Как делается блокада срамного нерва

Выключение полового нерва ведет к обезболиванию в области нижней трети влагалища, вульвы и промежности. Это позволяет безболезненно проводить период изгнания и окончания родов. Свыше 50 лет данный метод применяется при родовспоможении. Частота и степень тяжести материнских осложнений незначительны. Прямое отрица­тельное влияние на плод не наблюдается [Кlоск Т. et аl., 1972]. Все это привело к широкому распространению ме­тода [Apgar V., 1957; Beck L., 1968; Strockhausen H., 1972; Bonica J., 1978; Crawford J., 1978; Englesson S., 1979].

Анатомия. Половое сплетение анастомозирует с симпа­тическим стволом. Самой крупной его ветвью является по­ловой нерв (SII—SIV). Он выходит из полости малого таза через медиальный отдел подгрушевидного отверстия вме­сте с внутренними половыми сосудами, затем огибает сза­ди седалищную ость, крестцово-остистую связку и проника­ет в седалищно-прямокишечную ямку. Здесь он делится на промежностные и нижние прямокишечные нервы. За­канчивается половой нерв, переходя в нерв клитора. Половой нерв является основным чувствительным нервом про­межности. Перианальная часть промежности и большие половые губы у задней спайки также иннервируются про­межностными ветвями заднего кожного нерва бедра. Пе­редняя часть больших половых губ дополнительно иннер­вируется чувствительными ветвями подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. Наиболее удобно блокировать половой нерв на седалищной ости. Могут быть использова­ны два метода — промежностный и трансвагинальный.

Показания. Облегчение боли в течение II периода ро­дов, когда травмируются влагалище и промежность. Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности. Если выполняется парацервикальная блокада, то возмож­ны вакуумная экстракция плода или роды при помощи полостных акушерских щипцов. Однако в таких случаях необходимо избегать передозировки местного анестетика.

Противопоказания. Общие для местной анестезии. Если известно, что больной сверхчувствителен к определенному типу местных анестетиков, например эфирному, то можно применять препараты других структур, в частности амид­ного типа.

Рис. 61. Промежностная блокада полового нерва у женщины.

анестетика повторно ставят аспирационную пробу. Для полной анестезии всей промежности необходимо подкожно слабым раствором анестетика инфильтрировать верхнебо­ковые отделы больших половых губ в направлении лобка с обеих сторон. К раствору анестетика добавляют раствор адреналина 1 : 200 000.

Трансвагинальный способ = используют канюлю-направитель — ограничитель как для парацерви­кальной блокады. Разница заключается в том, что при данном виде анестезии кончик иглы должен выступать на 10 мм (рис. 62).

Роженица находится в гинекологическом положении. Промежность и влагалище обрабатывают бактерицидным раствором. Указательный и средний палец одной руки вво­дят во влагалище: прощупывают седалищную ость и крест­цово-остистую связку (рис. 63). Между средним и-указа­тельным пальцами канюлю с выступающим концом иглы подводят непосредственно к связке, .рядом с седалищной остью. Затем проталкивая иглу вперед через направляю­щее устройство,, прокалывают боковую стенку влагалища и связку. Прикосновение к нерву вызывает ощущение ир­радиации в соответствующие зоны. Конец иглы находится на глубине 10 мм от слизистой оболочки влагалища. Вво­дят 10 мл раствора анестетика с добавлением раствора

Рис. 62. Игла в направителе для трансвагинальной блокады полового нерва (высота выстояния 10 мм).

Рис. 63. Трансвагинальная пудендус-блокада. а — схематическое изображение спереди; б — проекция сверху; 1— подвздошно-паховый нерв; 2 - бедренно-половой нерв; 3-половой нерв; 4-крестцово-остная связка; 5—половые ветви наружного кожного нерва бедра.

адреналина 1 : 200 000. Из-за близости к половым нерву, артерии и вене аспирационную пробу повторяют. Если за­сасывается кровь, то конец иглы нужно слегка переместить. Выполнение этой меры безопасности облегчается при поль­зовании шприцем с кольцами на цилиндре и поршне. Ане­стезию производят с двух сторон.

Выбор анестетика. Поскольку блокаду полового нерва осуществляют непосредственно в конце I периода родов, можно не учитывать клинически значимое подведение местных анестетиков к плоду. Однако в интересах макси­мальной безопасности матери нужно стремиться к низкой дозе и стандартному добавлению раствора адреналина (1:200 000) к обезболивающему раствору. Лидокаин и прилокаин применяют в виде 1% раствора по 10 мл с каж­дой стороны. Тримекаин используют в таком же объеме, но в 1,5% концентрации. Новокаин мало пригоден для этой анестезии: вводят 2% раствор по 5 мл с каждой стороны, т. е. его можно применять только при трансвагинальном способе. Поскольку бупивакаин обеспечивает анестезию на несколько часов (0,5% раствор по 10 мл с каждой сторо­ны), пудендус-блокаду им можно выполнять при раскры­тии маточного зева на 6—8 см. 0,25% раствор бупивакаина не обеспечивает должной анестезии. Отрицательного вли­яния на плод бупивакаина в 0,5% концентрации не заре­гистрировано. При обычных спонтанных родах пудендус-блокада вытеснила наркоз. Она дает возможность роже­нице активно провести II период родов. Опасность общего наркоза для матери и ребенка больше. При преждевремен­ных родах пудендус-блокада позволяет произвести эпизиотомию с целью щадящего прохождения головки.

Осложнения. При промежностном способе известны редкие случаи местных инфекций в связи с проколом пря­мой кишки. Общие токсические реакции организма наблю­даются при внутрисосудистом введении растворов местных анестетиков. При проколе сосудов могут возникнуть гема­томы в ягодичной области и верхней трети бедра.

Лечебно-медикаментозная блокада — это инъекция обезболивающих препаратов в нервные сплетения, избавляющая от мышечных болей и спазмов в короткий срок.

Содержание статьи:

Лечебная блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома, а также другой неврологической симптоматики. Такая техника обезболивания применяется более века, за который доказала высокую эффективность. Медикаментозная блокада позволяет избавиться от боли в очень короткий срок и существенно улучшить качество жизни и самочувствие.

Каноны современной медицины диктуют как можно более быстрое купирование боли. Иначе ухудшается психологическое состояние пациента. Это накладывается на имеющуюся симптоматику, многократно ухудшая клиническую картину. Иногда хроническая боль приводит к суициду. Поэтому лечебная блокада получила очень широкое распространение. Она устраняет причину боли с минимальными побочными эффектами и без интоксикации организма.

Медикаментозная блокада имеет непродолжительное обезболивающее действие. Однако, благодаря снятию мышечного спазма и иных симптомов, общее самочувствие улучшается на более долгий срок. Блокады проводят курсами от 2 до 15 уколов, перерыв – 3-4 дня.

Лечебная блокада – это инъекция (укол) лекарственного препарата в очаг боли, в том числе эпидурально.

Медикаментозная блокада обеспечивает трехфазное избавление от боли. Сначала из-за раздражения болевых рецепторов иглой боль усиливается. Затем она стихает до минимального уровня. На третьей фазе достигается терапевтический эффект – боль уходит. Когда препарат перестает действовать, боль возвращается. Однако ее интенсивность снижается вплоть до 50%.

После лечебно-медикаментозной или диагностической блокады рекомендуется снизить двигательную активность области воздействия. Иногда нужна иммобилизация, например, шейным корсетом. В некоторых случаях показан постельный режим.

Преимущества лечебных блокад

• Качественный и быстрый обезболивающий эффект. Препарат действует направленно, именно на очаг боли.
• Низкий риск побочных эффектов. Лекарство попадает в кровоток только после прохождения источника болевого синдрома.
• Хороший терапевтический эффект.
• Возможность снять сосудистый и мышечный спазм, воспаление в очаге.
• Делать инъекции можно многократно – при каждой вспышке боли.
• Восстановление трофики ткани и снятие отека.

Показания к проведению лечебной блокады

• боли в шее, спине;
• остеохондроз;
• невралгия, неврит;
• болевой синдром в позвоночнике по причине межпозвонковой грыжи;
• ревматизм;
• остеоартроз;
• боли в послеоперационном периоде;
• фантомные боли;
• синдром Миньера;
• нейропатия;
• спастика;
• ампутационные боли;
• болезненность и спастика после инсульта;
• радикулит;
• мигрень;
• ишиас;
• туннельный синдром.

Виды лечебно-диагностических блокад

Инъекция делается в зону поражения, под очаг или вокруг него, в область измененных тканевых реакций, в воспаление и др. Разделяются на периартикулярные (в ткани около суставов) и периневральные (в нервные каналы).

Уколы в различные сегменты, к ним относятся паравертебральные блокады, которые делаются в проекцию сегментов позвоночника. Каждому спинномозговому нерву и сегменту позвоночника соответствует дерматом (участок кожного покрова, соединительной ткани), склеротом (область костной системы), миотом (часть мышечной системы). Вводя препарат внутрикожно в какой-либо дерматом, можно влиять на соответствующий участок позвоночника и/или внутренний орган. Самое частое показание – миотонические реакции паравертебральных мускулов при остеохондрозе.

Такая лечебная блокада объединяет в неврологии несколько техник. Применяется при боли в спине. Анестетик может вводиться внутрикожно, между остистыми позвонковыми отростками на глубину 2-4 см, в зону тела позвонка. В последнем случае от линии остистых отростков отступают на 3-4 см вбок. Иглу направляют под углом 35° и вводят на 8-10 см в глубину.

Сильная боль в позвоночнике связана с ущемлением спинномозговых нервов. Блокада действует направленно и нормализует самочувствие. Это не простая процедура, поэтому проводится в крайнем случае.

При блокаде на время отключается нервная проводимость определенных волокон. Для этого используют местные анестетики, которые блокируют клеточное проведение путем ингибирования потенциалзависимых натриевых ходов.

Эффект наступает за несколько минут. Параллельно снижается сосудистый спазм, ускоряется восстановление тканей, нормализуется обмен веществ, проходит отек от воспаления.

Применяются для мелких и крупных суставов, когда болевой синдром является следствием дегенеративного процесса или воспаления. Анестетик вводится в суставную капсулу. После этого боль устраняется полностью. Если же случай запущенный, то она значительно снижается. Основные показания – это бурсит, остеоартроз суставов, периартрит, артрит неинфекционной природы, тендовагинит. Процедура не требует подготовки, проводится под местной анестезией. Длительность – 20 минут. Эффект наступает через несколько минут. Сразу после введения препарата можно двигаться. Длительность эффекта зависит от степени поражения сустава. Она составляет в среднем 21 день. Затем делают повторные блокады. Иногда инъекции делают не в сустав, а в мышцу. Это нужно, чтобы снизить спазм, вызывающий боль. Также к этой группе относятся паравертебральные блокады. По такой технологии лечат следующие суставы: голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, коленный, плечевой, локтевой.

Анестетик вводится в область, по которой идет периферический нерв. Таким образом устраняются боль, сосудистый спазм, мышечное напряжение, воспаление и отек. Показания: неврит, невралгия, онкология, суставные патологии, мышечно-тонический и туннельный синдромы. Процедура может проходить под ультразвуковым контролем. Длительность – до 10 минут. Обезболивающий эффект наступает через несколько минут и сохраняется до 21 дня. Могут проводиться повторные процедуры, кроме случаев, когда эффект не наступает после 1-2 введений.

Препараты, которые применяют при лечебных блокадах

Сначала рассмотрим наиболее часто применяемые местные анестетики.

Может вводиться в нервы и ткани, обезболивает, снимает спазм. В патологическом очаге проходит сильное раздражение, отключается периферическая иннервация. Препарат улучшает трофику тканей, а также:

• снижает проницаемость сосудистых стенок;
• выступает как антисептик и бактериостатик;
• увеличивает устойчивость к аллергенам;
• выравнивает сосудистый тонус;
• улучшает трофику нервов.

Считается наиболее безопасным средством подавления боли, характеризуется минимумом побочных эффектов. Имеет определенную степень токсичности.

Теперь перейдем к самым популярным глюкокортикостероидам. Препараты этой группы призваны усилить эффективность блокады, снять воспаление, аллергическую реакцию. Могут применяться также самостоятельно.

Метилпреднизолона ацетат – форма метилпреднизолона, обладающая пролонгированным воздействием. Это объясняется худшей растворимостью и меньшей активностью метаболизации. Используется для блокад мягких тканей и суставов. Для эпидуральных блокад – с осторожностью, потому что может спровоцировать воспаление паутинной спинномозговой оболочки.

Используется для лечения всех суставов, за исключением труднодоступных и не имеющих синовиальной полости. При введении в тазобедренный сустав необходимо исключить попадание в крупные сосуды. Инъекции в окружающие сустав ткани могут быть мало- или неэффективными. Если с первого укола не наступает положительного эффекта, процедуру не повторяют.

Препарат на основе бетаметазона. Применяется для лечения пяточной шпоры. Обеспечивает быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект. Снимает аллергическую реакцию. Обычно позволяет вылечить шпору за 1-2 сеанса. Существенный недостаток – разрушительное влияние на надпочечники и гипофиз. Однако вероятность осложнений в этом препарате резко снижена, по сравнению с аналогами. От других подобных лекарственных средств отличается микрокристаллической структурой. Может применяться для эпидуральных блокад, а также блокад спинномозговых нервов, мускулатуры и др. Эффективен при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника, в частности поясничного отдела.

Возможные осложнения и меры их профилактики

Лечебные блокады отличаются крайне низким процентом осложнений – 0,5%. Это могут быть реакции на препараты, симптомы интоксикации (рвота, головокружение, сердцебиение), повреждения сосудов в местах инъекций. Чтобы профилактировать осложнения, вводят дополнительные препараты, а после процедуры пациенту рекомендуется 1-2 часа полежать. Не рекомендовано сразу сильно нагружать себя физически, что часто бывает, потому что люди избавляются от боли. Если не проявлять осторожность в плане двигательной активности, симптоматика вернется и будет более сильной.

При блокадах позвоночника возможны кровотечения, инфицирование прокола, повреждение внутренних оболочек, мягких тканей. Последнее обычно связано с неопытностью врача. Также может развиться анафилактический шок. Поэтому процедуру проводят только в медицинском учреждении. Для предупреждения осложнений делают пробную инъекцию.

При блокаде пяточной шпоры у 15-20% людей бывают осложнения. Чаще всего они случаются из-за неправильного введения глюкокортикостероидов и индивидуальной реакции на них. Это может быть отмирание мягких тканей, нагноение, разрыв пяточной фасции. Нужно каждый день после процедуры самостоятельно осматривать пятку, чтобы вовремя заметить негативную реакцию. Ее первые признаки – это боль, почернение и/или покраснение кожи, онемение. Осложнения могут быть отсроченными и возникать даже через несколько недель после процедуры. Это объясняется пролонгированным действием глюкокортикостероидов.

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 4 курс

Утверждено на заседании кафедры

ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

Учебно-методическое пособие для студентов.

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

I. Актуальность темы:

Знание топографической анатомии органов малого таза важно и необходимо для ряда специалистов: акушер-гинекологов, проктологов, урологов и др. Особенности строения данной области затрудняют выполнение хирургических операций и порой требуют особой техники, инструментария, да и положения больного на операционном столе. Наличие органов различных систем в полости таза, подвергающихся изменениям объема, привело к образованию разделяющихся фасциальных пластинок со скоплением клетчатки между ними. В связи с этим необходимо знать закономерности развития воспалительных процессов в органах и клетчаточных пространствах таза и определить правильный выбор оперативных доступов, оперативных приемов и способов дренирования клетчаточных пространств.

II. Цель занятия:

Изучить технику наиболее распространенных оперативных вмешательств на органах малого таза.

III. Задачи занятия:

1. Изучить технику дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Изучить технику пункции заднего свода, мочевого пузыря кольпотомию.

3. Изучить технику цистостомии, цистотомии, аденомэктомии, наиболее распространенные операции при водянке яичка и операции на прямой кишке.

IV. Основные учебные вопросы:

1. Техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия. Показания, техника.

3. Пункция мочевого пузыря.

4. Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия.

5. Операции при водянке яичка. Способы выполнения.

6. Операции на прямой кишке (при геморрое, выпадении и злокачественных новообразованиях).

V. Вспомогательный материал по теме:

- учебные таблицы 7,14,23,25,30,31,32,33;

VI. Вопросы для усвоения темы:

1. Способы и техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов таза.

2. Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия. Показания, техника.

3. Пункция мочевого пузыря.

4. Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия.

5. Операции при водянке яичка. Способы выполнения.

6. Операции на прямой кишке (при геморрое, выпадении и злокачественных новообразованиях).

VII. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Способы дренирования гнойно-мочевых затёков при повреждениях органов таза и переломах тазовых костей.

2. Операции при геморрое и трещинах прямой кишки.

3. Топография промежности, ее иннервация. Способы блокады срамных нервов.

VIII. Ответы на вопросы

Техника дренирования гнойно-мочевых затёков при травме органов

Таза.

Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное). Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в восстановлении целостности мочевого пузыря, отведения из него мочи и дренировании мочевых затеков при их наличии.

Ранения передней и боковой стенках легкодоступны и ушиваются двух рядными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану разрезом по Куприянову, или через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Отведение мочи из пузыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через надлобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгутом. На кожу накладывают шёлковые швы.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно или двухрядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брюшины. После наложения цистостомы и подведения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану зашивают и проверяют на герметичность.

При обширных повреждениях, а также в случаях, когда повреждённую стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через переднюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования околопузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибегают к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных операций, — с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7—8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3—4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямо-кишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дренирования полости таза по Буяльскому—Мак-Уортеру в классическом варианте на практике применяют редко, так как почти всегда и плановые, и экстренные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа. Поэтому наличие раны над лобком позволяет захватить проведённую со стороны бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу Используя этот принцип, многие хирурги и урологи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т.е со стороны полости таза через запирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и менее травматично. Кроме того, больному не нужно придавать положение на столе, как для промежностных операций, а достаточно только слегка отвести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запирательное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом инструмента (длина разреза 1—2 см), захватывают дренажную трубку и проводят ее в таз.

Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод Куприянова) или параректально через седалищно-прямокишечную ямку. Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза следует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок.

Блокада срамного нерва, пункция заднего свода и кольпотомия.

Показания, техника.

Половой нерв — основной чувствительный нерв промежности, кроме него, в иннервации промежности принимают участие промежностные ветви заднего кожного нерва бедра и чувствительные ветви подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. Блокада полового нерва приводит к анестезии нижней трети влагалища и большей части наружных половых органов и промежности, что позволяет безболезненно проводить период изгнания и окончания родов. Наиболее удобно блокировать половой нерв в области седалищной ости. Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов, эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий внутрибрюшное кровотечение, так как наличие спаек в малом тазу может препятствовать попаданию крови в прямокишечно-маточное углубление. При наличии внутрибрюшного кровотечения кровь тёмная, с мелкими сгустками, не свёртывается. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свертывается и смывание ее требует больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитонитом в пунктате обнаруживают гной. Техника: для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влагалищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продвигают на 1-1,5 см, чтобы получить пунктат. При растянутом своде тазовая брюшина тесно прилегает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в брюшную полость на 1 — 1,5 см, чтобы получить пунктат. При более глубоком продвижении иглы может произойти ранение кишки или опухоли. Игла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если при введении иглы ощущается сильное сопротивление, нужно изменить направление иглы или отказаться от пункции.

Задняя кольпотомия.

Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки матки, отводят матку по направлению к лобку. Так образуется широкий доступ к заднему своду влагалища. По границе между гладкой слизистой оболочкой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой оболочкой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу, обнажая, таким образом, брюшину прямокишечно-маточного углубления, последнюю рассекают на том же уровне в поперечном направлении. Обычно ширину раны брюшины ограничивают крестцово-маточные связки. Если возникает необходимость в более широком доступе, крестцово-маточные связки пересекают, предварительно перевязав их. Во избежание ранения прямой кишки не следует увеличивать отверстие за счёт расширения раны книзу (кзади). Зашивание раны производят путём наложения кетгутовых швов отдельно на брюшину и влагалищную стенку.

Пункция мочевого пузыря.

Показание: задержка мочи при невозможности применить катетеризцию. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное пространство, предварительно сдвинув кожу, иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

Пудендальная невралгия – она же - нейропатия полового нерва – это одно из худших состояний, доводящих человека до… нежелания больше так жить, это если простым языком. В данной статье я делюсь своим опытом диагностики и лечения этого заболевания, пытаясь не загружать читателя медицинскими терминами и сленгом.

На этом фоне меркнут обычные симптомы: спазм, стреляющие и колющие боли в анусе, мошонке, половом члене или влагалище. Меркнут, потому что человек с пудендальной невралгией как правило, точно знает, что всякого рода спазмы, стрельбы и колики – это преходящее, это сейчас пройдет. А вот постоянная фоновая боль останется. Как и вызванная ею депрессия. Жизнь с защемлением полового нерва – это безрадостное существование.

Как понять, что болит именно срамной нерв?

Причин для самых различных болей в тазовой области – вагон и маленькая тележка. Далеко не каждая боль обусловлена пудендальной невралгией или сдавлением полового нерва. Именно поэтому, мы в нашей клинике, перед тем, как установить этот диагноз, вдумчиво и обоснованно исключаем другие причины боли.
Разработаны определенные характерные черты для этой патологии – так называемые Нантские критерии.

Нантские критерии пудендальной невралгии

• Боль (жжение, чувство инородного тела, гиперчувствительность и т.п.) в зоне, за которую отвечает половой или срамной нерв.
• Боль возникает или усиливается в положении сидя
• Боль не вызывает нарушения сна
• Нет серьезных нарушений чувствительности
• Блокада пудендального нерва снимает болевой синдром

В кабинет входит один из моих врачей с пациентом, мужчиной примерно 40 лет. Я привычно встаю, здороваюсь.
-Присаживайтесь, пожалуйста.
-Доктор, Вы сильно будете против, если я постою? Три часа летел к вам, потом – час в такси, сил никаких.
-Пудендальная нейропатия?
-Да. Для меня хуже нет, чем сидеть. Стоя еще можно жить…
Врач представляет историю болезни пациента. Они уже минут 30-40 общались, мой коллега выяснил весь анамнез и рассказывает, в общем-то, довольно типичную историю.
…-Многократное лечение хронического простатита, массаж и физиотерапия предстательной железы на протяжении уже 7 лет. Также консультирован проктологом, была операция по поводу геморроя – на болевой синдром никак не повлияло. Со временем боль стала только хуже – теперь болит анус, мошонка, постоянное ощущение иглы в мочеиспускательном канале. В положении сидя усиливается жжение во всей зоне: промежности, особенно – в уретре и теперь уже в анусе. Сон не нарушен, грубых нарушений чувствительности нет. Простата практически здорова: ни по анализам, ни по пальпации патологии нет.
-А я говорил! Говорил, что у меня нет простатита. – Возмущенно перебивает пациент, - Будто других диагнозов нет.
-Другой диагноз есть, к сожалению. Синдром хронической тазовой боли.
-А вот его мне и поставили в конце концов. Что только не назначили. Антидепрессанты, антиконвульсанты, гормоны, обезболивающие такими курсами, что пришлось потом желудок лечить. Я уже фармакологом стал – так хорошо в этих лекарствах разбираюсь. Теперь к психиатру отправляют, потому что я ненавижу муравьев. Сказал как-то эту фразу, имея в виду вибрацию и мурашки в мошонке…
-Погодите к психиатру. Что на МРТ таза?
-Ни-че-го! Боль у меня справа, а ставят мне по МРТ маленькую грыжу слева. Теперь к тому же у меня эрекция страдает
-Ясно. Смотрите. Боль у Вас в зоне иннервации пудендального нерва, серьезных нарушений чувствительности нет. Сон не нарушен. Боль усиливается, когда Вы сидите. Это уже три признака патологии пудендального нерва, возможно - его ущемления в канале Алкока. Делаем три исследования: УЗИ с доплером пудендальных артерий, нейрографию пудендальных нервов и блокаду пудендального нерва. С результатами возвращаетесь, принимаем решение.
-Да, Ваш доктор уже выписал мне эти направления и объяснил, зачем это все нужно…