Иннервацию тыла кисти обеспечивает нерв

• Нервы кисти
• Методика исследования нарушений
• Видео по теме

Иннервация кисти обусловлена взаимодействием трех основных нервов (срединного, локтевого и лучевого). За чувствительность кисти отвечает срединный нерв, за двигательную активность – локтевой, а лучевой – за оставшиеся участки кисти. При нарушении функциональности хотя бы одного из нервных окончаний возможны серьезные патологические процессы, которые иногда могут привести к тяжелым последствиям.

Нервы кисти

Срединный, лучевой и локтевой нервы обеспечивают чувствительность (тактильную, болевую, температурную). Они проходят через все анатомические отделы кисти и заканчиваются рецепторами на подушечках пальца.

При изолированном повреждении срединного нерва наблюдается ослабление сгибания кисти, а также 3, 2 и 1 пальца. Кроме того, возможно затруднение разгибания 2 и 3 пальца.

При таком поражении возможна следующая симптоматика:

• трофические изменения в лучевых мышцах (на поверхности головки сгибателя 1 пальца, отводящей и червеобразной мышцы кисти). Происходит затруднение отведения 1 пальца;
• пораженная кисть напоминает лапу обезьяны, присутствует парестезия ладони и 1 -3 пальца, лучевой стороны и дистальных фаланг 4 пальца;
• возможно расстройство вазомоторно-секреторной функции, при которой на 1- 3 пальцах присутствует синюшность или, наоборот, бледность, а ногти тускнеют и становятся хрупкими;
• наблюдается атрофия мягких тканей, гипергидроз, изъязвления и гиперкератоз;
• при повреждении срединного нерва (или его ветвей), существует высокая вероятность уменьшения большого пальца с невозможностью его отведения и сжатия в кулак, что является огромной трагедией для больного;
• попытка удержать между 1 и 2 пальцем лист бумаги заканчивается неудачей, если только пациент дополнительно не выпрямит 1 палец для осуществления захвата с участием приводящей мышцы, снабжаемой локтевым нервом.

Теряются практически все формы захвата, что обусловлено отсутствием противопоставления 1 пальцу. Рукой можно совершить только незначительные действия. В случае одновременного повреждения сухожильных связок возможна полная утрата двигательной активности конечностью.

Ладонная поверхностная ветвь нерва снабжает ладонную (короткую) мышцу с последующим вовлечением пальцевого и общего ладонного нерва и на подушечки мизинцев.

В дальнейшем локтевой нерв разделяется на 2 пальцевых (ладонных), которые отвечают за чувствительность 5 пальца (лучевой стороны) и 4 пальца (локтевого края). Характерный признак повреждений – утрата активного отведения и приведения пальца руки.

Глубокая ветвь локтевого нерва отвечает за иннервацию короткого сгибателя мизинца и его противопоставляющей и отводящей мышцы. Кроме того, эта ветвь обеспечивает функциональность ладонной и тыльной межкостной мышцы, которые приводят в действие большие пальцы.

Нарушение функциональности кисти при повреждении локтевого нерва характеризуется невозможностью выполнения каких-либо действий пораженной рукой. Это наиболее заметно при сравнительной характеристике одновременных движений обеими кистями.

Из-за потери чувствительности медиального края ладони и 5 пальца, пациенты стараются ограничить выполнение манипуляций больной кистью. Наиболее заметно нарушение иннервации во время письма, когда ладонь плотно прилегает к столу. Помимо этого, результатом выпадения функциональности мышцы становится быстрая усталость пораженной руки.

В этот нерв входят волокна, которые обеспечивают кожную чувствительность на тыльной стороне кисти:

• нерв иннервирует разгибателей пальца, кисти и предплечья, а чувствительные снабжают тыльную часть предплечья, кисти, а также 1-3 пальцы. Наиболее часто повреждения лучевого нерва происходят в средней трети плеча и сопровождаются нарушением супинации, что ведет к обвисанию кисти. Пальцы немного согнуты и свисают ступенеобразно в основной фаланге, а отведение 1 пальца практически невозможно;
• при поражении лучевого нерва пациент не может сжать ладонь в кулак и активно разогнуть ее в лучезапястном суставе. Для выполнения этих действий необходимо зафиксировать предплечье. Помимо этого, наблюдется ослабление тактильной чувствительности, в то время как болевая проявляется достаточно хорошо. Расстройства вегетативной системы сопровождаются отеком, цианозом и небольшой припухлостью на тыльной стороне кисти;
• невозможность разгибания пальцев выявляется в согнутом положении пястно-фалангового сустава, что обеспечивает выключение разгибательной функции дистального сустава пальца. Попытка разогнуть кисть с тыльной стороны с вытянутыми пальцами (при соединенных вместе ладонях) приводит к сгибанию поврежденной кисти, вслед за здоровой. Однако при этом пальцы нельзя отвести, и они в согнутом положении скользят по здоровой ладони. Этот характерный признак называется тестом Триумфова.

Необходимо учитывать, что повреждения нервов в травматологической практике очень часто сопровождаются разрывами сухожилий и сосудов, переломами костей и т.д. Травмы могут быть закрытыми и открытыми, а их характер должен обязательно учитываться при диагностике причины поражения для назначения дальнейших действий.

Методика исследования нарушений

Обследование пациента начинается с тщательного осмотра внешних покровов и проведения визуальной сравнительной характеристики верхних конечностей. Обязательно учитываются жалобы больного, в которых чаще всего преобладает снижение чувствительности и атрофия мышц. Как правило, в большинстве случаев анамнестические данные и симптоматическая картина патологических проявлений позволяют установить предварительный диагноз.

Важно! Нарушение нервной проводимости не является диагнозом. Это всего лишь основание для выявления причины развития патологии.

Наиболее доступным диагностическим исследованием является определение чувствительности пальца, так как оно более точно отражает характер поражения и нарушения иннервации мышц. Все расстройства наиболее выражены в первую неделю после появления патологии. В дальнейшем симптоматика может сглаживаться, что обусловлено перекрытием нервных зон.

Самостоятельной зоной иннервации кисти обладает локтевой и срединный нервы, в отличие от лучевого, зона проводимости которого достаточно вариабельная и может практически полностью перекрываться другими нервными ветвями. Полный разрыв нерва сопровождается выпадением чувствительности, в то время как неполному разрыву присущи различного рода раздражения.

Лечение различных травм в области кисти, сопровождающихся нарушением проводимости, предусматривает восстановление локтевого или срединного нерва, которые отвечают за сенсорную и моторную функцию. От их целостности зависит степень хирургического вмешательства и эффективность выполненного лечения. При необходимости выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Лечение застарелых нарушений требует обязательной разработки контрактур и длительного реабилитационного периода.

Сохранение функциональности больной кисти рук зависит от слаженной и гармоничной работы всего сустава. При ранней диагностике и обращению за медицинской помощью прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный. Затягивание воспалительного процесса и несвоевременная терапия может привести к частичной утрате трудоспособности и последующей инвалидизации пациента.

Имеется определенная связь рецепторов кожи с центральной нервной системой, обеспечиваемая нервами, расположенными в тканях и органах. Таким образом, иннервация кисти руки - это те нервы, через которые осуществляется связь рецепторов руки с ЦНС.

Нервы, размещающиеся в тканях руки, обеспечивают контроль над сгибающими руку в пальцах, локте и запястьях мышцами. А на ладонях человека расположено огромное количество рецепторов, с которыми связаны кожные нервы. Иннервацию кисти руки обеспечивают четыре основных нерва - это лучевой, мышечно-кожный, локтевой, а также срединный. Эти нервные волокна передают информацию от кисти и верхней части руки прямиком в мозг, а также управляют мышцами. Мышечно-кожный, а также лучевой нервы контролируют все части руки до запястья. Локтевой же и срединный - лишь расположенные ниже локтя.

Нервы кисти

Срединный, лучевой, а также локтевой нервные волокна обеспечивают тактильную, температурную и болевую чувствительность кисти, проходя через все ее отделы и заканчиваясь рецепторами, расположенными на подушечках пальцев.

Срединный нерв

Что будет, если иннервация кисти окажется нарушена?

При повреждении срединного нерва может отмечаться ослабление сгибательного движения кисти или некоторых пальцев. При этом может наблюдаться следующая симптоматика:

• Патологические изменения в лучевых мышечных волокнах. При этом имеет место затруднение в отведении первого пальца.
• Кисть с пораженным срединным нервом напоминает обезьянью лапу, а в ладони и первом, втором и третьем пальцах присутствует парестезия.
• Может иметь место нарушение вазомоторной и секреторной функций, вследствие которой первые три пальца имеют синюшный оттенок либо бледность, а ногти становятся ломкими и тусклыми.
• Мягкие ткани постепенно атрофируются либо изъязвляются.
• При подобном нарушении есть вероятность того, что большой палец будет уменьшенным, а его отведение или сжатие в кулак станет невозможным.
• Пациент не может удержать между вторым и первым пальцами лист бумаги. Почти все формы захвата теряются, так как нарушение срединного нерва подразумевает невозможность противопоставления первому пальцу.

Что еще может нарушить иннервацию пальцев кисти?

Локтевой нерв

Ладонная мышца снабжается поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва. Он же частично отвечает за движение пальцев. Локтевой нерв разделяется на два луча, которые обеспечивают чувствительность пятого и четвертого пальцев. Если данные нервы повреждены, то пальцы не могут совершать движения отведения и приведения. Вообще, мышцы кисти, их кровоснабжение и иннервация – довольно хрупкий механизм.

Глубокая часть данного нервного волокна ответственна за работу мизинца, а именно - его короткого сгибателя. А также за противопоставляющую и отводящую мышцы этого пальца. Помимо этого, нерв обеспечивает некоторые из движений большого пальца.

При нарушении функций локтевого нерва приводит к тому, что пациент не может выполнять часть действий той рукой, которая была поражена. В особенности это заметно при сравнении движений обеих рук.

Чувствительность медиальной стороны ладони и мизинца бывает потеряна, и из-за этого больной старается ограничить манипуляции, выполняемые пораженной кистью. Например, при письме пациент плотно прижимает ладонь к столу. Больная рука также быстро устает.

Иннервация кисти очень важна.

Лучевой нерв

Волокна этого нерва обеспечивают чувствительность кожи, расположенной на тыльной стороне кисти.

Лучевой нерв иннервирует мышцы-разгибатели пальцев, предплечья и кисти. Чувствительные же его волокна покрывают тыльную часть кисти, предплечья и первый, второй и третий пальцы. Если говорить о повреждениях, то, как правило, они поражают нерв в средней трети плеча, что сопровождается обвисанием кисти. При этом пальцы согнуты и свисают ступенеобразно. Отведение первого пальца нарушено.

Невозможность сжатия кисти

Также при таком нарушении иннервации кисти делается невозможным сжатие ладони в кулак или активное разгибание руки в лучезапястном суставе. Чтобы выполнить эти действия, больной стремится зафиксировать руку в области предплечья. Тактильная чувствительность также ослаблена, а болевая при этом не нарушена. Все это может сопровождаться отечностью конечности, ее цианозом и припухлостью тыльной стороны кисти.

Часто нарушается иннервация большого пальца кисти.

Повреждение нервных волокон обычно сопровождается и такими осложнениями, как разрывы сухожилий и сосудов, костные переломы и так далее. Травмы при этом могут являться как открытыми, так и закрытыми - все эти факторы учитываются при диагностике поражения нервных волокон и назначении лечения.

Туннельный синдром

В последнее время крайне распространенным стало такое заболевание как туннельный синдром. Он связан с нарушениями в функционировании нервов рук, а именно - вызван сдавливанием срединного нерва. Как правило, его связываю с длительным пользованием компьютерной мышцей. В последнее время все популярнее становится анатомическая компьютерная мышь - именно потому, что ее использование позволяет избежать возникновения данной патологии.

Симптомы развития туннельного синдрома следующие: поначалу пациент испытывает слабую, тупую боль в кисти, онемение или дискомфортные ощущения в ее суставе, которые обычно возникают спустя несколько часов работы за компьютером. Если прервать работу и устроить рукам разминку - то боль может отступить на незначительный период. Но постоянная работа и неизменяющееся положение кисти при частичной ее активности приводит к застою крови.

Как избежать развития туннельного синдрома?

Развития туннельного синдрома можно избежать, и для этого даже не обязательно приобретать анатомическую компьютерную мышь. Достаточно регулярно выполнять три следующих упражнения:

• Сильно сожмите пальцы в кулак, а потом, с такой же силой, разожмите их. Повторите несколько раз. А потом снова сожмите руку в кулак и интенсивно повращайте им в различные стороны.
• Ладони необходимо с силой прижать одна к другой, а локти развести в стороны. Предплечья должны быть строго параллельно полу. В этом положении постарайтесь опустить ладони как можно ниже, не размыкая их.

• Возьмите мягкий мячик (можно массажный) для рук и сжимайте его всеми пальцами (противоположными большому) по очереди. То же самое проделайте целой ладонью и двумя руками.

Методика исследования нарушений

Врач тщательно осматривает внешние покровы и проводит визуальную сравнительную характеристику верхних конечностей. Обязательно учитывает жалобы пациента на снижение чувствительности и атрофию мышц. Предварительный диагноз устанавливается на основе анамнестических данных и симптоматической картины патологических проявлений.

Наиболее доступное диагностическое исследование - это определение чувствительности пальцев, так можно понять характер поражения и нарушения иннервации. В первую неделю все симптомы максимально выражены. В дальнейшем картина может сглаживаться, это происходит из-за перекрытия нервных зон.

Мы рассмотрели, что такое иннервация мышц кисти и ее нарушения.

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознательно упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локтевой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности сегмента.

Срединный нерв иинервирует кожу центральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1).

Проекционная анатомия кожных ветвей срединного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардинальной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие линии межпальцевых промежутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды.

Относительно частым анатомическим вариантом является иннервация срединным нервом лишь двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Еще одной чувствительной ветвью срединного нерва, имеющей клиническое значение, является ладонная кожная ветвь.

Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и срединным нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3).

Важное клиническое значение имеет двигательная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви срединного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной линии кисти примерно посередине между линиями, продолжающими второй и четвертый межпальцевые промежутки (рис. 27.3.4).

Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца.

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев (66%) делится на два ствола, снабжающие три мышцы возвышения V пальца. При этом одна и та же мышца может иннервироваться из обоих стволов одновременно (рис. 27.3.7). Продолжающаяся далее глубокая ветвь снабжает все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, медиальную головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие мышцы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в 1/3 случаев, сохраняется частично — еще в 1/3 наблюдений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвышения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети пострадавших противопоставление I пальца нарушается полностью.

Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности.

Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям.

Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.

Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости.

На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое.

В подкожном клетчаточном пространстве проходят:

1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки;

2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки.

Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus);

3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialis n.radialis);

4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalis n.ulnaris).

Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого.

Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III кольца.

Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III кольца.

Под сухожилиями разгибателей расположены:

тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitales dorsales).

Топографическая анатомия пальцев.

Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.

Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.

Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.

Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.

В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.

Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.

Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:

1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.

2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.

При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия:

- сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;

- сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.

На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.

Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.

Иннервация пальцев осуществляется:

на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,

на тыльной – лучевого и локтевого.

Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.

Топография сосудисто-нервных образований кисти

Кровоснабжение

· Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)

Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae).

Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

· Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)

Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.

Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.

Проекция глубокой ладонной артериальной дуги

Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.

Тыльная артериальная сеть запястья

В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.

Кровоснабжение большого пальца кисти

Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis).

На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.

· Иннервация

Ладонная поверхность кисти

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.

Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.

Кожа тыла кисти тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка тыла кисти рыхлая, в ней может скапливаться отечная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis п. radialis, v. basilica — к. dorsalis n. ulnaris (рис. 3.44).

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от г. super-ficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую-щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция кисти, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Рис 3.44. Поверхностные вены и нервы тыльной поверхности левой кисти. I — nn. digitales dorsales; 2 — vv. intercapitulares; 3 — v. cephalica; 4 — ramus superficialis n. radialis; 5 — v. basilica; 6 — ramus dorsalis n. ulnaris; 7 — arcus venosi digitales.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.

В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и ГУ) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей (рис. 3.45).

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. meta-carpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца", не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.

Рис 3.45. Сосуды и нервы тыла левой кисти. 1 — nn. digitales dorsales; 2 — аа. digitals dorsales; 3 — a. radialis; 4 — аа metacarpales dorsales; 5 — tendo m. extensoris pollicis longi; 6 — tendo m. extensoris pollicis brevis; 7 — ramus carpeus dorsalis a. radialis; 8 — ramus superficialis n. radialis; 9 — tendo m. extensoris carpi radialis longi; 10 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 11 — retinaculum mm. extensorum; 12 — tendines m. extensoris digitoram communis; 13 — tendo m. extensoris indicis proprii; 14 — tendo m. extensoris carpi ulnaris; 15 — ramus dorsalis manus n. ulnaris.

От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Первый межпястный промежуток занимает хорошо выраженная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, расположенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.