Клиническая диагностика нервных болезней

Врач-невролог, врач-гирудотерапевт

Специализируется в области лечения заболеваний позвоночника, хронической недостаточности мозгового кровообращения и инсультов, ЧМТ, головных болей различного генеза, головокружений, стрессов, нарушение памяти, внимания и сна, деменции, болезней Паркинсона и Альцгеймера. Также проводит гирудотерапию.

Врач-невролог, врач-реабилитолог, врач первой категории

Врач-невролог, врач-гирудотерапевт

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Заболевания нервной системы – особая группа патологий, которые причиняют значительный дискомфорт, часто носят хронический прогрессирующий характер и с трудом поддаются не только диагностике, но и лечению.

Симптомы заболеваний нервной системы

Врача могут насторожить следующие отклонения:

План неврологического обследования

При первом посещении невролог внимательно выслушает все жалобы пациента и динамику их развития, изучит историю жизни для обнаружений врожденных дефектов и воздействия факторов риска (алкогольные напитки, курение, вредное производство). Затем специалист приступает к непосредственной диагностике болезней нервной системы:

общего состояния;
речи, памяти и внимания;
функций черепных нервов;
чувствительной и двигательной сфер;
вегетативных функций.

Врач обязательно обращает внимание на характер произношения слов, координацию движений и походку, тщательно следит за движениями глазных яблок и конечностей. Также оценивает состояние психики в целом.

Если на каком-то этапе были обнаружены отклонения, невролог начинает более точное обследование пораженного участка. Это необходимо для выявления уровня заболевания (центральный и периферический), что играет доминирующую роль в назначении лечения.

Дополнительные методы диагностики нервной системы

В зависимости от клинической ситуации может быть назначено:

УЗИ экстракраниальных артерий. Позволяет оценить активность кровотока в сосудах, питающих головной мозг, выявить возможные сужения (атеросклеротические бляшки, сдавления извне).
Компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия. Данные методы диагностики нервной системы позволяют получить изображения головного мозга, позвоночного столба и крупных нервных сплетений в высоком качестве. Для повышения точности получаемых данных (например, при подозрении на опухоль) вводятся специальные контрастные вещества.
Эхоэнцефалография. Позволяет оценить внутричерепное давление, обнаружить возможные новообразования в тканях головного мозга.
Электроэнцефалография. Основана на регистрации биологических токов мозга. Позволяет провести дифференциальную диагностику между различными формами эпилепсии, заподозрить наличие опухолевых процессов.
Рентгенография. Простой и эффективный метод обнаружения практически любых заболеваний позвоночного столба.
Электронейромиография. Основана на оценке функционального состояния скелетных мышц. Используется при подозрении на наличие патологий периферической нервной системы.

При подозрении на злокачественные процессы приглашаются онкологи, которые занимаются дальнейшим диагностированием и обследованием нервной системы. Производится биопсия с последующим гистологическим исследованием, необходимым для верификации опухоли и оценки прогноза.

Опытные неврологи успешно диагностируют и лечат следующие группы заболеваний нервной системы:

хроническую ишемию головного мозга;
последствия острых нарушений мозгового кровообращения;
головные боли;
патологии вестибулярного аппарата;
эпилепсию;
болезнь Альцгеймера и Паркинсона;
невралгии (межреберная, тройничного нерва и др.);
полинейропатии;
рассеянный склероз;
вегетативную дистонию;
синдром хронической усталости;
боковой амиотрофический склероз и прочие нейромышечные заболевания;
психосоматические расстройства и неврозы;
нейросифилис;
энцефалиты и менингиты любой этиологии.

Диагностика нервной системы всегда носит комплексный характер. Многие неврологические отклонения могут являться спутниками иных органических нарушений и требуют привлечения других узких специалистов.

Диагностика заболеваний нервной системы на дому

При невозможности посетить клинику можно вызвать врача на дом. Невролог выполнит тщательное диагностирование и обследование нервной системы, произведет забор необходимых анализов и окажет медицинскую помощь в полном объеме. При необходимости может осуществляться выезд медицинского персонала для проведения внутримышечных или внутривенных инъекций, контроля эффективности проводимой терапии.

Лечение заболеваний нервной системы

После проведения полной диагностики нервной системы и консультации со смежными специалистами назначается лечение. Терапия может включать медикаментозные средства или оперативные вмешательства, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и занятия на реабилитационных тренажерах.

В отдельных ситуациях может быть задействована помощь психологов и логопедов, которые помогут научиться жить в условиях неврологического дефицита.

Диагностика нервной системы в клинике Москвы

Врачи всегда практикуют индивидуальный подход и стараются обеспечить благоприятную атмосферу, чтобы каждый пациент чувствовал себя комфортно.

Наименование услуги	Цена (руб.)*
Консультация невролога (первичная)	1 950 руб.
Консультация невролога (повторная)	1 700 руб.
КТ шеи	5 150 руб.
МРТ головного мозга	5 700 руб.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	от 4 620 руб.
МРТ шейного отдела позвоночника	7 100 руб.
МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи	13 350 руб.
Электронейромиография игольчатая (1 мышца)	3 400 руб.

Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.

Врачи и фельдшера поликлиник и стационаров ставят 2 диагноза

1. Клинический диагноз.

2. Заключительный диагноз

1. Клинический диагноз

Клинический, (предварительный) диагноз болезни ставиться на основании жалоб пациента, истории болезни и тщательного, поэтапного, последовательного, всестороннего осмотра пациента.

Жалобы и история болезни

Тщательный сбор жалоб и данных по болезни, с которой обратился на приём пациент, имеет большое значение в постановке клинической диагностики. Изучается её начальные признаки, течение, лечебные и диагностические мероприятия которые проводились при этом и эффект от лечения.

Во время беседы с пациентом обнаружить нарушение высших мозговых функций:

1. Тахилалия – ускоренный темп речи.

2. Брадилалия – замедленный темп речи.

3. Дизартрия – неразборчивая, непонятная речь

4. Мутизм – немота.

5. Логоневроз – заикание.

6. Афазия – расстройство речи, возникающее при поражении доминирующих корковых центров речи:

А. Моторная – наблюдается при поражении лобной доли - страдает моторика речи, пациент речь понимает, но не говорит;

Б. Сенсорная – наблюдается при поражении височной доли, страдает понимание речи (пациент говорит "словесная окрошка" но, не понимает смысла как собственной, так и обращенной речи);

В. Амнестическая – наблюдается при поражении височно-теменно-затылочной области, пациент забывает названия хорошо знакомых предметов, хотя может назвать их свойства и предназначение;

Г. Тотальная – нарушение всех видов речи, наблюдается при обширных очаговых поражениях коры головного мозга.

7. Акулькулия – нарушение счета при обширных очагах поражения.

8. Аграфия – нарушения письма.

9. Алексия – нарушение чтения.

10. Апраксия – нарушение целенаправленных сложных действий, возникает при поражении теменно-затылочно-височной области.

11. Агнозия – нарушение узнавания знакомых раздражителей (зрительная и т. д.)

12. Астереогнозия – нарушение распознавания предмета на ощупь

Объективный осмотр.

Правильный и тщательный осмотр больных имеет так же большое значение при постановке первичного диагноза болезни. Обычно выявляются синдромы болезней, на основании которых и ставится первичный, клинический диагноз

Оценивается общее состояние пациента, наличие и характер сыпи на коже и слизистых оболочках их цвет, картина языка, и т.д.

Нервная система.

Обязательной является проверка поражения чувствительности, активного и пассивного движение, походки, менингиальный синдром, наличие судорог и поражение ЧМН.

Виды чувствительных расстройств.

1. Количественные.

Гиперэстезия – повышение чувствительности.

Гипостезия – понижение чувствительности.

Анестезия – полное отсутствие чувствительности.

2. Качественные.

Парестезия – болевые ощущения, возникающие без нанесения раздражения (чувство ползания мурашек, онемения).

Гиперпатия – извращение чувствительности, когда слабые раздражения не воспринимаются вообще, а более сильные воспринимаются чрезвычайно неприятными и растянутыми во времени.

Боль – это результат раздражения проводников или соответствующих им корковых центров.

Типы чувствительных расстройств.

1. Периферический тип – нарушается чувствительность в зоне иннервации периферического нерва (мононевротический и полиневритический).

2. Сегментарный тип – нарушается чувствительность в зоне иннервации сегмента спинного мозга. (заднероговый и заднекорешковый). При заднероговом типе растройства наблюдается выраженный болевой синдром.

3. Проводниковый тип – чувствительность выпадает на всем протяжении ниже уровня поражения.

Менингиальный синдром

Характеризуется общемозговыми и собственно менингиальными симптомами.

Общемозговые симптомы:

1.Интенсивная головная боль, распирающего диффузного или пульсирующего характера

2. Рвота, нередко без предшествующей тошноты и не приносящая облегчения

Собственно менингиальные симптомы

Собственно менингиальные симптомы говорят о поражении мягкой мозговой оболочки (менингит) или её раздражении (менингизм)

Выделяют 4 группы симптомов.

1 группа – общая гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым, звуковым, тактильным и так далее.

2 группа – мышечно-тонического напряжения

Наиболее важными из них являются:

А. Ригидность мышц затылка

Затруднение при попытке наклонить голову больного к груди. При выявлении симптома тонического напряжения необходимо исключить напряжение мышц при грудном и шейном остеохондрозе. В этом случае решающим является методически правильное выявление симптома напряжения затылочных мышц: При медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий ригидность не отмечается, она проявляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

Б. Симптом Кернига

Затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую под углом в 90 º в коленном и тазобедренном суставах ногу;

В. Симптомы Брудзинского

верхний - попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах;

средний - при надавливании над лобком происходит рефлекторное сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах;

нижний - максимальное пригибание одной ноги к животу, сопровождается рефлекторным сгибанием другой ноги в тазобедренном и коленном суставах;

Г. Симптом Лессажа (подвешивание).

Наблюдается у новорожденных и грудных детей. Если поднять, ребенка за подмышечные впадины, то произойдёт рефлекторное сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягивания их к животу и длительная фиксация в таком положении.

3 группа - характеризуется реактивными болевыми феноменами: болезненность при надавливании на глазные яблоки, местах выхода тройничного нерва, больших затылочных нервов, на переднюю стенку наружного слухового прохода (с Менделя), при перкуссии слуховых дуг (с Бехтерева) и свода черепа (с Пулатова).

4 группа - характеризуется изменением брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов – вначале их оживление, а затем снижение.

Для подтверждения диагноза синдрома нужно обязательно провести спинномозговую пункцию.

Пункцию проводят между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков. Кожу в месте прокола предварительно обрабатывают 70% спиртом, затем смазывают 3% спиртовым раствором йода и вытирают марлевым шариком, смоченным в спирте. Затем проводят местное обезболивание 0,5% раствором новокаина. Пункцию делают иглой для спинномозговой пункции с мадреном глубиной на 3-5-7 см.

В том случае, когда количество форменных элементов крови в спинномозговой жидкости не превышают, предельно допустимых цифр, а признаки менингита имеются, то говорят о явлении менингизма, т.е. истинного воспаления мягких мозговых оболочек нет, а имеется только раздражение оболочки токсинами и повышение внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться при очень многих болезнях, но его появление всегда должно настораживать, так как оно часто предшествует истинному воспалению мозговых оболочек, которые могут развиться.

Наличие прозрачной или ополисцирующей спинномозговой жидкости с умеренным содержанием форменных элементов крови, преимущественно лимфоцитов свидетельствует о серьезном менингите, который может быть различным по этиологии, а по своему происхождению первичным или вторичным. К первичным менингитам относятся те менингиты, при которых другие органы не поражены. К вторичным, относятся менингиты, возникающие на фоне поражения других органов и систем.

В том случае, когда спинномозговая жидкость мутная с высоким содержанием лейкоцитов говорят о гнойных менингитах, которые могут быть обусловлены грибами, бактериями и простейшими. В зависимости от наличия или отсутствия других органных поражений могут быть первичными или вторичными. К первичным, относят менингиты, возникшие как самостоятельное заболевание, к вторичным – как осложнение гнойно-воспалительного процесса в других органах и системах.

Наличие в спинномозговой жидкости большого количества эритроцитов говорит о кровоизлиянии, которое может быть паренхиматозным, субдуральным и эпидуральным.

В том случае, когда воспалительный процесс переходит, с мягких мозговых оболочек на вещество мозга говорят об менинтоэниефалите. При меннингоэнцефалитах поражаются двигательные нейроны головного и спинного мозга, и менингиальный синдром, как бы отходит на второй план. Начинают преобладать расстройства ЧМН, появляются повторные судороги и нарушается сознание.

Чистое поражение головного мозга наблюдается редко.

Для определения развития энцефалита нужно исследовать черепно-мозговые нервы

В настоящее время в арсенале неврологов и психиатров имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода.

Метод эхоэнцефалоскопии является методом ультразвуковой диагностики нарушений в головном мозге и позволяет судить о наличии и степени смещения срединных структур, что свидетельствует о присутствии дополнительного объема (внутримозговая гематома, отек полушария). В настоящее время значимость метода не столь велика, как раньше, в первую очередь он используется для скрининговой оценки показаний для экстренного проведения нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Следует отметить, что отсутствие смещения при эхоэнцефалоскопии не означает стопроцентного отсутствия патологического процесса, т.к., например, при локализации процессов в лобных отделах или в задней черепной ямке смещение структур мозга происходит только в случае больших размеров поражения. Также не очень информативен этот метод у пожилых пациентов, т.к. в результате атрофического процесса в мозге и расширения межполушарных пространств имеется достаточно внутричерепного пространства, чтобы дополнительный объем не приводил к смещению срединных структур. В настоящее время ограничено использование данного метода для диагностики внутричерепной гипертензии. Этот вопрос дискутируется.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) — метод исследования биоэлектрической активности мозга. Основным показанием для проведения данного метода является диагностика эпилепсии. Для разных форм этого заболевания характерны различные варианты изменений биоэлектрической активности мозга. Правильная интерпретация этих изменений позволяет своевременно и адекватно проводить терапию или, напротив, отказаться от проведения специфической противосудорожной терапии. Так, одним из наиболее сложных вопросов в трактовке энцефалограммы является понятие о судорожной готовности мозга. Ведущие нейрофизиологические лаборатории неоднозначно относятся к этому вопросу. Следует помнить: для того чтобы доказать готовность мозга к судорогам, необходимо проведение глубинной ЭЭГ с использованием провокационных методик. Судить же о готовности мозга к судорогам на основании только рутинной ЭЭГ в настоящее время является неверным.

Следующей областью применения ЭЭГ является диагностика смерти мозга. Для установления смерти мозга необходимо проведение 30-минутной записи, на которой отсутствует электрическая активность во всех отведениях на максимальном усилении — эти критерии определены законодательством. В диагностике всех остальных неврологических и психиатрических заболеваний метод ЭЭГ является вспомогательным. Следует помнить, что ЭЭГ не является методом топической диагностики, поэтому сомнительными являются заключения о заинтересованности срединных и стволовых структур с четким их разграничением на диэнцефальные и мезэнцефальные, каудальные или оральные стволовые и пр. О заинтересованности этих структур можно судить косвенно и относиться к подобным заключениям с настороженностью. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга. Преимуществом данной методики является несвязанность пациента с прибором и возможность вести обычный образ жизни в течение всей регистрации. Многочасовая регистрация энцефалограммы дает возможность выявить редко проявляющиеся патологические изменения биоэлектрической активности. Данная разновидность ЭЭГ показана для уточнения истинной частоты абсансов, диагностически неясных приступов, при подозрении на псевдоэпилептические приступы, а также для оценки эффективности противосудорожных средств.

Полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных функций организма в течение всего сна. Метод включает в себя мониторинг биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, воздушного потока на уровне носа и рта, дыхательные усилия грудной и брюшной стенок, колебания кислорода в крови, двигательную активность во сне. Метод позволяет изучать все патологические процессы, возникающие во время сна: синдром апноэ, нарушения ритма сердца, изменения артериального давления, эпилепсию. В первую очередь метод необходим для диагностики инсомний и подбора адекватных методов терапии данного заболевания, а также при синдромах апноэ во сне и храпа. Большое значение метод имеет для выявления эпилепсии сна и различных двигательных расстройств во сне. Для адекватной диагностики этих нарушений используется ночной видеомониторинг.

Вызванные потенциалы (ВП) — это метод, позволяющий получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем как ЦНС, так и периферических отделов. Он связан с регистрацией электрической активности в ответ на различные стимулы — звуковые, зрительные, сенсорные. ВП, получаемые в ответ на эти стимулы, выделяются легко и надежно, поэтому используются наиболее часто. Сущностью метода является получение ответа, обусловленного приходом афферентного стимула в различные ядра и кору головного мозга, в зону первичной проекции соответствующего анализатора, а также ответов, связанных с обработкой информации. Таким образом, получаемые начальные компоненты отражают физические свойства стимула, а более поздние — условия его обработки. Используются такие характеристики сигнала ВП, как время задержки ответа, латентный период основных пиков, амплитуда основных пиков, межпиковые латентности.

Учитывая, что 70% информации доставляет нам зрительный анализатор, 15% — слуховой, а 10% — тактильный, то раннее определение степени дисфункции этих наиболее важных сенсорных систем является необходимым для диагностики, а также выбора метода терапии и оценки прогноза заболевания нервной системы. Показаниями для назначения метода ВП являются: исследование функций слуха и зрения, оценка состояния сенсомоторной коры, когнитивных функций мозга уточнение нарушений ствола мозга, выявление нарушений периферических нервов и нарушения проведения путей спинного мозга, оценка комы и смерти мозга.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, в основе которого лежит возбуждение нервной системы с помощью магнитного стимулятора. Преимущество метода перед электрической стимуляцией заключается в том, что магнитное поле способно без изменений проходить через любые анатомические структуры (т.е. сигнал не ослабевает при прохождении через различные среды) и возбуждать нервные ткани, кроме того, магнитное воздействие является безболезненным. Метод позволяет возбуждать как клетки моторной коры, так и моторные корешки и периферические нервы. Таким образом, метод ТМС позволяет выявить нарушения в проведении нервного импульса на протяжении от коры до мышцы и используется для объективной оценки повреждения двигательных путей. Показаниями для проведения данного обследования являются поражения моторного тракта на любом уровне. Сюда относятся двигательные расстройства при различных неврологических заболеваниях, обусловленных страданием пирамидного тракта (инсульты), причем с помощью ТМС можно локализовать очаг поражения до появления визуализации при КТ или МРТ; процессы демиелинизации различного генеза, травматические поражения и опухолевые процессы. ТМС можно использовать для тестирования высших психических функций, в частности функциональной локализации речи. Кроме диагностического использования метод ТМС может применяться в терапевтических целях для лечения болезни Паркинсона, эпилепсии, дистонических расстройств, поражений периферических нервов, мигрени, а в психиатрической практике — при депрессивных расстройствах, синдромах навязчивых идей, шизофрении.

Электронейромиография (ЭНМГ) — метод диагностики, изучающий функциональное состояние возбудимых тканей (нервов и мышц). Пожалуй, данный метод является наименее известным практическим врачам-неврологам, поскольку до последнего времени использовался только в специализированных центрах.

При проведении ЭНМГ оценивается состояние мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка, переднего рога спинного мозга. При этом данную методику можно разделить на две: первая — в основном посвящена регистрации спонтанной и вызванной мышечной активности (ЭМГ), вторая — регистрации потенциалов действия (ПД) периферических сенсорных волокон. Получаемая с помощью этих двух методов информация способствует выявлению типа нарушений, помогает определению степени его тяжести, а также позволяет оценить достигнутое улучшение в ходе лечения.

ЭМГ. Для исследования спонтанной и произвольной мышечной активности используют игольчатую стимуляцию — регистрацию ПД двигательной единицы (совокупности мышечных волокон, иннервируемых одним аксоном). Обращают внимание на такие параметры, как спонтанная активность, амплитуда ПД двигательной единицы (повышение или снижение). Так, в случае патологии мышечного волокна мышца перестает иннервироваться аксоном и начинает работать в собственном режиме, в результате регистрируется спонтанная активность в покое. Первично-мышечные заболевания приводят к гибели мышечных волокон, в результате чего снижается их количество в двигательной единице, как следствие, уменьшается амплитуда ПД двигательной единицы и длительность ПД. Данная методика информативна в случае подозрения на первичное мышечное поражение, для диагностики поражения мотонейрона и аксонального поражения.

Стимуляционная электромиограмма используется для тестирования синапса (периферическое звено нервно-мышечной системы). При этом регистрируют активность мышцы в ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Измеряют скорость проведения возбуждения, латентные периоды моторного ответа мышцы. Данная методика является информативной для демиелинизирующих заболеваний, в случае плексопатий, полинейропатий (в т.ч. острой полинейропатии Гийена — Барре), демиелинизирующих заболеваний.

Электронейрография позволяет регистрировать ответы периферических нервов на их стимуляцию. С помощью данного метода тестируются чувствительные волокна, возможна дифференциальная диагностика аксоно- и миелинопатии.

Ультразвуковая допплерография — метод исследования состояния кровотока с помощью допплера. Метод незаменим для диагностики нарушений кровообращения. В неврологии наиболее используемой является допплерография интра- и экстракраниальных сосудов. Состояние кровотока оценивается путем измерения скорости кровотока. Так, при стенозе скорость кровотока возрастает пропорционально степени стеноза. В случае окклюзии сосуда может происходить как изменение направления кровотока, так и явление “ампутации” сосуда на картах кровотока. Следует отметить, что диагностические возможности данного метода при исследовании позвоночных артерий ограничены вследствие большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и особенностей прохождения этих сосудов в костных каналах и тканях шеи.

Методы дуплексного и триплексного сканирования являются наиболее современными методами исследования кровотока, а также состояния сосуда. В условиях двух- и трехмерного изображения возможно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета, увидеть бляшки, тромбы, а также зону стеноза. Методы незаменимы при подозрении на наличие атеросклеротических поражений.

Следует помнить, что зачастую клиницист ждет от врача функциональной диагностии конкретного диагноза, а тот в свою очередь не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что любой клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы функциональной диагностики являются вспомогательными и должны оцениваться врачом-клиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач-невролог должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.

А.И. МАЧУЛИНА, врач-невролог отделения неврологии ГКБ № 33 (Москва)

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БАС – боковой амиотрофический склероз

ВББ – вертебрально-базилярный бассейн

ВКВП – вызванные кожные вегетативные потенциалы

ВНС – вегетативная нервная система

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

КБД – кортикобазальная дегенерация

КТ – компьютерная томография (томограмма)

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛС – лимбическая система

МРТ – магнитно-резонансная томография (томограмма)

МСА – мультисистемная атрофия

ОЦР – окулоцефалический рефлекс

ПМД – прогрессирующие мышечные дистрофии

ПНС – периферическая нервная система

ППЯ – педункулопонтинное ядро

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РНК – рибонуклеиновая кислота

САРС – спектральный анализ ритма сердца

СМЖ – спинномозговая жидкость

СТГ – соматотропный гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФОС – фосфорорганические соединения

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭМГ – электромиография (электромиограмма)

Центральное место в постановке неврологического диагноза занимает клиническая диагностика. Недооценка ее данных и несовершенство клинических знаний весьма часто приводят к врачебным ошибкам. Наибольшее их число связано с недостаточно внимательным проведением неврологического осмотра, а также с неправильной оценкой и интерпретацией данных клинического обследования. Последние годы ознаменовались внедрением в широкую клиническую практику новых высокоинформативных методик инструментальной диагностики болезней нервной системы. Но даже самые современные из них следует рассматривать в качестве дополнительных при установлении диагноза, о чем важно постоянно помнить врачам-неврологам. Только всесторонняя и комплексная диагностика нервных болезней, базирующаяся на современных клинических знаниях, позволяет дать достоверный ответ на вопрос об адекватности выбора и правильно оценить результаты вспомогательных методик исследования. Все это свидетельствует о неоспоримой значимости совершенствования клинических знаний и послужило основной причиной создания этой книги.

В 1997 г. кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова выпустила в свет первое отечественное руководство по дифференциальной диагностике болезней нервной системы, выдержавшее к настоящему времени четыре издания и ставшее настольной книгой по клинической диагностике в неврологии для многих врачей.

Предлагаемое руководство можно рассматривать как определенный итог клинической и научно-исследовательской работы авторов и ряда сотрудников кафедры. Кроме того, в книгу включен ряд материалов из ставших ныне классическими учебников и монографий, а также данные, опубликованные в отечественной и зарубежной неврологической литературе последних лет, за что выражаем ее авторам признательность и благодарность. Надеемся, что содержание руководства, представленные в нем таблицы и иллюстративный материал станут веским основанием для прочтения и изучения этой книги.

Авторы выражают особую благодарность сотрудникам кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, принимавшим непосредственное участие в написании ряда глав этого руководства.

Рецепция – вся афферентная импульсация, поступающая в различные отделы ЦНС.

Чувствительность представляет собой часть рецепции, которая попадает в поле сознания человека.

1. Протопатическая чувствительность. Г. Хэд определял ее как более примитивную, имеющую центр в таламусе, не дающую точной локализации источника раздражения ни во внешнем пространстве, ни в пространстве тела. По Хэду она характеризуется постоянной аффективной окрашенностью и отражает скорее субъективные состояния, чем объективные процессы. Данный вид чувствительности обеспечивает восприятие и проведение сильных, угрожающих целостности организма, грубых болевых и температурных раздражений. Основным клиническим проявлением ее расстройств является гиперпатия.

2. Эпикритическая чувствительность. Г. Хэд писал, что она является более объективированной и дифференцированной и имеет корковый центр. В настоящее время ее рассматривают как филогенетически более молодую и позволяющую обеспечивать восприятие более тонких раздражений: качества, характера, степени, локализацииит.п.

Предложена в 1906 г. английским физиологом Ч. Шеррингтоном. Согласно этой классификации в зависимости от расположения рецепторов выделяют три вида чувствительности: экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную.

1. Экстероцептивная чувствительность – информация воспринимается экстероцепторами, располагающимися в коже и слизистых оболочках. К ней, в частности, относятся болевая, температурная, тактильная чувствительность.

2. Проприоцептивная чувствительность – информация воспринимается проприоцепторами, находящимися в мышцах, сухожилиях, суставах, полукружных каналах и лабиринте.

3. Интероцептивная чувствительность – раздражение воспринимается висцероцепторами (интероцепторами), располагающимися во внутренних органах, сосудах и т. д.

1. Общая чувствительность:

2. Специальная чувствительность:

Основана данная классификация чувствительности на локализации рецепторов, характере общей чувствительности и включает три группы: поверхностную, глубокую и сложную.

1. Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность:

• температурная (тепловая и холодовая);

2. Глубокая (проприоцептивная) чувствительность:

• легкая тактильная, или чувство прикосновения;

• чувство давления и веса;

3. Сложная чувствительность. В отличие от поверхностной и глубокой идентификация сложных видов чувствительности становится возможной только при условии дальнейшего поступления и переработки импульса от первичного коркового поля чувствительного анализатора (задняя центральная извилина) во вторичные или ассоциативные корковые поля, располагающиеся преимущественно в парието-постцентральных отделах, а также в верхней и нижней теменной дольке. Выделяют следующие виды сложной чувствительности:

Клетки первого нейрона поверхностной чувствительности – псевдоуниполярные нейроны – располагаются в спинномозговых ганглиях. Их периферические отростки проводят импульсы от болевых и температурных рецепторов через ряд анатомических структур периферической нервной системы: периферические нервы, сплетения, спинномозговые нервы, задние корешки (рис. 1.1).

Центральные отростки первых нейронов следуют в составе заднего чувствительного корешка в задний рог спинного мозга, где они заканчиваются на дендритах клеток второго нейрона, расположенных в собственном ядре заднего рога. Большинство аксонов второго нейрона переходят через переднюю белую спайку на противоположную сторону и далее вступают в боковой канатик, составляя здесь латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis, или lemniscus spinalis).

Данный перекрест имеет две анатомические особенности:

– переход перекрещивающихся волокон происходит в передней белой спайке не в горизонтальной плоскости, а косо вверх. В результате аксоны второго нейрона входят в латеральный спиноталамический путь противоположной стороны на 2 – 3 сегмента выше их выхода из задних рогов спинного мозга;

– перекрест происходит таким образом, что волокна от каждого последующего (нижерасположенного) сегмента вступают в латеральный спиноталамический путь снаружи. В результате наружную часть этого пути составляют волокна, идущие от нижележащих сегментов, а внутреннюю часть – от вышележащих сегментов (закон эксцентрического расположения более длинных путей Ауэрбаха – Флатау).

Рис. 1.1. Схема хода волокон поверхностной чувствительности (боль, температура, частично тактильные ощущения):

1 – первый нейрон; 2 – второй нейрон; 3 – третий нейрон; 4 – латеральный спиноталамический путь; 5 – таламус

После прохождения в боковых канатиках спинного мозга латеральный спиноталамический путь вступает в головной мозг, где он транзитом проходит практически через весь ствол и заканчивается лишь на клетках латеральных ядер зрительного бугра – телах третьих нейронов.

Аксоны третьего нейрона проходят через заднее бедро внутренней капсулы и далее образуют лучистый венец. Здесь волокна пути веерообразно расходятся, достигая коры головного мозга – задней центральной извилины (первичное корковое поле чувствительного анализатора) и прилежащих к ней передних отделов теменных долей.

Вышеописанная схема трехнейронного пути поверхностной чувствительности является классической. Между тем немаловажную роль играет и другой путь. Он образован частью аксонов вторых нейронов, которые вступают в передние канатики своей и противоположной стороны. В итоге формируются передний (центральный) спиноталамический и спиноретикулоталамический тракты. После восхождения по спинному мозгу в пределах продолговатого мозга они присоединяются к другим чувствительным проводникам. Передний спиноталамический путь несет импульсы к центральным и парацентральным ядрам зрительного бугра, а спиноретикулоталамический – к ретикулярным ядрам таламуса после многочисленных переключений в ретикулярной формации. От центрального и парацентрального ядер аксоны третьего нейрона направляются в поясную извилину. Данные пути несут лишь качественную информацию, определяющую модальность стимулов без тонкой характеристики и четкой локализации. С другой стороны, тонкая характеристика и четкая локализация стимула являются прерогативой филогенетически более молодого латерального спиноталамического пути. В отличие от классической схемы многие вторые нейроны этих путей не доходят до зрительного бугра, а заканчиваются на клетках центрального серого вещества среднего мозга. Отсюда по нисходящим путям импульс идет к клеткам передних рогов, клеткам ретикулярной формации ствола, клеткам коры мозжечка.

Информация о глубокой чувствительности воспринимается проприоцепторами, а расположение тел первых нейронов и их периферических отростков аналогично пути поверхностной чувствительности (рис. 1.2).

Центральные отростки рецепторных нейронов также следуют в спинной мозг через задние корешки, но, в отличие от пути поверхностной чувствительности, не заходят в серое вещество спинного мозга, а образуют задние канатики своей стороны. Здесь аксоны первого нейрона делятся на короткие и длинные ветви. Короткие ветви замыкаются на уровне своего, а также ближайших выше– и нижележащих сегментов, образуя тем самым большую часть афферентного входа для глубоких рефлексов. Из коротких ветвей также формируются коллатерали к заднему и переднему спиномозжечковым путям – задний спиномозжечковый путь (Флексига) и передний спиномозжечковый путь (Говерса), которые обеспечивают поступление части афферентной импульсации от проприоцепторов в мозжечок с последующим синергичным (согласованным) и экономным сокращением мышц-синергистов, а также расслаблением мышц-антагонистов.

Основная часть пути глубокой чувствительности – длинные центральные ветви первого нейрона, образующие в задних канатиках спинного мозга два пучка: тонкий пучок (Голля) (fasciculus gracilis) и клиновидный пучок (Бурдаха) (fasciculus cuneatus). Пучок Голля несет проприоцептивную импульсацию от 19 нижних сегментов, а пучок Бурдаха – от 12 верхних сегментов (шейные и 4 верхних грудных). Медиальнее располагается пучок Голля, поскольку, в отличие от латерального спиноталамического пути, здесь волокна от нижележащих сегментов оттесняются кнутри.

Рис. 1.2. Схема хода волокон глубокой чувствительности (вибрация, давление, чувство позы, дискриминационная и частично тактильная чувствительность):

1 – первый нейрон; 2 – клиновидный пучок (Бурдаха); 3 – тонкий пучок (Голля); 4 – второй нейрон; 5 – третий нейрон; 6 – таламус

Не прерываясь тонкий и клиновидный пучки следуют через весь спинной мозг и заканчиваются в продолговатом мозге на клетках ядер Голля (nucleus gracilis) и Бурдаха (nucleus cuneatus) – вторые нейроны путей глубокой чувствительности. Их аксоны направляются вентрально и к средней линии, совершая на уровне олив компактный перекрест (в межоливном слое). Переходя на противоположную сторону, названные волокна (fibrae arcuatae internae) присоединяются (прилегая изнутри) к спиноталамическому пути. Пучок волокон вторых нейронов глубокой чувствительности носит название бульботаламический путь или медиальная петля (tractus bulbothalamicus, lemniscus medialis). Слияние спиноталамического и бульботаламического чувствительных путей завершается в верхних отделах варолиева моста и нижних отделах среднего мозга. Начиная отсюда спиноталамический и бульботаламический тракты представляют собой единый путь общей чувствительности, идущий через латеральные ядра зрительного бугра (тела третьих нейронов) и далее следующий по таламокорковому пути (tr. thalamocorticalis) к задней центральной извилине, а также к прилегающим отделам теменной доли. Следует, однако, подчеркнуть, что значительная часть афферентной импульсации глубокой чувствительности направляется из задней центральной извилины (первичное корковое поле общей чувствительности) в несколько вторичных (ассоциативных) корковых полей. Благодаря этому становится возможной идентификация таких видов сложной чувствительности, как стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации и дискриминации.

Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, возникающие при нанесении раздражения, могут клинически проявляться тремя группами признаков: выпадение, раздражение, извращение. Далее разделение возможно не для всех видов расстройств чувствительности, поскольку некоторые из них (например, гиперпатия) характеризуются сочетанием симптомов выпадения и раздражения. Основными являются следующие виды:

1. Анестезия – полная утрата всех или отдельных (анальгезия, терманестезия и т. п.) видов чувствительности.

2. Гипостезия (гипестезия) — снижение чувствительности вследствие повышения порога восприятия.

3. Гиперестезия – повышенное восприятие раздражения, возникающее в результате суммации раздражения и снижения порога его восприятия.

4. Гиперпатия – особый вид гипостезии на тонкие и легкие раздражители, но с выраженными и специфичными симптомами раздражения при увеличении его интенсивности.

5. Диссоциация (расщепление чувствительности) – утрата одних видов чувствительности при сохранности других в той же области.

6. Дизестезия – извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод – как тепло и т. д.

7. Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области. Если раздражение воспринимается только в симметричном участке противоположной стороны при его отсутствии в месте нанесения, то данный вид синестезии обозначается как аллохейрия.

8. Полиестезия – при нанесении одного вида раздражения в этой области возникает представление о нескольких видах. Например, тепло воспринимается в области раздражения как тепло и боль.

2. Наличие скрытого периода и периода последействия.

3. Взрывчатый характер ощущений после скрытого периода.

5. Выраженные вегетативные проявления. В месте нанесения раздражения обычно наблюдаются выраженный гипергидроз, гиперемия кожи, им часто сопутствуют появление тахикардии и повышение артериального давления.

1. Боли. Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения. В настоящее время на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии используется классификация, согласно которой в зависимости от локализации поражения и характера неврологической патологии (органическая или функциональная) выделяют следующие типы болей: нейропатическая, спинальная, таламическая, корковая, психогенная.

При неврологическом обследовании необходимо обращать внимание на следующие критерии боли:

– локализация и вид боли;

– качество боли – ноющая, дергающая, тянущая и т. д.;

– что вызывает, провоцирует, усиливает боль;

– сопутствующие боли проявления – вегетативные и двигательные расстройства, чувство страха и т. д.;

– что успокаивает боль.

2. Парестезии. Представляют собой неприятные и ненормальные спонтанные и обычно кратковременные ощущения (онемение, ползание мурашек, покалывание, жжение, чувство жара или холода и т. п.), возникающие без нанесения раздражения извне. Парестезии без нанесения раздражения следует отличать от парестезий после внешних воздействий (удара, сдавления).

Выделяют следующие виды болей:

1. Местные (локальные) – локализация ощущаемой боли соответствует локализации патологического процесса.

3. Иррадиирующие – боли, распространяющиеся с пораженной ветви нерва на другие, свободные от непосредственного воздействия патологического процесса. Например, при вовлечении в патологический процесс второй ветви тройничного нерва (пульпит, периодонтит верхней челюсти) боль может преимущественно ощущаться в зоне иннервации не второй, а третьей ветви (нижняя челюсть).

4. Отраженные (рефлекторные) – боли, возникающие в определенных дерматомах (зоны Захарьина – Геда) при заболеваниях внутренних органов. В их основе лежит висцеро-сенсорный феномен – переключение патологической афферентации с пораженного органа на дерматомы через общие для них сегменты. Классическим примером являются боли в левой руке при стенокардии или инфаркте миокарда.

Читайте также: