Кровеносная лимфатическая и нервная система органов малого таза

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу чревных и подвздошных кровеносных сосудов.

Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосудам.

Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи — лимфатические анастомозы.

В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинномозговые нервы.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннер-вирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("солнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginal, s.pelvicus).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus), относящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла-галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus).

Тазовая клетчатка. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Различают следующие пространства клетчатки: околоматочное, пред- и околопузырное, околокишечное, влагалищное. Тазовая клетчатка служит опорой для внутренних половых органов, и все ее отделы связаны между собой.

Кровеносная системаорганов малого таза хорошо развита, особенно это относится к системе матки, которая во время беременности нуждается в обильном притоке крови и хорошем ее оттоке, так как только в этих условиях плодное яйцо может успешно развиваться и выполнять свою функцию, осуществляя обмен веществ между организмом матери и плода.

Половые органы женщины получают кровь из двух источников — из подчревной (подвздошной) артерии и из внутренней семенной, или яичниковой, артерии.

Сосуды, берущие начало от внутренней подвздошной артерии:

1. Маточная артерия, подходит к внутреннему зеву и питает шейку матки и верхний отдел влагалища.

2. Нижняя пузырная артерия, идет к основанию мочевого пузыря и средней его части.

3. Средняя прямокишечная артерия, направляется к нижнему отделу влагалища.

4. Внутренняя срамная артерия, питает клитор, промежность и нижние отделы влагалища.

5. Пупочная артерия, питает верхнюю часть мочевого пузыря.

Вторым источником кровоснабжения внутренних половых органов является яичниковая или внутренняя семенная артерия, отходящая от брюшной аорты.

Венозная система тазовых органов развита чрезвычайно сильно. Вот почему даже небольшие повреждения органов малого таза могут быть причиной опасного для жизни кровотечения, особенно во время беременности и родов.

Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря и между маткой и яичником.

Лимфатическая систематазовых органов состоит из лимфатических сосудов и лимфатических узлов, собирающих лимфу, притекающую к ним по лимфатическим сосудам.

Лимфатические сосуды располагаются в слизистом и серозном слоях. Сплетения этих сосудов в мышечном слое матки образуются за счет периферических сосудов.

Лимфатическая сеть характеризуется тем, что лимфатические узлы на определенных местах группируются в пакеты по ходу кровеносных сосудов.

Лимфатические узлы таза подразделяются на париетальные и висцеральные.

К париетальным лимфатическим узлам относятся:

1.Паховые лимфатические узлы. Эта группа собирает лимфу из наружных половых частей, из нижней части уретры, влагалища, промежности и ануса, а также из желез преддверия, клитора, из дна и углов тела матки.

2.Подчревные лимфатические узлы. Собирают лимфу из средней и верхней части влагалища, шейки и нижней части матки, нижней части мочеточника, передней и нижней части задней стенки мочевого пузыря и из мочеиспускательного канала.

3.Подвздошные лимфатические узлы. Собирают лимфу из поверхностных слоев промежности, верхней и средней части влагалища и мочевого пузыря.

4.Крестцовые лимфатические узлы. Собирают лимфу из верхней трети влагалища, влагалищной части шейки матки, из задней стенки тела матки и из ампулы прямой кишки.

5.Поясничные лимфатические узлы. Собирают лимфу из яичников, маточных труб, тела матки и верхних третей мочеточников.

1. Лонные узлы. Собирают лимфу из глубоких отделов клитора.

2. Пузырные узлы. Являются регионарными узлами мочевого пузыря.

3. Заднепроходно-прямокишечные узлы. Расположены у прямой кишки.

4. Геморроидальные узлы. Собирают лимфу из прямой кишки.

5. Околоматочные узлы. Собирают лимфу из верхней трети влагалища и шейки матки.

6. Яичниковые узлы. Проводят лимфу в лимфатические узлы мозгового вещества яичников, а оттуда — в лимфатические узлы, расположенные вдоль аорты.

Знание лимфатической системы малого таза имеет колоссальное значение при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при злокачественных новообразованиях половой сферы.

Иннервация половых органов. Половые органы женщины иннервируются ветвями из обоих отделов висцеральной нервной системы — симпатической и парасимпатической. Общим направляющим и регулирующим центром является кора головного мозга, а вегетативные функции осуществляются подкорковым аппаратом.

В соматической иннервации половых органов женщины участвует преимущественно пояснично-крестцовое сплетение.

Знание нервной системы половых органов женщины необходимо для выбора вида обезболивания в каждом конкретном случае во время оперативных вмешательств, родов и для выбора болеутоляющей терапии. Без учета роли нервной системы нельзя правильно понять и оценить некоторые вопросы патогенеза при ряде патологических состояний.

Менструальный цикл

Менструальным циклом называются ритмические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными промежутками в 21—35 дней и проявляющиеся внешне в виде кровотечения из половых органов. Менструацию нельзя расценивать только как местное явление, так как она представляет собой сложный биологический процесс, реакцию всего организма женщины.

Менструация является не только функцией матки и ее слизистой оболочки, не только средством влияния половых гормонов на функциональную деятельность половых органов, но и сложным процессом, в котором участвуют центральная и периферическая нервные системы, многие эндокринные железы.

Для выяснения причины механизмов, благодаря которым осуществляется менструальная функция, необходимо знать о тех изменениях, которые происходят циклически в яичниках и в матке.

Яичниковый цикл.В начале каждого яичникового цикла начинается рост и увеличение фолликулов. Их всех фолликулов зреет один, заключающий яйцеклетку. Остальные фолликулы частично атрезируются, частично подвергаются обратному развитию. Яйцеклетка растет и увеличивается, достигая размера 1,5-2 мм. Затем фолликул разрывается с незначительным кровотечением (происходит овуляция), причем яйцеклетка вместе с частью окружающей ее гранулезы выбрасывается. Кровотечение заканчивается, и этим завершается фолликулярная фаза. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, прорастающее кровеносными сосудами. Оно функционирует 10-12 дней. Если яйцеклетка не оплодотворена, то через 12—14 дней после овуляции желтое тело претерпевает обратное развитие, оно сморщивается и постепенно превращается в белое тело.

Наступление овуляции осуществляется под влиянием гонадотропных гормонов. Созревание фолликула стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), а желтое тело – лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Овуляция же происходит под влиянием обоих этих гормонов (ФСГ и ЛГ). В этих процессах принимает участие и андрогенный гормон (АГ).

Во время функционирования фолликула в нем вырабатываются эстрогенные гормоны (эстрон, эстриол, эстрадиол), а желтое тело вырабатывает гормон прогестерон, который называют еще гормоном желтого тела или гормоном беременности, так как он оказывает на мускулатуру матки расслабляющее действие, способствуя продлению беременности, в то время как эстрогены обладают сокращающим действием на матку и ими пользуются для стимуляции родовой деятельности.

Маточный цикл.Менструальный процесс характеризуется циклическими изменениями в строении эндометрия, которые делят на три периода.

1. От 4-5-го до 14-15-го дня после начала менструации определяется стадия созревания фолликула. В эндометрии в это время развивается пролиферативная фаза. Из базального слоя эндометрия поднимается новый плоский поверхностный слой.

2. 15-28-й день цикла соответствует происшедшей недавно овуляции, развитию желтого тела и в дальнейшем его расцвету. В эндометрии развивается секреторная фаза.

3. 1-4-й день от начала менструации. Оплодотворение не наступило. Яйцеклетка погибла. Желтое тело находится в стадии обратного развития. Начинается развитие нового фолликула. В эндометрии наступает фаза десквамации и регенерации.

За 3-4 дня до наступления менструации можно отметить увеличение в эндометрии лейкоцитов. На 2-й день кровотечения в области базального слоя образуется раневая поверхность с остатками погибающего и погибшего секреторного слоя. В то же время происходит процесс регенерации слизистой оболочки. Таким образом, из регенерированного базального слоя впоследствии вновь образуется функциональный слой.

Параллельно и в соответствии с изменениями в яичнике и слизистой оболочке матки происходят циклические изменения и в слизистой оболочки шейки матки, маточных труб и влагалища. Эти изменения хотя и менее выражены, но для них характерна своя волнообразная периодичность.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Кровеносные сосуды малого таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней под-вздошной артерии (a. iliaca interna). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения отходит от общей подвздош-ной артерии и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.

От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

1) подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза;

2) латеральная крестцовая артерия (a. sacralis lateralis);

3) запирательная артерия (a. obturatoria) выходит через запиратель-ный канал на бедро и кровоснабжает одноименные мышцы;

4) верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области;

5) нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и кровоснабжает большую яго-дичную мышцу.

От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

а) пупочная артерия (a. umbilicalis) отдает верхние мочепузырные ар-терии (aa. vesicales superiores), принимающие участие в кровоснабжении мочевого пузыря; дистальные отделы пупочной артерии у взрослых обли-терируются с образованием медиальной пупочной связки, лежащей в од-ноименной складке брюшины;

б) нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior) принимает уча-стие в кровоснабжении мочевого пузыря;

в) средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) принимает уча-стие в кровоснабжении прямой кишки;

г) маточная артерия (a. uterina) кровоснабжает матку и отдает труб-ные (rr. tubarii) и яичниковые ветви (rr. ovarici);

д) внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из подбрюшин-ной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале; от-дает ветви, кровоснабжающие мягкие ткани и органы промежности.

Каждая из артерий сопровождается 2-мя одноименными венами, впа-дающими во внутреннюю подвздошную вену, располагающуюся позади одноименной артерии. Висцеральные вены образуют вокруг органов одно-именные венозные сплетения: пузырное венозное сплетение, предстатель-ное венозное сплетение, маточное и влагалищное венозные сплетения. Кровь от описанных сплетений оттекает, преимущественно, во внутрен-нюю подвздошную вену. От прямокишечного венозного сплетения крово-отток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену; таким образом, в стенке прямой кишки формируется один из портокавальных анастомозов.

Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, формирующегося за счет передних ветвей IV–V поясничных и I–IV крестцовых нервов.

Ветви крестцового сплетения:

1) мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие грушевидную и внутреннюю запирательную мышцы;

2) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) проходит через надгру-шевидное отверстие вместе с одноименными сосудами и иннервирует сред-нюю и малую ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции;

3) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) проходит через под-грушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу;

4) задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) проходит также через подгрушевидное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует ко-жу задней поверхности бедра;

5) седалищный нерв (n. ischiadicus) получает волокна от всех ветвей передних спинномозговых нервов, формирующих крестцовое сплетение, и вместе с сопровождающей его артерией выходит из подбрюшинной полос-ти таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро; ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бед-ра, мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервируемого подкожным нервом);

6) половой нерв (n. pudendus) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее огибает кре-стцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале.

Вегетативная нервная система таза представлена симпатической и па-расимпатической частями.

Симпатические и парасимпатические волокна вокруг сосудов и тазо-вых органов образуют вегетативные сплетения. Эти сплетения тесно свя-заны между собой, поэтому их отличить трудно. Различают следующие ве-гетативные сплетения:

1) нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), распо-лагающееся на внутренних подвздошных сосудах;

2) прямокишечное сплетение (plexus rectalis);

3) сплетение семявыносящего протока (plexus deferentialis);

4) предстательное сплетение (plexus prostaticus);

5) пещеристое сплетение (plexus cavernosus);

6) маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis);

7) мочепузырное сплетение (plexus vesicalis).

Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы и обеспе-чивают их вегетативную иннервацию.

Лимфатические сосуды и узлы, через которые осуществляется отток лимфы от стенок и органов таза, расположены параллельно кровеносным сосудам и лежат в подбрюшинном этаже таза. Лимфатические узлы, имеющиеся в тазу, разделяют на висцеральные и пристеночные.

К висцеральным лимфатическим узлам относятся следующие:

1) околопузырные лимфатические узлы;

2) околоматочные и околовлагалищные лимфатические узлы, распо-ложенные между листками широкой связки матки;

3) околопрямокишечные лимфатические узлы, расположенные по бо-кам от прямой кишки.

Пристеночные лимфатические узлы:

а) внутренние подвздошные лимфатические узлы расположены по ме-диальному краю внутренних подвздошных сосудов — основные коллекто-ры лимфы, оттекающей от органов таза;

б) ягодичные лимфатические узлы расположены вблизи над- и подгру-шевидного отверстий, где проходят верхние и нижние ягодичные сосуды;

в) запирательные лимфатические узлы непостоянные, залегают вблизи внутреннего отверстия запирательного канала;

г) крестцовые лимфатические узлы в количестве 2–3 расположены на тазовой поверхности крестца медиальнее тазовых крестцовых отверстий;

д) наружные подвздошные лимфатические узлы расположены парал-лельно ходу наружной подвздошной вены в виде 3-х цепочек, залегающих медиально, латерально и спереди от вены; через эти узлы происходит ос-новной лимфоотток от нижней конечности;

е) общие подвздошные лимфатические узлы расположены также в ви-де 3-х цепочек по ходу общих подвздошных сосудов и собирают лимфу как от наружных, так и от внутренних подвздошных лимфатических узлов, т. е. как от нижней конечности, так и от стенок и органов таза.

Лимфатические сосуды и узлы, через кото­рые осуществляется отток лимфы от стенок и органов таза, расположены, как правило, па­раллельно кровеносным сосудам и лежат в подбрюшинном этаже таза. Лимфатические узлы, имеющиеся в тазу, разделяют на висце­ральные и пристеночные.

К висцеральным лимфатическим узлам от­носятся следующие:

• Околопузырные лимфатические узлы (nodi

lymphatici paravesicalis).

• Околоматочные и околовлагалищные лим­фатические узлы (nodi lymphatici parauterina et paravaginalis), расположенные между лист­ками широкой связки матки.

• Околопрямокишечные лимфатические узлы

(nodi lymphatici pararectalis), расположенные по бокам от прямой кишки. К пристеночным лимфатическим узлам рис. 13-16) относятся следующие:

• Внутренние подвздошные лимфатические
узлы (nodi lymphatici iliaci interni) расположе­
ны по медиальному краю внутренних под­
вздошных сосудов — основные коллекторы
лимфы, оттекающей от органов таза.

Ягодичные лимфатические узлы (nodi lympha­tici gluteales) расположены вблизи над- и подгрушевидного отверстия, где проходят верхние и нижние ягодичные сосуды. Запирательные лимфатические узлы (nodi lymphatici obturatorii) непостоянные, залега­ют вблизи внутреннего отверстия запира-тельного канала.

Крестцовые лимфатические узлы (nodi lym­phatici sacrales) в количестве 2—3 располо­жены на тазовой поверхности крестца ме-диальнее тазовых крестцовых отверстий. Наружные подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci externi) расположены параллельно ходу наружной подвздошной вены в виде трёх цепочек, залегающих ме­диально, латерально и спереди от вены. Че­рез эти узлы происходит основной лимфо-отток от нижней конечности. Общие подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci communes) расположе­ны также в виде трёх цепочек по ходу об­щих подвздошных сосудов и собирают лим­фу как от наружных, так и от внутренних подвздошных лимфатических узлов, т.е. как от нижней конечности, так и от стенок и органов таза. Медиальные цепочки общих

Рис. 13-16. Пристеночные лимфатические узлы таза.1 —поверхностные паховые лимфа-тические узлы, 2 — глубокие паховые лимфа-тические узлы, 3— наружные подвздошные лимфатические узлы, 4 — общие подвздошные лимфатические узлы, 5 — подаортальные лим-фатиические узлы, 6 — внутренние подвздошные лиммфатические узлы. (Из: Синельников Р.Д. Ат-ласанатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

подвздошных лимфатических узлов соеди­няются в области бифуркации аорты и но­сят название подаортальных лимфатических узлов (nodi lymphatici subaortici). Таким образом, лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями.

• От передних отделов таза — через внутрен­ние подвздошные лимфатические узлы, об­щие подвздошные лимфатические узлы, под-аортальные лимфатические узлы и далее в поясничные лимфатические узлы (nodi lym­phatici lumbales), расположенные возле аор­ты и нижней полой вены.

• От задних отделов таза — через крестцовые лимфатические узлы, подаортальные лим­фатические узлы и далее в поясничные лим­фатические узлы.

ПОЛОСТЬ ТАЗА

Стенки таза, представленные тазовыми ко­стями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими боль­шое седалищное (грушевидная мышца) и запи-рательное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничи­вают полость таза. Снизу полость таза ограни­чена мягкими тканями промежности, мышеч­ную основу последних образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая по­перечная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мо­чеполовой диафрагмы соответственно.

ЭТАЖИ ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость таза принято разделять на три от­дела, или этажа (рис. 13-17). Брюшина отде­ляет верхний этаж полости таза — брюшин­ную полость таза (cavum pelvis peritoneale) от среднего этажа — подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitoneale). Нижним этажом полости таза, или подкожной полостью таза (cavum pelvis subcutaneum), называют простран­ство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.

• Брюшинная полость таза представляет собой

нижнюю часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной части тазовых орга­нов — прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин — матку, широкие маточные связ-

Рис. 13-17. Этажи таза.1 — влагалище, 2 — подбрюшинная полость таза, 3 — матка, 4 — брюшинная полость таза, 5 — брюшина, 6 — диафрагма таза, 7 — подкожная полость таза (Из: Корнинг ПК. Топографическая анатомия, — М., 1936.

ки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшин­ную полость таза после опорожнения тазс-вых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и попе­речная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

• Подбрюшинная полость таза расположена между брюшиной и диафрагмой таза. Она содержит кровеносные и лимфатические со­суды, лимфатические узлы, нервы, внебрю-шинные части тазовых органов — мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть моче­точника. Кроме этого, в подбрюшинной пс-лости таза у женщин расположены влагали­ще (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин — предстательная железа, тазовая часть семявыносящих про­токов, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, раз­делённой отрогами тазовой фасции на не­сколько клетчаточных пространств.

• Подкожная полость таза содержит заполнен-

ную жировой клетчаткой седалищно-прямо-кишечную ямку (fossa ischiorectalis) с прохо -дящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их вет­вями, части органов мочеполовой системы. дистальную часть прямой кишки.

ХОД БРЮШИНЫ

Брюшина, спускаясь с передней стенки жи­вота на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). При

пустом мочевом пузыре поперечная пузырная складка располагается на уровне верхнего края лобкового симфиза, а при заполненном — на 4-6 см выше его. Заполненный мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху, с боков и сзади. При переходе брюшины с боковой поверхности мочевого пузыря на стенку таза образуется уг-лубление брюшины — околопузырная ямка fossa paravesicalis). Дальнейший ход брюшины различается у мужчин и женщин.

• У мужчин (рис. 13-18) брюшина с задней по-

верхности мочевого пузыря переходит на пе­реднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боков прямокишечно-пузыр­ное углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), образованными прохождением под брюшиной прямокишечно-пузырной мышцы (т. rectovesi-cales). Брюшина прямокишечно-пузырного уг­лубления прилежит к внутренним краям ам­пул семявьшосящих протоков и к верхушкам семенных пузырьков, приблизительно на 1 см не доходя до предстательной железы.

• У женщин (рис. 13-19) брюшина с задней стен-

ки мочевого пузыря переходит на пузырную поверхность матки в области её перешейка,

образуя относительно неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Далее с пузырной поверхности матки брюши­на переходит на дно и кишечную поверхность матки, выстилает верхнюю часть задней стенки влагалища свода и переходит на прямую киш­ку, образуя прямокишечно-маточное углубле­ние (excavacio rectouterina). С боков прямоки­шечно-маточное углубление ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), образованными проходящей под брюшиной прямокишечно-маточной мышцей (т. rectouterinus). От краёв матки к стенке таза тянется дупликатура брюшины — широкая связка матки (lig. latum uteri). На боковой стен­ке таза позади широкой связки матки спере­ди от проходящей под брюшиной внутренней подвздошной артерии латеральнее и выше прямокишечно-маточной связки расположе­на яичниковая ямка (fossa ovarica). При переходе с прямокишечно-пузырного (или прямокишечно-маточного) углубления на прямую кишку брюшина выстилает сначала узкий участок её передней стенки, затем пере­ходит и на боковые поверхности, на уровне III крестцового позвонка покрывает кишку со всех сторон, а ещё выше образует брыжейку.

Рис. 13-18. Ход брюшины в мужском тазу (слева— сагиттальный распил, справа— вид сверху).1 — семявынося-щий проток, 2 — мочеточник, 3 — прямокишечно-пузырное углубление, 4 — прямая кишка, 5 — поперечная пузырная складка, 6— прямокишечно-пузырная складка, 7 — околопрямокишечная ямка, 8 — околопузырная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Ат-лас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 13-19. Ход брюшины в женском тазу (слева — сагиттальный распил, справа — вид сверху).1 — мочеточник, 2 — поперечная пузырная складка, 3 — пузырно-маточное углубление, 4 — маточная труба, 5 — яичник, 6 — круглая связка матки, 7— широкая связка матки, 8— прямокишечно-маточная складка, 9— прямокишечно-маточное углубление, 10 — прямая кишка, 11— околопрямокишечная ямка, 12 — околопузырная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове­ка.- М., 1972.— Т. II.)

Фасции и клетчаточные пространства таза

Фасция таза (fascia pelvis) (рис. 13-20) пред­ставляют собой продолжение внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) (см. главу 11) и состоит из париетального и висцерального листков.

ПАРИЕТАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ ТАЗА

Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и вет­ви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и об­разует сухожильную дугу фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), от которой начинаются мышца, поднимающая задний проход, и верх­няя фасция диафрагмы таза. Спускаясь по мыш­це, поднимающей задний проход, вниз и меди­ально, верхняя фасция диафрагмы таза переходит в висцеральную фасцию таза, покры­вающую внебрюшинные части тазовых органов.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ ТАЗА

Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части та­зовых органов у мужчин и образует два сагит­тальных отрога, тянущихся от лобковых кос­тей к крестцу.

• Часть висцеральной фасции, тянущаяся от

лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин имеет характер связки и называется лобково-предстателъной (lig. puboprostaticum) или лоб-ково-пузырной (tig. pubovesicale) связкой. Лоб-ково-предстательную и лобково-пузырную связки сопровождают пучки гладких мышеч­ных волокон, называемых соответственно лоб-ково-предстательной (т. puboprostaticus) и лоб-ково-пузырной (т. pubovesicalis) мышцей.

• Сагиттальные отроги висцеральной фасцин.
расположенные позади мочевого пузыря,
также содержат пучки гладких мышечных
волокон, образующих несколько мышц: пря­
мокишечно-копчиковую (т. sacrococcigeus),
прямокишечно-пузырную (т. rectovesicalis
мужчин и прямокишечно-маточную (т.rec
touterinus) у женщин. Данные мышцы вмес­
те с сагиттальными отрогами висцеральной

Pис. 13-20. Фасции таза.1 — подкожная полость таза (седалищно-прямокишечная ямка), 2 — нижняя фасция диафрагмы таза, 3 — верхняя фасция диафрагмы таза, 4 — мышца, поднимающая задний проход, 5 — прямая кишка, 6 — внутренняя запирательная мышца, 7 — брюшинно-промежностная фасция, 8 — семенные пузырьки, 9 — запирательная фасция, 10 — сухожильная дуга фасции таза, 11 — мочевой пузырь, 12 — париетальная фасция таза, 13 — подбрюшинная полость таза, 14— брюшина, 15 — брюшинная полость таза. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко — П., 1951.)

фасции таза принимают участие в фикса­ции тазовых органов.

Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (capsula prostatica, капсула Пирогбва— Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально расположен­ные боковые клетчаточные пространства (spatia lateraUd) от непарных околоорганных пространств — позадипрямокишечного, пред-пузырного, подбрюшинного и позадипузыр-ного (spatia retrorectal, praevesicale, subperito-neale et retrovesicale). Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция (fascia praevesicalis), натянутая в виде треуголь­ной пластинки между двумя латеральными пу­почными связками (lig. umbilicale laterale) — облитерированными пупочными артериями. Спереди от прямой кишки во фронтальной

плоскости расположена брюшинно-промеж­ностная фасция (fascia peritoneorerinealis, апо­невроз Денонвиллъё—Салищева), отделяющая позадипузырное пространство от околопрямо­кишечного. У мужчин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку (septum rectovesical), у женщин эта перегородка рас­полагается между прямой кишкой и влагали­щем и называется прямокишечно-влагалищ­ной перегородкой (septum rectovaginal).