Использовались шкалы tss шкала общей оценки невропатических жалоб

Игорь Алексеевич Строков, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

Очень символично, что сегодня в программе съезда терапевтов есть такой доклад. Раньше врачи-интернисты, специалисты по внутренним болезням, должны были знать терапию, эндокринологию и неврологию. И совсем не случайно нас здесь объединил сахарный диабет. Потому что при этой патологии страдают любые органы, больные нуждаются в квалифицированной помощи врачей самых разных специальностей, и нередко первым, кто может и должен выявить диабет и его осложнения, оказывается именно терапевт.

Мой доклад посвящен диабетической полиневропатии (ДПН) с неврологической точки зрения. Это самая частая невропатия, которая наблюдается в клинической практике. В нашей стране распространенность ДПН составляет около 50%. Даже алкогольная невропатия в России встречается реже.

Итак, полное название самого частого неврологического осложнения сахарного диабета - это диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия. На самом деле, у нас нет какого-то одного определения, которое бы полностью всех удовлетворяло. Мне нравится своей простотой ВОЗовское определение - болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию диабетической стопы. Здесь подчеркнуто, что это неуклонно прогрессирующее заболевание. Врачам необходимо как можно раньше вмешиваться в течение процесса, чтобы предотвратить гибель нервных волокон и, возможно, способствовать их регенерации. В другом определении, принятом в 1988 году на согласительной конференции экспертов по диабетической полиневропатии в Сан-Антонио, впервые подчеркивалось, что есть формы невропатии, которые клинически не проявляются, и их можно выявить только специальными методами исследования. Кроме того, в этом определении подчеркивается, что эта патология наблюдается при сахарном диабете в отсутствие других причин невропатии. То есть могут быть у больных сахарным диабетом и другие невропатии, и их необходимо дифференцировать, иначе лечение не будет успешным.

Диагностика диабетической полиневропатии базируется на определенном алгоритме. Первое, с чем мы обычно сталкиваемся, -это типичные жалобы больных: онемение, ощущение жжения, парестезии (мурашки, покалывание иголочками), стреляющие боли. Это самые частые симптомы, но бывают и дополнительные сенсорные проявления: ноющие и стягивающие боли, зябкость, зуд, мышечные боли, судороги, преимущественно в ночное время, динамическая и статическая гипералгезия, аллодиния - появление боли при нанесении неболевого стимула (рисунок 1). Например, больные жалуются, что не могут спать из-за того, что прикосновение постельного белья вызывает интенсивную боль.

Рисунок 1. Позитивная невропатическая симптоматика при ДПН

Для количественной оценки жалоб больных используется шкала TSS (таблица 1).

Таблица 1. Шкала TSS (Total Symptom Score)

Частота симптома	Интенсивность симптома*
Частота симптома	отсутствие	легкая	средняя	сильная
Редко	0	1,0	2,0	3,0
Часто	0	1,33	2,33	3,33
Постоянно	0	1,66	2,66	3,66
* Анализируемые симптомы: боль, жжение, парестезии, онемение.

При объективном исследовании обнаруживается неврологический дефицит, нарушения чувствительности всех модальностей, снижение рефлексов. В принципе для своевременной диагностики ДПН всем больным с сахарным диабетом следует ежегодно проводить исследование чувствительности с помощью монофиламента и градуированного камертона. Для количественной оценки неврологического дефицита используется шкала NIS-LL, дающая достаточно объективное представление о степени тяжести поражения нервных волокон. Мышечная сила определяется с помощью сгибания и разгибания бедра, колена, голеностопа и пальцев стопы. В норме коэффициент мышечной силы - 0, снижение силы на 25% - 1, на 50% -2, на 75% - 3, а коэффициент 4 - это уже паралич. Также по шкале NIS-LL мы оцениваем степень снижения коленного и ахиллова рефлексов и степень снижения тактильной, болевой и вибрационной чувствительности. Разумеется, все это определяется на правой и на левой конечностях. Очень важно оценивать сочетание показателей шкалы TSS и NIS-LL, имея в виду, что шкала TSS более плацебозависима.

Легко ли поставить диагноз диабетической полиневропатии? На первый взгляд - да. Однако профессор Кемплер в 2008 г. на совещании в Риме сказал и позднее написал, что, несмотря на частоту встречаемости и типичные клинические проявления, ДПН плохо диагностируется, особенно на ранних стадиях. В 2005 г. было проведено любопытное исследование GOAL А1 study с участием нескольких тысяч больных и нескольких сотен врачей, среди которых были эндокринологи и другие специалисты. При наличии тяжелой невропатии, как правило, ставился правильный диагноз эндокринологами в 74%, другими врачами - в 64%. Но если невропатия легкая или средней тяжести, правильный диагноз ставится в два раза реже, соответственно в 36% и 31% случаев.

Нас заинтересовало это исследование, и мы решили провести свое, в котором участвовали 10 эндокринологов и 10 неврологов, они должны были дать ответ, есть или нет у больных полиневропатия (рисунок 2). У первого больного был сахарный диабет, но не было ДПН. Все неврологи сказали, что ДПН нет, а среди эндокринологов мнение разделилось - 7 человек сказали, что ДПН нет, а 3 решили, что есть. При этом они ориентировались на мышечные судороги, которые были у больных.

Рисунок 2. Диагностика ДПН эндокринологами и неврологами

Другой больной - несомненная невропатия, вторая стадия, но жалоб нет, N2a-TSS (0). Все неврологи опять не ошиблись, сказали, что есть невропатия, потому что снижены рефлексы, снижена чувствительность. А эндокринологи сориентировались на жалобы, вернее, на их отсутствие, и только 4 врача поставили правильный диагноз.

У третьего пациента была тяжелая невропатия с множественными жалобами, с нарушением чувствительности различных модальностей, N2b-TSS (6,33). Ну тут все 20 испытуемых правильно диагностировали ДПН.

Это говорит о том, что эндокринологи, да и врачи других специальностей, кроме неврологов, иногда переоценивают важность симптоматики. Нельзя ориентироваться только на жалобы больных.

Это касается не только постановки диагноза, но и дифференциальной диагностики. Она бывает затруднена при сочетании ДПН с другими формами диабетической невропатии. Нельзя забывать и о том, что при сахарном диабете у больного может быть не ДПН, а какая-то другая форма полиневропатии. Их достаточно много, как наследственных, так и приобретенных. Среди наследственных невропатий выделяют семейную амилоидную полиневропатию, болезнь Фабри, танжерскую болезнь и др. Приобретенные невропатии - это воспалительные (сенсорная полиганглиопатия, паранеопластическая, ассоциированные с болезнями соединительной ткани), васкулитные, ХВДП, инфекционные, метаболические, алиментарные (В12-дефицит, алкогольная), токсические (лекарственные, отравление тяжелыми металлами, индустриальными веществами).

В клинической практике очень часто принимают боли в руках за проявление диабетической полиневропатии. В 2008 г. мы специально обследовали 250 больных с жалобами на боли в руках, и выяснилось, что ДПН была причиной этих неприятных ощущений только в 8% случаев. В 21% это были чисто тоннельные синдромы (рисунок 3). Примерно в 10% -артро- и радикулопатии. И еще в 62% - сочетание тоннельных синдромов с другими причинами. Как видите, диагностика ДПН - очень интересное, но и очень непростое дело.

Рисунок 3. Карпальный синдром при сахарном диабете

Ирина Владимировна Гурьева, д.м.н.,профессор, зав. сектором эндокринологии Федерального бюро медико-социальной экспертизы

Напомню, что автономная нейропатия - это не только поражение стопы. Это и бессимптомные гипогликемические состояния, и нарушения перистальтики, и дистония желудка и пищевода, и усиленная моторика кишечника, и дистония мочевого пузыря, и эректильная дисфункция, а также проявления нефро- и ретинопатии. Особенно неблагоприятна в плане прогноза кардиальная автономная невропатия, которая может проявляться безболевым или малосимптомным инфарктом миокарда, аритмиями с риском внезапной смерти.

Одним из факторов риска развития диабетической полинейропатии является гипергликемия. Поэтому для нас очень важно знать достоверный ответ на вопрос: в какой степени мы можем предотвратить развитие полинейропатии при улучшении контроля диабета. Есть известное исследование DCCT-EDIC с участием двух групп больных СД 1 типа, одна группа - с интенсивным лечением, другая - с традиционной терапией. Обратите внимание, даже спустя 14 лет после прекращения исследования частота дистальной симметричной нейропатии и автономной кардиальной нейропатии продолжала оставаться ниже в группе интенсивного лечения. Причем эта разница составляла не 1-2%, а 7-8%: по дистальной нейропатии 26% против 34%, по кардиальной - 24% против 30%.

Что касается СД 2 типа, тут, к сожалению, все не так просто и однозначно. Исследование показало, что при СД 2 типа интенсификация лечения не дает ожидаемого эффекта на прогрессию полинейропатии. Учитывая, что диабетическая периферическая нейропатия - заболевание многофакторное, необходимо использовать и другие механизмы воздействия на звенья патогенеза ДПН. Известно, что развитие ДПН связано с оксидативным стрессом. Гипоксия и избыточное образование неферментных продуктов гликирования сопровождают хроническую гипергликемию и во многом обусловливают ее осложнения. Следовательно, в комплексной терапии СД очень позитивную роль могут сыграть препараты с антиоксидантным и антигипоксантным действием. Одним из хорошо изученных препаратов этого направления является Актовегин. Весной 2009 г. мне посчастливилось принимать участие в крупном исследовании эффективности и безопасности Актовегина у пациентов с СД 2 типа и ДПН. О результатах этого исследования расскажет профессор Дан Циглер.

Дан Циглер, профессор, руководитель Центра изучения сахарного диабета им. Лейбница, Дюссельдорф, Германия

Согласно одному из исследований - оно было проведено в Великобритании - около 40% пациентов с болевой формой полиневропатии не получали лечения от боли. По этим данным и по целому ряду других аспектов ДПН - настоящий вызов, который болезнь бросает всем нам: и терапевтам, и неврологам, и эндокринологам. Нам необходимо такое лекарство, которое будет действовать в двух направлениях: первое -уменьшит и уберет боль, второе -будет замедлять развитие полиневропатии или даже останавливать ее развитие. Есть ли у нас в настоящее время такой препарат - большой вопрос. Врачи находятся в непростой ситуации. С одной стороны, мы обязаны добиваться того, чтобы каждый пациент, даже на поздней стадии ДПН, получал эффективное лечение. С другой стороны, мы не можем гарантировать пациентам, что их состояние стабильно улучшится, и особенно это касается больных СД 2 типа - одного хорошего гликемического контроля им, как правило, недостаточно для профилактики ДПН.

Из выступлений профессоров И.В. Гурьевой и И.А. Строкова вы уже поняли, как важен патогенетический компонент в определении стратегии лечения ДПН. Одно из звеньев патогенеза - окислительный стресс, на который можно воздействовать антиоксидантами, в частности, альфа-липоевой кислотой, здесь же проявляется антиоксидантный эффект Актовегина за счет активации им супероксиддисмутазы. В исследовании SYDNEY 2 (2006 г.) альфа-липоевая кислота после 5 недель применения дала очень неплохие результаты: позитивная невропатическая симптоматика по шкале TSS уменьшилась на 50-62%, что в два раза превосходит плацебо-эффект (26%). При этом зависимость от дозы не наблюдалась - 600 мг были ничуть не менее эффективны, чем 1800 мг.

А теперь я хотел бы представить вам результаты исследования эффективности и безопасности Актовегина по сравнению с плацебо у пациентов с СД 2 типа с клинически выраженной диабетической полиневропатией после 20 внутривенных введений препарата с последующим пероральным приемом 600 мг три раза в день в течение 140 дней.

Это было мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проходило в 26 центрах России, Украины и Казахстана с участием 567 пациентов. Две трети составляли женщины, средний возраст - 55 лет. Длительность течения диабета - от 8 до 14 лет, длительность течения полиневропатии - от 3 до 6 лет. Основные критерии включения в исследование: HbA1c не более 10%, TSS более или равен 6, NIS LL более или равен 2, VPT ниже или равен 30V. В качестве первичных конечных точек использовались VPT и, конечно, симптомы по шкале TSS. А вторичные конечные точки - это негативная невропатическая симптоматика, шкала NIS-LL, а также качество жизни по SF-36. В таблице 1 представлены результаты нашего исследования.

Таблица 1. Изменения ключевых показателей от исходного уровня

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, ожирение, Тиоктацид

Характер глобальной эпидемии заболеванию придает СД типа 2 (СД2). Уже в конце второго тысячелетия СД был назван неинфекционной эпидемией. Статистика распространенности СД имеет постоянную тенденцию к росту. Так, СД2 страдает 3-5% взрослого населения, и наблюдается явная тенденция к омоложению контингента больных. Кроме того, манифестация СД2 значительно более скрытая по клинической картине в сравнении с СД типа 1 (СД1). Именно этим можно объяснить факт поздней постановки диагноза СД2. По данным III исследования состояния здоровья и питания (NHANES III), проведенного в США, распространенность не диагностированного СД2 составляет 2,7%. Основными задачами в лечении данного заболевания являются поддержание нормального уровня гликемии и предотвращение возникновения и развития поздних осложнений, а также предупреждение гипогликемий.

Социальная значимость СД определяется его поздними осложнениями. Для любого государства – это значительное экономическое бремя. Во всем мире СД2 сопровождается увеличением преждевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста, является причиной преждевременной смерти, что, прежде всего, связано с осложнениями этого заболевания, которые рано развиваются и быстро прогрессируют. Принято выделять три основных осложнения при диабете: микроангиопатия, макроангиопатия, полинейропатия. Каждое из этих осложнений развивается на фоне гипергликемии. Следует учитывать, что большинство больных находятся в состоянии неудовлетворительного контроля СД, т.е. в состоянии постоянной гипергликемии, что соответствует высокому риску развития его осложнений.

Диабетическая нейропатия (ДН) является одним из наиболее частых и трудно поддающихся лечению поздних осложнений СД. По современным оценкам, клинические проявления ДН наблюдаются примерно у 30-50% больных СД (1). В среднем периферической ДН страдают около 25% больных СД (5, 6). Некоторые авторы отмечают, что субклиническая (ЭМГ-верифицированная) патология эфферентной иннервации обнаруживается почти у всех больных СД (4, 5), другие – в 70-90% случаев (7, 19). Вероятно, различие в данных связано с отсутствием единых диагностических подходов и критериев.

По заключению Конференции по проблемам диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988) ДН – это описательный термин, который означает доказуемую патологию нервной системы, очевидную клинически или субклинически наблюдаемую при СД, при отсутствии других причин ее развития. Несмотря на четкую известность возможности возникновения ДН, диагностика данного состояния проводится недостаточно. По данным А.С. Аметова, только 35,6% эндокринологов и 30,7% врачей других специальностей устанавливают мягкие и средние формы тяжести ДПН правильно. Д. Циглер (2005) показал, что распространенность диабетической нейропатии у больных СД, у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и лиц без диабета составила соответственно 27, 13 и 8%. Данное исследование показало, что дистальная симметричная нейропатия развивается очень рано. При СД1 нарушения функции периферической нервной системы могут быть выявлены в течение первых 2-8 лет после манифестации заболевания. Выраженность данного осложнения при СД1 коррелирует с длительностью и тяжестью основного заболевания (18). ДН может быть выявлена в момент постановки диагноза, особенно у пациентов с СД2, у которых на формирование данного осложнения также влияют артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена (2, 7, 13).

Патогенез ДН до конца не изучен. Первым объединил сосудистую и метаболическую теории формирования ДН В.С. Прихожан (8). В 2001 г. американский ученый М. Браунли обобщил экспериментальные и клинические данные о молекулярных и биохимических основах патогенеза ДН, указал механизмы нарушения метаболизма, которые приводят к поражению сосудов микроциркуляторной системы и нервных волокон (10). В настоящее время существуют основные пять теорий формирования и развития данного осложнения: теория полиол-сорбитолового шунта, теория недостаточности миоинозитола, теория эндоневральной микроангиопатии, теория прямого глюкозотоксического действия и теория оксидативного стресса.

Метаболические нарушения на фоне хронической гипергликемии и дефицита инсулина приводят к активации полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбитола и снижением содержания миоинозитола. Как следствие, возникает гиперосмолярность, отек и демиелинизация нервных волокон. Недостаток миоинозитола, являющегося основным источником энергии, вызывает замедление скорости проведения нервного импульса.

Патогенез ДН сложен (рисунок 1). Блокада гексозоаминового пути утилизации глюкозы приводит к накоплению глюкозо-6-фосфата, что в свою очередь активирует протеинкиназы-С и образование большого числа конечных продуктов избыточного гликирования белков (AGEs). Все это приводит к нарушению эндотелий-зависимых реакций и нарушению функции структур нервных клеток, например аксоплазматического тока. Супероксид приводит к разрушению митохондриальной ДНК, в результате чего происходит активация специальных полимераз (PARP), которые блокируют обмен глюкозы. Найдена ассоциация сроков развития ДН с полиморфизмом генов митохондриальной и эндотелиальной супероксиддисмутазы и гена PARP, что хорошо согласуется с представлением о ведущей роли митохондриального супероксида в формировании поздних осложнений СД (17).

При СД на фоне оксидативного стресса происходит образование большого числа свободных радикалов из-за слабости собственной антиоксидантной системы (антиоксидантных ферментов), что приводит к усилению нарушений обмена глюкозы (рисунок 2).

Классификация ДН в настоящее время основана на клинической картине данной патологии, которая в свою очередь крайне разнообразна и определяется поражением того или иного отдела нервной системы, а также имеющихся нарушений.

Схема классификации ДН

Cубклиническая стадия нейропатии

А) Патологические результаты электродиагностических тестов (замедление проведения нервного импульса по чувствительным и двигательным волокнам, уменьшение амплитуды индуцированных нервно-мышечных потенциалов).

В) Патологические результаты инструментального исследования различных видов чувствительности (вибрационной, температурной, тактильной).

С) Патологические результаты функциональных тестов на состояние автономной иннервации.

Клинически выраженная стадия нейропатии

А) Центральная (энцефалопатия, миелопатия).

В) Периферическая диффузная нейропатия.

Дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия:

1.1) с преимущественным поражением мелких нервных волокон;

1.2) с преимущественным поражением крупных нервных волокон;

1.4) проксимальная амиотрофия.

С) Диффузная автономная нейропатия.

С нарушением функции потовых желез.

С нарушением способности распознавать гипогликемию.

Во всем мире отмечается стремительное увеличение числа больных, страдающих сахарным диабетом (СД). По экспертной оценке IDF (International Diabetes Federation), в 2015 г. это число уже составило 415 млн человек, хотя, по более ранним предварительным прогнозам, только к 2030 г. ожидалась цифра в 520 млн. По современным уточненным прогнозам, к 2040 г. численность пациентов с диагностированным СД увеличится во всем мире до 642 млн.

В свою очередь, в 2015 г. количество больных с осложнениями СД, среди которых лидирующую позицию занимает симптомная дистальная симметричная диабетическая полинейропатия (ДПН), оценивалось в 30-40 млн. Это означает, что к 2040 г. симптомная диабетическая полинейропатия будет насчитывать 100 млн случаев.

Максимально точное определение ДПН было дано на согласительной конференции в Сан-Антонио (США) в 1988 г.: диабетическая полинейропатия – специфическое для СД осложнение, сопровождающееся клинической симптоматикой или без нее, характеризующееся поражением как периферической, так и автономной нервной системы при исключении других причин.

ДПН классифицируют по стадиям.

Стадия 0

Симптомов и признаков ДПН нет, автономные тесты отрицательные, при электронейромиографии моторных периферических нервов (не менее 2-х на одной стороне) патология не выявляется

Стадия 1 – субклиническая (1А, 1Б)

1А. Симптомов и объективных неврологических признаков нет. Сочетание 2-х любых изменений по данным электронейромиографии либо положительные автономные тесты.
1Б. Жалоб нет. При клиническом обследовании выявляют 2 и более объективных неврологических признака на одной стороне

Стадия 2 – клиническая (2А, 2Б)

2А. Типичные для ДПН жалобы (онемение, жжение, боль, парестезии) и/или выраженный сенсорный неврологический дефицит.
2Б. Наличие характерных для ДПН симптомов вовлечения в патологический процесс двигательных волокон (больной не может стоять или ходить на пятках)

Стадия 3 – тяжелая

Нейропатия с нарушением трудоспособности и/или социальной адаптации (выраженный болевой синдром, синдром диабетической стопы, тяжелая ортостатическая гипотония)

Вследствие изменчивой клинической картины нейропатии ее диагностика является нелегкой задачей. Чаще всего диагноз ДПН может быть установлен на основании жалоб пациента и данных тщательного медицинского осмотра. Проведения дальнейшего неврологического обследования в большинстве случаев не требуется, т. к. оно может лишь достоверно подтвердить наличие полинейропатии без выявления причин ее развития.

Для подтверждения болевой формы ДПН не требуется выявление нарушений проводимости по толстым нервным волокнам, т. к. болевая диабетическая полинейропатия не коррелирует со скоростью нервной проводимости. Однако исследование проводимости рекомендовано, если при осмотре выявляются признаки моторной нейропатии.

У всех больных СД 1 -го типа необходимо проводить скрининг на наличие ДПН при неудовлетворительном гликемическом контроле спустя 3 года от дебюта заболевания, у больных СД 2-го типа – с момента установления диабета.

Среди существующих диагностических методик наиболее признанной является диагностическая система P.J. Dyck (1988), согласно которой диагноз нейропатии выставляется по 4-м критериям:

симптомы нейропатии;
неврологическое обследование;
автономные моторные (сенсорные) функциональные тесты;
скорость проведения импульса по моторным/сенсорным волокнам.

Этапы диагностического поиска

Сбор анамнеза и выявление жалоб больного.
Осмотр и оценка внешнего вида (status localis) нижних конечностей.
Оценка субъективных и объективных симптомов:

использование шкал и опросников;
неврологическое обследование с определением порога различных видов поверхностной и глубокой чувствительности;
двусторонняя оценка сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова);
оценка силы в различных группах мышц рук и ног.

Электрофизиологические методы обследования.
Другие методы оценки:

панч-биопсия кожи (прижизненное выявление на ранних стадиях поражения тонких немиелинизированых нервных волокон);
биопсия нерва;
неинвазивные методы (конфокальная микроскопия тонких нервов роговицы).

В беседе с пациентом, уточняя жалобы, необходимо задавать наводящие вопросы, т. к. больные нередко затрудняются в описании испытываемых ими ощущений.

с какого времени наблюдается такая симптоматика, как развивается, усиливается ли в вечернее и ночное время;
когда возникает боль – при ходьбе или в покое, усиливается ли при изменении положения ног (эти сведения помогут установить специфичность симптомов).

При ДПН болевые ощущения возникают в покое.

Наиболее часто встречающаяся форма ДПН – симметричная сенсомоторная нейропатия дистального типа. Речь идет о симметричных симптомах, затрагивающих в одинаковой мере левые и правые конечности (нижние конечности больше подвержены изменениям).

Типичная отрицательная неврологическая симптоматика (неврологический дефицит): онемение, одеревенение, покалывание, неустойчивость при ходьбе. Легкоузнаваемыми диагностическими сигналами являются ощущение надетых чулок (перчаток), а также отсутствие чувствительности на конечностях.

Осмотр стоп и кожных покровов пациента важен для обнаружения характерных для нейропатии проявлений: сухости, участков гиперкератоза (мозолей) в зонах избыточного давления, язвенных дефектов на подошвенной поверхности стоп, деформаций, мышечной атрофии.

Опросники и шкалы. В настоящее время существует большое количество алгоритмов, рекомендаций и шкал для диагностики и оценки степени выраженности нейропатии.

Данная методика хоть и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ДПН, однако редко применяется в клинической практике ввиду сложности. Чаще всего она используется в клинических исследованиях. В клинической практике для оценки степени ДПН по интенсивности наиболее часто встречающихся жалоб эффективно применяется шкала TSS.

На сегодняшний день предложено множество скрининговых опросников по симптомам нейропатии, их количественной оценке и выраженности, которые просты в использовании: NSS – опросник, применяемый в большинстве европейских исследований; MNSI (The Michigan Neuropathy Screening Instrument).

Немецкие неврологи P. Dyck et al. разработали и впервые применили шкалу для оценки клинических симптомов NDS, а затем NIS. В настоящее время для определения риска возникновения синдрома диабетической стопы (СДС) лучшей считается шкала NDS (чем больше показано баллов, тем выше риск возникновения СДС).

Необходимо помнить, что вне зависимости от того, какую оценочную шкалу в своей практике использует врач, неврологический осмотр нижних конечностей является важным и неотъемлемым методом диагностики ДПН.

Неврологическое обследование (методы клинического скрининга ДПН). Нередко единственным ранним диагностическим критерием, на основании которого можно выставить ранний диагноз, когда прочие неврологические симптомы еще отсутствуют, является вибрационная чувствительность. Порог вибрационной чувствительности оценивается при помощи неврологического градуированного камертона с частотой 128 Гц (Rydel-Seiffer).

Определение тактильной чувствительности. Определение тактильной чувствительности проводится с помощью монофиламента 10 г (Thio-Feel, Германия). Было проведено множество исследований по применению монофиламента для оценки риска развития СДС, чувствительность метода варьирует от 86 до 100%.

Определение болевой чувствительности. Болевую чувствительность исследуют с помощью укола тупой неврологической иглы на тыльной поверхности стоп и в области концевой фаланги I пальца стопы.

Сухожильные рефлексы исследуют по классической методике, в первую очередь оцениваются ахилловы рефлексы, реже – коленные.

Электрофизиологические методы оценки периферических нервов, в частности стимуляционная электронейромиография, являются важнейшим дополнением клинического обследования.

Характеристика электрофизиологических методов:

неинвазивные, объективные и достаточно надежные методы диагностики ДПН;
позволяют оценить степень тяжести, динамику и прогрессирование болезни, включая ДПН 1 -й стадии (субклиническую);
несут информацию не только о функции нервного волокна, но и о его структуре, на основании чего можно установить, имеет болезнь моторную или сенсорную доминанту, а также оценить характер поражения нерва: аксональный или демиелинизирующий;
основная роль электрофизиологических методов заключается в дифференциальной диагностике нейропатий (мононейропатии, радикулопатии и др.).

Электронейромиография (ЭНМГ) является общим названием 2-х дополняющих друг друга анализов: миография регистрирует электрические сигналы, возникающие в спокойном и функционирующем состоянии мышечных волокон, при помощи электродных игл; нейрография регистрирует данные проводимости нервных волокон. Нейрография и миография представляют собой не замещающие, а дополняющие друг друга методики обследования.

Ограничения в применении ЭНМГ: исследование сопровождается электрическим раздражением, электродные иглы могут причинять боль.

Данный вид исследования выявляет поражение лишь толстых миелинизированных нервных волокон. Например, при некоторых патологических изменениях, встречающихся при ДПН, максимальная скорость распространения возбуждения (СРВ) по нерву может оставаться неизменной.

Снижение СРВ является чувствительным, но неспецифическим показателем начальной ДПН и может указать на субклинические изменения. СРВ свидетельствует о прогрессировании ДПН, ее тяжести. Доказано, что изменения СРВ коррелируют со степенью гликемического контроля: изменение уровня HbAlc на 1% связано с изменением максимальной СРВ по нервному волокну на 1,3 м/с.

Для подтверждения болевой формы ДПН не требуется выявление нарушений проводимости по толстым нервным волокнам, т. к. болевая ДПН не коррелирует со скоростью нервной проводимости. Однако исследование проводимости рекомендовано, если при осмотре выявляются признаки моторной нейропатии.

Электрофизиологические методы исследования чаще всего должны применяться при дифференциально-диагностическом поиске, в случаях атипичного течения и быстрого прогрессирования ДПН.

В последние годы во всем мире активно развиваются методы очень ранней диагностики поражения тонких немиелинизированных нервных волокон, которые страдают в первую очередь при СД. К инвазивным методам относится панч-биопсия кожи стоп с последующим иммуногистохимическим анализом плотности нервных волокон с использованием маркера нервной ткани PGP 9,5, а к неинвазивным методам – исследование плотности тонких нервных волокон в роговице с помощью конфокального микроскопа.

Целесообразность столь детального исследования состояния тонких нервных волокон диктуется в первую очередь необходимостью начать лечение на самых ранних стадиях поражения нервов.

Панч-биопсия кожи. Для раннего обнаружения сенсорной нейропатии и выявления поражений тонких немиелинизированных нервных волокон все чаще применяется морфологическая оценка ДПН путем прямой визуализации эпидермальных нервов, выполняемой при помощи специального инструмента – панча.

Иммуногистохимический количественный анализ кожных нервов выполняется с применением панаксонального маркера – генного продукта белка PGP 9,5. Интерпретация результатов: выявление поражения нервных волокон осуществляется посредством иммуногистохимических методик. Оцениваются количество интраэпидермальных тонких нервных волокон в препарате, их толщина и длина.

Важно правильно выбрать участок тела для выполнения биопсии, поскольку, как показано во многих исследованиях, плотность интраэпидермальных нервных волокон имеет значительно большую диагностическую ценность на дистальных участках, нежели в проксимальных отделах. Высокая диагностическая и прогностическая ценность методики заключается в точном определении поражения тонких волокон и степени его тяжести.

Биопсия нерва. Биопсия икроножного нерва на протяжении многих лет используется в диагностических исследованиях периферической нейропатии, кроме того, ее востребованность снижается благодаря широкому выбору неинвазивных методов.

Неинвазивные методы. В настоящее время одним из перспективных неинвазивных и наиболее чувствительных методов оценки поражения тонких нервных волокон при ДПН является конфокальная микроскопия роговицы. Известно, что роговица – наиболее иннервируемая ткань в организме (на 1 мм2 роговицы приходится до 7000 ноцицепторов, в то время как в коже их плотность составляет 200 на 1 мм2).

С помощью данной технологии можно определить процессы повреждения и репарации в корнеальном нерве, а сопоставляя эти данные с показателями ЭНМГ, установить взаимосвязь длины нервных волокон роговицы с длительностью СД. Возможно, в ближайшем будущем корнеальная конфокальная микроскопия будет активно применяться в практической медицине для диагностики и динамической оценки ДПН.

В собственном когортном исследовании, проведенном в 2012-2015 гг., при помощи шкал TSS и NIS LL, а также ЭНМГ (7 тестов) было обследовано 103 пациента с СД 2-го типа, госпитализированных в отделение диабетологии и общей эндокринологии Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В исследуемой когорте больных выявлена значительная распространенность ДПН, которая составила 74,7%. При распределении больных с ДПН в исследованной когорте по стадиям отмечено, что наиболее часто выявляется симптомная ДПН (2-я стадия) – 41% случаев, частота выявления субклинической стадии составила 33%.

Достаточно высокая частота выявления субклинической (1 -я стадия) ДПН поднимает вопрос о необходимости более широкого использования ЭНМГ для обследования больных с СД, т. к. при отсутствии такого обследования огромное количество пациентов с уже имеющейся патологией периферических нервов не будут получать требуемого патогенетического лечения.

Таким образом, можно сделать вывод, что поражение тонких немиелинизированных нервных волокон происходит уже на самых ранних, доклинических этапах развития СД, и выявление структурных изменений должно быть максимально ранним в целях скорейшего и своевременного назначения патогенетического лечения.

Читайте также: