Лицевые нервы при ринопластике

а) Методика ринопластики спинки носа. После обнажения кончика носа и придания ему нужной формы, возможно проведение манипуляций на спинке носа. Мягкие ткани острым или тупым путем отсепаровываются выше надхрящницы верхних латеральных хрящей и дорсальной части перегородки носа. После достижения каудального края носовых костей надкостницу нужно отделить от него при помощи надкостничного распатора.

Хрящевая часть горба спинки носа удаляется острым путем. При этом следует избегать повреждения подлежащей слизистой оболочки полости носа, чтобы предотвратить развитие стеноза носового клапана. Крупные костные горбы удаляются при помощи остеотома, горб небольшого размера можно последовательно спилить рашпилем.

Если линии медиальных остеотомий оказались расположены в парамедиальном положении, при завершении латеральных остеотомий остеотом следует повернуть вовнутрь. После этого кости носа становятся полностью подвижны, и хирург может придать им нужное положение. Если кости носа расположены асимметрично, либо их ширина очень велика, выполняются промежуточные остеотомии. Для этого после завершения медиальных остеотомий, но до начала латеральных, в разрезе, через который будут выполняться латеральные остеотомии, остеотом разворачивают медиально вдоль каудального края носовых костей.

Односторонние промежуточные остеотомии используются для односторонней коррекции нарушения формы носовой кости, а двусторонние промежуточные остеотомии — для сужения чрезмерно широкой костной пирамиды.

Избыточная ткань хрящевой спинки носа
последовательно удаляется скальпелем №11.
(а) После отслойки надкостницы от носовых костей,
(б) для удаления крупного костного горба используется остеотом.
а - Медиальные косые остеотомии способствуют полной медиализации носовых костей.
б - Для изменения формы и положения носовых костей применяются остеотомии. Медиальные остеотомии проходят парамедиально.
Латеральные остеотомии проходят через восходящий отросток верхней челюсти, сохраняя небольшой участок треугольной формы у нижнелатерального края грушевидной апертуры.
Промежуточные остеотомии выполняются между первыми двумя, либо при очень широком носе, либо для коррекции формы носовых костей.
При выполнении латеральной остеотомии кость разделяется
от уровня грушевидной апертуры до линии медиальной остеотомии.
Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнена коррекция формы спинки носа и щадящее изменение формы кончика.

б) Коррекция основания крыльев носа. Ширина крыльев носа должна гармонировать и с шириной кончика носа, и с шириной его спинки; ее примерный размер соответствует расстоянию между вертикальными линиями, опущенными от медиальных углов глаз. При виде снизу крылья носа и кончик должны образовывать равносторонний треугольник. Причиной расширения крыльев носа может быть утолщение их стенок, расширение и избыточное закругление ноздрей, либо сочетание двух этих причин.

Коррекция основания крыльев носа обычно выполняется после завершения манипуляций с кончиком и спинкой носа. Разрез выполняется вдоль носовой складки и продолжается в преддверие носа. Затем для уменьшения внутреннего или наружного размеров крыла носа (либо обоих) удаляются фрагменты ткани треугольной или клиновидной формы, при необходимости разрез продолжают дальше в преддверие носа или вдоль носовой складки. Для сближения сегментов хряща используется рассасывающийся шовный материал. Разрез в преддверии носа тоже ушивается рассасывающимся шовным материалом. Наружный разрез ушивается 5-0 или 6-0 непрерывными мононитями.

Коррекция основания крыльев носа может использоваться для уменьшения (а) порогов ноздрей, (б) краев крыльев, (в) самих ноздрей.

в) Послеоперационный уход. После наложения рассасывающихся швов на внутриносовые разрезы и пермантентных швов из мононити на разрез на колумелле, на спинку носа укладывается гипс. На седьмой день швы с колумеллы и гипс удаляются, после чего на спинку носа и кончик необходимо наложить повязку еще на семь дней.

Повреждение внутреннего носового клапана, нескорректированная деформация перегородки носа или гипертрофия нижних носовых раковин, а также чрезмерное сужение носа могут вести к нарушениям носового дыхания. Как правило ринопластика проходит успешно с удовлетворенностью пациентов не менее чем в 90% случаев. Повторные операции проходят удачно лишь в 80% случаев, из-за сложностей, вызванных предшествующим оперативным вмешательством.

Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнены аугментация спинки носа, повышена проекция кончика носа, сам кончик стал более очерченным.
Для восстановления симметричности кончика носа потребовалась коррекция основания крыльев.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Я 35-летняя работающая женщина. И в качестве награды себе любимой за то, что похудела на 10 кг, я решила использовать Ювидерм объемом 5 мл для улучшения внешнего вида моих щек. Я сильно похудела с лица и мне казалось, что из-за этого я выгляжу старше. Я ввела Ботокс в область лба за 2 недели до этого и все прошло прекрасно. Доктор использовал полую иглу, так что на каждой щеке только по одному уколу. Моей основной целью было посмотреть, как я буду выглядеть, чтобы, возможно, повторить процедуру к своему Дню рождения. И эта попытка была самым большим сожалением в моей жизни. Один из самых топовых специалистов по нервам в Москве диагностировал у меня лицевую невралгию (повреждение нерва). И я не могу даже описать ту постоянную боль, которую я испытываю ежедневно. Я не была наивна, когда делала эту процедуру, т.к. изучала этот вопрос в течение года и получила рекомендации по этому вопросу от профессионального хирурга, у которого был большой опыт в лицевой эстетике.

Мои советы тем, кто планирует делать инъекции:
1. Обращайтесь только к сертифицированным специалистам, имеющим опыт в проведении инъекций (их услуги стоят дороже, но при этом вы сбережете свое здоровье). Если вы копите деньги на подобную процедуру, тогда лучше откажитесь. Я потратила больше 60 000 рублей на оплату счетов. Я ждала месяцами, стоя в очереди в листе ожидания, чтобы получить консультацию специалиста. Подумайте о влиянии, которое неправильно сделанная процедура может оказать на вашу жизнь. Боль затронула мою работу и мои отношения с моим любимым человеком, друзьями, семьей.

2. Не делайте никаких инъекций раньше, чем за 6 месяцев до какого-нибудь большого события в Вашей жизни, такого, как свадьба, например. Это может разрушить Ваш особенный день, если процедура пройдет плохо.

3. Если процедура пройдет плохо, ваш доктор, делавший инъекции, не единственный, кто может помочь. Они не хотят судебного процесса. Я знаю медицинских работников, которые видели страшные истории. Потеря зрения, потеря хряща носа, отсутствие щек, неприятные повторно появляющиеся инфекции, некроз кожи (отмирание кожи) и травма нерва. Это не такие уж редкие случаи, как мы привыкли думать (верить).

4. Молчание – это самое большое оружие эстетической индустрии. Никто не хочет кричать о вреде, нанесенном процедурой, сделанной по собственному выбору из личного тщеславия. Я никогда не буду сталкиваться снова с инъекциями. Я научилась на горьком опыте. Я была на более чем 20 медицинских консультациях. И я наблюдалась у психолога, который помогал мне справиться с болью и чувством вины, которое у меня было из-за принятого мною решения сделать эту процедуру. И никогда не чувствовала себя такой одинокой.

Ирония заключается в том, что сбросив весь свой лишний вес, я не могу больше посещать спортзал, т.к. после процедуры кровь, приливающая к голове во время тренировки, вызывает дикую боль нерва. Мое тело, над которым я так долго работала, снова начинает медленно, но верно, набирать килограммы. Не повторяйте моих ошибок.

Нечастым, но все-таки довольно неприятным следствием пластических операций на лице является повреждение лицевого нерва — от пареза (ослабление мышечной активности) до паралича (полное отсутствие произвольных движений мимической мускулатуры). В данном материале мы рассмотрим социо-психологические и функциональные аспекты этого осложнения, а также сделаем обзор методик, позволяющих полностью или частично восстановить активность мимической мускулатуры. Вниманию читателя предлагаются экспертные комментарии к.м.н., челюстно-лицевого и пластического хирурга Ирины Геннадьевны Мариничевой, которая в свое время внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва.

Мариничева И.Г. внесла большой вклад в теорию и практику статических методик коррекции повреждений лицевого нерва

Степень выраженности клинической картины зависит от числа ветвей, вовлеченных в патологический процесс. Как правило, пострадавшие пациенты жалуются на возникшую асимметрию лица, несмыкание век и слезотечение. В особо тяжелых случаях возникают сложности с приемом пищи, произношении ряда звуков.

При тотальном поражении всех ветвей лицевого нерва опускается уголок рта, нижнее веко и бровь, что придет выражению лица угрюмый и печальный вид; сглаживается носогубная складка, горизонтальные складки лба; крыло носа смещается вниз, а кончик — в непораженную сторону лица; щека у пациентов утолщенная, отвисшая и пастозная. Даже в состоянии покоя глазная щель зияет, обнажая склеру.

Паралич лица оказывает глубокое воздействие на эстетический, функциональный, социальный и психологический аспекты жизни пациента. С помощью мимики мы выражаем свои эмоции, понятные всем, вне зависимости от национальности, возраста, вероисповедания и других факторов. Выражение удивления, обиды, гнева, досады на лице происходит одинаково. Утрата возможности помогать вербальному общению невербальными знаками, в частности, мимикой, приводит к тому, что человек дезадаптируется в обществе, теряет уверенность в себе.

Специалист, работающий с такими пациентами, должен учитывать психологическую подоплеку, именно поэтому важно проводить полноценные дооперационные обсуждения с целью выработки у пациентов реалистичных ожиданий.

Доктор медицины, сертифицированный пластический хирург, хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ЧЛХ РУДН, член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии, член объединения специалистов эстетической медицины, член Американской ассоциации женщин хирургов, председатель правления Российской ассоциации женщин-пластических хирургов

В настоящее время арсенал методик, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, вариативен и включает в себя как консервативное, так и хирургическое лечение. Концептуально хирургические методики можно разделить на 2 вида:

Динамические — направлены на иннервацию мышц с целью восстановления синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица.

Статические — направлены на устранение только внешних проявлений лицевого паралича без вмешательства в механизм сокращения мимических мышц.

Благодаря И.Г. Мариничевой впервые в России применен метод утяжеления верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща

Остановимся на этих двух группах операций более подробно. К числу динамических хирургических коррекций паралича можно отнести декомпрессию лицевого нерва — устранение прямого сдавливания (компрессии) нерва артериальным или венозным сосудом; невролиз лицевого нерва — операция, в ходе которой нервный ствол высвобождается от сдавливающих его патологических рубцов. Кроме того, прямую нейрорафию — сшивание перерезанного нерва, замещение дефектов веточек лицевого нерва нервными аутовставками, транспозицию ветвей лицевого нерва, перекрестную трансплантацию нервов и другие виды операций.

К статическим операциям прибегают, как правило, уже после того, как происходит атрофия мышцы и восстановление ее двигательной функции уже невозможно. К этой группе можно отнести всевозможные методики подвешивания и подтягивания к скуловой дуге уголка рта. В данном случае коррекция может осуществляться с помощью бронзовой проволоки, фасции бедра, толстых шелковых нитей, лавсановой сетчатой полоской и т.п. Нередко для достижения симметрии правой и левой сторон производится ослабление функций здоровых мимических мышц методом пересечения веточек лицевого нерва.

Следствием паралича круговой мышцы глаза может стать паралитический лагофтальм — нарушение полного смыкания век, что, в свою очередь, может привести к конъюнктивиту, изъязвлению роговицы глаза, ее перфорации и даже потере глаза.

В свое время вклад в разработку и внедрение в медицинскую практику оптимальных хирургических методик коррекции паралитического лагофтальма внесла Ирина Геннадьевна Мариничева. Она предложила рабочую классификацию паралитического лагофтальма по клиническим признакам заболевания, а также схему обследования защитного аппарата глаза для систематизации полученных клинических данных. Благодаря ей впервые в России применены такие методы динамической коррекции паралитического лагофтальма, как утяжеление верхнего века имплантацией золотого грузика и удлинение его леваторов вставкой ушного аутохряща, позволяющих восстановить функцию верхнего века.

В работе с пациентами мы должны учитывать психологические факторы

Проблема функциональной и эстетической реабилитации пациента с параличом лицевого нерва требует от пластического хирурга особого внимания. В работе с этой категорией пациентов мы обязательно должны учитывать психологические аспекты проблемы. Нам необходимо ориентироваться в системах классификации, этиологии заболевания, консервативных методиках лечения повреждений лицевого нерва и огромном количестве хирургических операций. Оценка проблемы должна быть комплексной, а план лечения — индивидуальным. И только в этом случае можно добиться оптимального функционального и косметического результата.

Получить консультацию И.Г. Мариничевой можно по телефонам: +7 (495) 749-33-22 и +7 (903) 549-33-22

В работе с пациентами мы должны учитывать психологические факторы

Получить консультацию И.Г. Мариничевой можно по телефонам: +7 (495) 749-33-22 и +7 (903) 549-33-22

Планирование ринопластики основано на анализе внешности и психологического статуса пациента и предполагает следующие шаги:

1. Определение целей пациента:
а) формы профиля, наличия вдавлений (выпячивания);
б) формы кончика носа во фронтальной проекции (слишком круглый, слишком плоский, крючковидный и пр.);
в) ширины носа (слишком широкий за счет костных структур или за счет крыльев).

2. Оценка его внешности с эстетических и анатомических позиций;

3. Составление начального плана операции;

4. Фотоанализ и оценка альтернатив;

5. Окончательная доработка плана вмешательства.

Хирургическая анатомия наружного носа (общая характеристика).

Рис. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа: Ц - цефалическое, К - каудальное, Л - латеральное, М - медиальное, П - переднее, З - заднее.

При ринопластике принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее.

Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными отростками верхней челюсти.

Рис. 1 – корень носа, 2 – носовая кость, 3 - верхнелатеральный хрящ, 4 - большой крыльный хрящ, 5 – купол, 6 - передний носовой отросток, 7 - край грушевидного отверстия, 8 - дополнительные хрящи.

Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем перегородки носа. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.

Конфигурация подверхушечной (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и срвщенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.

Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.

Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщена находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние, как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей. Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа кончика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и кончика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворительности пациента.

Подкожные ткани представлены четырьмя слоями:

подкожная жировая клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.
фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.
глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым, повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.
надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия.

Рис. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа: 1 - надглазничная артерия, 2 - надблоковая артерия, 3 - тыльная носовая артерия, 4 - наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии, 5 - подглазничная артерия, 6 - латеральная носовая артерия, 7 - угловая артерия, 8 - верхняя губная артерия, 9 - лицевая артерия.

Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий.

С точки зрения хирургической анатомии наиболее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: артерий, спускающих по спинки носа, латеральной носовой артерии и верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.

Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы.

Рис. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа: 1 – надглазничный нерв, 2 – надблоковый нерв, 3 – подблоковый нерв, 4 – наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, 5 – подглазничный нерв.

Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями ( I и II ветвями) тройничного нерва ( V пара) черепных нервов. Двигательную иннервацию обеспечивает лицевой нерв.

Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящем, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинку носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией.

С точки зрения серьезности оснований для ринопластики, всех пациентов можно разделить на следующие группы.

1. Больные с выраженными нарушениями формы носа и резким снижением его эстетических характеристик (напр., выраженное искривление спинки носа, большая горбинка, широкий кончик носа и др.). В большинстве таких случаев проблема очевидна и для пациента, и для хирурга, хотя врач должен оценить ее более глубоко и детализировать.

2. Больные с умеренными или незначительными изменениями формы носа, которые могут быть относительно легко скорректированы, что не позволяет больному и хирургу сомневаться в оценки результатов операции. Это чаще всего – наличие внешних выступов или, наоборот, углублений на поверхности носа, сочетающихся с малой толщиной мягких тканей, когда изменение формы элементов костно-хрящевого скелета носа приводит к хорошо предсказуемым результатам.

5. Пациенты, перенесшие ринопластику, выполненную другим хирургом, могут быть, в свою очередь, разделены на 2 группы: 1) с удовлетворительными (хорошими) результатами операции, неудовлетворительность пациента является следствием его повышенной требовательности, и 2) когда существуют объективные проблемы, которые в результате операции можно если и не решить, то хотя бы уменьшить. В первом случае решение хирурга очевидно, хотя отказ от операции часто сопровождается долгими уговорами и даже его слезами. Если же у больных с нормальной психикой имеются явные проблемы, то решение об операции (при наличии к этому достаточных оснований) также ставит хирурга в выгодную позицию. Всем понятно, что переделывать чужую работу, как правило, труднее, чем делать ее правильно с первого раза.

Наиболее часто при комплексном вмешательстве на элементах наружного носа мы придерживаемся такой последовательности обработки анатомических структур.

Следует отметить, что очередность рассматриваемых этапов ринопластики может существенно изменяться в зависимости от конкретной ситуации и индивидуальных предпочтений хирурга.

Читайте также: