Как купировать невротические боли

Эффективное лечение невропатической боли в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Фармакотерапия является базисом лечебного процесса таких больных, но здесь необходим комплексный, мультимодальный подход. В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, созданные Российским обществом по изучению боли

Несмотря на достижения последних двух десятилетий, для практического здравоохранения диагностика и лечение невропатической боли (НБ) — боли, обусловленной заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы, — остается сложной задачей.

Частота встречаемости этого типа боли чрезвычайно высока и составляет в среднем, согласно новейшим эпидемиологическим исследованиям, 6–7% популяции. НБ связана со значительным экономическим бременем как для государства и системы здравоохранения, так и для общества и пациентов. Например, анализ прямых расходов на хроническую боль в спине продемонстрировал, что присутствие НБ в клинической картине этого состояния увеличивает расходы государства на 160% в год. В США было подсчитано, что ежегодные расходы государства и/или страховых компаний на одного больного с НБ невысокой интенсивности составляют порядка 3000 долл., а у пациентов с умеренной и высокоинтенсивной болью — 5700 и 8000 долл. соответственно. Помимо средств государства и страховых компаний, еще порядка 2500 долл. в год пациент тратит дополнительно из собственных средств. Очевидно, что расходы можно снизить, например, путем правильно подобранной фармакотерапии в комбинации с другими методами лечения, позволяющими значительно уменьшить интенсивность боли.

За последние годы было опубликовано несколько метаанализов и систематических обзоров, направленных на оценку эффективности и безопасности препаратов, применяемых для лечения НБ.

К сожалению, сегодня существует определенный разрыв между эффективностью препаратов для купирования НБ, показанной в ходе высокодоказательных контролируемых клинических исследований, и эффективностью этих же препаратов, наблюдаемой в обычной врачебной практике. В ряде исследований, проанализировавших схемы назначений у нескольких тысяч больных с НБ в Германии, Нидерландах, США и Канаде, было показано, что длительная (от 6 месяцев до 1 года) монои комбинированная фармакотерапия средствами с высоким уровнем доказательности (антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, опиоидные анальгетики) позволяла добиться успеха (30% снижение интенсивности боли), по разным данным, только у 18–30% больных .

Среди причин неуспеха лечения отмечают использование препаратов в более низких дозах и высокую частоту отмены фармакотерапии из-за побочных эффектов. К другим ограничениям системной фармакотерапии относят риск лекарственных взаимодействий, а также злоупотребления и зависимость от лекарств. Ограничивают терапевтические возможности и другие факторы, например необходимость титрования дозы, медленное наступление эффекта или самостоятельная отмена препаратов пациентами по причине недостаточной эффективности.

Характерно, что более выраженный болевой синдром, обусловленный неадекватной терапией, достоверно чаще приводит к ухудшению состояния здоровья в целом, нарушению функционирования организма, сопровождается значимыми нарушениями сна и выраженными тревожно-депрессивными расстройствами. Становится очевидным, что монои комбинированная фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения НБ, необходим комплексный, мультимодальный подход. Данный подход нашел отражение в ряде авторитетных международных и национальных рекомендаций лечения НБ, сформулированных в помощь практикующим врачам во всем мире.

В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению НБ, созданные Российским обществом по изучению боли. Данный документ представляет собой дополненную и обновленную версию рекомендаций, опубликованных в 2008 году. В рекомендациях представлена современная классификация причин, описаны клинические проявления как периферической, так и центральной НБ, а также особенности ее симптоматики при различных заболеваниях. Отдельное внимание уделено расстройствам, сопровождающим НБ (эмоциональноаффективные расстройства, нарушения сна). Для практического использования представлены основные принципы и современный алгоритм диагностики НБ, базирующийся как на выявлении качественных характеристик боли и позитивных и негативных сенсорных симптомов, так и на объективном подтверждении заболевания соматосенсорной нервной системы (ЭНМГ, УЗИ, нейровизуализация). Дополнительно публикуются вопросники для скрининговой диагностики НБ, описаны их основные достоинства и недостатки.

В рекомендациях изложены основные принципы и алгоритмы как фармакологического, так и нефармакологического лечения НБ.

С позиций доказательной медицины средствами первой линии терапии НБ являются:

• антидепрессанты — как трициклические (ТЦА),
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН — дулоксетин и венлафаксин),
• антиконвульсанты (габапентин (Тебантин®), прегабалин (Прегабалин-Рихтер), карбамазепин — только при тригеминальной невралгии),

Ко второй и третьей линиям относят:

• опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин),
• препараты для местного применения (пластыри с 5% лидокаином или 8% капсаицином), ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций).

В реальной практике при следовании рекомендациям необходимо принимать во внимание несколько основополагающих принципов.

Прежде всего терапия должна быть многокомпонентной. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы:

• терапия основного заболевания;
• фармакотерапия болевого синдрома;
• немедикаментозные методы лечения боли; малоинвазивные и хирургические методы терапии боли;
• терапия сопутствующих боли расстройств.

Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения:

• формирование адекватных ожиданий пациента от лечения;
• старт терапии следует начинать с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости;
• прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений терапии;
• достаточная длительность терапии;
• непрерывность и комплексность лечения.

При диагностике и выборе терапии НБ следует учитывать многокомпонентность болевого синдрома (наличие у одного и того же больного сочетания невропатической и ноцицептивной, а иногда и дисфункциональной боли). НБ нередко может существовать одновременно с ноцицептивной болью, наиболее известные примеры таких сочетаний:

• хроническая боль в спине с радикулопатией;
• боль при онкологических заболеваниях с поражением нервных стволов и сплетений;
• боль при травмах конечностей с повреждением периферических нервов;
• поражения нервов на фоне ревматоидного артрита и др.

В подобных клинических ситуациях стратегии фармакотерапии должны иметь два направления, одно из них — купирование ноцицептивного болевого синдрома, другое — невропатического. Принимая во внимание, что лечение ноцицептивной боли, например при хронической боли в спине с радикулопатией, потребует с высокой вероятностью длительного назначения НПВП, выбор препарата должен осуществляться с особой тщательностью и учитывать все возможные риски от такого назначения.

Другой важный момент, который следует учитывать при выборе терапии у пациентов с сочетанием невропатической и ноцицептивной боли, — наличие или отсутствие выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области. В этой ситуации в комплекс терапии могут быть включены миорелаксанты. К препаратам этой группы, зарегистрированным в России, относятся толперизон (Мидокалм®), тизанидин и баклофен.

Однако включение миорелаксантов в комплекс терапии сочетанной боли должно быть тщательно взвешено. С одной стороны, миорелаксанты усиливают эффект НПВП, с другой — у тизанидина и баклофена высокий риск лекарственных взаимодействий с другими средствами, влияющими на ЦНС.

Мидокалм® (толперизон) — препарат, не вызывающий седацию и имеющий низкий риск взаимодействий. Более того, в недавнем РКИ толперизон в комбинации с НПВП показал свое преимущество над монотерапией НПВП в отношении уменьшения боли и улучшения функциональных возможностей.

Еще один значимый аспект ведения пациентов с НБ в практике — подбор дозы препаратов и оценка эффективности обезболивающей терапии. Необходимо отметить, что оценивать эффективность препаратов первой линии терапии НБ следует только по достижении среднетерапевтической, а в ряде случаев максимальной дозы этих лекарственных средств.

Например, для габапентина (Тебантин®) эта доза, достигаемая путем титрации в течение 14 дней, равна 1800 мг в сутки. Зачастую по достижении меньшей дозы препараты первой линии отменяются как неэффективные и делается вывод о нечувствительности пациента к терапии.

Таким образом, эффективное лечение НБ в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Прежде всего индивидуализированная и всесторонняя оценка качественных характеристик болевого синдрома позволяет более точно понять как причину болевого синдрома, так и патофизиологические механизмы его развития и поддержания, являющиеся потенциальной мишенью для фармакотерапии.

Лечение невропатической боли — длительный процесс, требующий регулярного врачебного контроля и выполнения пациентом назначений. Как уже было сказано выше, фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения; необходим комплексный, мультимодальный подход в лечении пациентов с НБ.

Анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Невроз считается одним из самых распространенных психических расстройств. Происходит нарушение психических процессов, в результате чего появляются нарушения поведения и возникают соматические жалобы. Нередко симптомы невроза препятствуют нормальному функционированию пациента. Приступ болезни в её расширенной форме может произойти независимо от времени дня или ночи.

Приступ тревожного невроза

Невроз, также известный как тревожное расстройство, является самой распространенной болезнью эмоционального характера. Касается примерно 10-15% населения.

Причин появления приступа невроза много, но главной из них является чрезмерный страх за будущее и здоровье – своё и близких людей, а также мысли о профессиональных неудачах.

Паническое расстройство также может быть не связано с конкретной ситуацией и возникать непредсказуемо. Чаще встречается у молодых людей до 25 лет.

Около половины больных борются также с агорафобией. Приступы тревоги в этой группе часто связаны с ситуациями поездки на автобусе, проездом по туннелю или удаленности от дома.

Кроме того, часто встречаются приступы невроза из-за страха перед смертью или потерей сознания.

Приступ тревожного невроза характеризуется подавляющим паническим страхом. Его типичными симптомами являются: онемение мышц, скованность шеи, сильная головная боль, дрожь в руке, внутренняя тревога, неспособность расслабиться и отдохнуть, чувство стресса, раздражительность, одышка, приливы, быстрое сердцебиение, потливость, плач, ощущение препятствия в горле, которое препятствует свободному дыханию, затруднения с концентрацией и сильное напряжение.

Приступ тревоги сопровождается значительным снижением комфорта жизни.

Паническая атака при неврозе

В ходе неврозов могут появиться приступы паники. С ним сталкивается около 9% населения. Женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Иногда она может свидетельствовать о начале развития социальной фобии. Часто связана с возвращением к неприятным событиям из прошлого и катастрофическим мышлением.

Паническая атака, как правило, непредсказуема. Это состояние связано с нарушением химического равновесия в мозге. Человек во время панической атаки не имеет над собой контроля. Может возникать чувство нереальности окружающего мира. Не может контролировать тело и поток мыслей. Паническая атака вызывает чувство беспомощности. Припадок длится от нескольких минут до часа.

В результате панических атак нередко развивается преждевременный страх, который следует понимать как страх перед страхом. Появляется в том случае, когда больной опасается приступа паники и сопутствующих ему симптомов.

Приступ сердечного невроза

Сердечный невроз относится к группе органных неврозов, при которых появляются расстройства в деятельности различных систем, без заметных органических изменений, объясняющих их.

Сердечный невроз иначе известен как нервно-мышечная дистония, нейровегетативный синдром или синдром Да Коста. В большинстве случаев состояние является хроническим и имеет периодическую сильную и недолгосрочную тяжесть – невротические судороги.

Больные жалуются на нарушения в работе сердца. Отмечается чрезмерное ускорение сердцебиения. Появляется тахикардия – желудочковая или пароксизмальная. Часть больных испытывает чувство замирания сердца, т.е. прекращения его биения.

Симптомы сопровождает боль в грудной клетке, колющая или жгучая. Реже больные испытывают тупую боль в области лба, что, видимо, связано с резкими скачками артериального давления.

Как справиться приступом невроза

Основой профилактики и купирования приступов неврозов является обучение больного и его ближайших в отношении простых методов помощи.

Что делать во время приступа невроза? Необходимо введение лекарственных седативных средств и анксиолитиков. Очень хороший эффект дают расслабляющие тренировки, которые сочетают в себе упражнения на растяжку и дыхательные.

Вы можете применять различные поведенческие и когнитивные методы, контроль дыхания, аутогенную тренировку или когнитивную терапию Д.Кларка. Бихевиористы используют механизм десенситизации, то есть конфронтацию со стрессовым стимулом и постепенную десенситизацию пациента.

Следует урегулировать образ жизни и труда, а также помнить о достаточном количестве времени на отдых и расслабление. Положительное действие оказывают растительные препараты в виде таблеток, настоев или чаёв. Целесообразно использование мелиссы, лаванды, ромашки и мяты.

Боли при неврозе возникают в качестве реакции на постоянные страхи, беспокоящую ситуацию, мысли о возможной неудаче. Болезненность бывает длительной, тянущей, острой, сковывающей движения. Синдрому могут сопутствовать тошнота, светобоязнь, острые реакции на звуки, запахи, колебания температуры.

1. Какими бывают невротические боли
2. Почему при неврозе появляется боль
3. Как избавиться от болевых ощущений
4. Выздоровление пациентов с невротическими болями
5. Видео: иглоукалывание от нервных болей
6. Могут ли пройти боли самостоятельно
7. Как предупредить невроз и связанную с ним боль

Какими бывают невротические боли

В 50 % случаев пациентов с неврозами беспокоит головная боль. Ее появление объясняется негативными процессами в нервной системе, затрагивающими головной мозг.

В иных случаях болевой синдром распространяется на другие области тела:

• спину;
• мышцы;
• нижние конечности;
• желудок.

У многих пациентов при неврозе болит сердце, появляются периодические головокружения. Иногда происходит распространение неприятных ощущений по всему организму. Наибольший дискомфорт вызывает появление блуждающих болей, возникающих в самых разных областях тела.

Одновременно с болевыми ощущениями может иметь место тремор конечностей, побледнение кожных покровов, снижение либидо, эректильная дисфункция, повышенная утомляемость, бессонница.

Блуждающие боли при неврозах возникают в разных областях тела, доставляя серьёзные неудобства не только пациентам, но и врачам

Почему при неврозе появляется боль

Возникновение болей при неврозе объясняется следующим образом.

1. Нервная система состоит из вегетативной и центральной. Первая контролирует работу различных органов, вторая регулирует рефлексы.
2. Вегетативная система включает в себя 2 отдела – симпатический и парасимпатический, отвечающие за уровень АД, сердцебиение, кишечную перистальтику.
3. При отсутствии невроза все системы пребывают в гармоничном состоянии. После его развития баланс нарушается, возникают сбои в работе различных внутренних органов.

Блуждающие боли при неврозе побуждают пациента обращаться к различным специалистам (кардиологу, гастроэнтерологу), однако обследования не определяют причину неприятного состояния. Выяснить истинную причину нарушения удается после обследования у невролога.

Как избавиться от болевых ощущений

Медицинская статистика утверждает – болевой невроз широко распространен среди разновозрастного населения. Патология обнаруживается у 70% мужчин и женщин среднего и молодого возраста.

Для снятия невротических болей специалисты назначают:

• прием специальных медикаментов;
• психотерапевтический курс;
• физиотерапевтические процедуры.

Медикаменты, применяемые для устранения невроза и связанного с ним болевого синдрома, описаны в следующей таблице.

Группы, названия препаратов	Действие на организм
Анальгетики (Ибупрофен, Анальгин, Пенталгин)	Снятие различных видов невротической болезненности
Антидепрессанты (Флуоксетин, Амитриптилин, Гуморил)	Избавление от угнетенного состояния, нормализация эмоциональной сферы, облегчение боли при неврозе желудка
Транквилизаторы (Диазепам, Феназепам, Гидроксизин)	Улучшение сна, устранение повышенной тревожности

Психотерапевтический курс включает в себя занятия с опытным специалистом. Работа с пациентом помогает изучить особенности его личности, выяснить причины патологического состояния, помочь в построении новых моделей поведения. При истерических расстройствах могут быть назначены сеансы гипноза.

Физиотерапевтические процедуры, назначаемые при невротических болях, обеспечивают нормальное возбуждение и торможение нервной системы, устраняют вегетативные симптомы, стимулируют кровоснабжение головного мозга.

Пациентам с болевым неврозом назначают дарсонвализацию, электросон, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафиновые компрессы, расслабляющий массаж, сульфидные ванны. Действенным методом лечения признана иглорефлексотерапия.

Общий курс дополняется выполнением лечебной гимнастики, изменением распорядка дня, режима и рациона питания. По согласованию с врачом могут применяться народные средства – настойки лимонника и женьшеня, отвары и настои валерианы, кипрея узколистного, донника, глиняные или грязевые компрессы с добавлением мяты перечной, чеснока.

Многих интересует – как уходит невроз. На успешность проведенного лечения указывают уменьшение и постепенное исчезновение болей, избавление от внутреннего напряжения, тревожности, восстановление работоспособности.

Чтобы ускорить процесс выздоровления, необходимо обеспечить спокойную домашнюю обстановку, размеренный жизненный ритм, отсутствие давления на психику. Для пациента, страдающего болевым неврозом, важна регулярная моральная поддержка близких ему людей.

Могут ли пройти боли самостоятельно

Большинство специалистов, занимающихся устранением болей при неврозе, утверждают – при отсутствии эффективных лечебных мер патологическое состояние не исчезнет. Если будут сохраняться первопричины заболевания в виде систематических стрессов, конфликтов с родными или коллегами по работе, человек будет постоянно испытывать негативные эмоции, вызывающие ухудшение общего самочувствия.

При отсутствии адекватных лечебных мер невроз может приводить к разнообразным негативным последствиям — обострению имеющихся хронических заболеваний, развитию патологий желудочно-кишечного тракта, понижению работоспособности, появлению повышенной агрессивности, навязчивых состояний.

Как предупредить невроз и связанную с ним боль

Чтобы избежать развития невроза и появления болей в различных областях тела, стоит воспользоваться рекомендациями неврологов.

1. Регулярно принимать контрастный душ (лучше всего утром).
2. Ежедневно не менее 20-ти минут пребывать на свежем воздухе.
3. Перед сном выполнять массаж ступней с пихтовым или кедровым маслом.
4. Избегать гиподинамии, вести подвижный образ жизни.
5. Заниматься доступными видами спорта (скандинавской ходьбой, плаванием).
6. Избегать сильных стрессов, овладеть техникой противостояния негативным эмоциям.

При появлении незначительных признаков патологии можно воспользоваться одной из эффективных техник ежедневного аутотренинга. В случае усиления невротических болей важно незамедлительно посетить специалиста.

Невропатическая боль возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением или дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Примером периферической невропатической боли может служить постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, боль при диабете, поражениях плечевого сплетения, постампутационная боль и боль при различных патологических процессах, вызывающих аксональную невропатию. Центральная невропатическая боль часто развивается после спинальных травм и инсульта.

Невропатическая боль обычно описывается как жгучая, стреляющая или напоминающая удары тока и ощущается в области чувствительных и двигательных расстройств. Наряду со спонтанной болью выявляются нарушения реакций на внешние раздражители. Наблюдается повышение чувствительности к обычному болевому стимулу (гипералгезия), восприятие неболевой стимуляции как болевой (аллодиния) и патологически болезненное реагирование на стимулы (особенно повторяющиеся) наряду с повышением порога их распознавания (гиперпатия).

Боль часто резистентна к лечению. Структурные поражения нервной системы обычно не вызывают длительной аналгезии и могут даже усугублять боль.

Происхождение невропатической боли объясняют несколькими механизмами. К ним относят генерацию эктопических импульсов нейроматриксом и другими невральными структурами, снижение нормального ингибирования болевой импульсации на спинальном и супраспинальном уровнях, структурные перестройки с формированием новых сенсорных проводящих путей.

Внимание!
Важно распознать возникающие вслед за поражением нерва центральные изменения, поскольку именно они, по-видимому, определяют безуспешность лечения, направленного лишь на периферический очаг. Для более подробной информации см. "ТС: Боль и аналгезия ".

После ампутации конечности большинство пациентов в первые месяцы испытывают фантомные ощущения. Со временем они уменьшаются. Боль в самой культе может быть обусловлена местными факторами, такими как воспаление или раздражение от протеза, а также формированием невромы в проксимальном отрезке рассеченного нервного ствола. Однако и фантомные боли, и боли в культе часто имеют признаки как центральной, так и периферической невропатической боли.

Предварительная аналгезия может предупредить возникновение некоторых центральных изменений, сопутствующих повреждению нерва. В одном из исследований было показано, что предоперационная эпидуральная блокада бупивакаином и/или морфином, осуществлявшаяся за трое суток до ампутации, снижала частоту возникновения фантомной боли в течение первого, но не второго года после ампутации.

В контролируемом испытании эпидуральная инфузия диаморфина, клонидина и бупивакаина, начинавшаяся за 24—48 часов перед операцией и продолжавшаяся по крайней мере три дня после нее, достоверно уменьшала вероятность фантомной боли в течение последующего после операции года.

Лечение центральной и периферической невропатической боли представляет трудности. Предложено много лекарственных препаратов, которые применяются с разной долей успеха. Боль часто устойчива к простым анальгетикам, включая НПВП, также может слабо реагировать на опиоиды. Заслуживает внимания трамадол, который оказывает опиоидное, серотонинергическое и норадренергическое действие и может помочь даже в случае неэффективности других опиоидов.

Для купирования боли вначале применяют:

Аспирин от 300 до 600мг внутрь, при необходимости каждые 4 ч (не назначают детям)
или
Парацетамол от 0,5 до 1,0 г внутрь, при необходимости каждые 4—6 ч, до 4 г/сут
или
Парацетамол с модифицируемым высвобождением (modified-release) от 0,665 до 1,33 г внутрь, при необходимости каждые 6—8 ч, до 4 г/сут
или
Любые НПВП, например, ибупрофен, 400 мг внутрь каждые 6—8 ч. У пожилых больных повышен риск гастроинтести-нальных осложнений. В этом плане лицам старше 65 лет безопаснее назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2, хотя у них есть все другие присущие ППВП побочные действия.

Некоторым больным достаточно одного такого лечения, которое продолжают в течение нескольких дней.

Однако в большинстве случаев возникает необходимость в дополнении анальгетиков другими препаратами, такими как трициклические антидепрессанты (ТЦА), антиконвульсанты, антиаритмические средства, антагонисты N-метил-О-аспартат (NMDA) рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и клонидин. Основная часть из них применяется перорально, но местные анестетики, такие как лигнокаин, и антагонисты NMDA-рецепторов, кетамин, вводятся парентерально.

Из числа пероральных препаратов наиболее широко применяются и оказывают эффект при большинстве невропатических болевых синдромов ТЦА и антиэпилептические средства. Предполагают, что ТЦА лучше помогают при жгучей боли, а антиконвульсанты — при острой, стреляющей боли, хотя строгих доказательств этому нет.

ТЦА успокаивают боли вне зависимости от выраженности их влияния на настроение, отчасти за счет угнетения болевой трансмиссии путем повышения синаптического уровня норадреналина и серотонина. Из всех ТЦА чаще всего используется амитриптилин. Он применяется в дозах, значительно меньших, чем при лечении депрессии, и судить о его эффективности можно не ранее чем через две недели после начала терапии.

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также могут уменьшать невропатическую боль и переносятся лучше, они, по данным исследований, в целом менее эффективны, чем такие ТЦА, как амитриптилин.

Противоэпилептические препараты снижают возбудимость нейронов спинального и церебрального уровней и также могут действовать путем повышения эффективности других основных ингибиторов нейрональной сети, включая гамма-аминомасляную кислоту. Ранее шире всего использовались такие антиконвульсанты, как вальпроат натрия, карбамазепин и клоназепам.

Наиболее эффективен из них карбамазепин, считающийся средством выбора при лечении невралгии тройничного нерва. Новый противоэпилептический препарат габапентин оказался эффективным при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии.

Решение о том, какое лекарство назначить, во многом определяется его эффективностью, побочными действиями и стоимостью. На выбор могут повлиять и другие факторы, например, желание получить седативный эффект или наличие противопоказании, таких как простатизм. В целом самым эффективным и относительно недорогим препаратом является амитриптилин, однако он может вызвать непереносимые побочные явления.

Габапентин столь же эффективен и вызывает меньше осложнений, но высокая стоимость препарата в настоящее время ограничивает его применение у больных, лишенных субсидий. В тех случаях, когда стоимости препарата придается большое значение, альтернативой амитриптилину или другому ТЦА может служить карбамазепин. Прямых корреляций между терапевтической концентрацией карбамазепина в плазме крови, рекомендуемой для лечения эпилепсии (от 20 до 50 мкмоль/л), и его эффективностью при невропатической боли не существует.

Применение вспомогательных средств следует начинать с малых доз, при необходимости постепенно повышая их до максимально переносимых. В ряде случаев требуется сочетание препаратов, относящихся к разным классам, например, ТЦА и противоэпилептических препаратов.

Амитриптилин от 10 до 25 мг внутрь на ночь, увеличивая дозу каждые 7 дней до максимальной дозы, обычно составляющей 75—100 мг на ночь. С осторожностью назначают пожилым больным и больным с ишемической болезнью сердца; при нежелательности седативного эффекта в качестве альтернативы можно использовать нортриптилин или доксепин

Карбамазепин 50мг (пожилым) или 100мг (молодым, рослым пациентам) внутрь вначале 2 р/сут, повышая дозу в зависимости от переносимости и достигаемого эффекта каждые 3 дня, максимум до 400 мг 2 р/сут. Использование препаратов с контролируемым высвобождением позволяет уменьшить токсические эффекты пика дозы

Габапентин 300 мг внутрь вначале 1 р/сут, повышая дозу в зависимости от переносимости и эффекта каждые 4 дня с увеличением кратности приема от одного до 3 р/сут до достижения максимальной суточной дозы, обычно составляющей 2400 мг. Габапентин экскретируется почками и назначается в значительно меньших дозах пожилым больным и больным с почечной патологией

Вальпроат натрия от 200 до 600 мг внутрь 2 р/сут.

При устойчивости невропатической боли к другим вспомогательным средствам в лечение включают антиаритмические препараты мексилетин и флекаинид. Они не считаются препаратами первого ряда и обычно используются лишь после попыток применения ТЦА и антиэпилептических средств. Данные препараты противопоказаны при заболеваниях сердца в анамнезе, особенно при аритмиях и/или врожденных пороках сердца. Настоятельно рекомендуется проконсультировать больного со специалистом по боли, сотрудником службы паллиативной помощи или в клинике лечения боли.

Мексилетин от 50 до 200 мг внутрь 3 р/сут
или
Флекаинид 50мг внутрь 2р/сут, постепенно повышая дозу каждые 3 дня до достижения максимальной дозы 300мг/сут.

Для лечения труднокупируемой невропатической боли используется также антагонист NMDA-рецепторов кетамина гидрохлорид. Начать лечение этим препаратом разрешено лишь врачу — специалисту по боли, специалисту службы паллиативной помощи или анестезиологу.

При устойчивой к лечению боли возможна инфузия морфина или клонидина через имплантируемую интратекально систему.

Внимание!
Как и при всех синдромах хронической боли, особое внимание должно обращаться на нарушения настроения пациента и окружающую его обстановку. Преодолению боли могут помочь нелекарственные методы терапии. При отсутствии улучшения целесообразно направить больного в мультидисциплинарную клинику лечения боли. К альтернативным методам терапии относят интратекальное введение препаратов, применение имплантируемых стимуляторов и когнитивно-поведенческие программы преодоления боли.