Конечную ветвь нижнего альвеолярного нерва можно пропальпировать в проекции

Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и прикрыто-спереди и снутри небольшим костным выступом — язычком нижнечелюстной кости (lingula mandibulae) (рис. 29).

В среднем это отверстие от переднего края ветви находится на расстоянии 15 мм, заднего края — 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisura mandibulae s. semilunaris) — 22 мм, нижнего края челюсти — 27 мм. По отношению к альвеолярному отростку положение отверстия определяется следующим образом: оно лежит между горизонтальной линией, проведенной через гребень альвеолярного отростка, и горизонтальной линией, проходящей по жевательной поверхности моляров. Положение этого отверстия подвержено индивидуальным колебаниям, зависит от возраста и пола: у женщин и детей оно лежит ниже по отношению к указанным горизонтальным линиям.

Наличие костного выступа — язычка нижнечелюстной кости — несколько прикрывающего нижнечелюстное отверстие, не позволяет ввести непосредственно в него обезболивающий раствор, поэтому обезболивающее вещество впрыскивают в ткани, окружающие нижний-альвеолярный нерв. Наиболее удобным является введение обезболивающего раствора на 0,75—1 см выше уровня нижнечелюстного отверстия, т. е. в тот участок, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae) (рис. 30).

Здесь находится рыхлая клетчатка, в которой хорошо диффундирует обезболивающий раствор.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва может быть проведено внутриротовым и внеротовым путем.

Внутриротовой метод. Место вкола иглы при внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва определяют путем ощупывания пальцем.

Передний край ветви нижней челюсти (margo anterior), находящийся несколько кнаружи от заднего отдела альвеолярного отростка, представляет собой довольно острый костный гребень, спускающийся вниз и переходящий в наружную костную линию (linea obliqua externa). От внутренней поверхности венечного отростка идет вниз, спускаясь к язычной стороне альвеолярного отростка, нерезко выдающийся костный валик — гребешок височной мышцы (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребень разделяется на внутреннюю и наружную ножки (crus mediale и crus laterale), ограничивающие небольшой треугольный участок, носящий название позадимолярного треугольника (trigonum retromolare). Между передним краем ветви нижней челюсти и гребешком височной мышцы находится несколько углубленная поверхность треугольных очертаний — позади-молярная ямка (fovea retromolaris).

При внутриротовой способе обезболивания нижнего альвеолярного нерва необходимо учитывать анатомические особенности мягких тканей, расположенных в области переднего края ветви нижней челюсти. Это по зволит избежать ряда ошибок.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти при широко раскрытом рте видна плотная крыловидно-челюстная складка (plica pterygomandibularis), натянутая между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости (hamulus pterygoideus) (рис. 31).

Эту складку иногда принимают за гребешок височной мышцы и кнутри от нее делают вкол иглы и вводят раствор обезболивающего вещества. Во избежание ошибок следует всегда помнить, что гребешок височной мышцы расположен значительно более кнаружи, латеральнее последнего моляра.

Определение места вкола иглы производят следующим образом. После смазывания подлежащего исследованию участка слизистой оболочки, а также ногтевой фаланги указательного пальца врача йодной настойкой определяют ясные контуры переднего края ветви нижней челюсти. Затем нащупывают позадимолярный треугольник и определяют положение гребешка височной мышцы (рис. 32).

Это ощупывание некоторые авторы рекомендуют производить с правой стороны больного указательным пальцем левой руки, слева — указательным пальцем правой руки. Таким образом, и шприц в зависимости от того, с какой стороны производят обезболивание, держат то правой, то левой рукой. Неудобство, возникающее при введении обезболивающего раствора левой рукой, заставило некоторых авторов пользоваться для ощупывания контуров ветви нижней челюсти слева большим пальцем левой руки. В этих случаях врач становится несколько сзади и справа от больного и охватывает его голову левой рукой. Этот способ мы также считаем неудобным и при введении обезболивающего раствора к нижнему альвеолярному нерву слева производим ощупывание указательным пальцем левой руки, а шприц вводим правой рукой.

При внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва применяют иглы длиной около 4 см. Место вкола иглы находится кнутри от гребешка височной мышцы, на 0,75—1 см выше уровня жевательных поверхностей моляров.

В тех случаях, когда иглу вкалывают несколько ниже, она проходит на уровне участка нерва, уже закрытого язычком нижнечелюстиой кости. При этом обезболивающий раствор не всегда может попасть к нижнему альвеолярному нерву и прервать его проводимость.

Ввиду того что ветвь нижней челюсти отклоняется несколько кнаружи, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии, необходимо шприц при продвигании иглы к нижнечелюстному отверстию направлять поперек рта — от бикуспидатов противоположной стороны или от противоположного угла рта. При этом обычно цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность бикуспидатов противоположной стороны. Продвигая постепенно иглу и дойдя, на глубине около 0,75 см, до кости, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, расположенного впереди нижнечелюстного нерва, а на глубине около 2 см, около костного желобка (sulcus colli mandibulae), в котором перед входом в нижнечелюстное отверстие лежит нижний альвеолярный нерв, впрыскивают остальное количество раствора. Некоторые авторы рекомендуют впрыскивать раствор все время, по мере продвигания иглы. Другие авторы обезболивают язычный нерв в процессе извлечения иглы.

Вводя обезболивающее вещество у нижнечелюстного отверстия, мы выключаем болевую чувствительность нижнего альвеолярного нерва и одновременно лежащего на несколько миллиметров кпереди от него язычного нерва. Таким образом, при выключении первого нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отростка, а также частично и половина тела нижней челюсти. Кроме того, обезболиваются покрывающие альвеолярный отросток мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны в области от последнего зуба до средней линии, а также в ряде случаев небольшой участок с внутренней (язычной) стороны в области зуба мудрости. При выключении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна рта и передние две трети языка. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наружной стороны, от уровня середины второго бикуспидата до середины второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва (наблюдаются вариации в отношении величины иннервируемого щечным нервом участка слизистой оболочки) (рис. 33).

Для выключения этого нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора по переходной складке нижнего свода преддверия полости рта или в области переднего края ветви нижней челюсти.

Следует также иметь в виду, что в области резцов и часто клыка не наблюдается уже глубокого обезболивания после односторонней анестезии у нижнечелюстного отверстия. Это зависит , от наличия анастомозов, идущих с противоположной стороны нижней челюсти.

При введении раствора новокаина к нижнему альвеолярному нерву обезболивание наступает в большинстве случаев через 15—20 минут. Продолжительность обезболивания обычно достигает 1—17 часов.

Аподактильный способ. В последние годы А. Е. Верлоцкий значительно уточнил аподактильный способ обезболивания нижнего альвеолярного нерва.

Ветвь нижней челюсти и крыловидно-челюстная складка, идущая от крючка крыловидного отростка к язычной поверхности заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти, образуют узкий треугольный участок с острой вершиной, обращенной книзу (см. рис. 31).

Через этот треугольный участок при мандибулярной анестезии и вводят иглу в крыловидное челюстное пространство.

При широко раскрытом рте помещают шприц с раствором обезболивающего вещества в противоположный угол рта, слегка оттягивая его шприцем кнаружи, и вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии больших коренных зубов на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти).

При продвигании иглы в глубину, на расстоянии около 1,5—2 см достигают ею кости. Если же при продвигании иглы на эту глубину не ощущают кость, то шприц необходимо еще больше отвести в противоположную сторону (еще больше оттянуть противоположный угол рта), после чего при продвигании иглы конец ее доходит до кости. После получения контакта с костью вводят раствор обезболивающего вещества.

При значительной ширине крыловидно-челюстной складки иглу вкалывают посередине ее. В тех же случаях, когда эта складка очень узка и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, вкол иглы производят в медиальный край складки.. Следует, однако, отметить, что при аподактильном методе не всегда обезболивающий раствор удается подвести к расположению нижнего альвеолярного нерва.

Внеротовой метод. В тех случаях, когда характер и локализация патологического процесса не позволяют ввести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву со стороны рта, используют внеротовой метод.

Для этого вкалывают иглу через кожу по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу проводят далее вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время сохраняя контакт с костью, до уровня нижнечелюстного отверстия. Расстояние до него от нижнего края челюсти около 27 мм; к этому нужно прибавить толщину мягких тканей, покрывающих челюсть. Поэтому иглу продвигают параллельно заднему краю ветви нижней челюсти на 35—40 мм (рис. 34).

Удобнее и справа, и слева вводить иглу правой рукой, а определять место вкола и направление иглы — левой рукой. При этом большим пальцем отмечают угол челюсти и место вкола иглы, а указательным пальцем — направление иглы.

Применяют иглу длиной 5—7 см. Удобнее вкалывать иглу без шприца. Только после продвигания ее до нижнечелюстного отверстия надевают шприц и вводят 2 мл обезболивающего раствора. Одновременное выключение язычного нерва достигается продвиганием иглы и введением обезболивающего вещества выше указанного уровня на 1 см. В этой области язычный и нижний альвеолярный нервы лежат вблизи друг от друга.

Осложнения. Иногда из-за неправильного определения места вкола иглы и введения ее кнутри от крыловидно-челюстной складки (смешивают последнюю с гребешком прикрепления височной мышцы) появляется чувство онемения в мягких тканях глотки. В дальнейшем в случае одновременного повреждения иглой крыловидных мышц возникает тризм (сведение челюстей), для устранения которого требуется в ряде случаев продолжительное физиотерапевтическое лечение (диатермия, токи УВЧ, гальванизация).

К этому в большинстве случаев приходится добавлять механотерапию, производить систематическое раздвигание челюстей роторасширителями или резиновыми пробками, вставляемыми между зубами верхней и нижней челюсти.

Сравнительно редким осложнением при правильной методике является повреждение сосудов. Также не часто приходится отмечать появление зон ишемии кожных покровов вследствие сосудосуживающего действия раствора, попавшего в просвет сосуда. Обычно имеет место побледнение кожи губы и подбородка. Но несколько раз нам пришлось наблюдать появление зоны ишемии, захватывавшей почти всю половину лица. В одном случае одновременно отмечалась диплопия (двоение в глазах). Эти явления исчезали через несколько минут.

Нередким осложнением является возникновение последующих болей и даже извращение и понижение чувствительности (парестезия и гипестезия) в области разветвления нижнего альвеолярного нерва, по-видимому, в результате повреждения иглой нижнего альвеолярного нерва. Для предупреждения этого осложнения необходимо пользоваться иглой вполне исправной и избегать грубого манипулирования ею в области нижнечелюстного отверстия. При наличии указанного осложнения хорошие результаты дает гальванизация и диатермия.

Иногда наблюдается парез лицевого нерва.

В некоторых случаях при внутриротовом способе обезболивания нижнего альвеолярного нерва во время случайного движения больных, а также при перемещении шприца в сторону для получения иглой контакта с костной тканью происходит перелом иглы, чаще всего на месте соединения с канюлей (рис. 35).

Учитывая это, следует пользоваться иглами достаточной длины (около 4 см). В таких случаях остающаяся над поверхностью слизистой оболочки часть иглы позволяет легко извлечь отломившийся участок.

При соблюдении асептики, отсутствии случайного инфицирования тканей во время производства обезболивания, отломившийся участок иглы постепенно окружается фиброзной тканью (инкапсулируется) и не вызывает патологических явлений.

Нижнечелюстной нерв ( п. mandibularis ) — третья ветвь тройничного нерва, является смешанным нервом и формируется за счет чувствительных нервных волокон, идущих из тройничного узла, и двигательных волокон двигательного корешка (рис. 1, 2). Толщина ствола нерва колеблется от 3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола — 0,5-2,0 см. Нерв состоит из 30-80 пучков волокон, включающих от 50 000 до 120 000 миелиновых нервных волокон.

Рис. 1. Нижнечелюстной нерв, вид слева. (Ветвь нижней челюсти удалена):

1 — ушно-височный нерв; 2 — средняя менингеальная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 — лицевой нерв; 5 — верхнечелюстная артерия; 6— нижний альвеолярный нерв; 7 — челюстно-подъязычный нерв; 8— поднижнечелюстной узел; 9— внутренняя сонная артерия; 10— подбородочный нерв; 11 — медиальная крыловидная мышца; 12— язычный нерв; 13— барабанная струна; 14 - щечный нерв; 15 - нерв к латеральной крыловидной мышце; 16 — крылонёбный узел; 17 — подглазничный нерв; 18 — верхнечелюстной нерв; 19 — скулолицевой нерв; 20— нерв к медиальной крыловидной мышце; 21 — нижнечелюстной нерв; 22 — жевательный нерв; 23 - глубокие височные нервы; 24 — скуловисочный нерв

Рис. 2. Нижнечелюстной нерв, вид с медиальной стороны:

1— двигательный корешок; 2— чувствительный корешок; 3— большой каменистый нерв; 4— малый каменистый нерв; 5— нерв к мышце, напрягающей барабанную перепонку; 6, 12— барабанная струна; 7— ушно-височный нерв; 8— нижний альвеолярный нерв; 9— челюстно-подъязычный нерв; 10— язычный нерв; 11 — медиальный крыловидный нерв; 13 — ушной узел; 14 — нерв к мышце, напрягающей нёбную занавеску; 15 — нижнечелюстной нерв; 16 — верхнечелюстной нерв; 17 — глазной нерв; 18 — тройничный узел

Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой оболочки головного мозга, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, части поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка, зубов нижней челюсти, а также двигательную иннервацию всех жевательных мышц, челюстно-подъязычной мышцы, переднего брюшка двубрюшной мышцы и мышц, напрягающих барабанную перепонку и нёбную занавеску.

Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется вблизи места выхода на ряд ветвей. Ветвление нижнечелюстного нерва возможно или по рассыпному типу (чаще при долихоцефалии) — нерв распадается на множество ветвей (8-11), или по магистральному типу (чаще при брахицефалии) с ветвлением на небольшое число стволов (4-5), каждый из которых является общим для нескольких нервов.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла автономной нервной системы: ушной ( ganglion oticum ); поднижнечелюстной ( ganglion submandibulare ); подъязычный ( ganglion sublinguale ). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Нижнечелюстной нерв отдает ряд ветвей.

1. Менингеальная ветвь ( r. meningeus ) проходит через остистое отверстие вместе со средней менингеальной артерией в полость черепа, где разветвляется в твердой оболочке.

2. Жевательный нерв ( п. massetericus ), преимущественно двигательный, часто (особенно при магистральной форме ветвления нижнечелюстного нерва) имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы, затем через вырезку нижней челюсти и внедряется в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию.

3. Глубокие височные нервы ( пп. temporales profundi ), двигательные, проходят по наружному основанию черепа кнаружи, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу с ее внутренней поверхности в переднем ( п. temporalis profundus anterior ) и заднем ( п. temporalis profundus posterior ) отделах.

4. Латеральный крыловидный нерв ( п. pterygoideus lateralis ), двигательный, обычно отходит общим стволом со щечным нервом, подходит к одноименной мышце, в которой разветвляется.

5. Медиальный крыловидный нерв ( п. pterygoideus medialis ), главным образом двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности и следует вперед и вниз к внутренней поверхности одноименной мышцы, в которую проникает вблизи ее верхнего края. Кроме того, вблизи ушного узла он отдает нерв мышце , напрягающей нёбную занавеску (п. musculi tensoris veli palatine) , нерв мышцы , напрягающей барабанную перепонку (п. musculi tensoris tympani) , и соединительную ветвь к узлу.

6. Щечный нерв ( п. buccalis ), чувствительный, проникает между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и идет по внутренней поверхности височной мышцы, распространяясь далее вместе со щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие ветви, прободающие щечную мышцу и иннервирующие слизистую оболочку щеки (до десны 2-го премоляра и 1-го моляра) и ветви к коже щеки и угла рта. Образует соединительную ветвь с ветвью лицевого нерва и с ушным узлом.

7. Ушно-височный нерв ( п. auriculotemporalis ), чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими среднюю менингеальную артерию, которые затем соединяются в общий ствол. Получает от ушного узла соединительную ветвь, содержащую парасимпатические волокна. Около шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-височный нерв идет кверху и через околоушную слюнную железу выходит в височную область, где разветвляется на конечные ветви — поверхностные височные (rr. temporales superficiales) . На своем пути ушно-височный нерв отдает следующие ветви:

1) суставные (rr. articulares) , к височно-нижнечелюстному суставу;

2) околоушные (rr. parotidei) , к околоушной слюнной железе. Эти ветви содержат, кроме чувствительных, парасимпатические секреторные волокна из ушного узла;

3) нерв наружного слухового прохода (п. meatus acustuci externi) , к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке;

4) передние ушные нервы (пп. auriculares anteriores) , к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

8. Язычный нерв ( п. lingualis ), чувствительный. Берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani) , которая является продолжением промежуточного нерва. В составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным узлам, и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы к боковой поверхности языка. Между подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами нерв рассыпается на конечные язычные ветви ( rr. linguales ).

По ходу нерва формируются соединительные ветви с подъязычным нервом и барабанной струной. В полости рта язычный нерв отдает следующие ветви:

1) ветви к перешейку зева (rr. isthmi faucium) , иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего отдела дна полости рта;

2) подъязычный нерв (п. sublingualis) отходит от язычного нерва у заднего края подъязычного узла в виде тонкой соединительной ветви и распространяется вперед по боковой поверхности подъязычной слюнной железы. Иннервирует слизистую оболочку дна полости рта, десну и подъязычную слюнную железу;

3) язычные ветви (rr. linguales) проходят вместе с глубокими артерией и венами языка через мускулатуру языка вперед и оканчиваются в слизистой оболочке верхушки языка и его тела до пограничной линии. В составе язычных ветвей проходят вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны.

9. Нижний альвеолярный нерв ( п. alveolaris inferior ), смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Его ствол лежит между крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва, между нижней челюстью и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нерв входит вместе с одноименными сосудами в нижнечелюстной канал, где отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) (в 15% случаев), или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Покидает канал через подбородочное отверстие, разделяясь перед выходом на подбородочный нерв и резцовую ветвь. Отдает следующие ветви:

1) челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoides) возникает вблизи входа нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстное отверстие, располагается в одноименной борозде ветви нижней челюсти и идет к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы;

2) нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiors) берут начало от нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале; иннервируют десну, альвеолы альвеолярной части челюсти и зубы (премоляры и моляры);

3) подбородочный нерв (п. mentalis) является продолжением ствола нижнего альвеолярного нерва по выходе через подбородочное отверстие из канала нижней челюсти; здесь нерв разделяется веерообразно на 4—8 ветвей, среди которых различают подбородочные (rr. mentales) , к коже подбородка и нижние губные (rr. labials inferiors) , к коже и слизистой оболочке нижней губы.

Ушной узел ( ganglion oticum ) — округлое уплощенное тело диаметром 3—5 мм; располагается под овальным отверстием на заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва (рис. 3, 4). К нему подходит малый каменистый нерв (от языкоглоточного), приносящий преганглионарные парасимпатические волокна. От узла отходит ряд соединительных ветвей:

1) к ушно-височному нерву, в который поступают постганглионарные парасимпатические секреторные волокна, идущие затем в составе околоушных ветвей к околоушной слюнной железе;

2) к щечному нерву, через который постганглионарные парасимпатические секреторные волокна достигают мелких слюнных желез полости рта;

3) к барабанной струне;

4) к крылонёбному и тройничному узлам.

Рис. 3. Автономные узлы головы, вид с медиальной стороны:

1 — нерв крыловидного канала; 2 — верхнечелюстной нерв; 3 — глазной нерв; 4 — ресничный узел; 5 — крылонёбный узел; 6 — большой и малые нёбные нервы; 7 — поднижнечелюстной узел; 8 — лицевая артерия и нервное сплетение; 9 — шейный отдел симпатического ствола; 10, 18 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 11— верхний шейный узел симпатического ствола; 12 — внутренний сонный нерв; 13 — барабанная струна; 14 — ушно-височный нерв; 15 — малый каменистый нерв; 16 — ушной узел; 17 — нижнечелюстной нерв; 19 — чувствительный корешок тройничного нерва; 20 — двигательный корешок тройничного нерва; 21 — тройничный узел; 22 — большой каменистый нерв; 23 — глубокий каменистый нерв

Рис. 4. Ушной узел взрослого человека (препараты А.Г. Цыбулькина):

а — макромикропрепарат, окраска реактивом Шиффа, ув. х12: 1 — нижнечелюстной нерв в овальном отверстии (медиальная поверхность); 2— ушной узел; 3 — чувствительный корешок ушного узла; 4 — соединительные ветви к щечному нерву; 5 — дополнительные ушные узлы; 6 — соединительные ветви к ушно-височ-ному нерву; 7 — средняя менингеальная артерия; 8 — малый каменистый нерв;

б — гистотопограмма, окраска гематоксилин-эозином, ув. х10х7

Поднижнечелюстной узел ( ganglion submandibulare ) (размером 3,0— 3,5 мм) располагается под стволом язычного нерва и связан с ним узловыми ветвями (rr. ganglionares) (рис. 5, 6). По этим ветвям идут к узлу и оканчиваются в нем преганглионарные парасимпатические волокна барабанной струны. Отходящие из узла ветви иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

Рис. 5 . Поднижнечелюстной узел, вид с латеральной стороны. (Большая часть нижней челюсти удалена):

1 — нижнечелюстной нерв; 2 — глубокие височные нервы; 3 — щечный нерв; 4 _ язычный нерв; 5 — поднижнечелюстной узел; 6 — поднижнечелюстная слюнная железа; 7 — челюстно-подъязычный нерв; 8 — нижний альвеолярный нерв; 9 — барабанная струна; 10 — ушно-височный нерв

Рис. 6. Поднижнечелюстной узел (препарат А.Г. Цыбулькина):

1 — язычный нерв; 2 — узловые ветви; 3 — поднижнечелюстной узел; 4 — железистые ветви; 5 — поднижнечелюстная слюнная железа; 6 — ветвь поднижнечелюстного узла к подъязычной железе; 7 — поднижнечелюстной проток

Иногда (до 30% случаев) встречается отдельный подъязычный узел ( ganglion sublingualis ).

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Нижний альвеолярный нерв (синонимы: нижнелуночковый нерв, альвеолярный нерв нижней челюсти, нижнеальвеолярный нерв; лат. nervus alveolaris inferior) является ветвью нижнечелюстного нерва, который является третьей ветвью тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв иннервирует зубы нижней челюсти.

Анатомия

Нижнелуночковый нерв является ветвью нижнечелюстного нерва (лат. nervus mandibularis). Развивается глубоко в латеральной крыловидной мышце из задней части нижнечелюстного нерва. После ответвления от нижнечелюстного нерва нижний альвеолярный нерв движется за боковой крыловидной мышцей (лат. musculus pterygoideus lateralis), опускается вдоль медиальной крыловидной мышцы (лат. musculus pterygoideus medialis), проходит между ветвью нижней челюсти (лат. ramus mandibulae) и перед входом в нижнечелюстной канал через мандибулярное отверстие (лат. foramen mandibulare) отдает ветви челюстно-подъязычная нерва (лат. musculus mylohyoideus).

Нижний альвеолярный нерв (nervus alveolaris inferior)

Попадая в нижнечелюстной канал (лат. canalis mandibulae) нижней челюсти он иннервирует нижние зубы (моляры и второй премоляр) сенсорными ветвями, которые формируют нижнее зубное сплетение. В свою очередь от зубного сплетения чувствительные ветви иннервируют вестибулярную часть надкостницы, зубы, периодонт и слизистую оболочку.

Кпереди нижнелуночковый нерв ответвляет ментальный нерв (лат. nervus mentalis), который выходит из нижнечелюстного канала на уровне второго премоляра нижней челюсти через подбородочное отверстие (лат. foramen mentale) и поставляет сенсорные ветви к подбородку и нижней губе.

Необходимо обратить внимание, что альвеолярный нерв нижней челюсти не заканчивается подбородочным нервом, а переходит дальше в нижнечелюстной резцовый канал, который проходит билатерально от ментального нерва и ипсилатерально боковому резцу. Нижний альвеолярный нерв продолжается кпереди в нижнечелюстном резцовом канале как резцовый нерв, обеспечивающий иннервацию премоляров, клыков, боковых и центральных резцов нижней челюсти.

Нижнечелюстной канал (обозначенный здесь коралловыми черточками и показан зелеными стрелками), продолжающийся вперед (пурпурные стрелки) после ментального отверстия (светло-зеленый круг).

Функция

Нижние альвеолярные нервы передают ощущение к нижним зубам, а через ментальный нерв – ощущение подбородка и нижней губы. Анастомозирует с лингвальным и подъязычным нервами.

После воспаления или перелома нижней челюсти, а также после стоматологических и эндодонтических вмешательств (компрессия альвеолярного нерва возникает после выведения пломбировочного материала для корневых каналов в мандибулярный канал) может возникнуть повреждение альвеолярного нерва с последующей потерей ощущения в области распределения, что называется симптомом Винсента.

Травма

Травма нерва чаще всего происходит во время операции, включая удаление зуба мудрости, установка зубного имплантата в нижней челюсти, лечение корневых каналов, где корни зубов близки к мандибулярному каналу, глубокие местные анестезирующие инъекции или ортогнатическая хирургия. Травмы и связанные с ними переломы нижней челюсти также часто связаны с ушибами нижних альвеолярных нервов.

Травмы тройничного чувствительного нерва связаны с онемением, болью, измененным ощущением и обычно сочетанием всех трех симптомов – это может привести к значительному сокращению качества жизни с функциональными трудностями и психологическим воздействием.

Риск, связанный с хирургией зубов мудрости, обычно считается временным на 2% и постоянным на 0,2%. Тем не менее, эта оценка риска не является конкретной, поскольку один и тот же источник цитируется для лингвальной парестезии нерва. Хорошо документировано, что травмы альвеолярного нерва чаще встречаются, чем повреждение язычного нерва. Процент травм значительно варьируется в разных исследованиях. Кроме того, многие факторы влияют на частоту повреждения нервов. Например, заболеваемость поражением нервов у подростков, удаляющих третьи моляры, намного ниже, чем заболеваемость у пациентов 25 и старше. Этот риск увеличивается в 10 раз, если зуб близко к нижнему зубному каналу, содержащему нижний альвеолярный нерв (как судить по рентгенограмме зубов). Эти зубы с высокой степенью риска могут быть дополнительно оценены с использованием изображения конической лучевой томографии для оценки и планирования операции с целью минимизации повреждения нервов путем тщательной экстракции или проведения процедуры коронектомии у здоровых пациентов со здоровыми зубами.

Риск повреждения нерва в отношении имплантатов нижней челюсти неизвестен, но это признанный риск, требующий предупреждения пациента. Если возникает травма, требуется срочное лечение. Риск повреждения нерва в отношении глубоких инъекций может привести к травме примерно в 1: 14 000, причем 25% из них остаются стойкими. Регулярные предоперационные предупреждения об этих повреждениях должны произойти до операции и представлять собой хорошую практику.

Обезболивание

Во время стоматологических процедур может быть применена местная анестезия. Анестетик вводят у нижнечелюстного отверстия для блокирования нижнего альвеолярного нерва и близлежащего язычного нерва. Это вызывает потерю ощущения на той же стороне, где и проведена блокада:

1. зубы (блокада нижнелуночкового нерва)
2. нижняя губа и подбородок (анестезия подбородочного нерва)
3. передняя две трети языка (язычный нервный блок).

Исследования показали, что оральные препараты НПВП принимаемые перед стоматологической процедурой повышают эффективность обезболивания у больных с необратимым пульпитом.