Как корригировать когнитивные нарушения при болезни паркинсона

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Б олезнь Паркинсона (БП) представляет собой одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, которое весьма часто встречается в пожилом возрасте. Согласно эпидемиологическим данным, это заболевание развивается не менее чем у 1% лиц старше 65 лет. Классическими признаками БП являются двигательные нарушения, такие как замедленность движений (гипокинезия), мышечная ригидность и дрожание, максимально заметное в покое. Однако в последнее время все более отчетливо осознается, что клиническая картина БП не ограничивается только двигательными расстройствами. Успехи симптоматической противопаркинсонической терапии, увеличение продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием делают очевидным для врачей тот факт, что по мере прогрессирования БП закономерно возникают так называемые немоторные симптомы, которые проявляются в сфере вегетативной иннервации и высших мозговых функций.
Едва ли ни с первых описаний "дрожательного паралича" возник спор о том, в какой мере это заболевание поражает память, интеллект и другие высшие мозговые функции. В оригинальном описании Дж.Паркинсона содержалось утверждение, что "интеллект и чувства" при данном заболевании не страдают. Однако уже в конце XIX века с этим полемизировал выдающийся французский невролог Ж.Шарко, который, напротив, заявлял, что на определенной стадии БП неизбежно "ум затуманивается и теряется память".
В начале XX века F.Naville и другими исследователями для описания характера когнитивных нарушений при БП была предложена концепции "брадифрении". Согласно данной концепции, мышление пациентов с БП, аналогично движениям, становится более медленным. Этому сопутствуют небольшие нарушения памяти и снижение фона настроения. В то же время выраженные когнитивные расстройства и деменция (слабоумие) считалось не характерным для БП. Впрочем, концепцию брадифрении разделяли не все исследователи. Многие полагали, что видимая замедленность пациентов является следствием двигательной, а не психической заторможенности.
Развитие нейропсихологических методов исследования во второй половине XX века позволило перевести дискуссию о наличии или отсутствии когнитивных нарушений при БП на более строгую научную основу. В серии отечественных и зарубежных работ в 80–90-х годах прошлого столетия были получены неоспоримые доказательства того, что когнитивные функции подавляющего большинства пациентов с БП нарушены по сравнению с лицами того же возраста без данного заболевания [1–6]. В настоящее время описаны наиболее характерные когнитивные симптомы, прослежена динамика когнитивных нарушений по мере прогрессирования основного заболевания.

Характер и выраженность когнитивных нарушений при БП
Согласно результатам исследований с применением нейропсихологических методов, наиболее характерными для БП являются нарушения памяти, замедленность и инертность мышления и нарушения зрительно-пространственных функций.
Память в большинстве случаев БП страдает в легкой или умеренной степени. При этом отмечается преимущественное нарушение оперативной памяти: пациенты испытывают трудности при работе с большими объемами информации или необходимости быстрого переключения с одного источника информации на другой. Им требуется больше времени и попыток, чем здоровым лицам, при запоминании и воспроизведении списка слов, серии рисунков или другого отвлеченного материала. Это приводит к очевидным трудностям при обучении и усвоении новых знаний и навыков. Вместе с тем в большинстве случаев БП не нарушается долговременная память о событиях жизни. Значительно лучше запоминается осмысленная, структурированная и эмоционально окрашенная информация.
Мышление при БП характеризуется замедленностью и нарушениями перехода с одного этапа интеллектуального процесса на другой. В ряде исследований было доказано, что замедленность мышления (брадифрения) при БП не связана напрямую с двигательной брадикинезией. Кроме того, мышление пациентов с БП характеризуется значительной инертностью: пациенты склонны принимать то решение, которое было успешным в прошлом, стараются как можно реже менять стратегию своего поведения. Поэтому они недоверчивы ко всему новому и могут быть не вполне критичными к себе и актуальной жизненной ситуации. С указанными изменениями мышления связаны хорошо знакомые многим неврологам трудности переубедить пациента изменить схему приема противопаркинсонических препаратов.
Под зрительно-пространственными нарушениями в нейропсихологии понимаются трудности распознавания и передачи пространственных взаимоотношений между частями зрительного образа. Одним из наиболее простых тестов для исследования зрительно-пространственных функций является тест рисования часов: пациента просят нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и стрелками, показывающими определенное время. В повседневной жизни зрительно-пространственные нарушения могут приводить к трудностям ориентации на местности, нарушениям конструирования и рисования.
В основе указанных нарушений высших мозговых функций при БП лежит нарушение связей между подкорковыми базальными ганглиями и лобными долями головного мозга с возникновением вторичной дисфункции последних. В целом нейропсихологический профиль пациентов с БП во многом напоминает пациентов с патологией лобных долей головного мозга. Однако в отличие от первичной патологии лобных долей пациенты с БП могут успешно использовать внешние подсказки или использовать свой прошлый опыт при повторном выполнении тех или иных когнитивных заданий.
Выраженность когнитивных нарушений при БП индивидуальна. В большинстве случаев когнитивные нарушения негрубы и выявляются только при специальном исследовании. Однако у значительной части пациентов (по нашим данным – не менее чем у четверти пациентов с БП без деменции) нарушения мышления и поведения выражены настолько, что становятся очевидными в повседневном общении. Внешним проявлением указанных нарушений становится некритичность и значительная интеллектуальная "ригидность", которые мешают адекватному взаимодействию с больным [2].
По нашим наблюдениям, поведенческие нарушения при БП усиливаются одновременно с увеличением длительности БП и общей выраженности двигательных расстройств. Выраженность когнитивных и поведенческих нарушений указанного выше характера коррелирует также с выраженностью гипокинезии и постуральных расстройств, но не коррелирует с выраженностью ригидности и дрожания [2]. Впрочем, следует оговориться, что не все исследователи с этим согласны. Во многих работах не удалось выявить каких-либо взаимосвязей между двигательными и когнитивными расстройствами при БП.
Часто обсуждается зависимость когнитивных нарушений от эмоциональных расстройств при БП. Как известно, регулярным сопровождением БП является депрессия. Также известно, что тяжелая депрессия может сопровождаться замедлением мышления и другими когнитивными расстройствами. Однако как по нашим данным, так и по данным большинства других исследователей, характер и выраженность когнитивных и поведенческих расстройств при БП не зависит от наличия и тяжести депрессии. Таким образом, эти два типичных для БП вида психических нарушений, по-видимому, не связаны между собой.

БП и деменция
Как уже указывалось, в большинстве случаев БП когнитивные нарушения выражены в легкой или умеренной степени. Однако в части случаев, особенно у пациентов пожилого возраста, они могут достигать выраженности деменции (слабоумия). Сплошные эпидемиологические исследования пациентов с БП свидетельствуют, что распространенность деменции при этом заболевании составляет от 30 до 40%. Это значительно превышает распространенность деменции в общей популяции пожилых лиц, которая составляет, в зависимости от возраста, от 5 до 25%.
Самым сильным фактором риска возникновения деменции при БП является пожилой и старческий возраст пациента. Согласно недавно опубликованным данным скандинавского лонгитудинального исследования, риск возникновения деменции при достижении пациентами пожилого и старческого возраста приближается к 80% [7]. Как известно, успехи противопаркинсонической терапии привели к увеличению средней продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием. Сегодня она не отличается от ожидаемой продолжительности жизни в популяции в целом. Этот, безусловно, положительный факт делает проблему деменции при БП чрезвычайно актуальной. Не так редко у пожилых пациентов с БП при адекватно подобранной терапии двигательных расстройств деменция становится основным дезадаптирующим нарушением.
Клинически деменция при БП характеризуется значительным увеличением выраженности всех описанных выше когнитивных расстройств. Могут появляться новые когнитивные симптомы; в частности, развиваются нарушения памяти на текущие события и события жизни. Впрочем, мнестические расстройства при БП с деменцией обычно не достигают выраженности нарушений памяти при болезни Альцгеймера (БА). Зрительно-пространственные расстройства при БП с деменцией могут приводить к клинически отчетливым нарушениям в сфере праксиса и гнозиса.
Пациенты с БП и деменцией хуже поддаются специфической терапии, чем пациенты без деменции. Наличие деменции значительно усиливает риск возникновения психотических осложнений дофаминергической терапии. Спектр таких осложнений варьирует от ярких сновидений и иллюзий до выраженных и повторяющихся зрительных галлюцинаций и преходящих состояний спутанности сознания. С другой стороны, эффективность дофаминергической терапии в отношении двигательных нарушений при наличии деменции меньше, чем при БП без деменции.
Патогенез деменции при БП весьма сложен и не до конца изучен. Как известно, БП ни в коей мере не является локальным поражением базальных ганглиев. Со временем патологический процесс закономерно распространяется на другие подкорковые и корковые структуры, что может приводить к видоизменению клинической симптоматики и, в частности возникновению выраженных когнитивных нарушений и деменции.
Однако патоморфологическая картина деменции при БП обычно не ограничивается только дегенеративным процессом с тельцами Леви, который считается характерным для БП в целом. Посмертные исследования свидетельствуют, что наряду с указанными изменениями в головном мозге пациентов регулярно выявляются также сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения [8]. Данные находки являются типичными для БА. Вероятно, пожилой и старческий возраст пациентов является фактором риска модификации нейродегенеративного процесса с присоединением значимого альцгеймеровского компонента. Результатом этого становится увеличение выраженности когнитивных расстройств и определенные качественные изменения данных расстройств.
Таким образом, по-видимому, большинство случаев БП с деменцией не являются "чистой" БП, но сочетанием БП и БА. При этом речь не идет о "полной" морфологической картине БА, соответствующей принятым диагностическим критериям этого заболевания. Начальные признаки альцгеймеровской дегенерации весьма широко распространены в пожилой популяции и могут быть клинически молчащими. Возможно, в случае сочетания данных изменений с распространением телец Леви в коре головного мозга риск клинической манифестации деменции значительно усиливается.
В отличие от БА сопутствующее поражение мозга сосудистой этиологии относительно редко называется среди причин развития деменции при БП. Однако следует иметь в виду, что хроническая ишемия мозга является одним из мощных факторов риска возникновения и более быстрого прогрессирования нейродегенеративного процесса.
Деменция при БП обычно развивается у пациентов пожилого и старческого возраста с длительным стажем заболевания. Развитие деменции одновременно с двигательными нарушениями или в течение первых 1–5 лет после манифестации двигательных нарушений делает диагноз БП крайне маловероятным. Более оправдано в этих случаях обсуждать симптоматический характер паркинсонизма в рамках других нейродегенеративных заболеваний. Так, сочетание атипичного паркинсонизма и быстрое развитие деменции характерно для прогрессирующего надъядерного паралича, фронтотемпоральной дегенерации с паркинсонизмом, деменции с тельцами Леви. Дифференциальный диагноз между указанными выше нозологическими формами паркинсонизма с деменцией имеет важное значение для выбора терапии как когнитивных, так и двигательных нарушений (табл. 1).

Фармакотерапия БП и когнитивные нарушения
Как известно, основным нейрохимическим субстратом двигательных нарушений при БП является дофаминергическая недостаточность. Соответственно, наиболее эффективной терапией двигательных расстройств при БП является применение препаратов, восполняющих дефицит дофаминергической медиации.
С самого начала дофаминергической терапии БП высказываются диаметрально противоположные мнения о том, каким образом данная терапия влияет на когнитивные функции. Многие исследователи связывали увеличение распространенности когнитивных расстройств и деменции с осложнениями специфической противопаркинсонической терапии. Однако это точка зрения не подтверждается данными исследований с применением нейропсихологических методов. Более обоснованным выглядит предположение о том, что дофаминергическая терапия увеличивает распространенность деменции при БП, так как продлевает жизнь пациентам с этим заболеванием.
Между тем исследования с применением нейропсихологических методов свидетельствуют, что начало терапии препаратами леводопы (наком, мадопар, синемет) способствуют улучшению когнитивных функций. При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечается со стороны так называемых динамических когнитивных функций, таких как быстрота реакции на внешние стимулы, способность концентрировать внимание и объем кратковременной памяти. Однако положительный эффект препаратов леводопы носит временный характер. По прошествии нескольких лет, несмотря на проводимую терапию, развивается ухудшение когнитивных функций [9]. Кроме того, препараты леводопы несомненно способствуют увеличению риска развития психотических нарушений, таких как зрительные галлюцинации и преходящие состояния спутанности сознания. Как уже указывалось, особенно велик риск данных осложнений у пожилых пациентов с деменцией.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз паркинсонизма с деменцией

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее частых нейродегенеративных заболеваний, представляющая собой мультинейротрансмиттерное расстройство с вовлечением как дофаминовой системы, так и недофаминергичеких механизмов. Клинически это выражается в появлении немоторных симптомов, которые возникают еще в продромальный период до первых двигательных признаков и сопровождают пациента вплоть до поздней стадии болезни, оказывая большее влияние на качество жизни, чем двигательные проявления БП. В статье рассматриваются особенности немоторных проявлений БП: когнитивные расстройства, тревога, депрессия, апатия, повышенная дневная сонливость, поведенческие расстройства (гиперсексуальность, патологическое переедание, безудержное чрезмерное совершение покупок, игромания, пандинг и дофаминовый дизрегуляционный синдром). Приведены данные о частоте встречаемости, патогенезе, клинических особенностях, факторах риска и некоторых аспектах лечения немоторных симптомов. Важное внимание уделено рассмотрению проблемы импульсивно-компульсивных расстройств (ИКР). Высокую частоту распространения этого синдрома связывают с назначением агонистов дофаминовых рецепторов, а также их комбинации с леводопой. Приведены данные собственного исследования частоты развития ИКР у больных с БП и влияния агонистов дофаминовых рецепторов на развитие этого синдрома.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, агонисты дофаминовых рецепторов, немоторные симптомы болезни Паркинсона, повышенная дневная сонливость, когнитивные нарушения, тревога, депрессия, апатия, импульсивно-компульсивные расстройства.

Для цитирования: Шипилова Н.Н., Титова Н.В., Катунина Е.А. Проблема немоторных симптомов при болезни Паркинсона и влияние дофаминергической терапии на их коррекцию. РМЖ. 2018;4(II):85-90.

The problem of non-motor symptoms of Parkinson’s disease and the effect of dopaminergic therapy on their correction
Shipilova N.N., Titova N.V., Katunina E.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Parkinson’s disease is one of the most frequent neurodegenerative disorders, it is a multi-neurotransmitter dysfunction involving both the dopamine system and nondophaminergic mechanisms. It is clinically manifested in the appearance of non-motor symptoms that occur even in the prodromal period, prior to the first motor signs, and accompany each patient until the late stage of the disease, having a greater influence on the quality of life than the motor manifestations of Parkinson’s disease. The article is devoted to the features of non-motor manifestations of Parkinson’s disease. The following non-motor manifestations are considered in detail: cognitive disorders, anxiety, depression, apathy, excessive daytime sleepiness, behavioral disorders (hypersexuality, pathological overeating, addictive shopping, game addiction, punding and dopamine dysregulation syndrome). Data on incidence rate, pathogenesis, clinical features, risk factors and some aspects of treatment of non-motor symptoms are given. Important attention is paid to the problem of impulse-compulsive disorders. The high incidence of this syndrome is associated with the administration of dopamine receptor agonists, as well as their combination with levodopa. The authors present the data of their own research, devoted to the incidence rate of impulsive-compulsive disorders in patients with Parkinson’s disease, their peculiarities, as well as the effect of dopamine receptor agonists on the development of this syndrome.

Key words: Parkinson’s disease, dopamine receptor agonists, non-motor symptoms of Parkinson’s disease, excessive daytime sleepiness, cognitive impairment, anxiety, depression, apathy, impulsive-compulsive disorders.
For citation: Shipilova N.N., Titova N.V., Katunina E.A. The problem of non-motor symptoms of Parkinson’s disease and the effect of dopaminergic therapy on their correction // RMJ. 2018. № 4(II). P. 85–90.

Статья посвящена проблеме немоторных симптомов при болезни Паркинсона и влияние дофаминергической терапии на их коррекцию. Рассматриваются такие немоторные проявлений болезни Паркинсона как: когнитивные расстройства, тревога, депрессия, апатия, повышенная дневная сонливость, поведенческие расстройства. Приведены данные собственного исследования.

Распространение нейродегенеративного процесса на корковые отделы при БП с деменцией связано как с нарастанием синуклеинопатии и увеличением количества телец Леви [14, 15], так и присоединением альцгеймеровских изменений (сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки), которые выявляются у 50% больных [16, 17].
Развитие КН при БП, так же как и других немоторных симптомов, связывают не только с дофаминергической патологией, но и с вовлечением холинергической, норадренергической, серотонинергической систем. В гистологических посмертных исследованиях выявлено снижение уровня ацетилхолина в лобных долях на 35% у недементных больных и на 65% у пациентов с деменцией. Выраженные изменения уровня ацетилхолина отмечаются в гиппокампе [18, 19]. Кроме ацетилхолина, уменьшается концентрация серотонина и норадреналина в коре. Недавние исследования показали, что у некоторых пациентов на фоне терапии ингибитором обратного захвата норадреналина — атомоксетином, а также ингибитором обратного захвата серотонина — циталопрамом отмечалось улучшение внимания, уменьшение поведенческих расстройств [20]. Вероятно, при БП имеет место гетерогенность вовлечения различных структур и функциональных нарушений, что определяет индивидуальный профиль когнитивной дисфункции у каждого конкретного пациента.
Определенную роль в развитии КН при БП играют генетические мутации, в частности мутация в гене КОМТ (Val 158 Met) [21], GBA [22], гене аполипопротеина Е (APOE), а также в гене тау-протеина MAPT [23]. Клинические исследования показали, что когнитивные нарушения чаще развиваются у больных с акинетико-ригидными формами заболевания, расстройством обоняния, депрессией, нарушением поведения в фазе быстрого сна [23]. Появление зрительных галлюцинаций свидетельствует о прогрессировании когнитивных расстройств [8]. Позитивное влияние на когнитивную сферу, в частности на скорость реакции, концентрацию внимания, гибкость мышления, память, отмечено практически у всех агонистов дофаминовых рецепторов. Пирибедил, имеющий дополнительное влияние на норадренергическую сферу, может дополнительно корректировать УКР при БП.

Только для зарегистрированных пользователей

Болезнь Паркинсона ( PD) является вторым по распространенности нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера, затрагивая до 1% пожилого населения. Деменция также часто встречается при болезни Паркинсона и с течением времени возникает ду 75% пациентов с данным нейродегенеративным заболеванием. Дифференциальным критерием между деменцией при болезни Паркинсона с деменцией с тельцами Леви (DLB) является время начала слабоумия: деменция, которая возникает во время или в течение 1 года после начала паркинсонизма, диагностируется как DLB, тогда как деменция , развившаяся более чем через после начало паркинсонизма диагностируется как PD с деменцией.

Bллюзии или галлюцинации встречаются у 15% -40% пациентов с болезнью Паркинсона. До 10% пациентов выссказывают бредовые суждения , обычно в дополнение к галлюцинациям. Периодические визуальные галлюцинации являются основной особенностью DLB, в то время, как другие типы галлюцинации, а также систематизированный бред являются вспомогательными признаки, относительно характерными для деменции с тельцами Леви. Приблизительно 75% пациентов с DLB испытывают галлюцинации, а более 50% имеют бред. В сравнительном исследовании пациентов с DLB, PD с деменцией и PD без деменции, как бред, так и галлюцинации были наиболее распространены в группе больных с деменцией с тельцами Леви (соответственно 57 и 76%), а затем PD с деменцией ( 29% и 54% соответственно), а затем при болезни Паркинсона без деменции (7% и 14% соответственно).

Факторы риска возникновения психоза при болезни Паркинсона включают в себя: воздействие препаратов, используемых при лечении PD ; значительный возраст; значительные нарушения исполнительного функционирования, глобальные когнитивные нарушения или диагноз деменции; выраженная степень тяжести и длительность существования болезни Паркинсона ; сопутствующая депрессия или тревоги; повышенная усталость в течение дня; сопутствующее расстройство сна, включая расстройство поведения в ночное время и нарушение REM - фазы сна ; нарушения зрения и применения большого количества разнообразных препаратов.

Лечение психоза, развившегося в контексте болезни Паркинсона является сложной задачей, поскольку оптимизация терапии двигательными симптомами дофаминергическим препаратом обычно ухудшает течение психоза, а лечение психоза антипсихотиком может усилить симптомы паркинсонизма.

Лечение болезни Паркинсона специфическими препаратами (например, l -допа, агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы, антихолинергические препараты и амантадин) является основной причинов возникновения психоза при болезни Паркинсона. Как агонисты допамина, так и препарат l -допа - два метода лечения первой линии для двигательных симптомов PD и их использование часто приводит к развитию психоза ( психоз чаще встречается при лечении агонистами дофамина, чем с l -допой). Дофаминергическое воздействие препаратов может приводить к чрезмерной стимуляции или гиперчувствительности рецепторов мезокортиколимбических рецепторов D 2 / D 3 и вызывать психоз. Предполагалось также нарушение серотонинергического / дофаминергического баланса. Однако, связь между психозом и когнитивными нарушениями предполагает более широкое вовлечение в патологический процесс головного мозга, включая другие нейромедиаторные системы и нейронные пути. Холинергический дефицит и патология телец Леви в нейронах, продуцирующих ацетилхолин в головном мозге, распространены как при PD, так и при деменции DLB. Сообщалось, что при DLB нарушение зрения является коррелятом и возможным фактором риска возникновения психоза. Кроме того, было обнаружено, что увеличение числа телец Леви в височной доле и миндалине, областях, участвующих в формировании сложных визуальных образов, связано с началом и сохранением зрительных галлюцинаций.
При лечении психоза , развившегося на фоне болезни Паркинсона любые ненужные лекарственные средства, которые могут способствовать психическому расстройству, должны быть исключены, также следует проанализировать соотношение риска и пользы от каждого антипаркинсонического препарата. Рекомендации, основанные на клиническом опыте, включают в себя прекращение приема лекарств, если это не приводит к усилению выраженности двигательных симптомов, начиная с агонистов дофамина, антихолинергических препаратов, амантадина и ингибиторов МАО, и в, в конце концов, исключения препарата L - допа. Обычные антипсихотики не рекомендуются для терапии пациентов с болезнью Паркинсона, поскольку они значительно ухудшают двигательные симптомы паркинсонизма. Клозапин значительно лучше, чем плацебо, достигает снижения выраженности позитивных симптомов психоза, без ухудшения течения паркинсонизма и когнитивной сферы в целом ( оланзапин был связан со значительным ухудшением паркинсонизма ). В небольшом рандомизированном сравнительном исследовании рисперидона против клозапина только группа рисперидона продемонстрировала улучшение по шкале кластеров психотической шкалы (BPRS), но различия между группами были незначительными; ни одна из групп не продемонстрировала изменения в баллах по шкале оценки паркинсона. Наконец, в рандомизированном, однократном, сравнительном исследовании кветиапина и клозапина обе группы пациентов имели значительное улучшение общего балла по шкале BPRS ( только клозапин может быть полностью рекомендован для лечения психоза, вызванного лекарственными средствами). В небольшом исследовании зипразидона при низкой дозе (20-40 мг / сут) для лечения психоза при PD, 83% пациентов завершили 12 недельный курс лечения, со значительным общим улучшением нейропсихиатрической оценки и без изменений в шкале оценки паркинсона.

Имеются некоторые свидетельства того, что ингибиторы холинэстеразы могут проявлять антипсихотические свойства при лечении болезни Паркинсона ( донепезил и ривастигмин полезны для лечения психоза PD, развившегося в контексте деменции.). Большое плацебо-контролируемое исследование ривастигмина при лечении PD с деменцией показало, что у группы пациентов, получавших ривастигмин отмечалось значительно большее снижение выраженности нейропсихиатрических симптомов, чем в контрольной группы, и здесь с меньшей вероятностью пациенты сообщали о галлюцинациях. Имеются также сообщения о случаях, свидетельствующие о том, что антидепрессанты могут играть позитивную роль при лечении психоза при болезни Паркинсона. Ривастигмин привел к значительному улучшению большинства симптомов при сложной нейропсихиатрической оценке, которая включала бред, галлюцинации, депрессию и апатию, хотя было неясно, были ли заметны различия между группами в отношении бреда или только галлюцинаций. Ингибиторы холинэстеразы являются рекомендуемым лечением первой линии для DLB из-за их пользы в плане терапиим когнитивных симптомов и относительным отсутствием токсичности по сравнению с антипсихотическими препаратами. В небольшой ретроспективной серии исследований мемантина для терапии DLB авторы пришли к выводу, что этот агент можно использовать в этой популяции, но примерно у трети пациентов наблюдается ухудшение психического или когнитивного статуса в процессе лечения. Небольшое открытое исследование кветиапина, используемого для лечения психоза и ажитации при DLB показало, что примерно у половины пациентов, получавших 25-75 мг / день кветиапина, наблюдалось клинически значимое снижение выраженности психопатологических симптомов, но нескольким пациентам пришлось прекратить лечение из-за сонливости и ортостатической гипотензии. Клозапин и, возможно, кветиапин при более низких дозах не ухудшают двигательные симптомы болезни Паркинсона , хотя более высокие дозы любого из этих препаратов могут вызывать чрезмерную седацию или спутанность сознания. Рисперидон редко используется при лечении психоза при болезни Паркинсона , из-за того, что он ухудшает состояние двигательной сферы.

Одной из особенностей , полезной для ддиагностики DLB является чувствительность симптомов к антипсихотическим препаратам , как типичным, так и атипичным. Усиление выраженности экстрапирамидных симптомов (например, ригидность мышц и зубчатое колесо) также являются распространенными побочными эффектами антипсихотического лечения при DLB, особенно при назначении классических антипсихотических препаратов. Рекомендации для всех атипичных антипсихотических препаратов должны включать предупреждение в виде риска увеличения смертности (из-за сердечно-сосудистых нарушений и инфекций, особенно пневмонии) у пациентов старшего возраста с психозом, связанным с деменцией. Некоторые из атипичных антипсихотиков также в своих рекомендациях включают предупреждения о риске возникновения цереброваскулярных нарушений (включая инсульт) и гипергликемии или сахарного диабета. Отрицательное влияние ингибиторов холинэстеразы на паркинсонические симптомы может быть предсказано из-за их прохолинергического влияния на нормальный баланс дофамина в базальных ганглиях. Усиленние тремора значительно чаще встречается при лечении ингибиторами холинэстеразы PD с деменцией.

Основываясь на открытых исследованиях и клиническом опыте, можно сказать, что современная антипсихотическая терапия первой линии - это кветиапин (начальная доза - 12,5-25 мг / сут, средняя поддерживающая доза - примерно 75 мг / сут, диапазон дозировки - 25-300 мг / сут) , несмотря на то, что клозапин является единственным антипсихотиком с установленной эффективностью для лечения психоза при болезни Паркинсона , он лучше всего предназначен для пациентов, которые не переносят или не реагируют на кветиапин, из-за требования частых анализов крови для наблюдения за агранулоцитозом и мониторинга электрокардиограммы ( можно переключать психически стабильных пациентов с клозапином на кветиапин) . Несмотря на то, что ингибиторы холинэстеразы в настоящее время нельзя рассматривать как лечение первой линии при психозах, развившихся на фоне болезни Паркинсона , они могут проявлять антипсихотические эффекты, а их мягкие свойства, улучшающие состояние когнитивной сферы, вероятно, будут полезны для большого процента психотических пациентов с сопутствующими когнитивными нарушениями или слабоумием. Терапию клозапином рекомендуется начинать с 5 мг клозапина перед сном. Дозировка может увеличиваться до 12,5 мг / день с интервалом в 2 недели, а при дозе 37,5 мг / сут психотические симптомы обычно ослабевают в своей выраженности.