Кожу задней поверхности голени иннервирует нерв

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami ventrales) следующих спинномозговых нервов: нижней частью L4 S1, S2, S3 и верхней частью S4.

(Иначе можно сказать: крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, трех крестцовых нервов и ветвями от IV поясничного нерва.)

Передние ветви, соединяясь между собой, образуют четыре петли, которые вверху посредством L4 связаны с поясничным сплетением, а внизу посредством S4—с копчиковым сплетением.

Рис. 3.12. Поясничное и крестцовое сплетения (слева мышцы удалены)

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei. Нижняя часть L4, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется поясничнокрестцовым стволом (truncus lumbosacralis).

Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально—к тазовым крестцовым отверстиям (foramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение. Вершина треугольника направлена латерально—к подгрушевидному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие выходит из полости таза большинство ветвей крестцового сплетения.

В малом тазу крестцовое сплетение складывается в мощные петли на поверхности грушевидной мышцы (рис. 3.12). От сплетения начинаются короткие и длинные нервы.

Короткие нервы разветвляются в мышцах – вращателях бедра, в ягодичных мышцах, мышце, напрягающей широкую фасцию, в коже и мышцах промежности и в коже наружных половых органов.

Длинные нервы представлены седалищным и задним кожным нервом бедра

Рис. 3.13. Длинные ветви поясничного и крестцового сплетения (схема):

Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior), выйдя из таза через большое седалищное отверстие, снабжает своими ветвями кожу задней поверхности бедра и подколенной области (рис. 3.13).

Седалищный нерв (п. ischiadicus), складывающийся из всех передних ветвей крестцового сплетения, – самый крупный у человека (рис. 3.13). Из таза выходит вместе с задним кожным нервом бедра и отдает ветви главным образом мышцам задней группы бедра. Не доходя до подколенной ямы, седалищный нерв делится на большеберцовый (толстый) и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (п. tibialis) на голени проникает между поверхностным и глубоким слоями сгибателей, иннервируя их и коленный сустав; здесь он отдает длинный медиальный кожный нерв голени (рис. 3.13). Последний, соединившись с латеральным кожным нервом голени ветвью общего малоберцового нерва, иннервирует кожу задней стороны голени (икроножный нерв). Обогнув сзади медиальную лодыжку, большеберцовый нерв выходит на подошву и иннервирует голеностопный сустав, все мышцы стопы, кожу подошвы и пальцев.

Общий малоберцовый нерв (п. реrоneus communis) огибает подколенную яму с латеральной стороны и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 3.13).

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует малоберцовые мышцы, а также кожу стопы и пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв снабжает переднюю группу мышц голени.

Схема крестцового и копчикового сплетений

Рис. 31. Схема крестцового и копчикового сплетений (plexus sacrococcygeus):

а — plexus sacralis;
б — plexus coccygeus;
1 — n. gluteus superior;
2 — n. gluteus inferior;
3 — n. tibialis;
4 — n. peroneus communis;
5 — rr. musculares;
6 — n. cutaneus femoris posterior;
7 — n. pudendus;
8 — n. coccygeus;
9 — nn. anococcygei

• n. obturatorius internus (внутренний запирательный нерв),
• n. piriformis (грушевидный нерв),
• n. quadratus femoris (нерв квадратной мышцы бедра)—иннервируют одноименные мышцы.
• n. gluteus superior (L4-5, S1),
• n. gluteus inferior (L5, S1-2),
• n. pudendus (S1-4).

Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра

Puc. 32. Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра:

1 — n. gluteus superior (верхний ягодичный нерв — единственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами (mm. gluteus medius et minimus) и иннервирует названные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae);

2 — n. gluteus inferior (нижний ягодичный нерв); выходит через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) вместе с одноименной артерией, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus);

3 — n. pudendus (половой, или срамной нерв по BNA); выходит через подгрушевидное отверстие у самого его медиального края вместе с внутренней половой, или срамной (по BNA) артерией (a. pudenda interna), огибает сзади седалищную ость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) проникает в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), проходит по ее латеральной стенке, отдавая ветви. Ветви полового нерва: nn. rectales inferiores (нижние прямокишечные нервы)—иннервируют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и кожу области анального отверстия; nn. perineales (промежностные нервы) — иннервируют мышцы промежности, кожу промежности и наружных половых органов. Конечная ветвь полового нерва проходит через мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) и как дорсальный нерв полового члена (n. dorsalis penis) у мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела (corpora cavernosa) мужского полового члена. У женщин иннервирует большие и малые половые губы и клитор. Половой нерв имеет многочисленные связи с вегетативными сплетениями таза, которые иннервируют органы малого таза;

4 — n. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра); выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme), спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (m. gluteus medius, m. piriformis, mm. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris). На задней поверхности бедра нерв лежит вверху глубже широкой фасции бедра, внизу— в подкожно-жировой клетчатке, дает кожные ветви, иннервирующие кожу задней и внутренней поверхности бедра.

У места пересечения с нижним краем большой ягодичной мышцы от него отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), которые направляются вверх и иннервируют кожу ягодичной области. Чуть выше от ствола нерва отходят промежностные ветви (nn. perineales), иннервирующие кожу про- межности и наружных половых органов;

5 — n. ischiadicus (седалищный нерв); также выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие латеральное всех нервов и сосудов, спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц. На задней поверхности бедра нерв располагается в верхней трети латеральнее длинной головки двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicipitis femoris), в средней трети—впереди этой мышцы, в нижней трети — медиальнее, т. е. между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полуперепончатой мышцей (m. semimembranosus). В верхнем углу подколенной ямки (fossa poplitea) седалищный нерв делится на две конечные ветви—большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis). Следует отметить, что эти две порции заложены в седалищном нерве с самого начала. Они лежат в общем соединительно-тканном влагалище, сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comitans n. ischiadici) проходит вдоль седалищного нерва по границе между ними.

Седалищный нерв может делиться на две конечные ветви на разных уровнях, даже выходить из полости малого таза двумя порциями и через разные отверстия:

— нерв выходит через for. infrapiriforme;
— нерв выходит через for. suprapiriforme;
— нерв выходит через толщу m. piriformis;
— нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme et for. infrapiriforme;
— нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme и толщу m. piriformis;
— нерв выходит двумя частями через for. infrapiriforme и толщу m. piriformis.

Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра. От его большеберцовой ветви получают иннервацию m. semitendinosus, m. semimembranosus, caput longum m. bicipitis femoris et m. adductor magnus; caput breve m. bicipitis femoris иннервируются ветвями малоберцовой ветви. Кроме того, седалищный нерв дает ветви к m. quadratus femoris, mm. gemelli superior et inferior, m. obturatorius internus, к капсуле тазобедренного сустава (articulatio coxae) и капсуле коленного сустава (articulatio genus);

6 — n. tibialis;
7 — n. peroneus communis;
8 — n. cutaneus surae medialis;
9 — n. cutaneus surae lateralis;
10 — m. gluteus maximus;
11 — m. gluteus medius;
12 — m. gluteus minimus;
13 — m. piriformis;
14 — m. obturatorius internus;
15 — mm. gemelli;
16 — m. quadratus femoris.

Нервы задней и латеральной поверхности голени

Рис. 33. Нервы задней и латеральной поверхности голени:

1 — n. tibialis (большеберцовый нерв); сохраняет направление хода седалищного нерва, в подколенной ямке проходит от ее верхнего угла к нижнему, располагаясь латерально и поверхностнее подколенной вены (v. poplitea). Затем на голени большеберцовый нерв проходит вместе с задней большеберцовой артерией (a. tibialis posterior) между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности голени—в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus), где нерв лежит латеральнее артерии.

На уровне медиальной лодыжки большеберцовый нерв располагается глубже удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) и делится на конечные ветви—медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis), которые проходят на подошвенной поверхности стопы в одноименных бороздах. Большеберцовый нерв иннервирует все мышцы задней поверхности голени, коленный и голеностопный суставы, кожу заднемедиальной поверхности голени, включая область пятки.

Мышечные ветви отходят от нерва в нижнем углу подколенной ямки и направляются к следующим мышцам: m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus, m. popliteus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior. На уровне нижнего угла подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени и, соединяясь с аналогичным нервом из малоберцового нерва (n. cutaneus surae lateralis), образует n. suralis (икроножный нерв). N. plantaris medialis (см. рис. 34) (медиальный подошвенный нерв) et n. plantaris lateralis (латеральный подошвенный нерв) проходят с одноименными артериями (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) в одноименных бороздах (sulcus plantaris medialis et sulcus plantaris lateralis). Оба нерва иннервируют кожу и мышцы подошвенной поверхности стопы, причем область иннервации медиального подошвенного нерва аналогична области иннервации срединного нерва (n. medianus) на ладони, а область иннервации латерального подошвенного нерва соответствует области иннервации на ладони локтевого нерва (n. ulnaris).

Иннервация кожи подошвы: медиальная сторона подошвы и на протяжении трех с половиной пальцев, начиная с большого,—n. plantaris medialis; латеральная сторона подошвы и область остальных полутора пальцев (4 и 5-го)—n. plantaris lateralis.

N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы (кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); n. plantaris lateralis иннервирует мышцы латеральной группы, квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales), все межкостные мышцы (mm. interossei), m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis;

2 — n. peroneus communis (общий малоберцовый нерв); отойдя от седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, сразу же отклоняется в латеральную сторону и проходит вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris) по направлению к головке малоберцовой кости (caput fibulae). Здесь нерв лежит поверхностно, прикрыт сухожилием двуглавой мышцы бедра и собственной фасцией. Мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости, а нерв расположен чуть ниже и огибает шейку малоберцовой кости (collum fibulae), проходя между двумя начальными пучками длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus). Мышца начинается одной частью от головки малоберцовой кости, а другой—от тела малоберцовой кости ниже ее шейки. На этом уровне общий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви— поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).

В подколенной ямке от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу заднелатеральной стороны голени и, соединяясь с медиальным нервом икры (n. cutaneus surae medialis), отходящим от большеберцового нерва (n. tibialis), образует в средней трети голени икроножный нерв (n. suralis). N. suralis проходит по задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной (v. saphena magna), огибает латеральную лодыжку сзади, давая латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales) и ветви к капсуле голеностопного сустава, и продолжается вдоль латерального края стопы как n. cutaneus dorsalis lateralis (иннервирует кожу латерального края стопы и 5-го пальца);

3 — n. peroneus superficialis (поверхностный малоберцовый нерв); спускается вниз сначала в верхнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus superior) между малоберцовой костью (fibula seu peronea) и длинной малоберцовой мышцей (m. peroneus longus). Затем нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m. peroneus longus et m. peroneus brevis), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares). На границе средней и нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) прободает собственную фасцию голени, проходит в подкожной клетчатке, иннервируя кожу голени переднелатеральной поверхности, и спускается на тыл стопы, разделившись на две ветви: медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius). Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка (обращенные друг к другу стороны 1 и 2-го пальцев). Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus);

4 — n. peroneus зrofundus (глубокий малоберцовый нерв); отделившись от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) идет кпереди, прободает переднюю межмышечную перегородку (septum intermusculare anterius) и длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), присоединяется к передней большеберцовой артерии и спускается вместе с ней вниз по межкостной мембране (membrana interossea).

По отношению к артерии нерв расположен следующим образом:

• в верхней трети голени нерв находится латеральнее артерии,
• в средней трети голени пересекает артерию (чаще спереди),
• в нижней трети голени нерв расположен медиально.

На всем протяжении передней поверхности голени глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит латеральнее передней большеберцовой мышцы (m. tibialis anterior), следовательно, в верхней трети голени проходит между m. tibialis anterior et m. extensor digitorum longus, в средней и нижней третях голени—между m. tibialis anterior et m. extensor hallucis longus. Далее нерв спускается на тыл стопы и идет вместе с тыльной артерией стопы (a. dorsalis pedis) в направлении к первому межпальцевому промежутку, где он иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон 1 и 2-го пальцев. N. peroneus profundus иннервнрует мышцы передней группы голени (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus et m. extensor hallucis longus), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares) в верхней половине голени, и мышцы тыла стопы—m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis;

5 — m. gastrocnemius (рассечена, две головки развернуты);

6 — m. soleus (рассечена, нижняя часть развернута);

7 — m. tibialis anterior;

8 — m. peroneus longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху);

9 — m. extensor digitorum longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху)

В иннервации нижней конечности участвуют два нервных сплетения:

1) поясничное сплетение;
2) крестцовое сплетение.

Поясничное сплетение получает основные волокна из корешков L1, L2 и L3 и имеет сочленение с корешками Тh12 и L4. Из поясничного сплетения отходят нервы: мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв.

Мышечные ветви — короткая ветвь для квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничных мышц.

Подвздошно-подчревный нерв (Тh12, L1) является смешанным нервом. Он иннервирует мускулатуру брюшной стенки (косые, поперечные и прямые мышцы) и кожными ветвями (латеральная и передняя кожные ветви) пах и бедро.

Подвздошно-паховый нерв (Тh12, L1) снабжает двигательными ветвями поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).

Бедренно-половой нерв (L1, L2) иннервирует мышцу, поднимающую яичко, в дальнейшем мошонку, а также малую выемку кожи ниже пахового сгиба.

Латеральный кожный нерв бедра (L2, L3) практически полностью чувствительный нерв, снабжает кожу в области наружной поверхности бедра. Моторно он причастен к иннервации мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.

В животе около передней верхней ости подвздошной кости

Чувствительные волокна идут, как передняя кожная ветвь, к передней и внутренней стороне бедра и, как подкожный нерв ноги, к передней и внутренней стороне коленного сустава, в дальнейшем к внутренней стороне голени и стопы.

Паралич бедренного нерва всегда приводит к значительному ограничению движений в нижней конечности. Сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах вследствие этого невозможны. Очень важно, на какой высоте имеется паралич. В соответствии с этим чувствительные изменения происходят в зоне иннервации его ветвей.

Рис. 2-3. Нервы нижних конечностей

Запирательный нерв (L2—L4) иннервирует следующие мышцы: гребенчатую мышцу, длинную приводящую мышцу, короткую приводящую мышцу, тонкую мышцу, большую приводящую мышцу, малую приводящую мышцу и наружную запирательную мышцу. Чувствительно он снабжает область внутренней стороны бедра.

Рис. 4. Запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (иннервация мышц)

Рис. 5-6. Иннервация кожи латеральным кожным нервом бедра (слева) / Иннервация кожи запирательным нервом (справа)

Крестцовое сплетение состоит из трех частей:

а) седалищное сплетение;
б) половое сплетение;
в) копчиковое сплетение.

Седалищное сплетение снабжается корешками L4—S2 и делится на следующие нервы: мышечные ветви, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Рис. 7. Разделение седалищного нерва

Рис. 8. Конечные ветви седалищного и большеберцового нервов (иннервация мышц)

Таблица 1.43. Седалищное сплетение (иннервация корешков L4—S3)

Рис. 9-10. Глубокий малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Глубокий малоберцовый н (иннервация кожи)

Мышечными ветвями являются следующие мышцы: грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя близнецовая мышца, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра.

Верхний ягодичный нерв (L4—S1) иннервирует среднюю ягодичную мышцу, малую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (L5—S2) является моторным нервом для большой ягодичной мышцы.

Задний кожный нерв бедра (S1—S3) снабжен чувствительными нервами, идет к коже нижней части живота (нижние ветви ягодиц), промежности (промежности ветви) и задней части бедра вплоть до подколенной ямки.

Седалищный нерв (L4—S3) является самым большим нервом в человеческом теле. В бедре он разделяется на ветви для двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой и части большой приводящей мышцы. Затем в центре бедра он делится на две части — общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Рис. 11-12. Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация кожи)

Общий малоберцовый нерв делится на ветви для коленного сустава, латеральный кожный нерв — для передней стороны икры и ветвь общего малоберцового нерва, который будет после сочленения с медиальным кожным нервом икры (из большеберцового нерва) идти к икроножному нерву, а затем делиться на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы и снабжает чувствительно малоберцовую часть большого пальца ноги и большеберцовую часть второго пальца ноги.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует моторно обе малоберцовые мышцы, затем делится на две концевые ветви, которые снабжают кожу тыла стопы и пальцев ноги, за исключением части глубокого малоберцового нерва.

При параличе общего малоберцового нерва сгибание назад стопы и пальцев ноги невозможно. Больной не может стоять на пятке, при ходьбе не сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вместе с тем при ходьбе волочит стопу. Стопа трамбует грунт и неэластична (степпаж).

При шаге на грунт сначала ложится основание стопы, а не пятка (движение установки последовательного шага). Вся стопа слабая, пассивная, подвижность ее значительно ограничена. Чувствительные нарушения наблюдаются в области иннервации по передней поверхности голени.

Большеберцовый нерв делится на ряд ветвей, самые важные перед разделением:

1) ветви для трехглавой мышцы голени, подколенной мышцы, подошвенной мышцы, задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца стопы;
2) медиальный кожный нерв икры. Он является чувствительным нервом, объединяет ветвь общего малоберцового нерва к икроножному нерву. Обеспечивает чувствительную иннервацию тыльной стороны голени, малоберцовой стороны пятки, малоберцовой стороны подошвы и 5-го пальца ноги;
3) ветви к коленному и голеностопному суставам;
4) волокна к коже внутренней стороны пятки.

Затем он делится на конечные ветви:

1) медиальный подошвенный нерв. Он снабжает мышцу, отводящую большой палец стопы, мышцу короткий сгибатель пальцев, мышцу короткий сгибатель большого пальца стопы и червеобразные мышцы 1 и 2. Чувствительные ветви иннервируют большеберцовую сторону стопы и подошвенную поверхность пальцев ноги от 1-го вплоть до большеберцовой половины 4-го пальца ноги;

2) латеральный подошвенный нерв. Он иннервирует следующие мышцы: квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, противопоставляющую мизинец, короткий сгибатель мизинца стопы, межкостные мышцы, червеобразные мышцы 3 и 4 и мышцу, приводящую большой палец стопы. Чувствительно снабжает почти всю область пятки и подошвы.

Вследствие тяжелого повреждения при параличе большеберцового нерва стоять на кончиках пальцев ноги нельзя и движения стопой затруднительны. Супинация стопы и сгибание пальцев ноги невозможны. Чувствительные нарушения отмечаются в области пятки и стопы, за исключением большеберцовой ее части.

При параличе всех стволов седалищного нерва симптомы суммируются. Половое сплетение (S2—S4) и копчиковое сплетение (S5—С0) снабжают дно таза и кожу гениталий.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II - V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II - V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний - залодыжковый и нижний - подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри - приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I - III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II - V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II - IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II - V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые - согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры - в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви - в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I - V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко - в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные - парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени - признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

[1], [2], [3], [4], [5], [6]