История болезни моторная афазия

Диагноз: Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром

Паспортная часть

Место жительства: г. Запорожье,

Место работы: инв. III гр.

Диагноз клинический: Постоперационный арахноэнцехалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром.

Жалоб не предъявляет из-за афатических нарушений.

29.03.12 прооперирован в н/х о. ЗОКБ: эндоваскулярная эмболизация мешотчатой аневризмы развилки СМА слева, 03.04.12 операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-височной области, удаление подострой внутримозговой гематомы левой лобной доли. После операции сохраняется правосторонний гемипарез, частичная моторная афазия. Утром 11.11.12 у больного развился приступ потери сознания с судорогами в конечностях. Доставлен машиной скорой мед. Помощи. Госпитализирован ургентно для обследования и дальнейшего лечения.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания. В 1992 году оперирован по поводу травмы левого глаза.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез- не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания, сахарный диабет, болезнь Боткина у себя и близких родственников отрицает.

Страховой анамнез: инв. III гр.

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, настроение спокойное.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, эластичность кожи сохранена, пигментации, потливости, сыпи, рубцов нет. Волосы и ногти без изменений. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены, безболезненны. Мускулатура хорошо выражена, атрофий, парезов нет. Костно-суставная система без патологии. Температура 36,8С.

Грудная клетка правильной цилиндрической формы, без деформации, межреберных втяжений нет. ЧДД 18 в мин., тип дыхания смешанный.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Выпячивания, пульсации, систолического втяжения в сердечной области нет. Пульс 78 ударов в мин. на правой и левой локтевой артерии, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса, аритмии нет. Верхушечный толчок в V межреберье по l.medioclavicularis. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Кожные вены не расширены, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации живот мягкий, б/б. Напряжения, вздутия, опухалей нет. Печень не увеличена, край ее мягкий, закругленный, болезненности в области желчного пузыря не наблюдается.

Стул регулярный, обычной окраски, газы отходят.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек), по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

1 пара - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара - острота зрения не снижена, ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары - форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D

5 пара - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

7 пара - наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.

8 пара - пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.

9, 10 пара - глотание безболезненное, голосообразование не нарушено.

11 пара - повороты головы в стороны и вниз без затруденний.

12 пара - язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.

1) Болезненности по ходу позвоночника не отмечается.

2) Точки Валле безболезненные.

3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность одинаковы с обеих сторон

4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давление в норме.

5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек не изменены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.

Несколько снижен объем активных движений справа. Пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус несколько снижен. Атрофий мышц, фасцикулярных подергиваний нет.

1) Менингиальные симптомы отрицательные

2) Моторная афазия.

3) Эпилептический синдром.

4) Апраксия хотьбы.

5) Расстройств сна нет.

6) Синдром половинного поражения спинного мозга отсутствует.

7) Гипертензивный синдром.

Сухожильные рефлексы конечностей средней живости с акцентом справа.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: ОНМК в левом кортикальном басейне с моторной афазией, правосторонним гемипарезом, острый период

I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: ********************
2. Возраст : ***********************
3. Пол: мужской
4. Семейное положение: женат
5. Профессия : пенсионер
6. Домашний адрес :****************************
7. Дата госпитализации : 6.04.05
8. Дата выписки: 22.04.05
II. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке, общую слабость.
III. amnesis morbi
Заболел остро 6.04.05г. В 21.30 внезапно почувствовал сильную головную боль, слабость в правой ноге и правой руке. Через час был доставлен скорой помощью в стационар. В анамнезе инфаркт миокарда в 2005 году, артериальная гипертензия вторая стадия риск 4.
IV. Anamnesis vitae
Родился в 1929 году в деревне ******************, пятым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу. Получила среднее образование. Работал коптильщиком на мясокомбинате. Женат, имеет одну дочь.Состояние жены и дочери удовлетворительное. В данное время проживает в благоустроенной квартире. В настоящее время на пенсии. Из вредных факторов отмечает нерегулярное питание, перепады температуры.Соблюдает личную гигиену тела.
Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания заболевания отрицает. В 2005 году перенес инсульт.
Не курит (раньше курил). Алкоголь употреблял умеренно (3-4 раза в год).Наркотики, снотворные не употребляет. Токсикоманию и другие вредные привычки отрицает.
Аллергию на пыль, цитрусовые, клубнику, белок, шерсть домашних животных, пыльцу, химические вещества, лекарственные препараты отрицает.

V. Status praesens objectivus
1. Общий вид больного.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6ОС. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное.. Рост 1,67 м., вес 68 кг.,нормостенический тип телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Отёков нет. Подкожные вены малозаметные. Жировики и другие подкожные образования отсутствуют
Скелет пропорциональный, симметричный.Искривлений позвоночника нет. Деформации костей,болезненности при покалачивании нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышцы безболезненные.

2. Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной рези-стентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется яс-ный легочный звук. При перкуссии – границы легких в пределах нормы, подвижность легочного края сохранена.
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ве-зикулярное дыхание. Хрипов нет.
3. Органы кровообращения
Выпячивания, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Аускультативно во всех точках выслушиваются ясные,ритмичные тоны. Частота сердечных сокращений 80 удара в минуту.Шумов нет. Шум трения перикарда не выслушивается.
Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. на левой руке, а на правой 130/90 мм.рт.ст.

4. Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте ды-хания участвует. Расширения подкожных вен нет. Рубцов нет.
Пальпаторно:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста и в зоне Шоффара отсутствует. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.
Перкуторно:
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультативно:
Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.

5. Гепато-лиенальная система

Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.
Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:
1-й вертикальный - 9см;
2-й вертикальный - 8см;
косой - 7см.
Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные гра-ницы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

6. Мочеполовая система

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание сво-бодное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

7. Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре и пальпации не изменена. Признаков дисфункции нет. Со стороны других желез изменений нет.
VI. Неврологический статус
Сознание сохранено.Ориентирован верно. Критичен. Интеллект соответственно образованию. Возбудимость нормальная. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме.
Речь: моторная афазия. Праксис и гнозис не нарушены.
Черепные нервы
1 я пара — обонятельные нервы.
Обоняние не нарушено, дифференцирует запахи верно. Обонятельных галлюцинаций нет.

2-я пара — зрительные нервы.
Острота зрения несколько снижена, ОD=ОS=0,7, цветоощущения в норме, поля зрения не изменены.

3, 4, 6-я пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Ширина глазных щелей нормальная, экзофтальма нет. Зрачки обы-чонй величины, формы, равномерны, реакция их на свет (прямая и содружественная) сохранена, аккомодация совместно с конвергенцией в пределах нормы. Косоглазие (страбизм), двоение (диплопия) при осмотре не выявлены. Под¬ижность глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, внутри в полном объеме, конвергенция не нарушена. Нистагм не обнаружен. Симптом Аргайль-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный.

5-я пара — тройничный нерв.
Парестезии, боли невыявлены. Чувствительность кожи лица сохранена полностью. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Валле) в пределах нормы. Корнеальный и надбровный рефлексы в норме.
Состояние жевательной мускулатуры: движения нижней челюсти в полном объеме, тонус нормальный, трофика и сила жевательных мышц в норме; тризм не выявлен. Мандибулярный рефлекс в пределах нормы.

7-я пара — лицевой нерв.
Лицо в покое и при движении симметрично. Лагофтальм, гиперакузия не выявлены. Слезоотделительная функция в норме.

8-я пара — преддверно-улитковый нерв.
Шум в ушах отсутствует. Острота слуха: шепотная речь – 6м, D=S. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Проба Ринне “+”, проба Вебера: латерализации нет. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия отсутствуют.

9—10 я пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.
Боли в глотке, миндалинах, ухе не выявлены, фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо в покое симметрично, его подвижность при произношении звука “а” D=S. Глоточный и небный рефлекс в пределах нормы. Слюноотделительная функция не нарушена.

11-я пара — добавочный нерв.
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняются в полном объеме. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце не обнаружены.

12-я пара—подъязычный нерв.
Истонченности, складчатостьи слизистой оболочки, фибриллярных подергиваний языка нет, при высовывании подвижность языка нор-мальная, отклонения в сторону нет. Артикуляция речи не нарушена.
Вкус в норме.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипер-трофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в пол-ном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях с повышением мышечного тонуса ( в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей) по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.
Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Глубокие.
Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв ), ахиллов (S- S2, большеберцовый нерв) - D>S.

Кожные
верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Патологические рефлексы.
пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;
рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.
Защитные рефлексы: патологические синкииезии не выявлены.
Псевдобульбарные рефлексы: выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи.

Функции мозжечка
Пальце-носовую, пяточно коленную и пальце-указательную пробу с открытыми и закрытыми глазами больной выполняет правильно. Нистагма нет. Пронация и супинация не нарушены. Пробы Тома, Стюарта-Холмса, пяточно коленная, Шиллера, пальцевой феномен Донникова отрицательные.В позе Ромберга неустойчив.
Экстапиромидная система
Мимика нормальная.Синкинезий нет. Речь: замедленная,тихая, моно-тонная.Персевераций нет. Тремора в конечностях нет. Изменений в эмоциональной сфере и изменений характера больной не отмечает. Сальности кожи лица, гиперсаливации, гипергидроза нет. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.

Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского , Бехтерева отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет.

Чувствительная сфера
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов не выявлены. Вертебральный синдром отсутствует.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательны.
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа,сохранена слева. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) отсутствует справа, определяется слева.
Вегетативно-трофические функции
Трофических изменений кожных покровов нет. Артропатий, хейромегалии, эритромелальгии нет. Пото- и салоотделение не нарушено.
Пульсация тыльной артерии стопы и задней больше-берцовой арте-рии сохранена.
Местный дермографизм белый, появляется через15 с., исчезает через 1,5 мин. Рефлекторный дермографизм сохранен.
Ортостатическая, клиностатическая пробы в пределах нормы, глазо-сердечный рефлекс Ашнера сохранен,D=S. При пальпации вегетативных узлов и сплетений болезненность не выявлена. Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.
Тазовые функции не нарушены.

VII. Данные лабораторных и инструментальных исследова-ний

1. Общий анализ крови 10.04.05 г.
Эритроциты – 4,2  1012/л
Гемоглобин – 130 г/л
ЦП – 0,93
СОЭ – 12 мм/ч
Лейкоциты – 5,8  109/л
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 70 %
Эозинофилы – 1 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 24 %
Моноциты – 3 %
2. Общий анализ мочи 8.04.05 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция -- кислая
Удельный вес – 1,020
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет
3. Сахар крови 3,3 ммоль/л. 10.04.05 г.
4. Креатинин мочи 21 мг/кг. 8.04.05 г.
5. RW “ отрицательное ” 3.12.04 г.
6. ФГ: от 12.01.05 сердце и легкие в норме
7. Электрокардиография 9.04.05: Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм. ЧСС=68 уд/мин. Изменение окислительно-восстановительных процессов в миокарде.
8. Консультация окулиста 17.04.05 : ОU=0,7, глазное дно в норме. Признаков застоя и атрофии зрительного нерва нет.

VIII. Топический диагноз
Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

IX. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период. Артериальная гипертензия IIст.,риск 4.
Клинический диагноз был поставлен на основании:
1. Жалоб: нарушения речи больной, внезапно возникшей слабости в правых конечностях. Однако без потери сознания, рвоты.
2. Истории развития настоящего заболевания: больной с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (20 лет), в анамнезе в 2005 году инфаркт миокарда.
3. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеаль-ных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза. Наличие моторной афзии
Таким образом учитывая возраст больного, длительный сосудистый анамнез, перенесение инфаркта миокарда в прошлом можно говорить о поражении коры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти зоны артерии.

XI. Заключительный диагноз
На основании пердварительного и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия IIст.,риск 4.

XII. План лечения
• Режим стационарный
• Стол №10
• Магния сульфат внутривенно в течении 10 минут медленно для стабилизации артериального давления до уровня, на 20 мм рт ст выше уровня, привычного для больного
• Для вторичной нейропротекции- Эмоксипин 1,0%-15 мл, внутривенно капельно в течении десяти дней, а затем по 5 мл внутримышечно в течении двух недель
• Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов Sol Pyracetami 20% - 5ml по 1 ампуле внутримышечно 2 раза в день
• Tab.Aspirini 0,5 по ¼ таб на ночь
• Фезам по 2 капсулы 3 раза в день-для улучшения когнетивной функции, уменьшения головокружения и улучшения координации. Снижает возбудимость вестибулярных структур
• Верапамил 0,04 3 раза в день для для улучшения коронарного кровотока
• Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день для улучшения тканевого обмена
• Верошпирон 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день для усиления выделительной функции почек (профилактика отека головного мозга)
• КТ для исключения гематомы и новообразований
• Массаж правых конечностей
• Баротерапия

АД=120/70
ЧСС=70 уд/мин
ЧДД=13 в 1 мин Общее состояние удовлетворительное, жалобы на нарушение рачи, пра-восторонний гемипарез, общую слабость. Тоны сердца приглушенные, рит-мичные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнениий. Стул, диурез в норме.
Получает лечение
II. 22.04.05

АД=120/80
ЧСС=72 уд/мин
ЧДД=14 в 1 мин Общее состояние удовлетворительное. Замечает положительную дина-мику-уменьшение слабости в правых конечностях, отсутсвие общей слабо-сти.Жалобы на затрудненную речь. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Над всей поверхностью легких прослушивается нормальное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.Стул и диурез в норме.

XIV. Эпикриз
*********************** года рождения, поступил в ***********6.04.05. Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия IIст.,риск 4.
Были проведены обследования:
9. Общий анализ крови 10.04.05 г.
Эритроциты – 4,2  1012/л
Гемоглобин – 130 г/л
ЦП – 0,93
СОЭ – 12 мм/ч
Лейкоциты – 5,8  109/л
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 70 %
Эозинофилы – 1 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 24 %
Моноциты – 3 %
10. Общий анализ мочи 8.04.05 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция -- кислая
Удельный вес – 1,020
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет
11. Сахар крови 3,3 ммоль/л. 10.04.05 г.
12. Креатинин мочи 21 мг/кг. 8.04.05 г.
13. Электрокардиография 9.04.05: Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм. ЧСС=68 уд/мин. Изменение окислительно-восстановительных процессов в миокарде.
14. Консультация окулиста 17.04.05 : ОU=0,7, глазное дно в норме. Признаков застоя и атрофии зрительного нерва нет.
Получал следующее лечение:
• Магния сульфат внутривенно
• Эмоксипин 1,0%-15 мл, внутривенно капельно в течении десяти дней, а затем по 5 мл внутримышечно в течении двух недель
• Sol Pyracetami 20% - 5ml по 1 ампуле внутримышечно 2 раза в день
• Tab.Aspirini 0,5 по ¼ таб на ночь
• Фезам по 2 капсулы 3 раза в день
• Верапамил по 0,04г 3 раза в день
• Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день
• Верошпирон 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
• Массаж правых конечностей
• Баротерапия

За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось.

Рекомендовано:
• наблюдение невролога по месту жительства
• диета с ограничением соли и животных жиров
• Коррекция артериального давления и ЭКГ в динамике
• Фезам по 1 капсуле 3 раза в день в течении четырех недель
• Монолог 40 мг по 1 таблетке в день
• Бермеприл 5 мг по0,5 таблетке 2 раза в день под контролем артериального давления
• Аспирин 0,5 по ¼ таблетке на ночь
• ЛФК
• Массаж провых конечностей
• Физиотерапия

Академическая история болезни

Ф.И.О. больного: Ахремов Иван Александрович,54г.

Клинический диагноз: ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. риск 4.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

Ф.И.О.: Ахремов Игорь Александрович

Возраст: 54 года

Образование: средне- техническое

5. Социальный статус: инвалид II гр.

6. Дом. адрес: г. Кемерово, р-он Южный 9 Цветочная 24

7. Дата поступления в стационар:17.03.2011г., планово.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Иван Александрович считает себя больным с 2001 года, когда перенес инсульт ,11 дней был в коме. После чего была нарушена речь, память, ходьба. Долгое время больной восстанавливался.

Несколько месяцев назад ухудшилось состояние, появилась головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе. Неустойчиво АД(180/100),раб(120/80)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в пгт. Березовский, рос в полной семье. Есть младшая сестра. Развивался нормально. В школу пошел с 8 лет, учеба давалась легко. Закончила 10 классов, после чего получила среднее техническое образование.

Живет в благоустроенном доме. Комнаты сухие, светлые, хорошо проветриваемые. Численность семьи 3 человека.

Из хронических заболеваний отмечает: ИБС. Стенокардия.

Гипертоническая болезнь 3,риск 4

Операции не было.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, кожно-венерические заболевания и туберкулез отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергологический анамнез отрицает.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, может ходить, сидит самостоятельно.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Телосложение правильное, гиперстеник. Подкожно – жировой слой развит равномерно, симметрично. Толщина подкожно – жировой складки на уровне 6-го ребра по средней подмышечной линии – 1,5 см, на уровне пупка - 2см. Подкожные вены мало заметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажность и эластичность снижена. Видимые слизистые глаз, носа и губ розового цвета, чистые, влажные.

Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, размером до 0,5 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Другие лимфоузлы не определяются. Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет.

Пальпаторно щитовидная железа не определяется

Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. При пальпации и поколачивании придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненная. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 14 в минуту. При перкуссии легких слышен ясный легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частотой 75 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/80 мм. рт. ст.

Язык нормальной величины, влажный, имеется незначительный белый налет, сосочковый слой выражен умеренно. Десны, мягкое и твердое небо, внутренняя поверхность щек, задняя поверхность глотки бледно-розового цвета, чистые, безболезненные. Миндалины не увеличены. Живот правильной конфигурации, симметричный, белая линия, пупок, паховые области не изменены, видимой перистальтики нет, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется.

СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

Контакт с больным свободный. Сознание ясное. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание сохранено. Нарушение памяти. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием - критическая. Речь затруднена, моторная афазия. Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения последовательные.

ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

I пара: обоняние сохранено.

II пара: зрение справа и слева сохранено.

III, IV, VI пары: обе глазные щели равномерно сужены, зрачки OD = OS. Реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок сохранён. Нистагм не выявлен.

V пара: поверхностная чувствительность ( температурная и тактильная)на семмитричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Корнеальный рефлекс снижен справа, нижнечелюстной - сохранен. Функция жевательных мышц не нарушена.

VII пара: функция мимических мышц не нарушена .Надбровный рефлекс сохранён. Симптомы орального автоматизма не выявлены. Лицо - сглаженность носогубной складки справа.

VIII пара: острота слуха снижена справа. Жалоб на шумы в ушах не предъявляет. Отмечает головокружение при поворотах головы и наклонах вперед.

IX, X пары: глотание не нарушено, фонация не нарушена .Нёбные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность сохранена.

XI пара: контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных мышц не изменены, функция трапециевидной мышцы справа нарушена.

XI пара: язык обычной формы, подвижен, по средней линии отклоняется влево.

Тонус мышц не изменен.

Брюшные рефлексы равномерные.

В п. Ромберга покачиваниие с падением вправо. Моторная афазия 2 ст.

Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко.

Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа.

Мозжечковые нарушения нет.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Рефлекторно двигательная функция сохранена. Сила мышц верхних конечностей можно оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный. Левая нога с клонусом. Пирамидный гипертонус справа. Гемипарез справа - 4 б. Патологические рефлексы - непостоянно. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы - живые, S>D с рук и ног.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности, температурная, тактильная не изменены, мышечно-суставное чувство - нарушено распознаванием положения пальцев на правой конечности, вибрационная не изменена.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Движения точные, плавные, тремора нет. Координационные пробы: справа не точно. В позе Ромберга покачивание с падением вправо. Моторная афазия. Менингеальные симптомы отрицательные.

ВЫДЕЛЕННЫЕ СИНДРОМЫ

На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективных данных можно выделить следующие синдромы:

Вестибуло- атаксический с-м- головокружение, шаткость при ходьбе.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Клинический диагноз

ХИГМ. ГБ, декомпенсация. Вестибуло-атаксический синдром. Остаточные явления ОНМК. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия.

Сопутствующий диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения. ГБ 3 ст. Р 4.

Нифедипин 10мг 2раз в день во время или после еды

Пирацетам 20% 10мл 1раз в день в/в-ноотропное

Пиридоксина гидрохлорид 5% 1мл 1 раз в день в/м ч/з день

Рибоксин 200 мг 3раз в день до еды

Тиамина хлорид 5% 1мл 1 раз в день ч/з день

Энап 10мг 2раза в день- с гипотензивной целью.

Ацетилсалициловая к-та в/м 125мг 1 раз в день в обед

Поляризующая смесь (глюкоза 5% 200мл, калия хлорид 7.5% 30мл,сульфат магния25% 10мл)в/в капельно 1 раз в день

Винпоцетин 5мг 3 раза в день на 20 дн.

Кавинтон 2мл 1раз в день в/в капельно на 5 дн.