История болезни по неврологии энцефалопатия смешанного генеза

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности России

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра неврологии

Заведующий кафедрой: заслуженный деятель науки России,

член-кор. РАМН, доктор мед. наук проф.

Преподаватель: кандидат мед. наук асс.

История болезни

, 45 лет

Диагноз больного: энцефалопатия смешанного генеза (токсического, травматического), большие судорожные припадки, средней частоты. Токсическая полиневропатия.

Куратор: студент IV курса, 6 группы, леч. фак. Б

Общие данные

1.Ф.И.О. …… й евич

2. пол . …. мужской

3. возраст. …45 лет ( ноября года)

“Агропромстрой”, инвалид III гр.

5. национальность……. русский

6.место постоянного жительства…г. Иваново ул. семейное положение. …. разведен

8. дата поступления…………. …6 октября

Жалобы больного.

Анамнез болезни.

Со слов больного, 22 марта 1988 года получил производственную травму (удар трубой об голову). По скорой был доставлен в травмпункт 7 гор. больницы, где ему был поставлен диагноз сотрясение мозга. От госпитализации отказался. Первый приступ с потерей сознания, непроизвольным кало- и мочеотделением, генерализованными судорогами произошел в августе 1990 года без какой-либо видимой, по мнению больного, причины. Поступил в 3 гор.больницу в неврологическое отделение, где получал соответствующее лечение. 21 января 1991 года получил III группу инвалидности. С этого года больной ежегодно обследовался в неврологическом отделении 3 гор.больницы и направлялся на ВТЭК для подтверждения группы. До большие судорожные припадки случались приблизительно 1 раз в год. С 1991 года постоянно принимает фенобарбитал 0,05 по 1 таблетки на ночь.

В марте , по словам больного, его сбил автобус. Сознание он не потерял. Появилось головокружение, тошнота, рвота. Скорой помощью был доставлен в травматологическое отделение 7 гор.больницы, где пролежал 5 дней. Но так как там больной никакого лечения не получал, то попросил, чтобы его выписали. После этого припадки стали появляться примерно 2 раза в месяц. Последний приступ был в конце августа. Они также сопровождались генерализованными судорогами, потерей сознания, непроизвольными кало- и мочеиспускании. После приступа больной, как правило, погружался в сон.

6 октября планово поступил в 3 гор.больницу. В стационаре получал Никотиновую кислоту, вит.В6, алоэ, люминал, реланиум. Больной чувствует улучшение самочувствия в связи с получаемым лечением.

По словам больного, в 1988 году на левое плечо упала (по касательной) стальная арматура весом 10 тонн, после чего сила в руке уменьшилась, снизилась чувствительность.

Анамнез жизни .

Родился в Костромской области в деревне, в семье колхозников. В семье было 4 детей: 2 сестры и 2 брата, родился третьим по счету. Матери было 30 лет, а отцу - 34 года. Со слов больного, сидеть, стоять, ходить, гулить, говорить начал вовремя. В начальную школу (4 класса) пошел в 8 лет. После её окончания - перешел в среднюю. Закончив семь классов, пошел работать в колхоз. В 18 лет забрали в армию. После армии приехал в г. Иваново, работал разнорабочим. Одновременно закончил 11 классов ШРМ при Камвольном комбинате. Сменил множество мест работы. В основном занимался тяжелым физическим трудом. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей, задымленность производства, шум. Последнее время работал ом на “Агропромстрой”. Женился в 1975 году. Разошлись в 1980 году. От брака 2 детей: две девочки.

В настоящее время проживает с матерью в частном доме без удобств (туалет, водопровод на улице). Общая площадь 64 кв.м. Средний заработок на 1 человека в месяц около 300 рублей. Вредные привычки: постоянно курит с 15 лет около 0,5-1 пачки сигарет в день. Со слов больного, он выпивает с 1991 года.

В детстве и в старшем возрасте болел нечасто. В 1974 году в 7 гор.больнице был поставлен диагноз хронический гастрит. В 1978 году выявлена язва желудка, а затем, язва 12-перстной кишки.

Туберкулез, венерические болезни, гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Отмечает аллергические высыпания в виде крапивницы на различные варенья, импортные кондитерские изделия. На лекарственные препараты, пыльцу растений, домашних животных подобных реакций не отмечает.

На данный момент мать жива, а отец умер в 70 лет. На данный момент сестры и брат живы. Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает.

Данные объективного исследования:

Соматический статус.

Состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, пропорциональное. Конституция: нормостеник. Рост 170 , вес 63 кг. Температура тела 36,5. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Кожа нижних конечностей сухая, шершавая, бледная. Эластичность кожи снижена. Облысение головы с 28 лет. Ногти на руках правильной формы, гладкие, блестящие. На ногах ногти зеленоватого цвета, крошатся, деформированы

Характеристика показателей сравнительной перкуссии грудной клетки. Анализ неврологического статуса пациента. Основные дифференциальные критерии, отличающие геморрагический инсульт от ишемического. Обоснование заключительного клинического диагноза.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	04.03.2018
Размер файла	32,3 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Коновалова Евдокия Фоминична.

Год рождения:23.03.1929 г.

Семейное положение: не замужем.

Место работы, профессия: пенсионерка.

Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист; пострадавшая от катастрофы на ЧАЭС: инвалид 2 группы.

Домашний адрес: 43, п. Воевода, Зябровский с/с, Гомельский р-н, Гомельская обл., Беларусь.

Дата госпитализации: 05.04.2017 в 11:25.

Дата выписки: 12.04.2017 г.

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: ОНМК. Диагноз при поступлении: Инфаркт головного мозга в ВББ от 05.04.17 г. Острый период.

2. Жалобы пациента

Жалобы, связанные с патологией основного заболевания нервной системы: жалуется на нарушение речи, онемение левой половины лица, увеличение АД.

3. Анамнез болезни

Со слов дочери, 05.04.2017 г. на фоне повышения АД, изменилась речь, появилось онемение лица. Доставлена бригадой скорой помощи в неврологическое отделение.

4. Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. Второй ребенок в семье. Семейное положение - не замужем. В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное. Материальная обеспеченность нормальная. Вредные привычки отсутствуют. Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, отрицает. Аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает. Наследственный анамнез: не отягощён

Перенесенные заболевания: 3 инфаркта миокарда, АГ, ИБС

Операции и травмы: отрицает

5. Объективное исследование

? Уровень сознания: ясное оглушение сопор кома

? Вес 80 кг. Рост 166 см. Температура тела 36,6 oC.

? Индекс массы тела: 29.03 кг/м2.

? Тип телосложения: нормостенический астенический гиперстенический.

? Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен, влажность кожи нормальная.

· Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Форма головы симметричная, нос не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу, волосы не лом кие каштановые, ногти без видимых изменений.

· Лимфатические узлы: узлы не изменены, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

? Костно-суставная система: Костная система развита пропорционально, суставы - пассивные и активные движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, проходимость носовой полости не затруднена. Голос больной не изменен. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково.

? Частота дыхания 16 в мин, тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубокое.

? Ритм дыхания: регулярный нерегулярный.

? Аускультация легких: везикулярное дыхание ослабленное дыхание жесткое дыхание.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено, межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симметричными половинами грудной клетки.

При топографической перкуссии:

- нижняя граница легких левое легкое правое легкое

- окологрудинная линия - 5-е ребро

- среднеключичная - 6-е межреберье

- передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро

- средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

- задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро

- лопаточная 11-е ребро 10-е ребро

- околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

Высота стояния верхушек легких, поля Кренига:

- левое легкое правое легкое

- спереди 4 см. 3 см.

- сзади 3 см. 3 см.

- поля Кренига 5см. 4 см.

Активная подвижность легких не изменена. Полулунное пространство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят, перебоев в работе сердца больной не отмечает.

? Сердечные тоны: ясные приглушены.

? Частота сердечных сокращений: 75 в мин, Пульс:80 уд. в мин. Дефицита пульса не наблюдается, удовлетворительное наполнение, напряжение снижено. АД 160/90 мм Hg. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии, умеренно резистентный, нормальной силы, высокий, площадь 2 кв. см., ограниченный.

Границы относительной тупости сердца.

- правая - 1.5 см. от правого края грудины

- верхняя - III-е ребро

- левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

- поперечник сердца - 15 см.

Границы абсолютной тупости сердца.

- правая - левый край грудины

- верхняя - 4-е ребро

- левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Система органов пищеварения.

Со стороны пищеварительной системы больная жалоб не предъявляет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков паталогии . Десны без видимых изменений, язык чистый влажный. Миндалины не увеличены, признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут, участие в акте дыхания равномерное. Перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перистальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненная. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образцову - Стражеско, сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра 2 см. в диаметре, не урчит, безболезненна, смещаема в пределах 2,5 см.. Слепая кишка пальпируется в виде упругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урчание, диаметр 3,5 см.. Большая кривизна желудка определяется в виде валика, малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре, не урчит, безболезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки, аппендикс, привратник, а также восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от пупка.

Размеры печени по Курлову:

l.parastern.dextr. 5 см.

l.mammillaris dextr. 6 см.

l.axillaris media 7 см.

Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выступает из-под реберной дуги, безболезненый. Желчный пузырь не увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера, Мерфи, Мюси-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена, плотная, при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается.

Стул регулярный один раз в сутки.

Мочеиспускание безболезненое до 4 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл., цвет - соломенно желтый.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный, мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений.

Щитовидная железа обычных размеров, умеренно плотной консистенции, бугристая (дольчатая) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.

6. Неврологический статус

Табл. 1. Состояние сознания (Шкала комы Глазго)

3- бессвязные слова

2- нечленораздельные звуки

6- выполняет инструкции

5- локализует боль

4- отдергивает руку

3- сгибательная реакция

2- разгибательная реакция

Высшая нервная деятельность.

Пациентка контактна, сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает.

Речь пациентки несколько скандирована, спонтанности речи не наблюдается, понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зрительных, слуховых, и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве и в топографии частей своего тела.

Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц , симптомы

Кернига, Брудзинского - верхний и нижний, брадикардия, тошнота, рвота не отмечается.

Рефлекторно двигательная функция

Не определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних конечностей, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можно оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный; Сила мышц нижних конечностей составляет 5 баллов, их тонус удовлетворительный. У данной пациентки походка атактическая. При ходьбе определяется шаткость в походке, неустойчивость при поворотах, пациента передвигается при помощи трости. Патологические синкинезии (глобальные, координаторные, имитационные) не выявлены.

Гиперкинезы (хорея, атетоз, торсионная дистония, гемиболизм, миоклонии, тики) у данного больной не выявлены. Судорожные припадки (общие и локальные) пациентка отрицает. Проба Барре отрицательная.

Рефлексы сгибательные и разгибательные: локтевые , карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон, при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется положительный симптом Бабинского слева. Клонус стопы и надколенника не определяется. Рефлексы орального автоматизма (Маринсску-Радовичи, хоботковый, сосательный, носо-губный): выявлены, с обеих сторон.

При выполнении пальценосовой пробы больная промахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости, особенно это выражено слева. Проба на адиадохокинез отрицательная. В позе Ромберга: шатается, падает.

? Обонятельный нерв (I).

При использовании набора с ароматическими веществами было выявлено, что восприятие и дифференцировка запахов вблизи и на расстоянии у данной больной не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

? Зрительный нерв (II).

У больной определяется снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения.

? Глазодвигательный нерв (III).

? Блоковый нерв (IV).

? Отводящий нерв (VI).

Обе глазные щели равномерно сужены. Птоза, экзо-, эндофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены

? Тройничный нерв (V).

Поверхностная чувствительность (температурная, болевая, тактильная) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена

? Лицевой нерв (VII).

Лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен.

Сужения щели, птоза, " заячьего глаза " нет. Кожная складка лба при взгляде вверх, нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова, носогубная складка выражена одинаково с двух сторон, опущений угла рта нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке, свисте асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

? Вестибулокохлеарный нерв (VIII).

Острота слуха удовлетворительное. Камертонные пробы не изменены.

? Языкоглоточный нерв (IX).

? Блуждающий нерв (X).

Глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое располагаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Голос не изменен: гнусавости, глухости не выявлено. Тембр голоса низкий, вкусовая чувствительность (ощущение горького) на задней 1/3 языка не нарушено.

? Добавочный нерв (XI).

Положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены (возможны в полном объеме). Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний не выявлено.

? Подъязычный нерв (XII).

Язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибриллярные подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи нарушена, речь дизартрична.

Исследование вегетативно - трофическая функция.

Кожа обычной температуры (в подмышечной впадине 36,6С), окраска бледно-розовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических (задержка, периодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи) изменений.

СПбГМА имени И.И. Мечникова

Кафедра нервных болезней

Зав. каф. кмн, доцент

Преподаватель: кмн. Сысоева Ж.И.

Диагноз: резедуальная энцефалопатия с гидроцефалией и гипофизарной эндокринопатией

Куратор: Новиков А.А.

Студент 4 курса

Паспортная часть

2. Возраст: 18лет

3. Адрес: С - Петербург

4. Профессия: высшее педучилище N 8; 3-ий курс, студентка

5. Диагноз при поступлении: внутренняя гидроцефалия.

Жалобы при поступлении в стационар:

На головную боль, чаще пульсирующего характера и преимущественно по ночам, тошнота, нарушение менструального цикла в течении 3х лет.

Жалобы на момент осмотра:

На головную боль нарушение менструального цикла в течении 3-х лет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течении 3-х лет, когда стали беспокоить головные боли, возникающие ночью или под утро; на высоте болей от мечалась рвота. В это же время прекратились месячные. Головные боли проходили от сна, поэтому продолжала учиться. Обратилась к гинекологу и невропатологу. Была сделана КТ на которой была обнаружена вторичная водянка головного мозга с изменениями турецкого седла. Гинекологом в "Ювенте" была назначена следующая терапия: глицерофосфат Ca, микрогеном? троксифонин? Невропатолог назначил мочегонные средства. Головная боль значительно снизилась, но менструации не восстановились. Учитывая сохранивщиеся жалобы, обратилась за помощью в клинику нервных болезней больницы им. Петра Великого.

Anamnesis vitae

Родилась в 1980г в Ленинграде. Росла и развивалась нормально. В 1995г больная получила среднее образование и поступила в высшее педучилище N-8. Материально бытовые условия плохие, питание не регулярное. Проживает в отдельной квартире вместе с мамой и больным отчимом.Последнее время возникли проблемы с учебой.

Пренесенные заболевания: свинка, ветряная оспа, послеродовая стафилококковая инфекция, краснуха.

Привычных интоксикаций нет.

Семейная жизнь: не замужем

Аллергологический анамнез: спокойный.

Тифы, паратифы, дизентерию, инфекционные гепатиты отрицает.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Контакта с туберкулезными больными не имела. За последние полгода из Ленинградской области не выезжала. Операций и переливаний крови не проводилось.

Контакт с ВИЧ-инфицированными не было.

Месячные с 14 лет, регулярно в течении 1 года, по 6 дней, циклично и затем остро прекратились. С этого времени иногда возобновлялись. Не замужем. Беременности не было. Половую жизнь отрицает.

Страховой анамнез: больничный лист с 18.02.98.

Status praesents objectivus:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, повышенного питания, внешний вид соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные: рост = 172см; вес = 75кг; тип конституции гиперстенический. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 10см, в области лопаток 1см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, под челюстные, над- и подключичные, полмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Молочные железы без опухолевых изменений. Stria на железах и животе нет.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышечный корсет развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Общесоматический статус

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5см. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин удовлетворительного наполонения и напряжения, симметричный на обеих руках.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в четвертом межреберье - на 1.5см кнаружи от правого края грудины,

в 3-ем межреберье на 0.5см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между l.sternalis и l parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclaviculaaris, в 4-ом межреберье - на 1.5см кнутри от l. medioclavicularis, 3-ем межреберье на 1.5см кнаружи от l. parasternalis.

Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница в 4-ом межреберье, между linea sternalis и parasternalis. Левая на 0.5см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок в 1 и 2-ом межреберье не выходит за края грудины. При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление

на момент осмотра = 130/90.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axillaris media 6см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается дыхание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены; обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта не санирована. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Гольдмана с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Психический статус

Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающих.

Неврологический статус

пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

пара ( зрительный нерв): аккомодация не нарушена. Поля зрения сохранены. Глазное дно без видимой патологии.

IV,VI пара ( глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы ). Диплопия отсутствует, гразные щели одинаковой ширины. Ротаторный нистагм в горизонтальный нистагм. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена, аккомодация не нарушена.

пара (тройничный нерв): Болей в области лица не отмечает,болезненность в тригеменальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс живой. Сила жевательных мышц сохранена.

пара (лицевой нерв): Правая носогубная складка чуть сглажена.При оскаливании зубов симметричны. Нахмуривание бровей и надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны.

пара (преддверно-улитковый нерв): Острота слуха в норме. Вестибулярных атаксий нет. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах и головокружение отсутствуют.

X пара ( языкоглоточный и блуждающий нервы ): Дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствует. Нарушение дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлексы сохранены.

XI. пара (добавочный нерв): Поворот головы и пожимание плечами сохранены.

XIIпара ( подъязычный нерв ).При высоввывании языка отмечается девиация вправо. Фасикуляции, фибрилляции и атрофии языка отсутствуют.

Вывод: на основании проведенного исследования функции черепно - мозговых нервов у больной выявляются нарушения со стороны следующих пар

нервов: III пара ( ослаблена конвергенция ), UII ( сглаженность правой носогубной складки ), кортиконуклеарного пути XII ( девиация языка вправо ).

Походка атаксическая. Объем активных движений и сила мышц сохранены.

Мышечные атрофии, фибрилляции и фасцикуляции отсутствуют. Имеется гипертонус мышц справа ( d >= s ).

Рефлексы: сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, карпорадиальный, коленный, рефлексы с ахиллова сухожилия живые. Клонусов нет.

Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, рефлекс Аствацатурова, рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс отрицательны. Верхний рефлекс Рассолимо отрицательный. Патологические стопные рефлексы: Бабинского положительный справа. Защитные рефлексы отрицательные.