Комплексный подход при афазии

Восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной логопедии. Актуальность работы обусловлена необходимостью пересмотра к подходу восстановления речи при афазиях, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно: с акустико-гностической, акустико-мнестической, семантической афазии. Выбор данных форм речевых расстройств обусловлен: 1) высокой частотой встречаемости [3]; 2) тяжестью протекания и восстановления данных речевых нарушений [4, 5, 6 и др.]; 3) невысокими результатами коррекции [9, 11 и др.]. При этих формах афазии первичным выступает дефект речевого восприятия, который проявляется в нарушении слухового контроля воспринимаемой речи. Трудности восстановления обусловлены тем, что пациенты не способны осознать наличие у себя речевого нарушения и поэтому отсутствует мотивация к реабилитации.

Каждая психическая функция обеспечивается головным мозгом как целостным органом [1]. При этом сам головной мозг состоит из высокодифференцированных структур, а любая из них вносит свой вклад в реализацию функции. Так, например, задние отделы левого полушария головного мозга ответственны, в том числе и за следующие психические процессы: а) восприятие фонематической системы звуков речи и связанных с нею артикуляций (средне-задние отделы височной области); б) выделение нужных лексических компонентов (задняя треть верхней височной извилины); в) оперирование логико-грамматическими отношениями (теменно-височно-затылочные отделы). Семантическую, акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии объединяет преимущественное наличие импрессивных нарушений, страдают: 1) парадигматические связи по сходству; 2) симультанный синтез; 3) выбор. Это проявляется в трудностях оперирования основными компонентами парадигматических кодов языка: фонематическими, лексико-семантическими и лексико-грамматическими. В результате чего у больных может возникнуть невозможность либо: 1) воспринимать фонематическую систему звуков речи и связанными с нею артикуляциями (акустико-гностическая афазия), 2) выделить нужные лексические компоненты высказывания (акустико-мнестическая афазия), 3) оперировать сложными логико-грамматическими отношениями (семантическая афазия). При этом во всех трех случаях синтагматическая сторона речевой системы не затрагивается [2,3,4 и др.].

Методами нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографией) установлено, что: акустико-гностическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в задней трети верхней височной извилины; акустико-мнестическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в средне-задних отделах височной области; семантическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в теменно-височно-затылочных отделах. Современными научными исследованиями расширены данные о факторах, влияющих на прогноз восстановления этих форм речевых нарушений. Рабочей гипотезой работы послужило предположение, что модификация методик восстановления, созданная на основе современных научных данных, может привести к высокому проценту восстановления. Задача исследования – поиск и создание наиболее оптимального и эффективного пути восстановления речи у больных выбранной группы. В настоящее время причина невысоких результатов восстановления этой группы больных заключается в недостаточности систематизированных методик восстановления с учетом всей структуры дефектов.

Современными научными исследованиями [6,7,8,9,10,11 и др.] установлены специфические факторы, влияющие на прогноз восстановления афазий, обусловленных нарушением мозгового кровообращения в задних отделах коры головного мозга. Такими факторами являются:

неоднородность неязыковых когнитивных расстройств, протекающих в совокупности с синдромами задних афазий. Так как при вторично нарушенных зрительно-пространственной функции и рабочей памяти у данной группы больных абстрактно-логическое мышление остается неизменным [20] и служит опорой при восстановлении семантики речи;
изменение беглости мыслительных процессов [7, 17];
данной группе больных наиболее продуктивна стратегия корковой реорганизации [14, 16, 19];
возможность опоры на передние отделы головного мозга, отвечающие как за регуляцию и контроль вербальной деятельности, так и частично несущее ответственность за семантику получаемой речевой информации, а также определение морали читаемого текста [12, 13].

В предлагаемых модифицированных методиках были учтены перечисленные выше современные научные данные. При их создании было обращено внимание на особенности характера течения афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно, данной группе речевых больных:

легче воспринять осмысленные слова, чем бессмысленные сочетания звуков;
доступнее воспринять целостное предложение, чем изолированные слова;
характерны появления вторичных изменений других когнитивных функций (мыслительных процессов, зрительно-пространственного восприятия, памяти, восприятия ритма);
характерна неоднородность неязыковых когнитивных расстройств: нарушается называние, так как оно тесно связано с пониманием и со зрительно-пространственной функцией и рабочей памятью, а абстрактно-логическое мышление остается неизменным и служит опорой для восстановления семантики речи;
необходимо всестороннее комбинированное воздействие на личность вследствие нейродинамических нарушений.

Разработанные методики восстановления речи разделены по степеням тяжести на три модуля, которые дифференцировались как по принципу доступности на данном этапе работы, так и исходя из необходимости активизации тех или иных психических процессов на каждом этапе восстановления речи.

Первые модули методик направлены на восстановления речи у больных с грубыми степенями тяжести расстройства речи. В них применялся обходной путь восстановления, заключающийся как в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария, так и в подготовке к стимуляции и растормаживанию угнетенного доминантного полушария. Например, при акустико-гностической афазии проводилась работа над глобальным чтением, предметной отнесенностью слова, нахождением смысловых искажений; при акустико-мнестической афазии с помощью зрительного восприятия восстанавливалась предметная отнесенность слова, а при семантической афазии нарушение зрительного гнозиса коррегировалось методом глобального восприятия недорисованных предметных и анализа схематических картинок.

Вторые модули методик предназначены для восстановления средних степеней тяжести. В них использовался прямой путь восстановления, задачей которого служила перестройка функции, то есть привлечение запасных афферентаций в сочетании как со стимуляцией, так и затормаживанием логореи, концентрации рассеянного слухового и зрительного внимания. Так, например при акустико-гностической афазии были введены такие методические приемы, как: дифференциация слов-омофонов, омографов, анализ грамматических искажений. При акустико-мнестической афазии введены методические приемы: объяснение функциональных назначений предметов, рисование предмета по памяти, подбор антонимов и синонимов к словам, запоминание адресов и номеров телефонов, дифференциация омонимов. При семантической афазии добавлены следующие методические приемы: чтение текста, написанного в вертикальном направлении, анализ возвратных конструкций, решение математических задач, интерпретация пословиц.

Третьи модули методик направлены на восстановление легких степеней тяжести. В них также применялся прямой путь восстановления с целью закрепления восстановленной речи и уже ее дальнейшее коррегирование. При акустико-гностической афазии были использованы такие методы и приемы, как: введение в контекст, разгадывание кроссвордов, подбор синонимов, антонимов к словам, нахождение ошибок, допущенных в тексте, довершение логико-грамматических оборотов, пересказ текста, письменные сочинения. При акустико-мнестической афазии применялись следующие методические приемы: составление предложений из отдельных слов, исправление грамматических ошибок, составление рассказа, решение математических и логических задач, толкование стойких речевых выражений, выявление логических ошибок, допущенных в тексте. При семантической афазии в методику восстановления включены такие приемы, как: выявление причинно-следственных связей, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, дифференциация слов-омографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Вербальный материал к разработанным инновационным методикам подбирался с учетом следующих факторов: 1) адекватность возрасту; 2) упроченность речевой информации; 3) лексическое наполнение слов; 4) стратегии обработки речевой информации полушариями головного мозга: синтетическая (правое полушарие) – аналитическая (левое полушарие) стратегия [6].

Внедрение методик в практическую нейропсихологическую и логопедическую работу показало высокую эффективность. В исследовании принимало участие 296 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях следующих лечебных учреждений: НЦН РАМН (3-е сосудистое отделение с 2007–2008 гг.), ГБУЗ ГКБ № 13 (ОРИТ №3, 1-е неврологическое отделение с 2008-2012 гг.), ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (с ноября 2012 г. по 2016 г.).

Для исследования была отобрана группа больных в ранний и поздний восстановительные периоды. Давность развития речевого расстройства совпадала с длительностью нарушения мозгового кровообращения и варьировала к моменту обследования от нескольких дней до 3 лет. Всего в исследовании участвовали 286 человек (156 мужчин, 130 женщин). Пациенты распределились по возрастным группам (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) следующим образом: молодой возраст (22–44 года) – 36, средний возраст (45–59 лет) – 79, пожилой возраст (60–92 года) –171 человек.

Из 296 человек, принимавших участие в исследовании, практическое восстановление/значительное улучшение наблюдалось у 194 человек (в 66,5 %).

Эмпирическая схема исследования изучаемой группы больных включала в себя следующие этапы:

Первичное логопедическое обследование больного и определение наличия у него формы афазии, относящейся к группе речевых расстройств, обусловленных задней локализацией очага поражения головного мозга;
Реабилитация больных выбранной группы по инновационной модификационной методике восстановления речи;
Реабилитация больных контрольной группы по традиционным методическим разработкам;
Повторное логопедическое обследование больных обеих групп (исследуемой и контрольной) после курса восстановительных занятий и проведение сравнительного анализа результатов исследования.

Всего было отобрано больных, имеющих акустико-гностическую афазию (135 человек), акустико-мнестическую афазию (78 человек), семантическую афазию (83 человек). Из них практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 87 человек при акустико-гностической афазии (64,5 %), 53 человека при акустико-мнестической афазии (68 %), 54 человека при семантической афазии (65 %). Также в данный промежуток времени была отобрана группа больных с акустико-гностической афазией (12 человек), акустико-мнестической (10 человек) и семантической афазией (9 больных), с которыми проводилась работа по традиционной логопедической методике. Из них: практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 2 человек при акустико-гностической афазии (17 %); 2 человек при акустико-мнестической афазии (20 %); 1 человека при семантической афазии (11 %) (см. диаграмму).

Таким образом, разработанные методики восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения, привели к значительным положительным результатам (положительная динамика наблюдалась в 66,5 % случаев). Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается методологическим подходом, разработанным современной логопедией, а также применением адекватных методов исследования; личным участием автора в проведении экспериментального изучения и восстановительного обучения; сочетанием количественного и качественного анализа материала на каждом этапе исследования.

Новизна модифицированных методик заключается в следующих аспектах:

учет специфических факторов, влияющих на протекание и возможности восстановления речевого мышления у больных с задней локализацией очага поражения [6, 7, 8, 9и др.];
дифференцирование степеней тяжести всех форм речевых расстройств (в том числе выделение грубых степеней тяжести у больных с акустико-мнестической и семантической афазией);
учет избирательной активности определенных областей головного мозга при осуществлении разных речевых задач, а также взаимосвязь полушарий головного мозга;
учет характера течения и их специфические особенности афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения.

Заключение. Проведен сравнительный анализ эффективности инновационных и традиционных педагогических методик восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения. Внедрение усовершенствованных коррекционных педагогических методик в практическую логопедическую работу показало их преимущество. Выявлена зависимость достоверно лучшего результата восстановления речи по разработанным модифицированным методикам, учитывающих: 1) характер течения данных форм афазий и индивидуальные особенности больных; 2) специфику обработки головным мозгом речевой информации; 3) факторы, влияющие на прогноз восстановления. Повышению эффективности реабилитации больных с афазиями способствует формирование поэтапных модульных методик реабилитации.

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
Патопсихологическое исследование.
Визуализация головного мозга.

Обычно при первом же контакте с больным врач может заподозрить дисфазию. Тут же необходимо отличить афазию от других расстройств коммуникации. Так, пациент может иметь нейросенсорную тугоухость, нарушение иннервации мышц и органов артикуляции.

Сенсорная дисфазия Вернике в первые 2-3 сутки может быть похожей на делирий из-за повышенной речевой продукции и невнятного разговора. Однако психотические состояния легко дифференцируются за счет наличия галлюцинаций и нарушения сознания. При афазии сознание сохранено.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
наличие повторов;
понимание обращенной речи;
сохранность навыков чтения и письма.

Методы коррекции

Восстановление расстройства речи требует комплексного вмешательства. В целом лечение состоит их двух этапов:

После основных двух этапов могут добавляться дополнительные, необязательные, для восстановления нормального психического состояния.

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Медикаментозное лечение

Методы медикаментозного лечения – это набор мероприятий, которые направлены на устранение причины дисфазии и восстановление нормальной работы мозга. Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины заболевания. Зависит от того, что привело к афазии. В случае инсульта проводится коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного баланса, устраняется отек мозга, восстанавливается мозговое кровообращение. После этого назначаются нейротрофические, нейропротекторные средства и антигипоксанты. Такие препараты улучшают питание мозговой ткани и защищают их от кислородного голодания.

В случае острой инфекции, например, при менингите или энцефалите, назначается противовирусная или антимикробная терапия. Проводится дезинтоксикация и регидратация организма – из кровяного русла удаляются продукты жизнедеятельности инфекции, восстанавливается объем циркулирующей крови и уровень электролитов. Все это направлено на нормализацию работы мозга, без которой логопедические занятия проводить невозможно.

Симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия зависит от ситуации. При нарушениях работы сердца – корригируют сердечную деятельность, при судорогах – вводят противоэпилептические средства.

Логопедическая помощь

Общие задачи восстановительного обучения – восстановить понимание и воспроизведение речи, попутно корригируя сопутствующие патологии артикуляционного аппарат. Коррекция афазии зависит от ее вида.

Восстановительное обучение при афазии начинается в остром периоде, после стабилизации больного. Чем быстрее начнется коррекционная работа, тем выше вероятность успеха и реабилитации речи.

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Главные задачи – уменьшение речевой продукции и привлечение слухового внимания. Для этого используются такие упражнения:

Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Иппотерапия

Лечебная езда на лошади, или иппотерапия, – неспецифический метод восстановления тонуса организма. Относится к методам пет-терапии, то есть лечения при помощи животных. Верховая езда не оказывает конкретного влияния на артикуляционный аппарат или высшие корковые центры речи, но обладает терапевтическим свойством: улучшает координацию, чувство симметрии, укрепляет мышцы тела, синхронизирует части тела при движении и развивает мелкую моторику. Лечебная езда оказывает психотерапевтический эффект: снимает тревогу, стресс, расслабляет.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

(ТГПУ)

Программа дисциплины

ДПП.Ф.02 ЛОГОПЕДИЯ (АФАЗИЯ)

1. Цели и задачи дисциплины

Цель данной дисциплины — ознакомление студентов с методологией и практикой изучения структуры дефекта при афазии и оказание логопедической помощи в системе коррекционно-педагогической работы.

Основные задачидисциплины:

1) ознакомление студентов с теоретическими основами проблемы нарушений речи при афазии;

2) обеспечение студентов общетеоретическими знаниями и практическими навыками по организации логопедической педагогической помощи лицам с афазией;

3) формирование практических навыков построения индивидуальных образовательных траекторий воспитания и обучения лиц с афазией.

2. Требования к уровню подготовки студента

В результате изучения дисциплины студент должен овладеть следующими знаниями:

l теоретико-методологическими основами обучения лиц с нарушением речи при афазии;

l современными подходами к организации педагогической помощи лицам с нарушением речи при афазии;

l современными методами проектирования индивидуальных коррекционных программ обучения;

l специфическими приемами логопедической работы по развитию устной и письменной речи при афазии.

Студент должен уметь:

l ориентироваться в структуре нарушения устной, письменной речи, математических знаний, умений при афазии;

l организовывать и проводить коррекционно-педагогическую работу с лицами, имеющими комплексные нарушения устной и письменной речи, обусловленной афазией;

l определять структуру коррекционно-педагогической работы для каждого конкретного случая;

l консультировать заинтересованных лиц по вопросам оказания помощи в коррекции устной и письменной речи при афазии.

3. Объем дисциплины и виды учебной работы

Вид занятий	Всего часов	Семестр - 8
Общая трудоемкость
Аудиторные занятия
Лекции
Практические занятия (семинары)
Виды итогового контроля	зачет	зачет

4. Содержание дисциплины

4.1. Содержание разделов дисциплины

Разделы	Основное тематическое содержание	Лекции	Практические занятия (семинары)
1. Общие вопросы теории обучения больных с афазией	Предмет и задачи курса. Актуальность данной проблематики. Место данного курса в системе коррекционно-педагогического образования. Теоретико-методологические основы учения об афазии. Строение головного мозга и проводящие пути головного мозга. Учение А.Р. Лурия о трёх функциональных блоках мозга. Научное обоснование направления и содержания исследований речевой патологии при афазии. Комплексный подход к анализу речевых нарушений при афазии. Причины афазии. Симптоматика и механизмы афазии. Классификация афазии. Основные формы афазий. Обследование больных с афазией.
2. Формы афазии	Акустико-гностическая сенсорная афазия. Нарушение понимания. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Акустико-мнестическая афазия. Нарушение понимания. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Амнестико-семантическая афазия. Нарушение понимания. Нарушение устной и письменной речи. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение понимания. Нарушение чтения и письма. Эфферентная моторная афазия. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Нарушение понимания. Динамическая афазия. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение понимания речи. Афазия у левшей.
3. Современный подход к проблеме преодоления афазии	Решение проблемы преодоления афазии на современном этапе. Проблема раннего этапа восстановления речи. Основные принципы стратегии коррекционно-педагогической работы. Тактика восстановительного обучения при афазиях. Преодоление акустико-гностической сенсорной афазии. Преодоление акустико-мнестической афазии. Преодоление амнестико-семантической афазии. Нарушение понимания. Преодоление эфферентной моторной афазии. Преодоление динамической афазии.
ИТОГО:

4.2. Содержание разделов дисциплины

Раздел 1. Общие вопросы теории обучения больных с афазией

Предмет и задачи курса. Актуальность данной проблематики. Место данного курса в системе коррекционно-педагогического образования. Теоретико-методологические основы учения об афазии. Строение головного мозга и проводящие пути головного мозга. Учение А.Р. Лурия о трёх функциональных блоках мозга.

Раздел 2. Формы афазии

Акустико-гностическая сенсорная афазия. Нарушение понимания. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Акустико-мнестическая афазия. Нарушение понимания. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Амнестико-семантическая афазия. Нарушение понимания. Нарушение устной и письменной речи. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение понимания. Нарушение чтения и письма. Эфферентная моторная афазия. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение чтения и письма. Нарушение понимания. Динамическая афазия. Нарушение экспрессивной речи. Нарушение понимания речи. Афазия у левшей.

Раздел 3. Современный подход к проблеме преодоления афазии

Решение проблемы преодоления афазии на современном этапе. Проблема раннего этапа восстановления речи. Основные принципы стратегии коррекционно-педагогической работы. Тактика восстановительного обучения при афазиях. Преодоление акустико-гностической сенсорной афазии. Преодоление акустико-мнестической афазии. Преодоление амнестико-семантической афазии. Нарушение понимания. Преодоление эфферентной моторной афазии. Преодоление динамической афазии.

Лабораторный практикум

6. Учебно-методическое обеспечение дисциплины

6.1. Рекомендуемая литература

а) основная:

Работы при афазии.

Примерная тематика рефератов

1.Тактика восстановительного обучения при афазиях.

2. Средства общения, доступные лицам со смешанной афазией.

Доцент кафедры ДОиЛ _________________ Артюшенко Н.П.

Программа учебной дисциплины утверждена на заседании кафедры ДОиЛ

Зав. кафедрой __________________ Киселева О.И.

Программа учебной дисциплины одобрена методической комиссией ПФ ТГПУ,

Председатель методической комиссии ПФ ______________Яркина Т.Н.

Декан ПФ ____________________Титова Г.Ю.