Интенсивная терапия при поражение цнс

ЛЕЧЕНИЕ

Цели:
• Скорейшее распознавание причины ДВС и её устранение
♦ Антибактериальная терапия при сепсисе
♦ Родо- разрешение, удаление матки при отслойке плаценты
• Коррекция возникших нарушений (геморрагических или тромботических)
♦ При кровоточивости — свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, фактор свёртывания крови VIII.
♦ При признаках тромбоза — гепарин в/в
Переливание тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (эффективно для профилактики дальнейшего прогрессирования ДВС)
♦ Аминокапроновая кислота.

Степени нарушения сознания. Причины развития коматозных состояний. Классификация ком. Клинические симптомокомплексы при комах. Принципы диагностики коматозных состояний. Интенсивная терапия при различных поражениях ЦНС.

Требования к знаниям:

Ø Характеристика коматозных состояний;

Ø Отек головного мозга;

Ø Комы при сахарном диабете;

Ø Печеночная кома;

Ø Уремическая кома.

Требования к умениям:

Ø Гигиенические мероприятия кожи, полости рта, глаз, половых органов;

Ø Техника проведения катетеризации мочевого пузыря;

Ø Искусственное кормление больного через зонд;

Ø Техника внутривенного введения лекарственных препаратов;

Ø Техника заполнения системы для инфузии;

Ø Заполнение медицинской документации.

Самостоятельная работа: Реферат по данной теме.

Кома (от греч. "Кота" - глубокий сон) - тяжелое патоло­гическое состояние, характеризующееся угнетением высшей нервной деятельности, которое проявляется потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и метаболизма.

различают 4 стадии или степени глубины комы:

1. Легкая кома. Об утрате сознания свидетельствует от­сутствие реакции больного при обращении к нему. При этом больной может открывать глаза, но взгляд не фикси­рует.

2. Кома средней тяжести.При углублении комы исче­зают целенаправленные, защитные реакции (например, реакция на боль), но сохраняются сухожильные и пери-остальные рефлексы, а также вегетативные функции (ды­хание, кровообращение, глотание, кашель и т.д.). В этой стадии появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, рефлексы орального автоматизма - Аствацатурова, Бехтерева и др.

3. Глубокая кома. Угнетение и утрата вегетативных функций (расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, расстройство глотания, изменение частоты и рит­ма дыхания, угнетение кашлевого рефлекса, гипо- или гипертермия, артериальная гипотензия, тахи- или брадикардия ) свидетельствуют о тяжелом нарушении всех функ­ций головного мозга, характерном для глубокой комы.

4. Терминальная кома. Остановка дыхания, падение АД до критических величин (систолическое артериальное давление менее 9,1 - 7,8 кПа, в норме - 16 кПа, что соот­ветствует 120 мм рт. ст.), полная арефлексия являются признаками терминальной (запредельной) комы. Эти симптомы свидетельствуют о необратимом прекращении всех функций головного мозга.

|	следующая лекция ==>
Функциональные особенности системы свертывания крови и фибринолиза	|	Причины отека головного мозга

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Информация

ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС

Кафедра анестезиологии и реаниматологии АГИУВ

Статья

Проблема оказания первой помощи и интенсивной терапии при различных повреждениях и отеке головного мозга (ГМ) достаточно давно является предметом активного обсуждения и исследований во всем мире. Тактика ведения и медикаментозного обеспечения меняется достаточно быстро за счет получения все новых данных по клиническим исследованиям. Активно внедряются и исследуются новые технологии обследования и контроля, вентиляционной поддержки и фармакологической коррекции. Особо проблематичная составляющая этого научно-практического процесса – фармакологическая коррекция. Поиски препаратов, которые бы улучшали результаты лечения больных с поражением ГМ были начаты в середине прошлого века, но на сегодня эта проблема так и не решена, хотя за это время накоплен опыт применения нескольких десятков препаратов.

На сегодняшний день достаточно однозначно определена тактика и объем диагностического обследования при поражениях ГМ различного генеза. Отрабатываются методы хирургической коррекции поражений ГМ как при черепно-мозговой травме (ЧМТ), так и при инсультах. Причем направленность хирургической коррекции достаточно понятна и обоснована желанием устранить первопричину катастрофы и ограничить повреждение.

В первую очередь нами рассмотрены патогенетические механизмы нетравматического поражения ЦНС – различные варианты инсультов. Наиболее очевидной причиной развития инсультов являются гипертонический криз и обезвоживание. Иногда эти два состояния взаимосвязаны друг с другом и часто обусловлены лечением по поводу артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности (ХСН). Варианты могут быть следующими:
- Повышение артериального давления (АД) на фоне стресса или употребления алкоголя. В последнее время участились случаи развития гипертонических кризов и инсультов после приема препаратов, стимулирующих потенцию. Происходит разрыв сосуда или тромбоз на фоне гемоконцентрации и (или) гиперкоагуляции, свойственной людям старшего возраста;
- При приеме гипотензивных препаратов, обладающих мочегонным действием или мочегонных при ХСН на фоне ограничения потребления жидкости. К сожалению, данный вариант можно считать ятрогенным, так как врачи не учитывают многие факторы, которые должны влиять на тактику назначения препаратов. Например - жаркая погода, когда потери жидкости повышаются за счет потоотделения и потребность в мочегонных уменьшается. В такой ситуации прием мочегонных критически уменьшает объем циркулирующей крови (ОЦК) и вызывает вполне естественный компенсаторный спазм сосудов, т.е. гипертонический криз. У больных с ХСН спазм сосудов приводит к декомпенсации и снижению АД. Все это происходит на фоне повышенной вязкости крови, т.к. ОЦК уменьшается за счет потери жидкости, а не форменных элементов. При любом варианте скорость общего и мозгового кровотока снижается, что благоприятно для тромбообразования.
Понимание этих механизмов позволяет правильно оказывать помощь больным с ОНМК. Практически все больные вне зависимости от варианта ОНМК поступают в стационар с гемоконцентрацией и гиперкоагуляцией. Очень часто с повышенным АД, т.е. со спазмом сосудов, в т.ч. и мозговых. Первый вывод, который можно из этого сделать – ни в коем случае нельзя вводить мочегонные в первые сутки после развития инсульта. Основание для такого запрета очевидно – нельзя еще больше уменьшать ОЦК и повышать уровень гемоконцентрации! И в этом нет никакой необходимости – мочегонные в первые часы инсульта вводят якобы для профилактики или уменьшения отека. Но, во-первых – отека еще нет, во-вторых – единственным эффективным методом профилактики отека вещества головного мозга является нормальная оксигенация. В третьих – есть доказательная база, что применение мочегонных при любых поражениях мозга не улучшает, а ухудшает прогноз. Но, к сожалению и вопреки здравому смыслу, мочегонные часто применяются уже в первые часы развития заболевания.

При ишемическом варианте инсульта, как это не удивительно для многих врачей, очень часто возникает необходимость трансфузии СЗП. Дело в том, что одной из причин гиперкоагуляции является дефицит Антитромбина III (AT III) – физиологического антикоагулянта, без которого может происходить даже спонтанное тромбообразование и абсолютна неэффективна гепаринотерапия. Единственным доступным источником АT III в нашей стране и является СЗП.
Следующий широко применяемые препараты при лечении инсультов и травм головного мозга – коллоиды – рефортан, стабизол, полиглюкин, реополиглюкин и т.п. Перед назначением этих препаратов следует внимательно прочитать инструкцию по применению и учитывать то, что все они угнетают и первичный (сосудисто-тромбоцитарный) и коагуляционный гемостаз. Таким образом, коллоиды показаны при гиперкоагуляции и противопоказаны при кровотечениях.

В период развития отека головного мозга (ОГМ), принципы интенсивной терапии также должны соответствовать патофизиологическим процессам. ОГМ, так же как и отек любой другой ткани, проходит определенные стадии и имеет временные рамки. Следует четко представлять, что при устранении первопричины, ОГМ будет длиться 5-7 суток и ничто не сможет завершить этот процесс раньше. Самая главная задача врачей – устранить причину и создать благоприятные условия для выздоровления и уменьшения неблагоприятных последствий. Соответственно этому тезису, после устранения первопричины, в течении этой недели необходимо обеспечить ткань мозга кислородом в достаточном количестве, создать условия для нормального энергетического обеспечения и поддерживать осмотический и водный баланс. Одновременно контролировать и поддерживать нормальное функционирование всех остальных систем организма, оставшихся без главного руководителя.

Больше внимания уделяется достаточной оксигенации мозга, обеспечиваемой двумя системами – дыхания и кровообращения. Проводится ИВЛ и обеспечивается контроль артериовенозной разница по кислороду и уровень СО 2 в артериальной крови или капнографией. При патологической гипервентиляции и гипокапнии углубляется седация или применяются миорелаксанты.

При отсутствии возможности постоянного контроля за ВЧД стараемся обеспечивать достаточное перфузионное давление и предотвращать внутричерепную гипертензию, поддерживая достаточный уровень АД, не стремимся нормализовывать ЦВД – не используем его как критерий волемии. Мочегонные используем редко, оперируя водным балансом и осмолярностью плазмы для предотвращения нарастания ОГМ. Возвышенный головной конец – еще одно обязательное условие ведения этой категории больных.

Следующим важным элементом ведения больных с ОГМ является питание и поддержание водно-солевого и белкового баланса. Приоритетом в этом направлении является полноценное энтеральное – зондовое питание, которое обеспечивается либо сбалансированными энтеральными смесями с достаточным калоражем, либо естественными продуктами и растворами глюкозы, которые также вводятся через зонд. Зондовое питание начинаем с вторых суток. При наличии кишечной недостаточности обеспечивается парентеральное введение растворов концентрированной глюкозы, аминокислот, а иногда и жировой эмульсии. Электролитный баланс обеспечивается введением растворов калия, магния. Онкотическую стабильность обеспечиваем введением альбумина, стараемся избегать суррогатных коллоидов. Осмолярность контролируем расчетным методом и поддерживаем на нормальном или умеренно повышенном уровне, при необходимости вводя гипертонический раствор NaCl. При чрезмерном повышении осмолярности ограничиваем введение натрия и применяем гипотонический раствор глюкозы.
Применение глюкозы, особенно 5% раствора – достаточно обсуждаемый и спорный вопрос. Здесь позиция врача должна основываться на знании законов осмотической стабильности. На фоне ОГМ при высокой осмолярности внеклеточной жидкости, может развиться клеточная дегидратация, которая в прогностическом смысле гораздо хуже изоосмолярного или даже гипоосмолярного ОГМ.
Обязательным является и контроль гликемии с необходимой коррекцией.
Основное правило в этот период – контроль водного баланса. Объем вводимой любым путем жидкости составляет не более 40мл/кг за сутки, объем потерь должен быть адекватным и составляет примерно столько же. Применение маннита очень ограничено – только при сниженной или нормальной осмолярности и признаках повышения ВЧД.

Особо проблематичными являются больные с патологической полиурией или гипертермией. При отсутствии заменителей антидиуретического гормона используем аминазин и стараемся компенсировать потери жидкости и электролитов, поддерживая нулевой баланс и умеренную гиперосмолярность.

При регрессии ОГМ, в подостром периоде начинаем активизацию больных – уменьшаем или прекращаем седацию и, в зависимости от состояния пациента, начинаем вводить активизаторы функций ГМ. Хотя нет полноценной доказательной базы, на этом этапе особо не сопротивляемся назначению нейрометаболиков, избегая только полипрагмазии. При появлении возбуждения или судорог эти препараты отменяются.

Для подбора оптимального метода лечения центральной нервной системы специалисту крайне важно понять, что послужило причиной расстройства. Ведь патологий этой области существует множество – от воспалительного процесса до злокачественных новообразований. Все они требуют особого подхода и высокой квалификации врача. К счастью, развитие современной медицины таково, что достижения фармакологической индустрии и хирургии позволяют проводить требуемое воздействие на болезни на любом этапе их течения.

Разновидности патологий системы ЦНС

Слаженность развития и функционирования каждого человека напрямую зависит от центральной и периферической нервной системы. Все болезни, которые присущи этим структурам, можно разделить на следующие виды:

1. Сосудистые заболевания – обусловлены врожденными/приобретенными дефектами сосудов или же функциональным сбоем в их деятельности. К примеру, инсульты, атеросклероз, мигрень.
2. Проникновением в мозговые оболочки болезнетворных микроорганизмов обусловливает появление инфекционных заболеваний ЦНС – менингита, энцефалита.
3. Врожденные болезни ЦНС – генетически обусловленные патологии, как, к примеру, хорея Хантингтона, или же синдром Туретта.
4. Аутоиммунные диемиелинизирующие заболевания ЦНС – истончение миелиновой оболочки нервного волокна, как в случае появления рассеянного склероза.
5. Для дегенеративных заболеваний центральной нервной системы характерно постепенно неуклонно прогрессирующее истончение ткани – болезнь Альцгеймера, синдром Стила-Ричардсона.
6. Заболевания центральной нервной системы как следствие черепно-мозговых травм.
7. Органические заболевания – формирование доброкачественных либо злокачественных опухолей.

Учитывают и возраст больного – тяжелее, безусловно, протекают поражения ЦНС у детей, к примеру, воспалительные заболевания часто приводят к инвалидизации и даже смерти малышей. Тогда как нейродегенеративные заболевания присущи возрастным людям. Диагностировать и лечить заболевания ЦНС должен исключительно врач. Без соответствующей терапии и нейродегенеративные заболеваниям ЦНС, и демиелинизирующим болезням будет сопутствовать тяжелая клиническая картина и быстрое прогрессирование.

Причины

Изменить функционирование нейроцитов в состоянии множество внешних, а также внутренних факторов. Это психогенные расстройства – последствия перенесенного стресса, испуга, интеллектуальных перегрузок. В детском возрасте развитию неврозов способствуют несоблюдение режима дня и нескорректированный рацион, отсутствие прогулок на свежем воздухе и недосыпание.

Однако, чаще всего среди причинами сбоя в центральной системе управления специалисты указывают проникновение в ткани инфекционных возбудителей – вирусов, бактерий, грибков либо паразитов. Именно они провоцируют появление менингитов, энцефалитов, нейросифилиса. Сказываются они и на детских болезнях центральных структур мозга – нарушения развития плода. Особенно цитомегаловирус и краснуха, полиомиелит. Инфекции перемещаются в мозг как извне – воздушно-капельным путем, так и из внутренних первичных очагов – гаймориты, отиты, кариес.

Не менее важна среди причин воспаления нервного волокна интоксикация организма – отравления солями металлов, злоупотребления алкогольной продукцией, работа на вредных производствах, где ежедневно человек вдыхает пары красок, лака, химических соединений. Иногда в основе нервных расстройств находится неправильный прием медикаментов – самовольное изменение доз или продолжительности приема препаратов.

До трети случаев неврологических болезней – это перенесенные травмы головы. Как правило, дело оканчивается ушибом разной степени тяжести. Тем не менее, иногда при внешнем прямом ударе возникают переломы костей черепа с проникновением в ткани мозга.

До четверти случаев поражения нервной системы – это результат сосудистых катастроф. Инфаркты нервной ткани, инсульты или разрывы аневризм – они приводят к инвалидизации человека. Реже причинами неврологических расстройств служат глистные инвазии, авитаминозы, анемии, прогрессирующие хронические болезни – демиелинизация.

Симптоматика поражений системы ЦНС

Многообразие причин и провоцирующих факторов, которые вызывают расстройства в проведении нервного импульса по волокнам черепно-мозговых и спинномозговых нервов, обусловливают появление местных, а также общих симптомов поражения нервной системы.

Если на начальной стадии людей беспокоят общие изменения в самочувствии – повышенная утомляемость, снижение работоспособности, либо периодические головокружения и ухудшение аппетита. Позже формируются:

• неврозы навязчивых состояний;
• снижение остроты зрения/слуха;
• речевые нарушения;
• когнитивные изменения – ухудшение памяти, интеллектуальных возможностей.

Характерны временные двигательные нарушения – парезы в одной из частей тела, или же стойкие сои двигательной активности – параличи. Возможно развитие тремора, непроизвольных сокращений мышц – хореи, патологических поз – дистонии.

Дополнительно наблюдается снижение тактильной чувствительности – человек не ощущает в полной мере прикосновения, изменение температурных параметров среды. Поздние признаки поражения ЦНС – эпилептические припадки, особенно после операции на мозге, отклонения психической деятельности, тазовые расстройства, утрата контроля над половыми функциями – при импотенции центрального характера.

Невропатолог при внимательном осмотре уже по жалобам человека и выпадению отдельных рефлексов либо появлению патологических признаков может сказать, какая именно часть мозга пострадала. Тем не менее, без лабораторного/инструментального обследования не обойтись.

Диагностика патологий системы ЦНС

С целью уточнения предварительного диагноза той или иной болезни в центральной нервной системе специалист будет рекомендовать проведение диагностических процедур:

• магнитно-резонансная томография – на снимках отчетливо видны патологические очаги, их размеры, локализация, а также возможная причина, к примеру, опухоль, кровоизлияние;
• доплерография сосудов шеи и головного мозга – оценка степени атеросклероза;
• анализы крови – общий, а также биохимический, на течение аутоиммунных процессов и метаболических расстройств;
• рентгенография костей черепа и позвоночника;
• онкомаркеры;
• электроэнцефалография – выявление очагов патологической активности в мозг.

Дисфункция нервной системы также оценивается с помощью специальных психологических исследований – психотерапевт анализирует результаты тестов, которые проходит заболевавший человек. По их результатам составляется схема психокоррекции.

Тактика лечения и профилактика

Терапия расстройств центральной нервной системы будет напрямую зависеть от первопричины расстройства. В случае врожденных патологий специалист будет опираться на разработанные стандарты лечения. Как правило, медикаменты подбирают из подгрупп медикаментов, которые обладают способностью улучшать деятельность головного мозга.

Если в основе болезни находится черепно-мозговая травма, то препараты рекомендуются врачом с учетом ее тяжести и состояния здоровья больного в целом. Это средства седативного, сосудистого характера, нейролептики.

Оперативное вмешательство показано в случае опухолей, больших мозговых гематом. Объем хирургических мероприятий и сроки их проведения определит лечащий врач. Затем будет следовать реабилитационный период – восстановление психической детальности и полноты функционирования нервной системы.

При демиелинизирующих процессах усилия специалистов направлены на приостановление патологического механизма истончения миелиновой оболочки. Обязательно рекомендуют курсы витаминотерапии, иммуннокоррекции.

Допустимо дополнять основные схемы терапии народными средствами – целебными отварами, настоями и настойками. Однако, каждый из выбранных рецептов необходимо предварительно согласовать с лечащим врачом, чтобы избежать нежелательных последствий.

К профилактическим мерам предупреждения заболеваний системы нервной проводимости следует отнести:

• стремление к здоровому образу жизни;
• отказ от негативных привычек;
• правильное питание – присутствие в рационе свежих овощей, а также фруктов;
• своевременное лечение первичных очагов инфекции;
• коррекция интеллектуальных и физических нагрузок;
• избегать стрессовых ситуаций.

Здоровье каждого человека в его собственных руках. При соблюдении основных мер профилактики, а также графика медицинских прививок можно не опасаться появления неврологических расстройств.

Снятие одежды пострадавшего: все пострадавшие от множественных

травм должны быть полностью разделе

Во время первичной оценки необходимо соблюдать 4 важных правила:

1. Необходимо повторно проводить оценку состояния больного, особенно если произошли какие-либо клинические изменения .

2. Любые угрожающие жизни состояния необходимо устранять без Промедления-3. Проникающие ранения нужно предоставить хирургическому обследованию.

4. Любое наружное кровотечение должно быть остановлено прямым прижатием.

Вторичная оценка состояния больного.

После первоначального обследования и оказания первой помощи необходимо провести повторное тщательное обследование с целью диагностики любых других травм. Однако во время этого обследования должны соблюдаться основные принципы первичного обследования (проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение). причем последние должны регулярно повторяться для регистрации неожиданного ухудшения состояния больного. Лучше всего, если больного обследует старший врач бригады с головы до ног. Если необходимо, проводится профилактика столбняка и профилактически вводятся антибиотики. Полностью собирается анамнез и затем проводятся стандартные рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза. (Помните, что латеральные снимки шеи могут быть непоказательными в 20% случаев). Нужно измерить температуру. Для этого может потребоваться специальный термометр с расширенной шкалой

низких температур. Помните об укутывании больного, если не проводится обследования или манипуляций.

Анамнез: во время вторичного обследования необходимо выяснить следующие вопросы:

• Лекарственный анамнез и прививка от столбняка

• Последний приём пищи

• События, послужившие причиной травмы

При выяснении причин, приведших к травме, может быть получена ценная информация, особенно относительно механизма травмы. Обширность и тяжесть травмы зависит от количества кинетической энергии, полученной пострадавшим. При тупых травмах, связанных с дорожно-транспортными происшествиями и падениями, возникают различные ситуации, связанные с угрожающими жизни состояниями:

1. Дорожно-транспортные происшествия:

• если скорость превышает 40 миль/час

• если жертва была выброшена из автомобиля

• если есть другие погибшие

• если имеется тяжелое повреждение пассажирского отсека автомобиля

2. Падение с высоты 10 футов (помните, что больной б футов ростом, падая с высоты 6 футов, получает черепно-мозговую травму, сравнимую с падением с высоты 12 футов).

Голова: необходимо использовать шкалу комы Глазго (таблица 3). Вначале следует обследовать голову на предмет переломов, ран и других повреждений. Взрослые редко теряют много крови из ран скальпа, но сильное кровотечение должно быть остановлено. Любое повреждение глаза

или области вокруг глаза должно быть принято во внимание.

Таблица 3. Шкала комы Глазго

Периорбитальное и/или субконъюнктивальное кровотечение может указывать на перелом основания черепа, однако нередки проникающие травмы или инородные тела. Кровь или ликвор, вытекающие из ушей или носа, также указывают на перелом основания черепа.

Переломы лицевого черепа должны быть обследованы путем аккуратной пальпации, но подвергать их коррекции целесообразно лишь в случае угрозы проходимости дыхательных путей. Отёки и кровотечение, связанные с этими переломами, могут вызвать отсроченную обструкцию дыхательных путей. Подвижность верхней челюсти указывает на перелом средней части лицевого скелета.

Шея: необходимо спросить больного, есть ли у него боль в шее. При участии ассистента, выполняющего тракцию за голову, аккуратно убираются все повязки, мещочки с песком и стабилизирующий воротник, после чего проводится обследование шеи на предмет порезов, отёчностей, болезненности или деформации шейного отдела позвоночника. Проникающие раны шеи должны быть обследованы под общей анестезией.

На латеральных снимках шеи должны быть видны все позвонки, включая 1й грудной. Тракция за руки вниз при выполнении снимка помогает улучшить его качество. Рентген сам по себе не может определить все повреждения шейного отдела и диагноз во многом зависит от обстоятельств травмы, клинического обследования и внимательного изучения боковых и фронтальных снимков.

Грудная клетка: должна быть обследована на предмет травм в полном объёме. Обследование включает пальпацию зон переломов ключиц, ребер и обнаружение подкожной эмфиземы. Нужно выполнить чрескожное дренирование плевральной полости, если диагностирован гемопневмоторакс или имеются сомнения. Плевральный дренаж также показан у пострадавших с множественными переломами ребер, особенно на фоне ИВЛ, из-за риска развития напряжённого пневмоторакса. Контузионное повреждение может вызвать травму трахеобронхиального дерева, расслоение грудной аорты, ушиб сердца или разрыв диафрагмы.

Полное расслоение аорты приводит к почти немедленной смерти. Неполное расслоение аорты диагностируется на основании анамнеза, расширения средостения и появления плевральной "шапки" (тень жидкости на верхушке лёгких) на рентген снимках, сдвига трахеи вправо и/или смещения вниз левого главного бронха. Лечение этого осложнения требует специального оборудования. Перед операцией выполняются аортограммы и удерживается артериальное давление на приемлемом уровне, чтобы предотвратить угрозу повторного кровотечения.

Ушиб сердца предполагается по анамнезу, неадекватному ответу на волемическую нагрузку, когда отмечается высокое центральное венозное давление или соответствующие изменения на ЭКГ. Обследование включает эхо-кардиографию, которая может показать аномальную подвижность стенок желудочков и/или выпот в перикарде.

Разрыв диафрагмы чаще возникает слева и диагностируется по наличию содержимого брюшной полости в грудной клетке на рентгеновских снимках. Однако, при развитии острой дыхательной недостаточности может потребоваться ИВЛ и это может уменьшить степень вклинения органов брюшной полости. Если подозревается разрыв диафрагмы, то вводится желудочный зонд и повторяется рентген снимок. Лечение хирургическое. Разрывы правой части диафрагмы установить трудно, но повышение уровня диафрагмы может помочь в диагностике.

Живот: нужно обследовать живот на предмет травмы внутренних органов и наличие жидкости в брюшной полости. Проникающие ранения, если они нарушают целостность мышц живота, должны быть обследованы при лапаротомии. Эвисцерированный кишечник нужно закрыть тампонами, смоченными в тёплом физ. растворе и поместить в брюшную полость под общей анестезией. Повреждение таза устанавливается при клиническом обследовании, но рентген снимки обязательны . Кровь в мочеиспускательном канале, гематома мошонки указывают на повреждение уретры у мужчин. В этих случаях нужно установить надлобковый катетер в мочевой пузырь, в других - вводят уретральный катетер и наблюдают за наличием макро- или микрогематурии. Ректальное обследование также позволяет выявить кровь или переломы таза, при этом оценивается тонус анального сфинктера. Слабый анальный тонус может указывать на травму спинного мозга. У пострадавших от травм может развиться острое расширение желудка, в связи с чем нужно обеспечить декомпрессию назогастральным зондом или, если есть подозрение на перелом основания черепа и/или лицевого скелета, то -орогастральным зондом. Вагинальное обследование может показать переломы таза или разрывы стенок влагалища.

Если объективная оценка затруднена, то показаны лапароскопия или лапароцентез. Нет необходимости выполнять его, если планируется срочная

лапаротомия, например, при пенетрирующей травме, прогрессирующей гиповолемии, выпадении кишечника или рентгенологических признаках внутрибрюшной травмы.

Практическое выполнение лапароцентеза

Сначала устанавливают назо/орогастральный зонд и мочевой катетер. В стерильных условиях после местной анестезии лидокаином с адреналином 1:200 000 проводится вертикальный разрез кожи на расстоянии 1/3 от пупка до симфиза. Расслаивается белая линия живота, вводится катетер для лапароцентеза в сторону таза и проводится аспирация. Вводится 1 литр тёплого 0.9% физ. раствора и спустя 5 минут катетер открывается для оценки характера возврата.

Показаниями для лапаротомии являются: наличие желчи, содержимого кишечника или более 5 мл крови при аспирации перед введением физ. раствора, невозможность прочтения стандартного печатного текста через возвращаемую из брюшной полости жидкость.

Конечности: обследуются на предмет переломов, ран и изменения цвета кожи. Проверьте пульс на всех конечностях, даже если нет подозрения на переломы. Переломы, компрометирующие периферическое кровообращение, должны быть немедленно устранены для предотвращения ишемии. По возможности оценивается чувствительность на конечностях. Переломы должны шинироваться для уменьшения боли и риска жировой эмболии. Нужно убрать тампоны из открытых ран и закрыть их стерильными повязками.

Необходимо убрать грязь и некротизированные ткани из раны. При переломах трубчатых костей и костей таза развивается тяжёлая кровопотеря, но у больных в шоке могут быть и другие источники кровотечения. Ранняя фиксация этих переломов позволяет снизить кровопотерю, ускорить мобилизацию больного и снизить степень жировой эмболии. Такие признаки, как отечность конечности, боль и

нарушение чувствительности предполагают синдром сдавления, когда требуются специальные меры защиты больного от ОПН.

Позвоночник: гипотония с брадикардией - необычное явление при гиповолемии, но если она имеет место, то может быть следствием кровотечения, особенно у пожилых больных. Однако, подобное сочетание более вероятно при повреждении спинного мозга. Возмещение кровопотери должно сопровождаться тщательным мониторингом сердечно-сосудистой системы для предупреждения перегрузки жидкостью. Другими признаками повреждения спинного мозга являются острая задержка мочи, диафрагмальное дыхание, приапизм, расслабление сфинктера прямой кишки и вялый паралич конечностей. Чаще всего страдают шейный и тораколюмбальный отделы позвоночника, поэтому необходимо сделать соответствующие рентгеновские снимки. Больного следует перевернуть по типу "бревна" и обследовать весь позвоночник. Другие части спины также необходимо обследовать для исключения других травм.

Дальнейшее лечение больного будет зависеть от характера травм, обнаруженных при предшествующем обследовании. Приоритетом пользуются травмы, угрожающие жизни. На этом этапе повреждения грудной клетки или живота могут потребовать срочной операции.

Во время вторичного обследования необходим клинический или аппаратный мониторинг первичного обследования (дыхательные пути, дыхание и кровообращение), т.к. это имеет приоритет над всеми другими показателями. После завершения вторичного обследования повторяют первичное обследование для предотвращения новых осложнений, которые могут возникнуть во время лечебных мероприятий.

Случай из практики После начальной оценки и лечения у 21-летней пострадавшей при дорожно-транспортном происшествии сохраняются признаки гиповолемии 3 класса после переливания 6 литров физ. раствора и 2 флаконов 1-ой резус-отрицательной группы крови. Живот у больной был увеличен в объёме, клинически были признаки свободной жидкости в брюшной полости. Анестезиолог попросил приготовить бутылки для аутотрансфузии и сопроводил больного в операционную. Было приготовлено несколько полулитровых флаконов, содержащих 2 г цитрата натрия и 3 г глюкозы, разведённых до 120 мл стерильной водой. Индукция в анестезию выполнена, когда хирург был готов и операционное поле обработано. При лапаротомии был выявлен разрыв селезёнки с 2 литрами крови в брюшной полости. Повреждений кишечника не было обнаружено, поэтому кровь считается не загрязненной. Было собрано 500 мл крови в почкообразный тазик.

Операционная сестра вылила антикоагулянт из первого приготовленного флакона в почкообразный тазик с кровью и тщательно перемешала. Затем сестра профильтровала кровь с коагулянтом через 4 слоя стерильной марли во флакон, закрыла крышкой и передала анестезиологу, перед тем как начать работать со следующим флаконом. Анестезиолог перелил подготовленную аутокровь, используя капельницу с 120 микронным фильтром.

Всего больной было перелито 4 флакона аутокрови, она успешно перенесла спленэктомию и выздоровела. Аутогемотрансфузия довольно эффективна, но требует приготовлений. Если вы не можете приготовить антикоагулянт как описано выше, то пользуйтесь антикоагулянтом из пакетов со станции переливания крови.

Транспортировка больных с множественными травмами может быть очень сложной. В большинстве случаев состояние больного нужно стабилизировать до начала транспортировки. Необходимо проводить адекватный мониторинг во время транспортировки, иметь под рукой необходимое оснащение и препараты для проведения реанимации, избегать гипотермии и предупредить принимающую больницу

о прибытии больного. Персонал, сопровождающий больного, должен иметь опыт транспортировки критических больных.