Как проходит операция на локтевой нерв

Операции на нервах относят к числу наиболее сложных среди других хирургических вмешательств. Они требуют немалого опыта, осторожности, кропотливости, глубокого знания и особенностей анатомии, и оперативных техник в отношении нервных волокон.

Самыми частыми поводами к манипуляциям на нервах становятся травмы и их последствия в виде рубцов. Сегодня возможно восстановление целостности нервов разного калибра и назначения. В процессе операции применяется операционный микроскоп, позволяющий наиболее точно сопоставить концы нервных отростков и достичь наилучшего результата.

В других случаях хирург производит деструкцию или рассечение нерва для того, чтобы блокировать прохождение импульса. Такая процедура направлена на устранение сильнейших болей при ущемлении нерва, спастических параличей и парезов при поражении спинного мозга, снижение секреции в желудке при язвах.

Показания к операциям на нервах

Операции на нервах показаны при:

Травматических повреждениях;
Опухолях;
Наличии болезненных невром;
Сдавлении нерва рубцами;
Сильном болевом синдроме вследствие патологической импульсации, спастических параличах (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, травмы спинного мозга, последствия инсультов).

Необходимость в восстановлении нерва чаще всего возникает по причине травм, при этом вмешательство на нервных волокнах может быть одним из этапов более объемной операции, когда есть необходимость восстановить целостность мышц, сухожилий, произвести обработку и очищение раны и т. д.

На скорость заживления и прогноз после оперативного восстановления нерва влияют:

Вид травмы и ее объем;
Возраст больного;
Калибр и назначение нерва;
Время, прошедшее от момента повреждения до операции.

Травматические повреждения — одна из наиболее частых причин хирургических вмешательств на нервах. Вид и масштаб повреждения тканей определяют возможность восстановления нерва. Так, при резаных ранах, когда концы пораженного нервного волокна располагаются близко друг к другу и срезаны ровно, заживление будет идти лучше, нежели при рваных, ушибленных ранах, особенно, сопровождающихся инфицированием.

Если волокно повреждено близко к нейрону, то прогноз для заживления будет хуже, нежели разрыв периферического отдела отростка. Кроме того, нервные пучки, выполняющие только одну функцию (проведение только двигательных или только чувствительных импульсов) заживают лучше, чем те, в состав которых входят разные по значению волокна.

На процесс заживления после восстановления нерва влияет возраст пациента: чем моложе прооперированный, тем быстрее и лучше пройдет восстановительный этап. Индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и скорость регенерации также отражаются на результатах лечения.

Одним из важнейших критериев, определяющих успешность операции, можно считать время, которое прошло с момента повреждения нерва до планируемой операции. Важно, чтобы этот промежуток находился в пределах года, иначе шансов на восстановление уже не будет. Это связано не только с дегенерацией и атрофией нервных отростков, но и с необратимым фиброзом мышц, при котором восстановление их сократимости невозможно.

Вероятность срастания нерва определяется расстоянием между его концами, поэтому перед хирургами часто стоит задача сократить его наименее травматичным образом. Существуют разные методы уменьшения диастаза (расхождения) между отростками нейрона:

Выделение волокон нерва из тканей, благодаря чему увеличивается их подвижность, а расстояние между концами максимально сокращается; недостаток — нарушение кровоснабжения, из-за чего ухудшается регенерация;
Выделение нерва вместе с сосудистым пучком, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов — дает возможность сблизить концы даже при диастазе в 15 см без нарушения питания нервного волокна;
Выделение нерва из тканей и последующее сгибание ближайших суставов, которое сближает отростки нерва (требует наложения гипсовых повязок на срок до трех недель);
Помещение нервного волокна в другое ложе, когда его траектория на конечности сокращается.

Операции на нервах могут проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, если речь идет о крупных стволах, а само вмешательство подразумевает больший объем, нежели только сшивание нерва. Для местного обезболивания используется раствор новокаина, вводимый в мягкие ткани и под эпиневрий.

Специфической подготовки операции на нервах не требуют. Если планируется крупное вмешательство при значительной травме или на крупном нерве, предполагающее общую анестезию, то подготовка будет такой же, как и при других операциях с общим наркозом. Пациент сдает необходимые анализы, проходит флюорографию, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Накануне вмешательства анестезиолог определяется с методом обезболивания, за 12 часов до операции больной последний раз ест, а утром транспортируется в операционную. При срочных вмешательствах по поводу травм время подготовки сокращается до минимума.

Разновидности операций на нервах и их техника

Существуют различные типы хирургических операций на нервах:

Невролиз;
Сшивание нерва;
Невротомия;
Пластика нерва при сильном расхождении его концов;
Иссечение невромы.

Операции на нервах бывают первичными, которые проводят сразу же после травмы в процессе первичной хирургической обработки раны, и вторичными, производимыми через какое-то время. Наилучшие результаты по регенерации нервного волокна достигаются в случаях, когда первичный шов наложен на протяжении первых 6-8 часов после поражения нерва. В случае инфицирования этот промежуток продлевается до 18 часов, максимум — до 2 двух суток, но только при условии адекватной антибиотикотерапии. Вторичный шов на нерв накладывается спустя 3-4 недели.

Шов нерва

Самой частой разновидностью операций на нервных волокнах считают шов нерва, который производится в несколько этапов:

Выделение нервного волокна из окружающих тканей, начиная с центрального отростка и двигаясь в направлении места повреждения;
Обработка концов нерва очень острым лезвием так, чтобы их поверхность оказалась практически идеально ровной;
Сопоставление свободных концов нерва;
Прошивание волокон через эпиневрий, при этом игла входит перпендикулярно оболочке нерва снаружи в проксимальный конец, а затем движется под эпиневрий дистального отрезка и выходит наружу, после чего нить затягивается;
После наложения нескольких швов нерв укладывают в подготовленное для него ложе и ушивают мягкие ткани.

Поводом к наложению шва нерва могут быть не только его травмы вследствие внешних причин, но и проведенная ранее невротомия. Когда задет нерв при операции, хирург тотчас же наложит эпиневральный шов. Такая ситуация возможна при удалении опухолей, особенно, расположенных в мягких тканях и растущих из них (липома, фиброма) либо при неосторожных действиях врача, случайно повредившего нервный ствол.

Наложение эпиневрального шва требует крайней осторожности и соблюдения некоторых условий. К примеру, важно проследить, чтобы нервные пучки не были перекручены в продольном направлении, не стоит слишком сильно затягивать нити, чтобы избежать скручивания и деформации нерва и его оболочек. Помимо обычного шовного материала, периневральный шов может быть наложен при помощи танталовых скрепок.

В целях предупреждения рубцовых изменений вокруг ложа нерва, он укладывается между мышечными прослойками, подальше от фасций, сухожилий, связок, кожи. Для уменьшения натяжения нерва после операции на конечностях накладываются гипсовые лонгеты, ограничивающие движения в суставах на протяжении ближайших двух-трех недель.

Невролиз

Невролиз — другая разновидность операции на нервах, необходимость в которой возникает при грубых рубцовых сращениях вокруг нервного волокна, которые чаще всего появляются после переломов костей, сильных ушибов мягких тканей. Эффективность вмешательства — около 50%.

освобождение нерва, пунктиром указана зона резекции

Этапы невролиза:

Выделение нерва из пораженных тканей при помощи острого скальпеля или лезвия;
Иссечение рубцово измененных тканей, плотных спаек;
Укладывание освобожденного нерва в ложе из окружающих мышц.

При необходимости в процессе операции может применяться операционный микроскоп, повышающий точность манипуляций в операционном поле. В случае сильных рубцовых сращений в ходе освобождения нерва проверяют его электровозбудимость. Если участок нерва претерпел необратимые изменения и потерял способность к проведению импульса, то его удаляют с последующим сшиванием оставшихся фрагментов.

При сдавлении и высвобождении из рубцовых сращений мелких нервов или ветвей крупных стволов используется наружный микрохирургический невролиз, а в случае необходимости рассечь ткани вокруг мощных многопучковых нервов показан внутренний невролиз, часто требующий пластики нерва для ликвидации его дефекта.

Видео: пример декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме

Пластика нерва

Для пластики нерва используются некровоснабжаемые, кровоснабжаемые трансплантаты или фрагменты нервов на сосудистой ножке. Трансплантат может состоять из нескольких участков кожного нерва, которые подбираются соответственно калибру поврежденного волокна. В противном случае наступает омертвение центрального отрезка нервного волокна и восстановление иннервации становится невозможным.

На сегодняшний день самым эффективным способом пластики признано использование некровоснабжаемых трансплантатов, которые укладываются в неповрежденных зонах мягких тканей. Возможно, потребуется удлинить сам трансплантат для создания обходного пути нерва, минуя очаг повреждения. Этот способ показан при восстановлении функции периферических нервов мелкого и среднего калибра на кисти, стопах.

Икроножный нерв имеет протяженность до 35 см и диаметр около трех миллиметров, для его выделения производят продольный разрез позади латеральной лодыжки. После взятия кусочка нерва с наружной стороны стопы и в голеностопе появляется зона пониженной чувствительности, но со временем площадь ее уменьшается. Двигательная функция стопы не нарушается, поэтому нерв и используется в качестве источника трансплантатов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва тоже считается привлекательной в качестве донорских нервных фрагментов. Это вызвано тем, что она отдает минимальное количество ветвей и имеет большую плотность аксонов в своем составе. Толщина ее достигает 2,5 мм, длина — 20 см, эти параметры практически идеальны для восстановления многих других нервов. Взятие фрагментов лучевого нерва не вызывает заметных нарушений со стороны кисти, но при травмах срединного либо локтевого нерва одновременно с главным стволом лучевого хирург вынужден искать другие источники нервных волокон, так как дисфункция кисти станет выраженной.

При дефектах срединного нерва или нервов кисти берут фрагменты локтевого, выделяя его с сосудистым пучком и перемещая в требуемую область от локтевого сустава и до кисти. Для пластики лучевого нерва используется локтевой на сосудистой ножке либо собственная поверхностная ветвь лучевого.

Для ускорения регенерации и приживления невральных трансплантатов пластика нервов дополняется микрососудистыми анастомозами, помогающими питать периферические участки нервных стволов.

Невротомия

Невротомия — это пересечение нерва для устранения патологической импульсации, вызывающей болевой синдром или изменение функции внутренних органов. Наиболее распространенным показанием к этому типу операций на нервах считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, при которой пересечение ветвей блуждающего нерва способствует снижению выделения кислоты в желудке и регенерации стенки в зоне язвы.

Невротомия может быть проведена механическим путем, когда хирург выделяет нужный нерв и пересекает его острым скальпелем или лезвием. Манипуляция проводится под местным обезболиванием новокаином, для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция сосудов. Чтобы предотвратить появление болезненных невром на концы нерва помещаются полимерные микрокапсулы.

Нередки невротомии по причине невралгии тройничного нерва, не поддающейся никаким консервативным методам лечения, незаживающих язв языка, губ, полости рта. Невротомия может быть показана при злокачественных новообразованиях, повышенном потоотделении одной из половин лица.

Операция на тройничном нерве состоит в пересечении нервных стволов в месте выхода их на лицо. Она проводится под местным обезболиванием или общим наркозом и включает стандартные этапы доступа соответственно проекции нервных столов, аккуратного выделения их из окружающих тканей и пересечения.

При остеохондрозе, спондилоартрозе с сильным болевым синдромом может применяться радиочастотная невротомия (абляция), при которой происходит деструкция пораженного нерва, сохраняющаяся на протяжении года-двух лет. Выраженная затылочная, шейная, межреберная невралгия могут быть устранены пересечением соответствующих нервов без ущерба для функции других органов.

Вариантом нейротомии считается химическое воздействие на нерв при помощи анестетиков (новокаин, лидокаин), спирта. Этот вид невротомии более щадящий, так как не приводит к необратимой потере нервного волокна. Широко применяют новокаиновые блокады тройничного нерва, спинномозговых корешков, нервов верхних и нижних конечностей при их ущемлении либо воспалении.

Седалищный нерв — один из самых крупных стволов человеческого тела. Невротомия анестетиками (блокада) применяется довольно часто при ущемлении его с выраженным болевым синдромом (ишиас), остеохондрозе и сильных болях в спине, для обезболивания всей ноги, коленного сустава, области лодыжек и стопы.

Операции на зрительном нерве считают наиболее сложными в офтальмологии. К ним прибегают при глаукоме, атрофии нерва. Для декомпрессии нерва при глаукоме производят расширение его канала с последующей пластикой нерва, мышц и сосудистого пучка. В случае атрофии применяют аллоплант, помещаемый непосредственно к нерву и помогающий наладить адекватный кровоток для предупреждения дальнейшей атрофии нерва.

Послеоперационный период при операциях на нервах может потребовать реабилитации утраченных функций. В раннем периоде назначаются анальгетики для снятия боли, кожная рана обрабатывается ежедневно, а швы снимаются на 7-10 день.

При вмешательствах на конечностях для предупреждения расхождения шва показана иммобилизация гипсовой повязкой, регенерацию помогают ускорить физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, в более позднем периоде необходима лечебная физкультура.

Невролиз это хирургическая операция, которая используется для лечения повреждений (включая температурные) нервных узлов. Процедура сопряжена с определенными рисками: в редких случаях возможно еще большее повреждение нерва.

Операцию делают только в условиях стационара, так как технически она трудновыполнима. После процедуры назначается реабилитация для ускорения и правильного восстановления нервного узла.

1 Что такое невролиз: общее описание

Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Операция делается под местным обезболиванием или наркозом.

Во время операции производится восстановление проводимости поврежденных нервов. Устраняются мешающие факторы – спайки, рубцы, тканевые структуры, которые могли привести к сдавлению нерва (костные остеофиты, новообразования).

Ход операции контролируется с помощью микроскопа и нескольких микрохирургических инструментов. После окончания декомпрессии поврежденного нерва обязательно проводится его тестирование на электровозбудимость: чтобы проверить, что теперь он реагирует и будет работать нормально. Если с работоспособностью нерва порядок – рану ушивают.

В послеоперационный период обязательно назначается реабилитация, включая лечебную физкультуру и физиотерапевтические методики.
к меню ↑

Невролиз назначается пациентам с поражениями периферических отдельных нервов и нервных сплетений воспалительной или травматической природы (в том числе компрессионной).

Показания к проведению:

Карпальный (компьютерный) синдром с поражением локтевого нерва.
Повреждения срединного или лучевого нервов.
Растяжения нервных стволов из-за травм.
Глубокое расположение ветви нервного узла локтя.
Аневризмы с причастными нервными узлами.
Повреждения нерва и кости (так называемые совмещенные травмы).

Невролиз также эффективен для восстановления работоспособности периферических нервов при таких патологиях:

травма малоберцового нервного узла с параличом разгибателей стопы;
компрессия седалищного нерва с развитием сильной боли;
травма подколенного срединного нерва с развитием онемения.

к меню ↑

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к проведению невролиза нервных узлов.

тяжелое общее состояние больного;
опухолевые заболевания в месте проведения операции;
тяжелые системные инфекции и аутоиммунные патологии в острой стадии;
в некоторых случаях противопоказанием является пожилой возраст пациента (старше 65 лет);
отложить проведение процедуры следует при острых инфекционных патологиях вроде гриппа или ОРВИ.

2 Виды операции

Существует 2 разновидности невролиза – внешняя (экстернальная) и внутренняя (интернальная) методики.

Чаще всего используется методика внешнего невролиза – скальпелем проводится иссечение соединительных структур, которые вызывают компрессию нервного узла. Методика хороша при появлении рубца в окружающих нерв тканях. В редких случаях, при расположении соединительных образований между пучками с проходом по стволу нервного узла, проводят внутренний невролиз. Как именно сделать операцию (каким способом) – врачи решают после осмотра и диагностики.

Разрыв и проведение невролиза лучевого нерва

Помимо невролиза для лечения нервных стволов применяется также невротомия, резекция невромы, пластика (если имеется диастаз) и нейрорафия.
к меню ↑

3 Подготовка к операции и предварительная диагностика

После обращения пациента к врачу больного направляют на всестороннее обследование. Заболеваний, поражающих нервы огромное количество – поэтому важно идентифицировать точную причину (диагноз).

Пациенту могут назначать такие виды диагностики:

Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография.
Тестирование электровозбудимости нервных узлов.
Тестирование чувствительности и двигательного функционала суставов, которые связаны с поврежденным нервом.

Методика лечения подбирается с учетом следующих факторов:

длительность заболевания;
характер травмы;
наличие в анамнезе травм или операций на нервных узлах;
степень рубцевания тканей;
степень повреждения нерва;
наличие сопутствующих заболеваний.

4 Ход операции

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией. Действия такие:

Сшивание нерва после частичной резекции во время невролиза

Внешний невролиз по порядку действий напоминает внутренний, до момента высвобождения нервного столба из тканей. Далее процедура несколько отличается:

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Восстановительный период может занимать до 3 месяцев. Пациенту назначают лечебную физкультуру (обязательно, для восстановления нормальной работоспособности нерва), медикаменты (нейростимуляторы, иногда витаминные комплексы и обезболивающие в первые дни после операции), физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначается электростимуляция прооперированных нервов, может быть назначено грязелечение, сеансы массажа.
к меню ↑

Сколько стоит процедура – зависит от того, для какого именно нервного узла она применяется и насколько сильно он поврежден. Также стоимость варьируется от места проживания (в Москве и Санкт-Петербурге стоимость наиболее высокая).

В Москве процедуру проводят в более чем 30 медицинских учреждениях (частных и государственных, с отделениями неврологии). Средняя стоимость составляет 50 000 рублей. При поражении нервного узла плеча – до 135000 рублей, кисти – от 7000 рублей.

Приводим описания техники при декомпрессии локтевого нерва в кубитальном канале при хирургическом лечении кубитального синдрома.

Авторы применяли простую декомпрессию с малым кожным разрезом для всех пациентов с кубитальным туннельным синдромом, кроме тех, у которых наблюдались вальгусная деформация в области локтевого сустава, сильный остеоартроз, локтевая надблоковая мышца или другие ограничивающие пространство поражения. В этих случаях предусматривалось, что дюймовая (inching) техника исследования нервного проведения покажет задержку проведения вблизи связки Осборна. После применения изложенной выше техники операции наблюдались отличные отдаленные результаты у 4 пациентов, хорошие у 10 и у всех 18 пациентов улучшение симптоматики.

После Osborne (1957) многие авторы сообщали о хороших результатах простой декомпрессии. Они сравнивали результаты простой декомпрессии и передней транспозиции локтевого нерва и не нашли значительной разницы в клиническом исходе. Проводя такое сравнение, Bini et al. пришли к выводу, что передняя транспозиция обеспечивает удовлетворительные результаты лечения ульнарной невропатии в локтевой области, когда имеются дополнительные факторы, способствующие поражению нерва. Этот метод авторы не рекомендуют применять в идиопатических случаях, когда эффективна простая декомпрессия.

Stuffer et al. сравнивали результаты подкожной и подмышечной транспозиции локтевого нерва в 2 группах больных кубитальным туннельным синдромом. В первой группе улучшение отмечалось у 82% пациентов, во второй — у 62%. Скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам локтевого нерва увеличилась на 26 м/с и 2 м/с соответственно. Авторы сделали вывод, что подкожная транспозиция локтевого нерва эффективнее подмышечной.

У 5 пациентов Nathan et al. наблюдали усиление симптомов после операции. В 4 наблюдениях авторы предполагали, что диагноз ульнарной невропатии был нетипичным, в том числе у пациентов с хронической шейной миелопатией и с хронической диффузной мезофасциальной болью, которым последующая двусторонняя передняя трансплантация также не помогла. Nathan et al., исходя из своих и литературных данных, предположили, что преимущества простой декомпрессии делают ее процедурой выбора для большинства случаев ульнарной невропатии, в частности потому, что по сравнению с простой декомпрессией при передней транспозиции локтевого нерва наблюдалась относительно большая частота послеоперационных осложнений в наблюдениях авторов. Из 30 реопераций Gabet et Amadio нашли в литературе 4 неудачные операции при простой декомпрессии против 24 оперативных неудач при передней транспозиции локтевого нерва.

Следует учитывать, что передняя транспозиция может быть подмышечной, внутримышечной и подкожной. Первую улучшает предложенная Dellon (1988) операция перемещения локтевого нерва с Z-образным удлинением флексорно-пронаторной массы. С использованием этой техники Nouhan, Kleinert на 31 пациенте выполнили 33 подмышечные транспозиции, у 2 — двусторонние. К выбору оперативного лечения авторы пришли после попыток консервативной терапии сплинтингом локтевого сустава, приемом внутрь витамина В6, а также — изменения трудовой деятельности. Приводим авторское описание техники операции. В зависимости от предпочтений анестезиолога или пациента выполнялись либо аксиллярная блокада, либо общая анестезия. Стерильный турникет был наложен вокруг плеча и после стерильной подготовки и драпировки надут под давлением на 100 мм выше систолического давления пациента с последующим змееподобным обертыванием повязкой Эсмарха. Разрез был сделан над ходом срединного нерва между медиальным надмыщелком и олекраноном, продолжаясь на несколько сантиметров в дистальном и проксимальном направлении. При проведении операции делалась попытка идентифицировать и исключить повреждение ветвей медиального кожного нерва предплечья. После выявления проксимальной части локтевого нерва фасциальное соединение между внутренним надмыщелком и локтевым отростком (олекраноном), включая наиболее дистальную часть, иначе фасцию Осборна, было резецировано. Затем нерв был декомпрессирован проксимально, и часть медиальной межмышечной перегородки (8 см) также была резецирована.

Сам нерв был осторожно освобожден из ложа. Первая ветвь локтевого нерва к локтевому сгибателю запястья была полностью или частично освобождена, чтобы облегчить транспозицию. Далее флексорно-пронаторная мышечная масса была разделена пошаговым способом в достаточной степени дистальнее ее начала, чтобы позволить далее восстановление швом. В процессе этого разделения заботились о том, чтобы сохранить локтевую коллатеральную связку (особенно ее переднюю порцию) в области локтевого сустава. Локтевой нерв был затем перемещен так, чтобы лежать тотчас медиальнее срединного нерва. Периостальное начало локтевого сгибателя запястья было выделено, чтобы уменьшить до минимума давление на нерв. Далее удлиненная флексорно-пронаторная масса была зашита швом над нервом, и локтевому суставу была придана полная степень движений, чтобы подтвердить, что натяжения или ограничения движений нерва не происходит. Был снят турникет и достигнут гемостаз. Локтевой сустав иммобилизировали под углом 70° сгибания. Постепенные упражнения начались через 2,5 нед после операции. Все 11 пациентов со слабым или умеренно выраженным туннельным синдромом имели отличные или хорошие результаты после операции, так же как и 19 из 20 пациентов с дооперационной выраженной компрессией нерва. Отмечен начальный плохой результат у 41-летнего мужчины с дополнительной дооперативной патологией. Он вернулся к легкой работе через 3 мес после операции и к обычному для него труду через 6 мес после операции. Осложнение в виде рефлекторной симпатической дистрофии развилось у 1 пациента из группы с выраженной дооперационной патологией. Другие значительные осложнения не наблюдались, и пациентам не потребовалась дополнительная декомпрессия. В отличие от Dellon et al., авторы выполняли операцию без внутреннего невролиза.

Передняя внутримышечная транспозиция редко рассматривается как альтернатива другим оперативным методам ведения кубитального туннельного синдрома. Но она имеет свои преимущества. Помещая локтевой нерв внутрь мышечной флексорно-пронаторной массы, нерв отдаляют от ранимой подкожной позиции без обширной диссекции. Kleinman, Bishop описали наблюдавшиеся после проведения таких операций в среднем через 28 мес результаты на 45 руках у 40 пациентов. Хорошие или отличные результаты отмечались на 86% рук, удовлетворительные — на 4% и плохие — на 9%. 87% пациентов были удовлетворены результатами лечения. Приводим авторское описание хирургической техники.

Разрез для невролиза и передней внутримышечной транспозиции центрировался между медиальным надмыщелком и медиальным краем олекранона (локтевого отростка) параллельно медиальной внутримышечной перегородке и проксимальнее на 8-10 см, а также в промежутке между двумя головками локтевого сгибателя запястья на то же расстояние дистально. Заботились о том, чтобы идентифицировать и защитить ветви медиального кожного нерва предплечья. Его заднее деление варьирует по курсу и может иметь от 1 до 4 ветвей. Локтевой нерв идентифицируется проксимально сзади медиальной внутримышечной и дистально — глубже фасции, покрывающей 2 головки локтевого сгибателя запястья, чьи волокна проходят в этой точке. Аркада Струзерса идентифицируется и разделяется и с сопровождающими ее кровеносными сосудами мобилизируется от проксимального до дистального направлений. Рассекается дугообразная связка и жертвуются малые суставные ветви нерва. Все двигательные ветви ульнарной головки локтевого сгибателя запястья щадятся, если необходима поднадкостничная мобилизация мышечного брюшка от локтевого отростка в дистальном направлении за нервом под локтевым сгибателем запястья, чтобы обеспечить нерву его максимальную подвижность. На этом уровне компрессию локтевого нерва наблюдали Amadio, Beckenbauhg. Неудача в освобождении фиброзного апоневроза между мышечным брюшком поверхностного сгибателя к 4 пальцу и локтевым сгибателем запястья в результате может привести к ульнарной компрессии нерва в его изменившейся после перемещения позиции.

При подготовке нерва к транспозиции связка Струзерса резецируется, идентифицируются подлежащий срединный нерв, плечевая артерия и ее вены-спутники. Проксимальный край фасции круглого пронатора резецируется, так же как и медиальная межмышечная перегородка от середины плеча до локтя. После этого становится возможным перемещение локтевого нерва вперед без какого-либо перекручивания. Положение нерва на подлежащих сгибательно-пронаторных мышцах маркируется, и нерв временно перемещается сзади медиального надмыщелка. На 5 мм глубины впадина затем приспосабливается во флексорно-пронаторной мускулатуре на линии локтевого нерва в его передней позиции. Фиброзные перегородки, разделяющие флексорно-пронаторные мышцы, должны быть далее иссечены, чтобы обеспечить мягкое, хорошо васкуляризированное ложе для срединного нерва. Затем, при полностью пронированном предплечье и согнутом под углом 90° локтевом суставе, пронаторная масса восстанавливается над локтевым нервом. При правильной транспозиции должны быть продемонстрированы свободные экскурсии нерва во внутримышечном туннеле. После операции плечо удерживается на длинной плечевой повязке с фиксацией сустава под углом 90° и предплечьем в положении средней позиции на 3 нед. Активные движения, если необходимо, начинаются через 3 нед с интервалом иммобилизации. Пассивные движения, при необходимости, начинаются через 6 нед и проводятся с укрепляющей программой. Большинство пациентов с профессиями, требующими ручного труда, в состоянии вернуться к работе через 8 нед и возобновляют полную деятельность без ограничений через 10 нед. Kleinman, Bishop в заключение отмечают, что имеется малое количество сообщений о внутримышечной транспозиции локтевого нерва в больших сериях, кроме Gay, Love. Тем не менее, Kleinman, Bishop в этой публикации утверждают, что передняя внутримышечная транспозиция локтевого нерва является реальной процедурой с результатами равными или лучшими, чем при других описанных методах.

Оперативная декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале, по литературным данным, обычно проводилась под региональной подмышечной блокадой или общей анестезией. Однако Lankaster, Giddins проводили 16 из 20 операций под местной анестезией, которая, по мнению авторов, хорошо переносится большинством пациентов.

Некоторые авторы описывают лечение кубитального туннельного синдрома медиальной эпикондилэктомией. Эта операция выполнялась Robinson et al. — при 27 медиальных эпикондилэктомиях у всех пациентов прошли симптомы, а у большинства еще и знаки (тест Тинеля, локтевой сгибательный тест) кубитальной невропатии. Скорость проведения возбуждения по волокнам локтевого нерва возросла после операции от 48 до 85% нормы (в среднем — на 20,3 м/с).

Brauer, Graham провели децизионный анализ хирургического лечения кубитального туннельного синдрома. Сравнивались 4 обычных метода декомпрессии локтевого нерва: простая декомпрессия кубитального туннеля, медиальная эпикондилэктомия, передняя подкожная транспозиция и передняя внутримышечная транспозиция. Переменчивые сведения, использованные в этом децизионном анализе, основывались на литературных данных. Высокочувствительные анализы проводились на основании тестов, учитывающих влияние вариантов вмешательств на исход модели (результаты декомпрессии туннеля и в нем нерва). Наивысшая ожидаемая полезность терапии 0,973 позиции и 0,965 для подмышечной транспозиции. Медиальная эпикондилэктомия имела самую низкую ожидаемую полезность — 0,961. Простая декомпрессия остается предпочитаемой стратегией при обширных однонаправленных чувствительных анализах. Авторы дали суммарную оценку каждого из 4 описанных методов декомпрессии. Достоинствами простой декомпрессии являются: неосложненная техника, отсутствие потребности в иммобилизации, малое рубцевание. Недостатки: периоперационная болезненность, хотя и слабая (в остальных 3 случаях умеренная), как и при других видах оперативного вмешательства, болезненная чувствительность в месте операции, не меняется местоположение нерва. При медиальной эпикондилэктомии преимущества не учитываются. Недостатки: риск эктопического костеобразования, натяжение нерва не меняется, после операции требуется иммобилизация, как и после остальных 2 видов операции. При передней подкожной транспозиции преимуществом является то, что натяжение нерва уменьшается с переменой его позиции. Недостатки: большее послеоперационное рубцевание, поверхностная новая позиция нерва. Достоинствами передней подмышечной транспозиции являются: нерв перемещается в хорошо кровоснабжаемое защищенное положение без натяжения нерва. К недостаткам отнесена, кроме вышеуказанных, требовательная техника операции.

По градации McGowan, в первой стадии кубитального туннельного синдрома имеются только симптомы этой невропатии. По мнению Tomaino et al., в этой стадии консервативное лечение может быть успешным у высокого процента пациентов. С учетом этого, а также нормальных электродиагностических данных, отсутствия мышечной слабости и/или снижения чувствительности сказанное может расцениваться как противопоказания для оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство предпочтительно при объективных двигательных нарушениях и ненормальной двухточечной дискриминации (стадии 2 и 3 по McGowan). Однако Tomaino et al. лечили больных кубитальной невропатией, у которых имелись только симптомы и не выявлялись ненормальные показатели при электродиагностических исследованиях. Авторы сообщили об оперативном лечении 18 таких пациентов. У всех прошли парестезии, а объем движений в локтевом суставе и сила сжатия кисти вернулись к норме в 17 из 18 случаев. Запястный сгибательный тест Фелена стал отрицательным во всех случаях, а знак Тинеля был положительным в конце обследования на 5 руках. Как показания к операции учитывались безуспешность предварительного консервативного лечения ночной иммобилизацией в локтевом суставе в положении его разгибания и нестероидными противовоспалительными средствами.

Tsai T.M. et al. полагали, что хирургическое лечение пациентов с кубитальным туннельным синдромом без очевидной сочетанной патологии должно быть основано на следующих принципах: освобождение всех возможных компрессионных мест, сохранение локтевого нерва в локтевой области, в последней обеспечение ранней мобилизации и, если произойдет подвывих нерва во время операции, — медиальная эпикондилэктомия, освобождение нерва продолжается.

Авторы использовали эндоскоп и изготовленные по заказу стеклянные трубки, чтобы достичь этих целей. Tsai et al. сообщили о результатах лечения кубитального туннельного синдрома эндоскопическим методом.

Читайте также: