в рамках диспансеризации, периодического обследования контактных и людей из групп риска, перед хирургическими операциями.

Основной маркер инфекции, который применяют в скрининговой диагностике — белок оболочки вируса (HBsAg — австралийский антиген). Чтобы его обнаружить сегодня применяют тест-системы, работающие по методу ИФА. Таким же способом определяются все антигены вируса и антитела к ним.

Важную роль в диагностике и дальнейшим наблюдением за инфекцией имеет метод ПЦР, с помощью которого определяют ДНК вируса в крови и печени пациента. Присутствие генетического материала вируса гепатита B в крови говорит о его репликации — процессе самовоспроизведения, что можно условно обозначить, как размножение вируса.

Нередко, ДНК является единственным признаком скрытой инфекции и позволяет выявить мутировавшие штаммы, которые не удается обнаружить серологическими методами.

ИФА и ПЦР в сочетании с морфологической диагностикой, о которой мы поговорим ниже, являются основными критериями постановки диагноза хронического гепатита В.

Гистологическое исследование печени представляет собой анализ ее тканей. При этом по состоянию клеток судят о наличии различных патологических изменений — воспаления, фиброза, злокачественного перерождения. Для получения материала применяется пункционная биопсия печени.

Процедура показана при наличии ДНК вируса в крови, а также сопутствующих гепатитах D и C. Цель биопсии — уточнение диагноза и решение вопроса о начале противовирусного лечения. При этом оцениваются выраженность фиброза и степень активности.

Результаты исследования оценивают по определенной шкале. При хронических гепатитах чаще других используется шкала Метавир (METAVIR), которая предусматривает четыре степени активности инфекции и четыре стадии фиброза. Реже применяются другие шкалы: R. Knodell, К. Ishak , J. Ludwig.

Шкалу Метавир специально разработали для больных с гепатитом С, однако она полностью актуальна и для других хронических гепатитов.

Лечение хронического гепатита В

Итак, можно ли вылечить хронический гепатит В (Б) и как лечится хронический гепатит B (Б)?

Борьба с хроническим гепатитом В представляет серьезные трудности. Добиться полного выздоровления при этом возможно, но гораздо чаще удается лишь на какое-то время остановить репликацию вируса. Хроническая ВГВ-инфекция крайне редко разрешается спонтанно, поэтому основной метод лечения хронического гепатита Б — это противовирусная терапия (ПВТ).

УЗИ печени входит в список диагностических процедур, которые необходимо пройти перед лечением хронического гепатита Б

Перед тем, как начать лечить хронический гепатит Бпациенту необходимо пройти обследование, которое определит степень повреждения печени и сопутствующие отягчающие заболевания. В обязательном порядке туда входят:

общий развернутый анализ крови;
биохимическое исследование крови, в том числе на активность трансаминаз, билирубин, белковые фракции;
ультразвуковое исследование;
оценка свертываемости крови;
количественное ПЦР;
серодиагностика гепатитов С и D, ВИЧ-инфекции.

Исходя из позитивности больного по Hbe, ПВТ показана в следующих ситуациях:

высокая активность АЛТ;
содержание вируса более 2000 международных единиц в миллилитре(>10000 копий в мл);
фиброз и активность воспаления свыше 1 балла по шкале Метавир.

Цирроз печени служит показанием к ПВТ при любом содержании ДНК вируса, при этом декомпенсированный цирроз требует назначения противовирусных препаратов прямого действия.

Существует несколько категорий пациентов, лечение которых может проводиться без оценки фиброза или не назначается вовсе:

Пациенты в стадии иммунной толерантности — молодые, положительные по HBe, с нормальным АЛТ и без симптомов повреждения печени. Необходимо постоянное наблюдение и обследование через каждые 3-6 месяцев.
Пациенты негативные по HBe, с нормальным АЛТ, уровнем ДНК вируса 2000 — 20000 МЕ/мл, без признаков заболевания печени также не требуют срочного проведения биопсии или ПВТ. Требуется динамическое наблюдение, оценка АЛТ каждые 3 месяца, уровня ДНК каждые полгода — год.
Пациенты с АЛТ, вдвое превышающей норму, и содержанием ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл могут получать противовирусные препараты без биопсии печени.

Для проведения ПВТ используются препараты интерферона и прямого противовирусного действия — аналоги нуклеотидов.

Подобрать наиболее эффективную схему врачу порой очень нелегко. И интерфероны, и аналоги нуклеотидов имеют как свои преимущества, так и недостатки.

Интерфероны, в том числе пегилированные, к которым относятся такие препараты, как интерферон-альфа, Пегасис, Пегинтрон, не вызывают развития устойчивости вируса к лечению и иногда позволяют добиться сероконверсии по HbsAg, что можно считать выздоровлением. Однако применяются эти лекарства только в виде инъекций, тяжелее переносятся и противопоказаны при циррозе печени.

Аналоги нуклеотидов (ламивудин, энтекавир, тенофовир) применяются в таблетках, в 60-85% случаев способны снизить содержание ДНК вируса до неопределяемого уровня, обладают меньшим количеством побочных эффектов и могут использоваться при циррозе печени, однако при их назначении никогда не наблюдается сероконверсии HbsAg и при их отмене быстро возникает реактивация инфекции.

При назначении ПВТ врачи обычно используют официальные клинические рекомендации:

Среди аналогов нуклеотидов предпочтительнее начать лечение с энтекавира или тенофовира. Ламивудин и телбивудин, к которым вирус достаточно часто привыкает, применяют только если эти лекарства недоступны.
При благоприятном прогнозе лечения (изначально высокий уровень АЛТ и небольшая вирусемия) назначается лечение с определенной длительностью — курс пегилированных интерферонов в течение 48 недель.
HBeAg-положительным пациентам без сероконверсии на фоне лечения, а также HBeAg-отрицательным больным и пациентам с циррозом печени проводится лечение аналогами нуклеотидов неопределенной продолжительности, иногда — пожизненно.

Вне зависимости от того, какой препарат применяется, целью терапии является достижение стойкой авиремии — состояния, когда вирус в крови не определяется.

На сегодняшний день единственная группа препаратов, которые доказали свою эффективность в лечении ХГВ с дельта-агентом — это интерфероны (ИФ). Необходимость их назначения определяется индивидуально. При этом необходимо оценить репликацию обоих вирусов.

Курс лечения длиться не менее года. Возможно его продление для достижения устойчивой авиремии. Такой результат удается получить примерно в 25-40% случаев, однако, сколько будет регистрироваться отсутствие вируса в крови после отмены лечения, достоверно пока неизвестно.

Аналоги нуклеотидов не оказывают влияния на вирус гепатита Dи в лечении не используются.

Несмотря на то, что полного излечения от хронического гепатита Б удается очень редко, ПВТ позволяет остановить повреждение печени и предотвратить развитие ее цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы — страшных последствий вирусного гепатита.

Осложнения и исходы хронического гепатита В

Хронический гепатит Б в большей части случаев протекает относительно благоприятно и не сопровождается выраженными признаками поражения печени. Болезнь прогрессирует очень медленно и вероятность развития цирроза печени не превышает 10%. Реже наблюдается активное прогрессирующее течение с риском перехода в цирроз — 20% и выше. У одного из десяти пациентов с циррозом образуется первичный рак печени.

Цирроз печени — главаная причина гибели людей с хроническими гепатитами. Эта болезнь сопровождается угнетением функций печени и повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия), которая собирает кровь от органов брюшной полости для их очистки.

По характеру изменений в тканях цирроз печени представляет собой выраженный фиброз с формированием полностью ограниченных соединительной тканью пространств — узлов. Примерно в каждом пятом случае цирроз протекает без симптомов.

Состояние печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. Диагностические критерии шкалы: содержание билирубина и альбумина, протромбиновое время, наличие асцита и энцефалопатии. Оценив значение критериев по шкале, устанавливают класс цирроза по Чайлд-Пью: А, В или С, где С соответствует самым тяжелым изменениям в печени.

Тяжелые осложнения цирроза развиваются в фазу декомпенсации и обычно соответствуют классу С по Чайлд-Пью. К ним относятся:

Печеночная недостаточность — состояние, при котором гепатоциты (клетки печени) не справляются со своими обязанностями. В результате в крови накапливаются аммиак и другие токсины. Это в свою очередь оказывает губительное влияние на клетки головного мозга и приводит к нарушению его функций — печеночной энцефалопатии. Крайнее проявление последней — это печеночная кома, смертность при развитии которой досигает 80-100%.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, которое возникает как результат портальной гипертензии. Количество жидкости при этом может достигать 2 литров и более. Продолжительность жизни при появлении асцита в среднем составляет 3-5 лет.
Кровотечения из вен пищевода. Портальная гипертензия приводит к появлению варикоза вен пищевода. Такие вены легко повреждаются, например, при рвоте, в результате чего возникает интенсивное кровотечение, остановить которое очень непросто. Кровотечения возникают у каждого третьего пациента с варикозным расширением вен пищевода или желудка, и в 30-50% заканчиваются смертью после первого же эпизода. У тех, кто пережил первое кровотечение, в подавляющем большинстве случаев оно в дальнейшем повторяется.
Спонтанный бактериальный перитонит — воспаление брюшины, при котором не определяется источник инфекции. Почти всегда возникает на фоне повышения давления в системе воротной вены. Развивается преимущественно на фоне декомпенсации цирроза у 10-30% пациентов. Смертность в течение года после первого эпизода составляет до 80%.

Гепатоцеллюлярная карцинома — разновидность первичного рака печени. Первичный рак — это злокачественная опухоль, которая изначально растет в органе. Это важно, потому что многие раковые опухоли печени являются метастатическими — занесенными из других органов.

Опухоль представляет собой образование, состоящее из атипичных клеток — клеток, которые не выполняют свои функции, но быстро и бесконтрольно делятся. Почему происходит перерождение клеток печени в злокачественные, пока достоверно неизвестно. Ученые предполагают, что причиной этому служит повреждение их ДНК.

Опухоль быстро прорастает в здоровые ткани и сопровождается развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии, с появлением соответствующих тяжелых осложнений. Если первичный рак печени нельзя удалить полностью, а такое отмечается в 80-90% случаев, летальный исход наступает в среднем уже через 3-6 месяцев.

Ежегодно у 2-4% больных циррозами печени развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Удалить можно только опухоль небольших размеров, не прорастающую в здоровые ткани. В остальных случаях единственный эффективный вариант лечения — пересадка печени.

Опасность хронического гепатита В состоит не в самом факте инфекции, а в определенном риске тяжелых осложнений. Несмотря на то, что современные препараты не гарантируют полного избавления от болезни, они в состояние предотвратить ее прогресс и намного уменьшить риск цирроза и рака печени.

В условиях, когда лечение осложнений инфекции недостаточно эффективно, а лекарства пока не могут полностью избавить человека от вируса при хроническом гепатите Б, очень важны профилактические мероприятия. Вакцина от гепатита В эффективна в 90-95% случаев и уже спасла миллионы людей от инфицирования.

Получить прививку могут люди любого возраста, а обязательная вакцинация детей проводится во всех развитых странах.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хроническому гепатиту В не всегда предшествует распознаваемая острая форма гепатита В. Однако иногда непосредственно после острого эпизода наступает хронизация. В других случаях, несмотря на внезапное начало, сходное с острым заболеванием, хронический гепатит уже имеет место. Примерно у 10% взрослых больных, страдающих острым гепатитом В, HBsAg не исчезает из сыворотки крови в течение 12 нед, и они становятся хроническими носителями. Новорождённые, заболевшие гепатитом В, становятся хроническими носителями в 90% случаев.

Основными путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные, переливания крови, ее заменителей и компонентов), половой и от матери к плоду.

Острый вирусный гепатит В проявляется в безжелтушной, желтушной или в фульминантной формах. После разрешения острого вирусного гепатита В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки.

Переход процесса в хронический вирусный гепатит сопровождается HBsAg-емией. Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В) может эволюционировать в цирроз печени (ЦП), на фоне которого может развиться рак печени.

Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной хроническим гепатитом В, а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности АЛТ и уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.

Критериями бессимптомного носительсгва HBV служит сочетание ряда признаков: персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV (HBeAg, анти-НВcIgM), нормальные показатели печёночных трансаминаз. отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некрозо-воспалительной активностью [индекс гистологической активности (ИГА) 0-4] и уровень ДНК HBV 5 копий/мл.

Хроническая HBV-инфекция характеризуется широким спектром клинических вариантов течения и исходов заболевания. Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBeAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии: фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля и фазу реактивации.

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы - мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АЛТ, присутствие HBeAg. постоянно высокий уровень ДНК HBV (>10 5 копий/мл, или 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Код по МКБ-10

Где болит?

Что беспокоит?

Хронический НВe-позитивный гепатит В

Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дальнейшем развивается HBеАg-позитивный хронический вирусный гепатит В с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает сероконверсия HBeAg/aнти-HBе и формируется прогрессирующее течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском возрасте, то большинство НВ Ag-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBeAg в анти-НВe обычно происходит в возрасте 13-16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клинической симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ. наличием HBeAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет 0,5-2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70-80% становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20-50% больных хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание и в течение 10-50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хронический НВeАg-негативный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется наличием в крови анти-НВe, отсутствием HBeAg и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBcAg-пoзитивным вирусным непатитом В. Хронический HBeAg-негативный вирусный гепатит В - наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США он встречается у 10-40% лиц с хронической HBV-инфекцией. В средиземноморском регионе заражение этим вариантом вирусного гепатита В, как правило, происходит в детстве, протекает бессимптомно в течение 3-4 десятилетий, приводя к циррозу печени в среднем к 45-летнему возрасту. Течение HBeAg-негативного хронического вирусного гепатита В характеризуется или стойко повышенной активностью ACT и АЛТ (3-4-кратное превышение нормы), что наблюдают у 3-40% пациентов, или флюктуирующей активностью ACT и АЛТ (45-65%) и редко встречающимися длительными спонтанными ремиссиями (6-15%) случаев. Переход HBeAg-негативного хронического гепатита В в неактивную нерепликативную фазу вирусоносительства или самопроизвольное выздоровление почти не встречают.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение хронического гепатита В

Биохимический ответ (подразумевается, что до лечения у больного был повышенный уровень АЛТ) - нормализация показателей АЛТ на фоне терапии.
Гистологический ответ - улучшение показателей гистологической активности на 2 балла (по шкале ИГА - индекс гистологической активности - 0-18 баллов) без ухудшения показателей фиброза или с улучшением по этому показателю при сравнении результатов биопсии печени до и после окончания лечения.
Вирусологический ответ - снижение уровня вирусной нагрузки в крови до неопределяемого уровня (зависит от чувствительности применяемого метода и тест-системы) и исчезновение HBeAg у больного с наличием HBeAg в крови до начала лечения.
Полный ответ - наличие критериев биохимического и вирусологического ответа и исчезновение HBeAg.

Также выделяют следующие понятия: ответ на лечение на фоне терапии, постоянный ответ на фоне терапии (на протяжении всего курса), ответ по окончании терапии (в конце запланированного курса лечения), устойчивый ответ после окончания терапии на шестом месяце и устойчивый ответ после окончания терапии на 12-м месяце.

Используются также следующие термины при характеристике обострений:

вирусологическое обострение (breakthrough) - появление или увеличение вирусной нагрузки HBV ДНК более чем на 1xIg10 (десятикратное увеличение) после достижения вирусологического ответа на фоне противовирусной терапии;
вирусологический прорыв (rebound) - увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше 20 000 МЕ/мл или увеличение уровня вирусной нагрузки HBV ДНК больше, чем было зарегистрировано до лечения на фоне продолжающейся противовирусной терапии. Длительность лечения, в том числе и после достижения конечной цели лечения (закрепление результата, консолидирующая терапия), зависит от варианта хронического вирусного гепатита В и типа препарата, которым проводят лечение.

Лечение хронического гепатита В проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.

В Украине для лечения хронического гепатита В зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона (стандартный интерферон альфа, пегилированнын интерферон альфа-2) и 3 аналога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.

Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных хроническим гепатитом В с невысокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыворотке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным интерфероном больных НВe-позитивным хроническим гепатитом В позволяет достичь сероконверсии HBeAg/aнти-HBe у 18-20% больных, стойкий биохимический ответ регистрируют у 23-25% больных, а вирусологический ответ на лечение - у 37% больных. У 8% пациентов, ответивших на лечение, удаётся достичь полного ответа на терапию (исчезновение HBsAg). При HBeg-негативном хроническом гепатите В, несмотря на больший процент отвечающих на терапию, в процессе лечения (60-70% вирусологического и биохимического ответа) стойкий ответ регистрируют только у 20% больных, а в большинстве случаев регистрируют обострение после отмены терапии. Лечение проводят в течение 16 нед в дозе 5 млн ME ежедневно или 10 млн ME три раза в неделю подкожно.

Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандартный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконверсии (27-32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

У больных НВе-позитивным хроническим гепатитом В удаётся достичь сероконверсии HBeAg/aнти-НВе в 16-18% случаев при применении 100 мг препарата перорально один раз в сутки в течение года и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом В на фоне лечения ламивудином в течение 48-52 нед вирусологический и биохимический ответ отмечают у 70% пациентов, но после отмены терапии у 90% больных регистрируют возврат к виремии и повышение активности АЛТ. Улучшение гистологической картины печени также регистрируют более чем у половины пациентов после годового курса терапии. Полный вирусологический ответ, как правило, не регистрируют. Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами.

Существенный недостаток терапии ламивудином - высокая вероятность развития резистентности к препарату (17-30% через 2 года) вследствие мутации вируса. Лечение может быть закончено через 6 мес после достижения сероконверсии (6 мес консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.

Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВe-позитивном и НВe-негативном хроническом гепатите В соответственно) и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического гепатита В. Эффект быстрого снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у пациентов с исходно высокой репликативной активностью. Гистологический ответ регистрируют у 70-72% пациентов при НВe-позитивном и НВe-негативном хроническом гепатите В через 48 нед терапии. Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии не превышает 21%, но повышается при увеличении длительности лечения (у 11% пациентов продолживших лечение ещё на год). Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через 5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энтекавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВe-позитивном вирусном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес. Для пациентов с развившейся резистентностью или рефрактерностью к ламивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно не менее 6 мес. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности.

Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического вирусного гепатита В). Гистологический ответ регистрируют у 65-67% пациентов при НВе-позитивном и НВе-негативном хроническом гепатите В. Частота сероконверсии НВе, анти-НВе через год терапии не превышает 23%. Риск развития резистентности к телбивудин), существенно меньший, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (8-17% через 2 года терапии). Телбивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при НВе-позитивном вирусном гепатите В рекомендуют в течение не менее 6 мес.

Больные хроническим гепатитом В трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекшюкпснн; поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативное: обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудоспособны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.

Энтекавир (Бараклюд) является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении ДНК-полимеразы вируса гепатита В. Он быстро и сильно подавляет репликацию вируса до неопределяемого уровня, а также характеризуется низким уровнем резистентности.

Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых пациентов с хроническим гепатитом В, сопровождающейся компенсированной функцией печени, признаками активной репликации вируса и воспаления печени.

В настоящее время клиническая эффективность энтекавира установлена в шести клинических исследованиях II-III фазы, ещё двенадцать исследований II-IV фазы планируются для изучения эффективности энтекавира у отдельных категорий пациентов, а также для определения сравнительной эффективности с другими противовирусными препаратами. Следует отметить, что большинство клинических исследований препарата энтекавир проводилось с участием российских исследовательских центров.

По результатам регистрационных клинических исследований, в которых приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с хроническим гепатитом В, энтекавир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.

Бараклюд хорошо переносится, обладает высоким профилем безопасности, как и ламивудин, удобен в применении (одна таблетка в сутки). На основании этого препарат включён в современные рекомендации по лечению пациентов с хроническим гепатитом В в качестве препарата первой линии (например, рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2007; рекомендации Европейской ассоциации по болезням печени, 2008).

Способ применения и дозы. Бараклюд следует принимать внутрь натощак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда составляет 0,5 мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, пациентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.

Читайте также: