Какой нерв осуществляет чувствительную иннервацию гортани

Гортань (larynx) является расширенной частью дыхательной трубки, верхний конец которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже.

Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости и в переднем отделе разграничена с глоткой надгортанником, по бокам располагаются черпалонадгортанные складки, а латеральнее - грушевидные карманы, по которым пищевой комок спускается назад, в пищевод.

Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.

Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки и верхним отделом пищевода.

Остов гортани состоит из трех крупных непарных хрящей (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных связками.

Непарные хрящи гортани:

• Щитовидный - самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин. Щитовидный хрящ выполняет защитную функцию, прикрывая собой внутренние отделы гортани.
• Перстневидный хрящ - самый нижний, составляющий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть которого - дуга - обращена вперед, а широкая - печатка - расположена сзади.
• Надгортанник - самый верхний хрящ - своим свободным отделом (лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.

Парные хрящи гортани:

• Черпаловидные хрящи - расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.
• Рожковидные хрящи расположены на верхушке предыдущих.
• Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.

Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.

Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка - самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка - щитоподъязычная.

Мышцы гортани разделяются на наружные и внутренние.

Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании.

Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:

• парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);
• парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);
• три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (парные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);
• две пары мышц, обеспечивающих опускание надгортанника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная).

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок - многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.

Верхний - вестибулярный отдел - ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Средний отдел - область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными голосовыми складками называется желудочками гортани.

Нижний отдел - подголосовое пространство - имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа "ложного крупа".

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.

Клиническая анатомия трахеи

Трахея, или дыхательное горло, является непосредственным продолжением гортани и представляет нижний отдел дыхательных путей. Верхний край трахеи расположен на уровне 6-7 шейных позвонков. Длина ее у взрослого человека составляет 11-13 см.

Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых подковообразных хрящей, свободные концы которых обращены назад. В этом отделе расположена перепончатая часть трахеи, состоящая из эластических волокон. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез, секрет которых обладает бактерицидным действием.

Трахея делится на два отдела: шейный и грудной. На передней стенке шейного отдела в области 2-5 хрящевых колец расположен перешеек щитовидной железы. К задней стенке, образованной перепонкой из эластических волокон, прилежит пищевод. В грудном отделе спереди расположена дуга аорты, а у детей до 14-16 лет - вилочковая железа. По бокам находятся общие сонные артерии.

На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на два главных бронха. Это место называется областью бифуркации трахеи. Правый бронх широкий и расположен более отвесно, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Кровоснабжение трахеи обеспечивается щитовидной и бронхиальной артериями. Венозный отток осуществляется во внутреннюю щитовидную артерию.

Иннервация трахеи и бронхов осуществляется возвратным и блуждающим нервами.

а) афферентный путь иннервации:

верхний гортанный нерв блуждающего нерва, распределяется в верхней

половине гортани (Хпара, I нейрон – клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

- нижний гортанные нерв, распределяется в нижней половине гортани (ветвь возвратного гортанного нерва блуждающего нерва, Хпара, I нейрон – клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

- чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон - клетки спинальных

б) двигательный путь иннервации:

- перстнещитовидная мышца иннервируется верхним гортанным нервом;

- задняя и латеральная перстнечерпаловидные, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные, щитонадгортанная и голосовая мышцы иннервируются нижним гортанным нервом;

в) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон – клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара), преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав гортанных ветвей;

• II нейрон – клетки интрамуральных узлов гортани, постганглионары которых иннервируют железы ее слизистой оболочки (усиление секреции);

г) путь симпатической иннервации:

• I нейрон – клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его шейный отдел;

• II нейрон – клетки шейных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы слизистой оболочки гортани (угнетение секреции), сосуды и обеспечивают трофическую иннервацию мышц.

9. Иннервация трахеи и легких:

а) афферентный путь иннервации:

• трахеальные и легочные ветви грудного отдела блуждающего нерва (Х пара,

I нейрон – клетки верхнего и нижнего узлов нерва);

• чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон - клетки спинальных

Примечание: париетальная плевра иннервируется верхними 6 межреберными нервами.

б) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон – клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара),

преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав трахеальных и легочных ветвей;

• II нейрон – клетки интрамуральных узлов трахеи и легких, постганглионары которых иннервируют железы трахеи бронхиального и альвеолярного дерева (усиление секреции слизи), их гладкую мускулатуру (сужение просвета бронхов и бронхиол);

в) путь симпатической иннервации:

• I нейрон – клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в

симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его грудной отдел;

• II нейрон – клетки грудных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы трахеи, бронхиального и альвеолярного дерева (угнетение секреции), их гладкую мускулатуру (расширение просвета бронхов и бронхиол), сосуды (сужение сосудов);

10. Иннервация мягкого неба:

а) афферентный путь иннервации:

- большой и малый небные нервы второй ветви тройничного нерва (V пара, I нейрон – клетки гассерового узла);

- чувствительные волокна спинальной природы (I нейрон - клетки спинальных ганглиев);

б) двигательный путь иннервации:

- напрягатель небной занавески иннервируется тройничным нервом (V пара, 3 ветвь);

- подниматель небной занавески, небноязычная, небноглоточная мышцы и мышца язычка иннервируются глоточными ветвями блуждающего нерва (Х пара);

в) путь парасимпатической иннервации:

• I нейрон – клетки дорзального ядра блуждающего нерва (Х пара), преганглионарные проводники проходят в составе ствола нерва, затем переходят в состав глоточных ветвей;

• II нейрон – клетки интрамуральных узлов мягкого неба, постганглионары которых иннервируют железы ее слизистой оболочки (усиление секреторной активности);

г) путь симпатической иннервации:

• I нейрон – клетки латеральных промежуточных ядер спинного мозга; преганглионарные проводники по белым соединительным ветвям входят в

симпатический ствол и по межузловым ветвям распространяются в его шейный отдел;

• II нейрон – клетки шейных узлов симпатического ствола, постганглионары которых иннервируют железы мягкого неба (угнетение секреции), сосуды и обеспечивают трофическую иннервацию мышц.

Гортань - это орган, который входит в состав верхних дыхательных путей. Она представляет собой полость, окруженную хрящами. Гортань размещена над трахеей на уровне четвертого, пятого и шестого шейных позвонков. Но она не находится постоянно статично на этом уровне. При глотании и выговаривании звуков она смещается вверх или вниз. Подробнее о строении, иннервации и кровоснабжении гортани далее в статье.

Расположение гортани

Прежде чем перейти к рассмотрению кровеносных сосудов и иннервации гортани, следует разобраться, где она вообще расположена, а также, какие хрящи и мышцы ее образуют. Это действительно важно, так как сосуды и нервы необходимы именно для питания этих мышц и хрящей.

Гортань можно хорошо пропальпировать, так как она находится поверхностно, практически сразу под кожей. А некоторые выступы видны невооруженным глазом. Они служат анатомическими ориентирами при выполнении трахеостомии. У мужчин хорошо визуализируется кадык, который на самом деле является выступом щитовидного хряща. У девушек и детей можно увидеть дугу перстневидного хряща.

Верхней границей гортани является отверстие, которое получило название входа в гортань. Снизу гортань плавно переходит в трахею - дыхательную трубку. По бокам от нее находятся доли щитовидной железы, а также сосуды и нервы шеи.

Хрящевой скелет

Изучение иннервации гортани становится более простым, если знать хрящи, которые входят в ее состав. Ведь название нерва часто соответствует наименованию хряща.

Основной хрящ гортани получил название перстневидного. Спереди он образует дугу, а сзади представляет вид четырехугольной пластины. Над ним находится щитовидный хрящ, который является наиболее крупным из всех структур гортани. Это образование состоит из двух пластинок, которые объединяются спереди под определенным углом.

Еще один хрящ гортани - черпаловидный. По своей форме он напоминает пирамиду, в которой выделяют основание и верхушку. Причем верхушка обращена кверху и несколько кзади, а основание - книзу и кпереди.

Наиболее сверху расположен надгортанник - эластический хрящ. Он закрывает вход в гортань во время глотания, что препятствует попаданию пищи в дыхательные пути.

Мышцы гортани

Отдельно следует уделить внимание мускулатуре гортани. Их подразделяют на два вида: собственные и скелетные. Мускулы первой разновидности прикрепляются к хрящам гортани снаружи одним концом, а другим присоединяются к костям скелета (грудине, ключице, нижней челюсти, лопатки и прочее). К таким мышцам относятся:

• щито-подъязычная;
• грудино-щитовидная;
• грудино-подъязычная;
• двубрюшная;
• лопаточно-подъязычная;
• шило-подъязычная.

Собственные мышцы подразделяются на внутренние и наружные. Причем наружных мышц всего две - парная перстне-щитовидная.

Внутренние мышцы подразделяют на несколько групп в зависимости от их функциональных особенностей:

• мышцы, которые регулируют ширину входа в гортань;
• мышцы, которые контролируют и меняют состояние голосовых связок;
• мышцы надгортанника.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение гортани достаточно обильное. Она получает кровь из гортанных артерий: верхней и нижней. Верхняя гортанная артерия, в свою очередь, ответвляется от верхней щитовидной артерии. Это происходит несколько выше края щитовидного хряща. В подъязычно-щитовидной перегородке существует отверстие, через которое данная артерия и проникает в стенку гортани.

С противоположной стороны расположена такая же верхняя гортанная артерия. Они аностомозируют, то есть соединяются, друг с другом, отдавая еще одну ветвь к внутренне части гортани. От верхней щитовидной артерии также отходит средний гортанный сосуд.

Нижняя гортанная артерия ответвляется, соответственно, от нижнего щитовидного сосуда. Последняя, в свою очередь, отходит от подключичной артерии. В гортани нижний сосуд проходит позади сустава между щитовидным и перстневидным хрящом, снабжая кровью заднюю поверхность гортани. Данная артерия образует анастомозы с верхней и средними сосудами.

Таким образом по артериям насыщенная кислородом кровь поступает к хрящам и мышцам гортани. Бедная кислородом кровь выходит из гортанных структур по одноименным венам. Она собирается в венозных сплетениях, которые потом переходят в верхнюю и нижнюю гортанные вены. Они, в свою очередь, впадают в верхнюю и нижнюю щитовидные вены. Верхний сосуд далее несет кровь внутренней яремной вене. Нижний сосуд является притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани

Передача нервных импульсов на скелетную мускулатуру гортани осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва (10 пар черепных нервов). Верхний гортанный нерв относится к группе смешанных. Это значит, что за его счет осуществляется и двигательная, и чувствительная иннервация гортани. То есть он принимает участие в движении мускулатуры, неся импульс к гортани, а также несет импульс от нее к органам центральной нервной системы.

Верхний гортанный нерв ответвляется от блуждающего нерва на уровне его нижнего узла. Он идет по направлению вниз и разветвляется на две ветви, немного не дойдя до уровня подъязычной кости. К этим ветвям относятся:

• наружная - выполняет двигательную функцию, при чем несет импульс лишь к одной мышце - передней перстнещитовидной, а также иннервирует нижний сжиматель глотки;
• внутренняя - является чувствительной, проникает в гортань вместе с верхней гортанной артерией через отверстие в щитоподъязычной мембране, иннервирует слизистую оболочку органа; таким образом осуществляется чувствительная иннервация гортани.

Нижний гортанный нерв является чисто двигательным. Он обеспечивает сокращение всех мышц гортани, помимо передней перстнещитовидной.

Возвратные гортанные нервы

Существенную роль в иннервации гортани играют правый и левый возвратные нервы. Правый ответвляется от блуждающего нерва на уровне его перекрещивания с подключичной артерией. Огибая этот сосуд, артерия поднимается далее по боковой стенке гортани. Левый возвратный нерв также отходит от блуждающего нерва, но на уровне боталлова протока, который облитерируется у детей в скором времени после рождения.

При повреждении этих нервов нарушается голосообразование и дыхание, так как они иннервируют голосовые связки.

Таким образом, иннервация гортани осуществляется следующими нервами:

• нижний и верхний гортанный нервы;
• правый и левый возвратные гортанные нервы.

Иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерва—верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) и нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior).

Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва немного ниже gangl. nodosum, а последний, как известно, образуется тотчас же по выходе блуждающего нерва пз полостя черепа. Уровень отхождения верхнего гортанного нерва от блуждающего примерно соответствует уровню II тонного позвонка.

Верхний гортанный нерв спускается вниз и кнутри позади внутренней и наружной сонных артерий, но впереди верхнего шейного симна тического узла (nodus lymphaticus cervicalis superior).

Нередко верхний гортанный нерв отходит от ствола блуждающего нерва несколькими стволами, но чаще всего двумя—чувств> ющим и двигательный. Чувствующий ствол более мощный по сравнению с двигательным. Иногда верхний гортанный нерв делится на две ветви перед щитоподъязычной мембраной. В этих случаях более мощная его ветвь (чувствующая) прободает щито-подъязычную мембрану, а более тонкая ветвь двигательная) направляется к нижнему сжимателю глотки (constrictor pharyngis inferior), а также к передней перстне-щитовидной мышце.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва прободает вместе с верхней гортанной веной щито-подъязычную мембрану и нижнезадней ее части и снабжает чувствительными нервами всю слизистую оболочку гортани и частично корня языка, за исключением переднего отдела гортани, соответственно углу щитовидного хряща, а также передних третей его пластинок в области двух нижних третей щитовидного хряща. В грушевидных ямках глотки имеются складки слизистой оболочки, которые образуются вследствие того, что под ними проходит внутренняя (чувствующая) ветвь верхнего гортанного нерва.

Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

Нижний гортанный нерв является конечной частью возвратной ветви блуждающего нерва. Слева блуждающий нерв, спускаясь в полость грудной клетки, ложится на переднюю поверхность аорты между левой общей сонной артерией (a. carotis communis sinistra) и левой подключичной артерией (a. subclavia sinistra).

Тотчас же под нижним краем дуги аорты блуждающий нерв отдает возвратную ветвь или возвратный нерв (n. recurrens sinuster), который огибает дугу аорты снизу и сзади и направляется вверх, причем он ложится в желобок между трахеей и пищеводом. К последним возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви (к мышцам пищевода) и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща и далее кверху этот нерв носит название нижнего гортанного. К этому месту возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна.

В нижнем гортанном нерве остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже истинных голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань кзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани за исключением передней перстне-щитовидной мышцы, которая получает двигательную ветвь от верхнего гортанного нерва.

Правый возвратный нерв возникает после того, как блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность правой подключичной артерии. Правый возвратный нерв огибает указанную артерию снизу и сзади и направляется косо вверх и кнутри, а затем также ложится в желобок между трахеей и пищеводом. Иногда, правый верхний гортанный нерв приходит в соприкосновение с куполом плевры правого легкого.

В остальном правый возвратный и нижний гортанный нервы идут и участвуют в иннервации гортани аналогично левому нижнему гортанному нерву. Следовательно, и верхний, и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний—преимущественно чувствительный, а нижний— преимущественно двигательный.

По ходу глотки образуется глоточное сплетение, формирующееся волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Чувствительная (афферентная) иннервация слизистой оболочки глотки обеспечивается глоточными ветвями языкоготочного и блуждающего нервов (rr. pharengiales nn. glossopharingei et vagi). Железы слизистой оболочки получают парасимпатическую иннервацию также из глоточных ветвей языкоглоточного и блуждающего нерва. Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного узла симпатического ствола. Поперечнополосатые мышцы глотки иннервируются двигательными (соматическими) волокнами блуждающего и языкоглоточного нервов. Констрикторы иннервируются ветвями блуждающего нерва из глоточного сплетения, шилоглоточная мышца получает иннервацию от языкоглоточного нерва.

Иннервация пищевода.

Шейная часть пищевода иннервируется ветвями блуждающего нерва. Благодаря смешанному составу волокон блуждающего нерва обеспечивается чувствительная (афферентная) иннервация слизистой оболочки пищевода, двигательная (соматическая) иннервация поперечнополосатых мышц и вегетативная (парасимпатическая) иннервация желез слизистой оболочки. Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами от паравертебральных узлов шейного отдела симпатического ствола по ходу артерий, снабжающих орган кровью.

Иннервация гортани.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки гортани обеспечивается ветвями блуждающего нерва - верхним и нижним гортанными нервами. Нижним гортанный нерв является ветвью возвратного нерва. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели, а нижний - ниже ее. Парасимпатическая иннервация желез слизистой оболочки также обеспечивается этими же нервами. Необходимо отметить, что преганглионарные волокна, идущие в составе ветвей блуждающего нерва переключаются на постганглионарные в интрамуральных ганглиях в подслизистой оболочке органов.

Иннервация мышц гортани: верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу (m. crycothyroideus). Все остальные мышцы гортани: задняя перстнечерпаловидная (m. crycoarytenoideus posterior), латеральная перстнечерпаловидная (m. crycoarytenoideus lateralis), щиточерпаловидная (m. thyroarytenoideus), поперечная черпаловидная (m. arytenoideus transverses), косая черпаловидная (m. arytenoideus obliquus) получают эфферентную (двигательную) иннервацию из нижнего гортанного нерва.

Симпатическая иннервация обеспечивается от верхнего, среднего и нижнего шейных узлов симпатического ствола по ходу артерий кровоснабжающих гортань.

Необходимо отметить, что на уровне возвратного нерва заканчивается двигательная (соматическая) иннервация блуждающего нерва. Вся гладкая мускулатура органов грудной и брюшной полости иннервируется эфферентными парасимпатическими волокнами блуждающего нерва.

Иннервация шейной части трахеи.

Чувствительная и парасимпатическая иннервация: двигательная – для гладкой мускулатуры и секреторная – для желез, осуществляется ветвями блуждающего нерва - трахеальными ветвями из возвратного нерва и трахеальными ветвями грудного отдела вагуса.

Симпатическая иннервация обеспечивается от нижнего шейного узла и узлов грудного отдела симпатического ствола по ходу артерий, кровоснабжающих трахею.

Иннервация щитовидной железы и паращитовидных желез.

Чувствительная и парасимпатическая иннервация щитовидной железы и паращитовидных желез осуществляется ветвями блуждающего нерва, в составе верхнего гортанного и нижнего гортанного нервов.

Симпатическая иннервация обеспечивается от узлов шейного отдела симпатического ствола по ходу артериальных сосудов, кровоснабжающих эти железы.

Перечень рисунков: (отсортировать и вставить выверенные подписи)

Рис. Схема рефлекторной дуги на уровне спинного мозга. Образование спинномозгового нерва. (добавить)

Рис. Ствол мозга с проекцией ядер (добавить).

Рис. Внутренняя поверхность основания черепа

Перстнечерпаловидная боковая мышца парная, берет начало от боковой поверхности перстневидного хряща, тянется кверху и назад, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца тяпет черпаловидный хрящ кпереди и книзу, при этом голосовые отростки и голосовые связки, которые прикрепляются к ним, сближаются и голосовая щель суживается.

Черпаловидная поперечная мышца является единственной непарной мышцей гортани, которая натягивается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Во время сокращения мышца сближает черпаловидные хрящи, в результате голосовая щель, главным образом ее задний отдел, суживается.

Черпаловидная косая мышца — парная, лежит позади черпаловидной поперечной мышцы. Черпаловидные косые мышцы тянутся от основания одного черпаловидного хряща к верхушке другого. При этом мышцы пересекаются друг с другом под острым углом. Их сокращение способствует сужению входа в гортань и ее преддверие.

4. Мышцы, управляющие голосовыми складками. Они расслабляют или напрягают голосовые связки. К этой группе мышц относится голосовая (т. vocalis), щиточерпаловидная (т. thyroatytenoideus) и перстнешитовидная (т. cricothyreoideus seu т. anticus).

Голосовая мышца — парная, лежит в толще голосовых складок (plica vocalis), тесно медиально прилегая к голосовой связке (lig. vocale), латерально сливается с волокнами щиточерпаловидной мышцы (т. thyreoarythenoideus), начинаясь от нижней части угла щитовидного хряща и направляясь назад, прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка (proc. vocalis). Сокращаясь, мышца тянет голосовой отросток кпереди, расслабляя голосовые складки.

Щиточерпаловидная мышца — парная, квадратной формы, берет начало от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. Во время сокращения мышц с той и другой стороны часть полости гортани над голосовыми складками (regio sapraglottica) суживается, голосовой отросток подтягивается кпереди, а голосовые складки расслабляются.

Перстнещитовидная мышца напрягает голосовые складки. Н.П. Симановский (1885, 1887) назвал эту мышцу музыкальной, так как она гипертрофирована у певцов.

5. Мышцы, управляющие надгортанником. К ним относятся черпалонадгортанная (т. aryepiglotticus), черпаловидная косая (т. аrуtenoideus obliguus) и щитонадгортанная (т. thyroepiglotticus) мышцы.

Черпалонадгортанная мышца является парной, продолжает косую черпаловидную мышцу, начинается от верхушки черпаловидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Черпалонадгортанная мышца опускает надгортанник, закрывает вход в гортань. Черпалонадгортанная и косая черпаловидная мышцы, сокращаясь, суживают вход в гортань и ее преддверие.

Щитонадгортанная мышца парная, лежит сбоку от щитонадгортанной связки (Jig. thyreoepiglotticum), берет начало от внутренней поверхности пластины щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника и частично переходит в черпаловиднонадгортанную складку (plica aryepiglottica). Сокращаясь, мышца оттягивает надгортанник и открывает вход в гортань, действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavum laryngis) по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена (рис. 45).

Вход в гортань ограничен впереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, по бокам — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами (plica aryepiglottica). По сторонам черпалонадгортанных складок лежат грушевидные карманы (recessus piriformis), являясь частью глотки.

Слюностаз в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода, в частности о наличии инородных тел в пищеводе. Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием в отличие от голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и черпаловидного пространства, где эпителий является многослойным плоским. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах.

Слизистая оболочка гортани в участке надгортанника, голосовых складок плотно сращена с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подскладочное пространство) под слизистой оболочкой расположен слой рыхлой клетчатки, что может стать причиной развития отеков.

Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (yestibulum laryngis), тянется от входа гортани к вестибулярным складкам (plica vestibularis). В толще вестибулярных складок размещена функционально малоактивная вентрикулярная мышца (т. ventricularis), или мышца Симановского—Рюдингера, смыкающая вестибулярные складки. Эта мышца принимает участие в образовании псевдоголоса при нарушении подвижности голосовых складок.

Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis).

Нижний отдел — подскладочное пространство, или подголосовая полость (cavum infraglotticum), расширяется книзу в виде конуса и переходит в полость трахеи. Этот этаж гортани имеет свои особенности строения, под его слизистой оболочкой находится рыхлая соединительная ткань. В этом месте часто происходит отек, что особенно характерно для детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подскладочного пространства — один из основных компонентов обструкции дыхательных путей у детей с острым ларинготрахеитом.

Углубление между складкой преддверия (plica vestibularis) и голосовой складкой (plica vocalis) носит название желудочка гортани (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования так называемых голосовых и горловых мешков обезьян, которые располагаются под кожей и служат резонаторами. При наличии патологии наблюдаются воздушные кисты гортани, которые выходят из гортанных желудочков, если при этом образуется клапанный механизм.

В гортани имеется лимфаденоидная ткань, которая подслизисто в виде скоплений находится в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валекулах. Больше всего этих скоплений, получивших название гортанной миндалины, сосредоточено в гортанных желудочках. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной.

Кровоснабжение гортани происходит за счет ветвей наружной сонной артерии (аа. thyroidea super lores) и ветвей щитошейного ствола (аа. thyroidea inferiores). От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngea superior et media). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior).

Венозный отток осуществляется через сплетение и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, отделенных друг от друга голосовыми складками. Верхний отдел развит лучше, отток из него осуществляется в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего отдела — в узлы впереди перстнещитовидной связки или на перешейке щитовидной железы, вдоль внутренней яремной вены и в предтрахеальные узлы.

Верхняя и нижняя сети анастомозируют между собой посредством немногочисленных сосудов голосовых складок. Так как верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, в случае рака верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. Во время экстирпации гортани удаляют перешеек щитовидной железы, поскольку нередко случаются метастазы в расположенные на нем лимфоузлы.

Симпатическую иннервацию гортани осуществляет симпатический ствол (truncus sympathieus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического узла и звездчатого узла (ganglion stella turn).

Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва (рис. 46).

От узловатого ганглия (ganglion nodosum) отходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior). Это смешанный нерв, состоящий из двух ветвей:

1) внутренней (ramus internus), проникающей в гортань сквозь щитоподъязычную мембрану и осуществляющей чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани и голосовой щели.

2) наружной (ramus externus) — подвижная часть верхнего гортанного нерва, который иннервирует лишь внутреннюю мышцу гортани — основной суживатель (т. crycothyroideus seu anticus) и нижний сжиматель глотки.

Все другие мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (n. laryngeus recurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior). Нижний гортанный нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) через петлю Галена. Они осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок.

Подвижная иннервация гортани может нарушиться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens) на его протяжении в грудной полости опухолью средостения или верхушки легких, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом характерна ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна. Голосовая щель обретает форму прямоугольного треугольника.

Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. В гортани выделяют три рефлексогенные зоны:
1-я — гортанная поверхность надгортанника, края черпаловидных складок.

2- я — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок.

3- я — нижний этаж гортани.

Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию. Третья зона обеспечивает фонацию.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева