Криптококкоз центральной нервной системы

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Криптококкоз — тяжелая патология грибковой природы. Возбудители болезни — грибы рода Cryptococcus neoformans, относящиеся к грибковым микроорганизмам. Болезнь распространена повсеместно, однако есть регионы, на которых патология встречается чаще всего. Это Япония, Северная Америка и страны Европы. В этой статье вы узнаете, что такое криптококкоз, как его выявить и вылечить.

Причины криптококкоза

Криптококкоз вызывает проникновение в организм дрожжевого гриба рода Cryptococcus neoformans. Передается воздушно-пылевым путем. Патогенные микроорганизмы присутствуют в помете голубей, канареек и других птиц. Грибы живут в овощах и фруктах, которые не были термически обработаны. Этот момент относится и к кисломолочным продуктам.

пациенты, переживающие восстановительный период после трансплантации органов;
носители ВИЧ-инфекции;
больные саркоидозом, лимфосаркомой, лимфогранулематозом;
лица, принимающие антибиотики или гормональные средства в течение долгого времени;
пациенты с сахарным диабетом и онкологией.

Заражение происходит в тех случаях, когда споры гриба попадают в воздух, активно вдыхаемый человеком. Инфекция проникает в кровь воздушным путем или через повреждения на коже (вплоть до микроскопических). Патогенные микроорганизмы постепенно поражают внутренние органы и центральную нервную систему.

Основная группа болеющих — мужчины в возрасте от 40 лет и старше. Если болезнь не диагностируется и не лечится своевременно, возможен летальный исход. Если терапия оказана вовремя, человек полностью выздоравливает. Однако из-за токсичности лекарственных средств может развиться почечная недостаточность.

Симптомы болезни

Криптококкоз — патология, которая протекает с бессимптомным инкубационным периодом. Определить болезнь на этой стадии из-за отсутствия признаков практически невозможно. Однако у 20% заболевших можно определить криптококкоз уже на раннем этапе. Основным признаком становится повышение температуры до 39 градусов. Клиническая картина включает в себя следующие симптомы:

общее недомогание, слабость и выраженное снижение работоспособности;
человек ощущает озноб или жар;
одышка, которая появляется даже при слабых физических нагрузках;
заметная тошнота, которая часто заканчивается рвотой;
головная боль, сопровождающаяся раздражительностью;
кашель со слизистым отделяемым (прозрачная мокрота);
появление в мокроте кровяных прожилок;
болезненные ощущения в грудной клетке.

Если у пациента сильный иммунитет, а болезнь была выявлена на раннем этапе, выздоровление наступает быстро и без осложнений. При ослабленном организме ситуация развивается не в пользу пациента. Помимо слизистых оболочек поражаются внутренние органы. В тяжелых случаях патогенные микроорганизмы проникают в мозг и провоцируют следующие симптомы:

сильная головная боль и головокружение;
снижение зрения;
эпилептические приступы с судорогами и припадками;
повышение температуры до 40 градусов;
нарушение сознания и когнитивных (мыслительных и познавательных) способностей.

Если болезнь запущена, человек может впасть в кому.

При криптококкозе поражается весь организм, в том числе и кожа. Она покрывается красными пятнами и небольшими буграми, которые локализуются на конечностях и в более редких случаях — на туловище. Позже бугорки заполняются прозрачной жидкостью или гноем, появляется зуд, жжение и боль.

Если на этом этапе криптококкоз кожи не лечить, то присоединяется бактериальная инфекция и процесс становится гнойным. Воспаление распространяется вглубь: сначала инфекция поражает глубокие слои кожи, затем подкожно-жировую клетчатку и мышцы. На финальной стадии инфекция переносится на кости и суставы. В процессе болезни человек испытывает сильные боли и не может работать из-за повышенной температуры. У ВИЧ-инфицированных воспалительный процесс захватывает волосистую часть головы и слизистую оболочку ротовой области.

Методы диагностики

Диагностика Криптококкоза — комплексный и достаточно долгий процесс. Однако от точности поставленного диагноза зависит эффективность оказанного лечения. Заболевание выявляется врачами с помощью следующих процедур:

общий (клинический) анализ крови. Это наиболее распространенный метод диагностики многих заболеваний. Пациент сдает биологический материал из пальца или вены. Делать это рекомендуется натощак. Если человек перед сдачей крови поел или выпил кофе/чай или любой другой напиток (кроме воды), результаты исследования искажаются. Полная инструкция по сдаче биологического материала вывешивается в помещении больницы или на официальном сайте медицинского учреждения;
общий анализ мочи. Назначается при подозрении на различные заболевания. Результаты анализа мочи важны, так как именно с этой жидкостью из организма выводятся многие продукты распада (гормоны, шлаки, токсины и т.д). Правила сдачи биоматериала такие же, как и в предыдущем случае;
биохимические исследования (микробиология). Этот метод диагностики нужен для того, чтобы определить концентрацию необходимых веществ: общего белка, кальция, глюкозы, фосфора и т.д.;
рентгенография. Поможет выявить болезнь на ранней стадии (при поражении легких). На полученном снимке у больного человека некоторые участки легочной ткани затемнены, а контуры органа теряют четкость очертаний. Это указывает на образование в легких.Также меняются лимфатические узлы — они начинают расти. В плевральной области появляется жидкость;
бронхоскопия. Это исследование органов дыхательных путей: трахеи и бронхов. Через нос или рот пациенту вводится специальный прибор — фиброскоп. Органы изучаются врачом изнутри, благодаря чему ставится точный диагноз. Перед этим человеку дают анестетик (обезболивающее вещество) в виде аэрозоля. Эта мера нужна для того, чтобы предотвратить болезненные ощущения и рвотный (или кашлевый) рефлекс;
биопсия. Это диагностический метод, при которой кусочек ткани иссекается и забирается для микроскопического исследования. Чаще всего процедура выполняется для подтверждения раковой опухоли. При криптококкозе применяется для исследования костного мозга;
пункция. Используется для исследования жидкости в спинном мозге. Врач забирает биологический материал и изучает его под микроскопом. Если у пациента криптококкоз, в спинномозговой жидкости обнаруживаются дрожжевые клетки.

Если совокупность данных методов дает спорный результат, изучается мокрота и мазки, взятые со слизистых оболочек и других пораженных участков.

Лечение криптококкоза

Основной метод лечения криптококкоза — этиотропная терапия, то есть воздействие непосредственно на главную причину болезни. Для лечения назначается противогрибковый препарат Амфотерицин (от 40 р). Принимать его нужно внутривенно. Допустимая доза — 0,1-0,5 мг/кг веса. Средство вводится 1 раз в сутки в течение 3-х недель.

После этого Амфотерицин заменяют на Флуконазол (32 р). Лекарственное средство принимается по 400 мг в сутки. Курс лечения — 8 недель. Если у вас непереносимость данного препарата, замените его на Итраконазол (310 р). Терапевтический курс тот же, изменена только схема лечения — по 200 мг 2 раза в сутки.

Дополнительно назначается симптоматическая терапия, включающая в себя применение:

лекарственных средств для снижения температуры (жаропонижающих): Парацетамол (15 р), Ибупрофен (25 р), Нимесулид (42 р);
мочегонные средства для выведения лишней жидкости из головного мозга и легких: Спиронолактон (60 р), Торасемид (105 р);
препараты для снятия спазмов и снижения внутричерепного давления: Папаверин (25 р), Винпоцетин (45 р);
антиагрегантные препараты (средства, препятствующие сгущению крови и образованию тромбов): Гепарин (390 р), Фраксипарин (2494 р);
глюкокортикостероиды (лекарства, оказывающие положительное влияние на обмен веществ, смягчают воспаление, снижают проявления токсикоза, повышают иммунитет и подавляют депрессию). К глюкокортикостероидам относятся: Преднизолон (70 р), Бетаметазон (113 р), Гидрокортизон (45 р).

Перед приемом перечисленных выше средств внимательно ознакомьтесь с инструкцией, изучите противопоказания и меры предосторожности. При необходимости пройдите консультацию у врача.

Возможные осложнения

Если инфекция была выявлена на поздней стадии, возможны следующие осложнения:

легочная и сердечная недостаточность;
отек легких и головного мозга;
выраженные рубцы в области конечностей и туловища.

При отсутствии лечения криптококкоз приводит к летальному исходу.

Профилактические меры

Чтобы избежать рецидива, людям, относящимся к группе риска, рекомендуется:

отказаться от любого сельскохозяйственного труда;
избегать контакта с птицей;
принимать Флуконазол (профилактическая доза — 200 мг 1 раз в сутки).

Носителям ВИЧ-инфекции рекомендуется принимать Флуконазол в течение всей жизни.

Криптококкоз — специфический инфекционный процесс, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб рода Cryptoccocus. Это глубокий микоз с хроническим течением, поражающий первоначально кожный покров и легочную ткань, а при генерализации процесса — почки, кости, мышцы, оболочки мозга. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям и развивается только у иммунокомпрометированных лиц. Микроорганизмы не представляют угрозы для здоровых особей с нормально функционирующей иммунной системой.

Криптококкоз кожи впервые был описан в 1884 году хирургами, наблюдавшими за больной, на коже которой имелись характерные патоморфологические изменения. Медики не смогли определить истинную природу болезни, поскольку в те времена еще не проводились микологические исследования. В отдельную нозологию криптококкоз выделили несколько позже – в 1914 году.

Криптококкоз – опасный недуг, поражающий преимущественно мужчин 40-60 лет. Среди детей криптококковая инфекция встречается крайне редко. Возбудитель проникает в организм человека вместе с вдыхаемым воздухом и разносится ко всем органам гематогенным путем. Болеют преимущественно лица с иммунодефицитными состояниями. У них развивается криптококкоз легких с последующей генерализацией инфекции. Подобная форма патологии является СПИД-маркером.

Легочный криптококкоз развивается обычно у пожилых людей. По течению он напоминает бактериальное воспаление легких с характерной клинической симптоматикой. Встречаются стертые или бессимптомные формы патологии. Внелегочной криптококкоз проявляется тяжелыми симптомами, выраженность которых стремительно нарастает. Воспаление мозговой ткани часто обнаруживают у лиц, страдающих онкологическим поражением органов лимфатической системы.

Диагностика криптококкоза основывается на клинических признаках, результатах инструментальных и лабораторных исследований. Лечение патологии комплексное, включающее этиотропную терапию антифунгальными средствами, а также патогенетическое и симптоматическое воздействие. В отдельных случаях специалисты прибегают к хирургическому вмешательству.

Эпидемиологические особенности

Грибы рода Cryptoccocus встречаются повсеместно. Они являются постоянными обитателями различных субстратов внешней среды и представляют особую опасность для восприимчивых лиц. Возбудителей инфекции обнаруживают лабораторным путем в почве, молоке, овощах, фруктах, воздухе. Распространяют болезнетворные грибы голуби, однако сами криптококкозом не болеют. В птичьем помете содержится большая концентрация микробов, загрязняющих почву. Возможно проникновение грибов в почву при ее удобрении пометом. Возбудитель может находиться в экскрементах кошек, собак, лошадей.

Человек заражается аэрогенным путем при вдыхании инфицированного аэрозоля, содержащего дрожжеподобные клетки.
Возможна контактная передача инфекции через ссадины и ранки на коже.
Известны случаи инфицирования людей алиментарным путем.

После проникновения в организм человека возбудитель обычно оседает в легких и вызывает там развитие воспаления. Но нередко криптококки из-за своей особой нейротропности сразу направляются в головной мозг. Другие ткани и органы вовлекаются в патологический процесс не всегда. Обычно их поражение происходит вторично, в результате гематогенного заноса инфекции.

Люди не могут заражать друг друга. Именно поэтому при криптококкозе не проводятся карантинные мероприятия. К инфекции восприимчив особый контингент — лица с выраженной дисфункцией иммунной системы. Заболевание встречается во всех странах, независимо от уровня жизни.

Этиология

Представителем вида является Cryptococcus neoformans. Этот микроорганизм имеет овальную, округлую или сферическую форму. Его диаметр варьируется в диапазоне 8-20 мкм, но не превышает 40 мкм. В биоматериале от одного больного могут обнаруживаться мелкие и крупные клетки. Cryptococcus neoformans – наиболее известный и важный с точки зрения медицины вид данного рода, вызывающий тяжелую форму менингита у больных СПИДом.

Криптококк состоит из толстой клеточной стенки и светопреломляющей капсулы, обеспечивающей явление филаментации. Эта тонкая желатиноподобная структура залегает поверх клеточной стенки и состоит из полисахаридов. Она обладает различными биологическими функциями и помогает всасыванию питательных веществ из почвы. Размножаются грибы почкованием. Происходит это в головном мозге, независимо от клинической формы патологии. Микроб тропен к нервной ткани, поскольку в ликворе отсутствует антифунгальный фактор, который имеется в сыворотке крови. В цереброспинальной жидкости содержатся стимуляторы роста — витамины, аминокислоты, углеводы. Они обеспечивают размножение и рост грибов. Кроме того, в ЦНС нет местных иммунных факторов, ограничивающих рост грибковой микрофлоры.

Криптококки обладают некоторой устойчивостью к изменяющимся условиям и факторам внешней среды. Они предпочитают влажный климат. В высушенном состоянии грибы сохраняются в течение нескольких месяцев. Отлично себя чувствует при температуре от -20 до +37. В почве остаются патогенными очень долго. Микробы хорошо растут в лабораторных условиях на стандартных питательных средах.

К факторам патогенности криптококков относится полисахаридная капсула. С помощью нее происходит внедрение микробов в эпителиоциты, разрушение клеток и выход патогенов в кровь. Соматические антигены грибов действуют аналогично эндотоксинам бактерий. Именно они вызывают развитие патологического процесса. Но благодаря их низкой иммуногенности, достаточно крепкий иммунитет человека препятствует появлению клинической картины заболевания.

Патогенез

Микромицеты в качестве сапрофитной флоры нередко заселяют мерцательный эпителий дыхательных путей. Только при выраженной иммуносупрессии происходит развитие криптококкоза.

Группу риска по криптококковой инфекции составляют лица:

Больные лимфогранулематозом, гемобластозами, лейкемией,
ВИЧ-инфицированные,
Имеющие нарушения метаболизма,
Страдающие вирусными недугами,
Ослабленные тяжелой хронической патологией,
Перенесшие полостные и трансплантационные операции,
Длительно принимавшие цитостатики и кортикостероиды,
Голубеводы.

Патогенез криптококкоза полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхательной системы, где формируется первичный очаг поражения. У лиц, имеющих крепкий иммунитет, возбудитель может долго оставаться в легких, не вызывая развития патологии. При выраженной иммуносупрессии он начинает активно размножаться и диссеминировать — распространяться из первичного очага заболевания по всему организму. Это происходит крайне редко. Обычно у иммунологически здоровых лиц заболевание протекает латентно, часто бессимптомно или со стертой клинической картиной. В дальнейшем происходит спонтанная санация организма и самостоятельное купирование воспалительного процесса.

патогенез криптококкового заболевания

Патогенетические звенья процесса у лиц с иммунодефицитом:

Проникновение микробов в организм воздушно-пылевым путем,
Попадание их с воздушным потом в легкие,
Преобразование в тканевые формы,
Быстрое размножение патогенов,
Инфильтрация легочной ткани с экссудацией и скоплением клеточных элементов,
Вовлечение в процесс внутригрудных лимфоузлов,
Гематогенное распространение инфекции,
Тяжелое поражение головного мозга и внутренних органов.

Высокая пораженность криптококкозом отмечается у больных СПИДом. У них возбудитель пожизненно персистирует в ткани легких и активизируется при малейшей иммуносупрессии.

Симптоматика

Клинические признаки криптококкоза являются полиморфными и неспецифичными. Это затрудняет раннее диагностирование патологии. Выраженность и разнообразие симптоматики зависит от иммунного статуса больных.

Симптомы заболевания у лиц с крепким иммунитетом часто напоминают признаки банальной простуды. Именно поэтому больные редко обращаются к врачу. У них возникают:

Признаки астении — цефалгия, головокружение, тошнота, бледность, слабость, быстрая усталость, снижение работоспособности;
Проявления внутричерепной гипертензии — повышенная нервозность, гиперчувствительность к внешним раздражителем, нарушение зрения и слуха;
Симптомы поражения черепно-мозговых нервов – двоение в глазах, сочетанное воспаление зрительного нерва и сетчатки, нистагм, опущение века, слабость мимических мышц;
Вегетативные нарушения — гипергидроз по ночам, стойкий субфебрилитет, кардиалгия, диспепсия;
Признаки воспаления респираторного тракта – кашель сухой или со скудной мокротой.

Подобные симптомы возникают не всегда и не у всех больных. Патологию часто обнаруживают случайно во время плановой рентгенографии легких. У лиц с нормальным иммунным статусом криптококкоз имеет доброкачественное течение и заканчивается полным выздоровлением.

Клинические признаки инфекции у иммуносупрессивных лиц развиваются бурно:

Интоксикация — лихорадка, озноб, миалгия, артралгия, жажда, приступообразная головная боль, тошнота, рвотные позывы;
Проявления дисфункции срединно-стволовых структур мозга — равнодушие ко всему, шаткость походки, помрачение сознания, судороги, галлюцинации, бред, нарушение зрения, менингеальные симптомы, эпиприпадки;
Симптомы воспаления легочной ткани – тупые, ноющие боли в груди, кашель с кровавой мокротой, одышка;
Поражение кожи – появление локальных или диффузных, небольших, зудящих, пигментированных папул, пустул, фурункулов, акнеподобных высыпаний, язв, очагов некроза;
Гипотензия, ацидоз, признаки дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома — учащенное, поверхностное дыхание, тахикардия, удушье, синюшность кожи на кончике носа, ушах, пальцах конечностей и других максимально удаленных от сердца участках;
Диссеминация процесса с поражением костной ткани, надпочечников, сердца, печени, селезенки, почек, предстательной железы, глаз, лимфоузлов.

пациент и инфекция C. neoformans в образцах биопсии кожи левой руки

Когда ресурсы организма истощаются, пациент впадает в кому. При отсутствии адекватного лечения и длительном течении болезни в 100% случаев наступает летальный исход. Происходит это примерно через полгода с момента появления клинических признаков криптококкоза. Больные погибают от легочного кровотечения или острой дыхательной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Диагностика криптококковой инфекции проводится по общим правилам:

Беседа с больным, в ходе которой специалист собирает жалобы, наблюдает за его психическим состоянием, выясняет анамнез жизни и болезни, определяет иммунный статус;
Общий осмотр пациента — врач осматривает кожный покров на предмет каких-либо высыпаний,
Физикальное обследование — пальпация, перкуссия, аускультация внутренних органов;
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

Специалисты проводят микроскопию окрашенных препаратов ликвора, экссудата, мокроты, гноя. Если в поле зрения обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки с прозрачной капсулой, ставят окончательный диагноз.
Серология – реакция агглютинации латекса и иммуноферментный анализ позволяют выявить антиген С. Neoformans в крови больного.
ПЦР-диагностика — обнаружение в исследуемом образце генетического материала возбудителя.
Микологическое исследование — получение чистой культуры возбудителя и его полная идентификация.
Биопробы на лабораторных животных — заражение белых мышей или морских свинок суспензией живых клеток с целью определения патогенности микроорганизма по результатам исследования.
Спинномозговая пункция и биохимический анализ ликвора, анализ образца ткани пораженного органа, общий анализ крови.

Лечебный процесс

Этиотропная терапия криптококкоза заключается в применении противогрибковых средств. Необходимо уничтожить возбудителя и предотвратить его проникновение в мозговые структуры. Антимикотики назначают всем инфицированным лицам, независимо от локализации очага поражения и иммунного статуса пациента.

Иммунокомпетентные пациенты при случайном обнаружении бессимптомного криптококкоза легких подлежат обязательному наблюдению с мониторированием титра антигенов в крови. Лечение им не назначается, патология купируется самостоятельно.

Профилактика и прогноз

Специфическая профилактика криптококкоза в настоящее время не проводится, поскольку отсутствует противокриптококковая вакцина. Существуют только общие профилактические мероприятия, направленные на укрепление иммунитета и повышение общей резистентности организма.

Лицам с нормально работающей иммунной системой достаточно вести ЗОЖ: правильно питаться, закаляться, заниматься спортом, оптимизировать режим труда и отдыха, принимать периодически поливитамины. Они легко переносят криптококкоз и полностью выздоравливают.
Людям с иммунодефицитом общие профилактические мероприятия не помогут предотвратить инфицирования. Им необходим пожизненный прием антифунгальных лекарств, прописанных врачом, в индивидуально подобранной дозировке.

Прогноз криптококкоза благоприятный только при раннем обращении к врачу и вовремя начатом лечении. В противном случае у больных наступает кома и смертельный исход. Диссеминация возбудителя существенно уменьшает шансы на выздоровление. У лиц, страдающих СПИДом, недуг часто рецидивирует. Они должны постоянно находится на диспансерном учете у врача-инфекциониста.

Видео: оппортунистические инфекции: внелегочный криптококкоз

Читайте также: