Когда делают анестезию нерв замораживается

Бессмертный нерв

Добрый день!
У меня возникла проблема с зубом - нижняя правая пятерка. Надеюсь, вы сможете хотябы приблизительно раскрыть причину. Постараюсь дать максимально точное описание. Надеюсь, у вас хватит терпения его дочитать. Мне это очень важно.

Мне 28 лет. Больше года назад начала беспокоить чувствительность зуба на холодное и горячее. Опытным путем - выборочными касаниями разных зубов смоченной в холодной воде ватной палочкой - было установлено, что болезненна именно пятерка. Реакция проходила сразу как только пркращалось термическое воздествие. Боль была слабой, легко переносимой и практически не доставляла неудобства. На давление и накусывание реакции не было. Когда-то давно этот зуб был вылечен после кариеса. Депульпирования не производилось. Внешне зуб не имел никаких повреждений. Только при внимательном рассмотрении в стоматологическое зеркальце (специально для этого купленным) я заметил, что зуб у корня со стороны щеки и близлежащей шестерки (где и была пломба) не совсем плотно прилегает к десне. Также цвет всего зуба был немного бледнее остальных. Подвижность зуба не наблюдалась. Десна нормального цвета. Кровоточивости нет.

Недавно зуб стал время от времени "чувствоваться" сам по себе без всяких раздражителей и в любое время. Ощущение было похоже на беспокоющее, тянущее распирание в зубе. Неприятные ощущения, возникали 1-3 раза в день и длились по 1-2 часа. "Лечил" нурофеном. Иногда неприятные ощущения возникали утром сразу после просыпания. Заметил, что одновременно с этим начинались неприятные ощущения в глазу с той же стороны, что и зуб. Ощущения в глазу возникали только при аналогичных ощущениях в зубе. Специально проверял. Обследование глаз ничего не выявило. Я обратился к стоматологу.

С промежутками в 10 минут мне было сделано 3 укола убистезина, т.к. я "не давал" вскрыть пломбу из-за ледяной боли при вскрытии несмотря на обезбаливание (из бор машины дула струя холодного воздуха). Когда с более-менее терпимой болью пломба была вскрыта и обнажен нерв, врач диагностировал пульпит. Любое касание нерва вызывало адскую боль. Сделали еще 2 укола убистезина. Полчелюсти уже напрочь заморозилось, но нерв продолжал бодрствовать. В общей сложности было введено 2 ампулы убистезина. Кололи в разные места. Не дал уколоть только в пульпу. Врач наложил семидневную пасту и поставил временную пломбу.

Зуб перестал реагировать на температуру (возможно из-за плотной временной пломбы или из-за отмирания). На четвертый день мне было снова назначено посещение. Боль в нерве не уменьшилась. Сделали 3 укола ультракаина с промежутками 10 минут. Последний делался внутрипульпарно - пришлось извиваться от боли. Ничто не подействовало.

Пока ждали действия анестезии - вылечили другой зуб (верхний с противопложной стороны). Кариес был глубоким но пульпита не было. Хватило одного вкола убистезина. Боли не было.

После 30 минут снова вернулись к моей больной пятерке - нерв никак не реагировал на анестезию, хотя челюсть была заморожена. На этот раз мне положили "натуральный" (двухдневный) мышьяк и поставили временную пломбу. Снимок ниразу не делался. Клиника платная, отзывы о ней хочень хорошие. Отношение всего персонала к людям очень радует. Врач - средних лет, очень приятная и заботливая. Обо всех возможных болях всегда предупреждала, мучать меня не собирается, очень терпеливая, хорошо успокаивает. По общению и поведению могу сказать, что производит впечатление очень умного, компетентного специалиста. Долго работала в бесплатной клинике. Вобщем лечиться у нее - одно удовольствие, если бы не моя "пятерка".

Завтра мне снова к врачу (т.е. мышьяк стоит уже полтора дня). При сильном накусывании чувствую неприятное распирание. При жевании пищи боли нет. При постукивании ногтем чувствую обычную зубную боль. Поэтому предчувствую, что и завтра нерв будет жив и болезненен. От предчувствия адской боли - холодок по спине. Настроения нет.

Объясните, пожалуйста - в чем может быть причина такой паталогической стойкости и бессмертности этого нерва? Это какое-то заболевание зуба или его особенность? Как быть завтра, если нерв будет болезненным? Какие могут быть прогнозы и вероятные исходы? Что делать?

Лечение зубных всегда становится стрессом для человека, поэтому специалисты разработали анестезию. Но бывают случаи, когда обезболивание не действует. В нашем обзоре мы подробно разберемся в виновниках таких обстоятельств и подскажем, что нужно делать.

Анестезия не действует — почему

Неправильное направление иглы при анестезии

Неэффективность местного обезболивания, вызванная неточным направлением иглы к нужному участку (мишени) зубочелюстной системы, довольно часто в практической деятельности врача-стоматолога, в частности при выполнении им проводниковой анестезии. Обычно основными причинами этого является незнания топографической анатомии, что приводит к неточному определению анатомических ориентиров, а также недостаток практических навыков в осуществлении того или иного способа блокады. К этому нередко добавляются атипичное строение челюсти или кости или другие анатомические особенности пациента.

Вот пример. Врач часто не учитывает значительной дивергенции нижней челюсти, а потому инъекционная игла может отойти от заданного “маршрута” на 2,5 мм, не достигнув при этом кости. Чтобы правильно выполнить анестезию, иглу нужно оттянуть немного кзади, а затем сместить корпус шприца, расположенного на противоположной стороне челюсти, к моляров и только с этой позиции вводить иглу в направлении кости. Выучив анатомию челюстей вы поймете какие ошибки были допущены и сможете ответить себе на вопрос, “почему не действует анестезия на зуб?”.

В последнее время количество случаев неэффективной анестезии, обусловленной неточным направлением иглы, значительно возросла. Объясняется это тем, что иглы нового поколения являются очень тонкими и при некоторых способах анестезии, например, торусальной, ими тяжело достичь мишени. Потому что во время продвижения в тканях тонкая игла, встречая плотные препятствия (мышцы, сухожилия, фасции и т.д.), обходит их, больше или меньше отклоняясь при этом от заданного направления.

Уже доказано, что чем тоньше игла, тем больше ее отклонения от запланированного “маршрута”. Так, иглы толщиной 0,4 мм могут смещаться уже на 5 мм на длине продвижения в 20 мм. Еще заметнее есть отклонения при торусальной анестезии, когда игле предстоит пройти через медиально крыловидную мышцу (до 25 мм). Поэтому за рубежом от этого вида обезболивания отказались.

Эта особенность начала развиваться с детства

Анестезия буквально обволакивала нервы на локте пациентки, но они по-прежнему были чувствительными. Резистентность к анестетикам встречается нечасто, но наша героиня знает об этой своей особенности, сколько себя помнит. Однажды в возрасте семи лет она пришла на прием к стоматологу. Все необходимые действия по обезболиванию были проведены, но вскоре по кабинету раздался пронзительный детский крик.
Укол не действовал, и девочка дала об этом знать докторам. Обезболивание повторной инъекцией также не возымело успеха. Тогда ей стойко пришлось вытерпеть все тяготы болезненной процедуры лечения. Но теперь она столкнулась с более серьезной проблемой. Анестезиолог клиники Майо Стивен Кленденен на своей практике впервые столкнулся с подобным случаем. Он решил изучить феномен своей пациентки.

5 самых удивительных капсульных отелей в Азии: Wink Hostel и другие

Держим ноги в тепле: очаровательные тапочки своими руками

Дочь Валерия Меладзе: российские красавицы на Балу дебютанток Tatler в Москве

Причины неэффективности местного обезболивания при острых воспалительных состояниях

Эффективность анестетиков повышается в щелочной среде и снижается в кислой. Это объясняется тем, что обезболивающие вещества применяют в виде солей, а их анестезирующие свойства зависят от свободных оснований. В свою очередь, свободные основания могут образовываться только в щелочной или нейтральной среде, тогда как в кислой (рН Читайте также: Особенности оказания стоматологических услуг для детей по полису ОМС

Расположение небных корней первого премоляра (а иногда и моляров) верхней челюсти ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (широкое различие корней в щечно-небном направлении, куда даже могут вклиниваться бухты гайморовой пазухи) делает невозможным выполнение инфильтрационной анестезии, а предусматривает проводниковую. При низком расположении скулового отростка, что затрудняет осуществление инъекции со щечной стороны, для эффективности блокады нужно применять обезболивания верхних задних альвеолярных нервов путем перераспределения местного анестетика с помощью пальцевого массажа или осуществлять туберальную анестезию.

Инфильтрационное обезболивания моляров верхней челюсти также не всегда приносит ожидаемые хорошие результаты. Возрастные и анатомические особенности кости верхней челюсти в отдельных лиц, склеротические изменения (уменьшение количества отверстий и их диаметра, уплотнения структуры), чрезмерно развит край скуловой дуги и высокая плотность скуло-альвеолярного гребня, который является мощным на уровне 6|б моляров, – неучет врачом этих факторов приводит к неэффективности анестезии. Поскольку диффузия анестетика в этих участках практически невозможна, то при неэффективности обезболивания первых моляров необходимо:

• применять метод пальцевого перераспределения обезболивающего средства в области верхнечелюстного бугра

• провести анестезию верхних задних альвеолярных ветвей (туберальное обезболивание).

При неэффективности блокады вторых и третьих моляров следует действовать так:

• если у некоторых пациентов (в частности, у детей) нижний край скуловой дуги хорошо развит и расположен так низко, что расстояние между переходной складкой и верхушками щечных корней зубов первого и второго моляров слишком большой для того, чтобы необходимое количество обезболивающего раствора попало от щечного депо до корней этих зубов, – то для достижения эффективной блокады нужно применять метод пальцевого перераспределения обезболивающего средства в области верхнечелюстного бугра.
• при проведении анестезии в дистальном сегменте верхней челюсти специалисты рекомендуют пациенту не открывать широко рот, – потому что при этом венечный отросток нижней челюсти смещается кпереди и может закрыть участок запланированного места инъекции
• когда верхушки корней моляров находятся в верхнечелюстном синусе, то инфильтрационное обезболивания с щечной стороны будет затруднено вследствие недостаточной диффузии анестетика, поэтому следует применять блокаду верхних задних альвеолярных ветвей путем перераспределения местного анестетика с помощью пальцевого массажа или туберальной анестезии.

Во всех перечисленных случаях (резцы и клыки, премоляры, моляры) для достижения эффективности инфильтрационного местного обезболивания целесообразно применять анестетики IV поколения (ультракаин, септанест, прилокаин) с сосудосуживающими агентами, кроме ситуаций, когда их использование противопоказано.

К чему приводит резистентность к анестетикам?

Когда местные анестетики не действуют, под угрозу ставятся многие привычные ныне хирургические манипуляции: от удаления жировика или аппендицита до катетеризации сердца. Но в медицинской литературе существует несколько упоминаний о таких случаях. Оказалось, что каждый подобный прецедент ставил медиков в тупик.

Никто не мог сказать, почему тело этих пациентов сопротивляется влиянию анестетиков. И уж тем более доктор Кленденен не нашел информации о способах лечения резистентности. Оставался лишь один шанс, который мог бы хоть как-то прояснить ситуацию: генетическое исследование пациентки Лори Лемон и ее семьи.

Причины неэффективности инфильтрационного местной обезболивания на зубах нижней челюсти

Несмотря на то, что инфильтрационная анестезия во фронтальной области нижней челюсти, как правило, имеет положительные последствия, в клинической практике встречаются также случаи ее неэффективности. Приступая к блокаде, врач должен предусматривать возможность возникновения ряда препятствий, чтобы суметь профессионально преодолеть их.

Да, иногда при впрыскивании анестетика ощущается сопротивление. О чем это говорит? Совершенно очевидно: нарушение техники анестезии. А именно: кончик иглы находится в фасции круговой мышцы рта на некотором расстоянии от желаемой надкостничной позиции. Подобная картина наблюдается при отсутствии непосредственного легкого контакта иглы с костью, в результате чего фасция круговой мышцы рта будет препятствовать диффузии анестетика к вершинам корней резцов и клыков.

Фронтальный участок нижней челюсти имеет анастомозы с противоположной от срединной линии стороны. Поэтому для обезболивания центральных резцов необходимо осуществить билатеральную инфильтрационную анестезию или применить способ пальцевого перераспределения анестетика в области обоих подбородочных отверстий.

Бывают случаи, когда в некоторых взрослых (с детьми такого не случается!) кость во фронтальном участке нижней челюсти является непроницаемой для анестетика. Какой же выход из данной ситуации? Опять же пальцевое перераспределение обезболивающего средства у подбородочного отверстия или проводниковая блокада нижнечелюстного нерва.

При слишком глубоком продвижении иглы раствор анестетика депонируется в мышцах подбородка, куда в таком случае попадает инъекционная игла, в результате чего блокада может не наступить. Как устранить это препятствие? – Не вводить иглу слишком глубоко!

Нелишне еще раз напомнить, казалось бы, известные истины, которые помогут понять почему не действует местная анестезия: при инъекции кончик иглы всегда продвигаться скошенной частью по поверхности кости и перед впрыском раствора находиться с ней в постоянном контакте. Случаи неполной и неглубокой анестезии достаточно часто наблюдаются при блокаде болевой проводимости на нижней челюсти, поскольку в иннервации многих зубов, кроме нижнеальвеолярного нерва, участвуют различные источники инфильтрации, то есть обезболивания одного нерва еще не означает потери болевого ощущения другим. Поэтому специалисты предлагают различные варианты блокад. Например, в области фронтальной группы нижних зубов, где перекрещиваются нижние луночковые нервы с противоположных сторон челюсти, кроме мандибулярной и ментальной анестезии, иногда рекомендуется дополнительно осуществить инфильтрационная надкостничную блокаду со стороны преддверия полости рта.

Профессионально выполненная инфильтрационная анестезия со стороны преддверия полости рта на нижней челюсти во фронтальном участке путем применения 1,0-1,7 мл обезболивающих средств IV поколения (на основе артикаина) обеспечивает глубокую блокаду при простом удалении зубов (резцов, клыков и, как правило, первых премоляров), а также при терапевтическом или ортопедическом лечении. Если вы все еще не понимаете, почему не действует анестезия при удалении зуба, тогда читайте статью дальше!

Рекомендации перед приемом стоматолога:

Главной рекомендацией будет внимательный подход к выбору стоматологической клиники и врача. Ведь грамотный стоматолог, даже при возникновении трудностей с проведением анестезии, сможет найти верный выход из сложившейся ситуации.

Опыт лондонских медиков

Кленденену необходимо было искать союзников, и он нашел их в лице Алана Хакима, анестезиолога из Университетского колледжа Лондона. 11 лет назад британский доктор написал о проблеме, которую обнаружил у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса — редкой генетической аномалии, при которой наблюдается дефект соединительной ткани.

Когда доктор Хаким наблюдал пациентов с этим заболеванием, многие из них жаловались на боль, которую приходилось терпеть вследствие резистентности к местной анестезии. Специалист понял, что в этой категории пациентов проблема может быть распространена, однако исследование причин (ввиду редкости генетического заболевания) проведено не было. Тем не менее существует несколько гипотез, объясняющих суть феномена.

Турин, Урбино, Парма: 10 мест в Италии, которые еще не наводнили туристы

Быстро стареете? Часто хочется есть? 5 неожиданных признаков, что вы мало пьете

Как взять максимум от своего отпуска: планирование и еще 10 советов

Не спал на операции. Можно ли было это предупредить?

Профилактика инцидентов пробуждения пациентов во время анестезии на самом деле очень проста и заключается в соблюдении простых правил: наличия хорошей профессиональной подготовки анестезиолога, применения современного мониторинга, избежания (при возможности) применения релаксантов, а также внимательного контроля за введением лекарств для наркоза (что, как, в какой дозе и последовательности вводить).

Таким образом, максимально снизить риск интранаркозного пробуждения возможно лишь тогда, когда, с одной стороны, Ваш анестезиолог является опытным, грамотным и профессиональным врачом, а, с другой стороны, когда в арсенале анестезиолога есть хорошая современная аппаратура и все необходимые для проведения анестезии лекарства.

Пути решения

Иногда сами нервы могут быть расположены чуть в стороне от места врачебных манипуляций. С таким явлением часто сталкиваются стоматологи, которые повторно вводят обезболивающее, изменяя место инъекции. Иногда для лучшего эффекта применяется артикаин, который лучше растворяется в подкожных жирах и мгновенно проникает в мембрану нерва.

В некоторых случаях применяется прием, именуемый местной блокадой, когда анестетик вводится непосредственно в нерв. Стоматологи также прибегают к этой практике, если зуб слишком запущен и сверлить придется, затрагивая соседние нервы. Однако никто и никогда не углубляется в детали резистентности своих пациентиов.

Цена СТРАХА.

• Версия для печати
• Отправить по электронной почте
• Подписаться на тему?
• Подписаться на автора темы
• Добавить в список игнорирования

Случилось так, что лечу правую семерку уже две недели. Не действует анестезия. Зуб обкалывают, а он все чувствует. В итоге три раза уже клали "мышьяк" (который уже давно не мышьяк), отпускали домой. Приходил, обкалывают зуб, даже в нерв прямо укол делали, а он все равно не дает себя сверлить (очень сильная боль, поверьте). И вот сегодня ура, каналы почистили , просто неприятно было, но дикой боли не было. Почему не действует анестезия, камрады?

Получено лайков: 1

Поход к стоматологу всегда сопровождается страхом пережить сильную боль. Именно для устранения такой боли и для комфортных ощущений в процессе лечения, была придумана зубная анестезия, которая подбирается для каждого пациента индивидуально. Но бывает, что часто люди жалуются на неэффективность введённого препарата. Общаясь на приёмах с врачами, я получила несколько ответов на вопрос об этой проблеме. Прежде всего, и это главное - стоматолог должен учиться на свою профессию отлично, а не прогуливать занятия. Также очень важно уметь довести препарат до нужного места и создать проводниковый блок. Ещё есть люди, у которых гипертрофированное чувство страха перед лечением зубов ( проще говоря, страх так велик, что никакая анестезия не "берёт"). Или же, накануне, пациент употреблял алкоголь или сильные обезболивающие средства - в данном случае анестезия теряет свои силы. Реже случается ситуация, когда у пациента индивидуальная непереносимость препарата для анестезии.

Получено лайков: 2

А я и не знал об этом, впрочем перед походом алкоголь не употреблял никогда, поэтому проверить не могу. Непереносимости не было тоже. А вот причина самая основная, по которой я чувствовал боль - это неправильно сделанный укол. Ведь сделать его в нужное место надо, что не так и легко, как нам кажется. Я в этом убеждался, когда лечился у разных врачей. Анастезия то одинаковая, но выходило, что не туда попадала, у меня все онемевшее, а сам зуб болит и в то место не дошло. Еще болело после того, как она отходила, ее действие, были зубы, над которыми приходилось врачам трудиться часами, и уже после двух-трех ослабевала анастезия.
Если же правильно сделана, профессионалом настоящим и не ковыряется никто часами в зубах, тогда все отлично и боли вы точно не почувствуете гарантировано практически.

Получено лайков: 2

Получено лайков: 2

Раньше у меня с анестезией не было особенных проблем, но однажды мне сделали операцию и нужно было каждый день делать перевязки. Причем, всем пациентам, которым была сделана эта операция, перед перевязкой делали обезболивающие уколы и спустя некоторое время, начинали делать перевязки, которые действительно были очень болезненные. А мне не повезло, толи врач забыл сделать назначение, толи медсестра забыла вовремя поставить укол и во время перевязки, я не смогла справиться с болью, вела себя как безумная, плакала как маленький ребенок и не подпускала к себе врача, и видно на этой почве из - за перенесенного сильнейшего стресса мне поставили диагноз - повышенный барьер чувствительности. Поэтому, когда мне нужно поставить анестезию, я сразу же предупреждаю об этом врача и мне либо ставят двойную или тройную дозу, либо меняют обезболивающий препарат на более сильный. Наверно таких людей как я достаточно много, только некоторые просто не знают об этом.

Получено лайков: 1

Имеет значение правильность введения лекарства, индивидуальная чувствительность к тому или иному анестетику. Не хочется предполагать плохое, но ведь могут вместо качественного анестетика ввести слабый или вообще не действующий. Большое значение имеет наличие выраженного воспалительного процесса. Стоматологи говорят, что в некоторых случаях приходится применять внутривенный наркоз. Для правильной анестезии важна точность укола. И если ее нет, вы будете чувствовать все непередаваемые ощущения при лечении зубов, так как нерв, который нужно было подвергнуть данной операции, остался функционирующим.

Получено лайков: 1

Получено лайков: 1

Добрый день. Впервые слышу что при анестезии были боли при удалении нерва. Сам удалял неоднократно нервы на разных зубах и потом ставил коронки или наращивал зубы, может мне повезло и все проходило отлично, но уж точно помню что когда удаляли нервы мне, после укола боли не было, конечно не приятно было в тот момент и ощущение было не самое лучшее. но вот боли я не помню.
Зуб болел и чувствовал прикосновения только до укола, после укола все проходило и просто были неприятные ощущения без боли.

Еще могу сказать что мне кололи не сильные лекарства, так как сильные мне не подходят и мне становится плохо. Методом проб я понял что мне подходит лекарство под названием мепивастезин, могу и ошибаться с названием, но запомнил я именно его и всегда просил только его, оно не замораживает пол челюсти а действует именно точечно и плохо не становится.

Мне удаляли порядка 3-5 нервов, сейчас уже и не вспомню точное количество, но опять же повторюсь что боли после анестезии я не чувствовал и не знаю почему у вас данная боль была.

Получено лайков: 3

Добрый день. Впервые слышу что при анестезии были боли при удалении нерва. Сам удалял неоднократно нервы на разных зубах и потом ставил коронки или наращивал зубы, может мне повезло и все проходило отлично, но уж точно помню что когда удаляли нервы мне, после укола боли не было, конечно не приятно было в тот момент и ощущение было не самое лучшее. но вот боли я не помню.
Зуб болел и чувствовал прикосновения только до укола, после укола все проходило и просто были неприятные ощущения без боли.

Еще могу сказать что мне кололи не сильные лекарства, так как сильные мне не подходят и мне становится плохо. Методом проб я понял что мне подходит лекарство под названием мепивастезин, могу и ошибаться с названием, но запомнил я именно его и всегда просил только его, оно не замораживает пол челюсти а действует именно точечно и плохо не становится.

Мне удаляли порядка 3-5 нервов, сейчас уже и не вспомню точное количество, но опять же повторюсь что боли после анестезии я не чувствовал и не знаю почему у вас данная боль была.

Повреждения нервов — существенный источник как осложнений для пациентов, так и профессиональной ответственности. Истинная частота встречаемости неизвестна из-за значительного числа случаев, не попадающих в официальные отчеты. Большая часть данных, представленных ниже, взята из базы данных программы ASA по закрытым искам (1975-95).

Повреждения нервов — вторая по распространенности причина исков среди всей базы данных (16% от общего числа). Из повреждений конкретных нервов: локтевой нерв (28%), нервы плечевого сплетения (20%), пояснично-крестцовый корешок (16%) и спинной мозг (13%). Реже повреждаются нервы — седалищный, срединный, лучевой и бедренный.

С недавних пор становится меньше исков по поводу повреждения локтевого нерва, ведущее место занимает повреждение спинного мозга.

Во многих случаях периоперационного повреждения нервов механизм повреждения не выявлен (только в 9% случаев повреждений локтевого нерва имели распознаваемый механизм). Однако механизм поражения спинного мозга установлен в 48% случаев исков, региональная анестезия проводилась в 68% случаев повреждений спинного мозга.

• Прямая травма иглами, швами, инструментами.
• Инъекция нейротоксичного вещества.
• Механические факторы, такие как вытяжение и компрессия.
• Ишемия, по-видимому, вносит вклад во все эти причины.

Степень повреждения будет определять характер требуемого вмешательства и вероятность восстановления.

• Нейропраксия — повреждение миелина, аксон остается интактным. Восстановление займет от нескольких недель до нескольких месяцев. Хороший прогноз.
• Аксонотмезис — разрушение аксона. Прогноз и вероятность восстановления сомнительные.
• Нейротмезис — полностью разрушен нерв. Может потребоваться операция. Плохой прогноз.

У пациентов с исходно существующей генерализованной периферической нейропатией вероятность травмы/ишемии повышена. До операции следует подробно задокументировать в истории болезни все данные об уже имеющемся дефиците.

Операция сама по себе и сопутствующее ей вынужденное положение могут стать причиной специфического повреждения нерва.

Факторы анестезии включают непосредственное повреждение нерва иглой при проведении региональной анестезии. Снизить вероятность этого могут хорошее знание анатомии и аккуратное проведение процедуры. Оптимальный дизайн иглы пока не очевиден, но ясно, что иглы с коротким срезом меньше травмируют нервный пучок и в настоящее время популярны. Возникающая парестезия должна настораживать врача, а сильная боль при введении препарата — сигнал к немедленному прекращению инъекции (по всей видимости, игла попала в нерв или его оболочку). Эти явления — веский аргумент в пользу выполнения блокады пациенту в сознании. Следует свести к минимуму время наложения турникетов и использовать только пневматические их модели. При спинальной или эпидуральной анестезии нельзя применять растворы местных анестетиков с консервантами.

Системные факторы включают: гипотермию, гипотензию, гипоксию и электролитные нарушения, например, уремию, сахарный диабет, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.

• Симптомы могут появиться в течение дня, но иногда возникают через 2-3 нед.
• Степень и продолжительность симптомов варьируют в зависимости от тяжести поражения — от онемения и небольшой парестезии на протяжении нескольких недель до стойкой болезненной парестезии, потери чувствительности, паралича в течение многих лет и, в конечном итоге, рефлекторной симпатической дистрофии.

• Чаще встречается у мужчин (3:1).
• Чаще при избыточной массе тела и продолжительном пребывании в стационаре. У молодых пациентов встречается редко.
• Проспективные исследования показали частоту в остром периоде от 1 на 200 до 1 на 350 пациентов, но к 3 мес. клинически значимые поражения встречаются гораздо реже.
• 85% случаев были связаны с общей анестезией, 15% — региональной (в 6% — спинальная), что свидетельствует о неочевидности этиологии.

• Повреждение происходит на уровне верхнего мыщелкового желобка локтевой кости. У мужчин в этом месте подкожная жировая клетчатка тоньше и тоннель более узкий, что объясняет различие по половой принадлежности.

• В недавних исследованиях было высказано предположение о том, что в положении супинации компрессия нерва менее выражена. Для локтевого нерва более предпочтительно отведение противоположной руки, но в этом положении больше риск вытяжения плечевого сплетения.

• Причинные факторы включают избыточное вытяжение (отведение руки при повороте головы в противоположную сторону), компрессию (движение ключицы вверх и западение грудины) и региональную анестезию (только 16% закрытых исков по поводу повреждения плечевого сплетения).
• Боль или парестезия при инъекции отмечены в 50% случаев исков, связанных с региональными методиками.
• Среди закрытых исков по поводу повреждения плечевого сплетения 13% связаны с повреждением длинного грудного нерва (обеспечивает отведение лопатки). Механизм неизвестен.
• Чаще отмечается поражение верхних пучков.

• Больше 90% случаев связано с проведением региональной анестезии (в 55% — спинальная, в 37% — эпидуральная).
• Парестезия или боль при введении иглы или при инъекции препарата свидетельствуют о возможном повреждении. Послеоперационная корешковая боль может быть стойкой до 0,2% случаев, но практически всегда исчезает в течение нескольких недель/месяцев.
• Множественные неудачные попытки повышают вероятность повреждения.
• Самая частая жалоба — стойкая парестезия, с двигательными нарушениями или без них.

• По данным закрытых исков. 58% случаев связано с проведением региональной анестезии.
• Определенный патогенез был установлен примерно в 50% случаев — что намного выше, чем при других причинах повреждения нервов.
• Самые распространенные механизмы – эпидуральная гематома, химическое повреждение, синдром передней спинномозговой артерии и менингит соответственно.

• Поясничная эпидуральная блокада становилась причиной в четыре раза чаще, чем субарахноидальная блокада, и в восемь раз чаще, чем торакальная эпидуральная блокада (это частично связано с количеством выполняемых блокад).
• Повреждение чаще встречается при блокадах, выполняемых по поводу хронической боли, и при наличии системной антикоагуляции (фракционированный гепарин, внедренный в США в 1993 г).

• Отмечено значительное запаздывание в диагностике компрессии спинного мозга или нерва. Стойкая слабость или онемение расценивались как следствие эпидуральной инфузии. Следует исследовать все подозрительные повреждения при наличии соответствующего анамнеза и выполнить по возможности МРТ особенно при наличии антикоагуляции.

• Трудно оценить истинную частоту серьезных неврологических повреждений после спинальной/эпидуральной блокады. Скотт предполагает, что в акушерской практике частота стойкой утраты трудоспособности составляет 1 на 100000. Эпидуральная гематома в присутствии ГНМВ может выявляться с частотой от 1 на 1000 до 1 на 10 000, но другие исследователи оценивают риск как от 1 на 150 000 до 1 на 220 000 (после эпидуральной и спинальной блокады соответственно). Эпидуральный абсцесс встречается реже, но его следует подозревать у пациентов с нарушенным иммунитетом и антикоагуляцией, при длительном стоянии эпидурального катетера.

• При синдроме передней спинномозговой артерии обычно наблюдается спастический паралич нижних конечностей ниже уровня поражения, вялый паралич на уровне поражения, различная по характеру потеря чувствительности и нарушение функции сфинктеров. Эта патология может быть связана с общей или региональной анестезией, обычно развивается при продолжительной гипотензии. Остальные причины, не связанные с анестезией, — пережатие аорты, тромбоз, эмбол, расслаивающая аневризма брюшной аорты, узелковый периартериит, СКВ и операции на позвоночнике.

• Редкая причина параплегий — арахноидит, эффективное лечение которого не разработано. Обычно он характеризуется постепенно нарастающей слабостью и потерей чувствительности, возникающей через несколько дней или месяцев после проведения спинальной анестезии, иногда приводит к полной параплегии или смерти. Причины — менингит, кровотечение, операция на спинном мозге, также может быть связан с препаратами, вводимыми в спинальное или эпидуральное пространство, например, консервантами, ошибочным введением препарата и т. д.

• Переходящие неврологические симптомы (ПНС) — это боль в спине или дизестезия, билатерально иррадиирующая по ногам или ягодицам после полного восстановления от спинальной анестезии и начинающаяся в течение 24 ч. Обычно какие-либо объективные неврологические знаки отсутствуют. Боль умеренная и может быть купирована с помощью НПВС. Симптомы обычно исчезают через нескольких дней. Клиническая значимость неясна, данные достаточно противоречивы, хотя, по всей вероятности, ПНС чаще развиваются после применения спинального 5% гипербарического лидокаина (лигнокаина)/адреналина. В некоторых исследованиях показано, что ПНС часто наблюдается после применения чистого спинального лидокаина (лигнокаина).

• Синдром конского хвоста (СКХ) характеризуется болью в нижней части спины, седалищной анестезией, нарушением функции сфинктеров и двигательными или сенсорными симптомами ниже колен. Есть ряд сообщений о развитии СКХ после применения спинальных микрокатетеров (28 G) и 5% гипербарического лидокаина (лигнокаина). Это было расценено как следствие затекания гипербарического местного анестетика и привело в результате к тому, что Администрацией по пищевым продуктам и медикаментам в США в 1992 г. было запрещено использовать спинальные катетеры тоньше 24G.

Профилактика

• Необходимо знать об осложнениях и наиболее частых причинах повреждений (например, тщательная укладка пациента).
• Тщательный сбор анамнеза, объективное обследование и документирование в истории болезни о всех имевшихся до операции неврологических нарушениях.
• Аккуратное ведение анестезиологических записей обо всех особенностях региональной техники (включая тип иглы, парестезию, используемый препарат и т. д.).
• Выполнение блокады пациенту в сознании либо с предварительным введением седативного средства (не практикуется у детей).
• Не выполнять региональную блокаду при отказе пациента.
• Всегда прекращать инъекцию при появлении боли или парестезии.

Диагностика и лечение

• Нейрофизиологические тесты, такие как ЭМГ и исследование проводимости нерва, вкупе с МРТ часто помогают точно определить место повреждения, которое может указать на причину и возможную ответственность.
• Лечение и прогноз зависят от тяжести повреждения, лучше оставить их неврологам и нейрохирургам.
• Компрессия спинного мозга или синдром конского хвоста требуют экстренного нейрохирургического вмешательства и декомпрессии.

• Применяемые при нейропатической боли лекарства — трициклические антидепрессанты (амитриптилин в дозе до 150 мг/сут, начиная с 25 мг на ночь) или противоэпилептические средства (карбамазепин 100 мг 1- 2 раза в день вплоть до 200 мг 4 раза в день, или габапентин, лучше переносимый, 300 мг 1 раз в день вплоть до 600 мг 3 раза вдень).