Методика клинического неврологического обследования детей

Тема практического занятия: Методика клинического неврологического обследования детей. Семиотика основных заболеваний нервной системы у детей (гидроцефалия, менингит, энцефалит, детский церебральный паралич и др.). Особенности спинномозговой жидкости у детей и семиотика ее изменений при патологии ( при гнойных и серозных менингитах, гидроцефалии и др.).Уход за детьми с патологией нервной системы.

Место: учебная комната в педиатрическом неврологическом отделении.

Профессиональная ориентация студентов:В последние годы отмечается роста неврологической патологии у детей.Нервная система ребенка имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, без учета которых не могут быть правильно оцененные результаты исследования и поставленный клинический диагноз. В работе врача неоднократно возникает потребность в неврологическом обследовании ребенка и постановке диагноза на основе четкого знания симптоматики поражения нервной системы. Эти действия особенно важные для своевременного начала лечения.

Базовый уровень знаний и умений:

№	Дисциплина	Знать
1. 2. 3. 4.	Анатомия Нормальная физиология Гистология Патологическая физиология	Развитие нервной системы человека во внутриутробном периоде и в разные периоды детства. Характеристика нервных реакций Гистологические особенности строения нервной системы. Основные принципы регулирования нервной системы

План проведения занятия:

№	Элементы практического занятия	Время (мин.)
1.	Проверка присутствующих.
2.	Входной контроль и его анализ.
3.	Демонстрация методики неврологического клинического обследования. Оценка лабораторных данных по результатам спинномозговой пункции.
4.	Самостоятельная работа с больными. Оформление протоколов обследования больного с оценкой состояния нервной системы. Обоснования патологических синдромов поражения нервной системы убольных детей.
5.	Совместный обход преподавателя со студентами. Разбор больных. Подпись протоколов.
6.	Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задача для самостоятельной подготовки к следующему занятию.
ВМЕСТЕ:	120

Перечень теоретических вопросов:

• Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей разного возраста и их клиническое значение.

• Методика клинического неврологического обследования ребенка:

б) общая оценка поведения ребенка

• способность реагировать на окружение

• реакция ребенка на осмотр

• состояние сознания, настроение

• речь ребенка, ее расстройства

• двигательные навыки, соответствующие возрасту

• положение в кровати

• координация движений и ходьбы

• осмотр головы, лица, туловища, конечностей

• наличие дрожания, вынужденные положения конечностей

г) пробы на координацию движений

д) выявление патологических рефлексов

е) исследование функций черепных нервов, поверхностных и сухожильных рефлексов

3) Семиотика поражения центральной и периферической нервной системы у детей при

• серозном и гнойном менингите

4) Правила проведения люмбальной пункции у детей разного возраста, знание нормальных показателей ликвора и их изменения при патологии.

5) Особенности ухода за больными детьми с поражением нервной системы.

Методика проведения практического занятия:

• После проверки присутствующих и объявление темы занятия с подчеркиванием ее актуальности преподаватель проводит письменный входной контроль знаний.

• Анализ выполненных тестов и рассмотрение допущенных ошибок.

• В палате отделения преподаватель демонстрирует методику клинического неврологического обследования ребенка. Оцениваются лабораторные данные по результатам спинномозговой пункции.

• Преподаватель распределяет детей для самостоятельной работы, дает задачу.

5) Студенты оформляют протокол обследования больного с оценкой состояния нервной системы и обоснования патологического синдрома поражения нервной системы.

6) Преподаватель со студентами осуществляет обход детей.Разбор больных .Подпись протоколов.

7) Преподаватель подводит итоги занятия, дает оценку знаний и умений студентов. Дает задачу для самостоятельной подготовки к следуещему занятию.

Формы и методы самоконтроля:

1. Масса головного мозга у новорожденного относительно к массе тела составляет:

2. Окончание миелинизации головного мозга происходит:

3. Особенностью спинно-мозговой жидкости у новорожденного есть:

А. Повышенный уровень белка, незначительный лимфоцитарный цитоз

В. негативная реакция Панде, наличие небольшого количества эритроцитов

С. ксантохромия, отсутствие белка

D. снижение количества белка, повышение количества сахара

Е. положительная реакция Панде, нейтрофильный цитоз

4. Спинной мозг у новорожденного заканчивается на уровне:

5. Разновидностями гиперкинезов являются

Е. все перечисленное

6. Укажите, в каком возрасте ( в годах) начинает контурироваться шейное и поясничное утолщения спинного мозга?

7. Укажите причины склонности детей раннего возраста к токсичным формам инфекционных заболеваний?

А. большие размеры боковых желудочков

В. усиленное кровоснабжение мозга

С. затруднение оттока крови из мозга

D. большая проницаемость гематоенцефалического барьера

Е. все перечисленное

8. Какой из перечисленных симптомов не является патологическим для детей раннего возраста?

А. симптом Кернинга

В. симптом Брудзинського верхний

С. симптом Брудзинського средний

D. симптом Брудзинського нижний

Е. симптом Лесажа

9. Во время исследования дермографизма в ребенка возникает белый широкий дермографизм. Это свидетельствует об:

10. Положивши ребенка на спину, врач старается выпрямить ее ногу, которая была согнута в бедренном и коленном суставах под прямым углом. Такое разгибание вызывает боль и не удается. Это свидетельствует, что у ребенка положительный симптом:

В. Брудзинського верхний

С. Брудзинського средний

D. Брудзинського нижний

Эталоны ответов:

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.
С	C	A	B	E	B	E	A	A	A

В инфекционное отделение детской больницы поступил ребенок 5-ты лет с жалобами на сильную головную боль, частую рвоту без предшествующей тошноты, горячку, боль глазных яблок, положение ребенка вынужденное, на боку с заброшенной назад головой и притянутыми к животу ногами. О каком синдроме нужно подумать?

Мать ребенка 6-ты месяцев жалуется на то, что ребенок неспокойный, метеозависима, часто беспричинно кричит, забросает головку. Из анамнеза известно, что ход беременности происходил на фоне токсикоза, угрозы выкидыша. Роды в срок, со стимуляцией. Оценка за шкалой Апгар 6/7 баллов. При осмотре имеет место задержка психомоторного развития, объем головы увеличен на 2 см. Данные ехоенцефалографии выявляют признаки внутренней гидроцефалии. О каком синдроме речь идет язык?

При осмотре новорожденного ребенка врач обратил внимание на отсутствие движений в левой верхней конечности. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы резко снижены. О каком синдроме можно думать в данном случае?

Эталоны ответов:

Гипертензийно – гидроцефалический синдром

Синдром периферического паралича

Технические средства и материальное обеспеченние занятия:

• Таблицы: “ Возрастные особенности психомоторного развития ребенка”

• Схемы: “Центральная и вегетативная нервная система ребенка”

• Таблицы „Возрастные особенности состава ликвора у детей”

• Лабораторные данные (анализы) спинномозговой жидкости.

Все психоневрологические расстройства имеют определенную этиологию (причину), патогенез (механизм действия) и клинические проявления, состоящие из симптомов и синдромов.

Для установления диагноза заболевания больного необходимо обследовать. Существуют несколько этапов обследования:

1) сбор анамнестических сведений (беседа с матерью или ближайшим родственником с указанием жалоб); все о жизни больного (анамнез вите);

2) сведения о данном заболевании (анамнез морби);

3) собеседование с ребенком;

4) описательный метод (наблюдение за поведением ребенка, внешний осмотр);

5) исследование неврологического и психического состояния;

6) дополнительные методы исследования;

7) использование воспитательских и педагогических характеристик;

С матерью и ребенком необходимо установить доверительные отношения. Желательно, чтобы первичная беседа проходила сначала в отсутствии ребенка.

Во время беседы обращается внимание на жалобы об особенностях состояния ребенка: его поведение, обучение, есть ли жалобы на головные боли или нарушение формулы сна, повышенную раздражительность, плаксивость, судорожные приступы и другие психопатологические состояния.

Сбор анамнестических данных начинается с беседы о состоянии здоровья матери и отца ребенка, выясняется: не было ли у родителей в детском или юношеском возрасте подобных отклонений, какие наблюдаются у ребенка. Уточняется, чем болела мать до беременности, не злоупотребляла ли табаком или алкоголем. Отдельно выясняется состояние здоровья отца, его интерес к алкоголю, табаку, отношение к семье и ребенку, затем состояние здоровья дедушки и бабушки по линии матери и отца, ближайших родственников (братьев и сестер по обеим линиям), наличии подобных состояний у братьев или сестер обследуемого ребенка. Эти сведения необходимы для уточнения возможной наследственной принадлежности данного заболевания.

Дальнейшие сведения сосредоточены непосредственно на развитии обследуемого ребенка. Состав семьи, обстановка в семье. Был ли запланирован и желаем ребенок. Сколько у матери было беременностей и чем они закончились. Какая по счету беременность обследуемым ребенком и ее течение: были ли физические или психические травмы, инфекции, соматические отклонения (сердечная или почечная недостаточность). Лежала ли мать в стационаре на сохранении беременности. Как проходила родовая деятельность, какова была акушерская помощь, состояние ребенка после рождения (закричал ли новорожденный или применялись методы оживления) и матери после родов. Уточняем, на какие сутки приложили ребенка к груди, было ли естественное или искусственное вскармливание, взял ли ребенок грудь и как сосал, не было ли судорожных состояний в роддоме или в первые дни после рождения. С каким числом Апгара ребенка выписали из роддома. Не поставлен ли диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Уточняются особенности состояния ребенка после рождения, т. е. этапы физического (когда начал держать голову, сидеть, стоять и ходить) и психического развития (взгляд, улыбка, комплекс оживления, гуление, лепет, интерес к сотрудничеству, реакция на приход и уход матери). Был ли ребенок спокоен, удалось ли сформировать режим дня, санитарно‑гигиенические навыки, спал ли спокойно или была необходимость его укачивать? Каковы особенности воспитания ребенка на первом году жизни? Большое значение придается различным заболеваниям первого года жизни, их течению (высокая температура, судороги) и остаточным явлениям.

Также подробно выясняется у матери об этапах физического и психического состояния ребенка на втором‑третьем году жизни: воспитывался ли ребенок в домашних или общественных условиях, его речевые возможности, контакт и игры с детьми и воспитателем, интерес к прослушиванию книжек и рассказов, заучивание стишков и песенок, воспитание санитарно‑гигиенических навыков и опрятности, самообслуживание. Перенесенные заболевания, их тяжесть и последствия; наличие травм черепа, обморочных или судорожных состояний.

Если ребенок воспитывается в детском саду, то очень важным моментом является его умственное (не отстает ли от других детей) и речевое развитие (пользуется отдельными словами, фразами, особенности звукопроизношения), поведение, контакт с детьми, умение рисовать и строить по заданию педагога или по собственной инициативе. В возрасте пяти‑шести лет ребенок должен готовиться к поступлению в школу: его интересы, уровень знаний, усидчивость. Используются характеристики воспитателя или психолога.

Если на обследование пришел ребенок школьного возраста с жалобами родителей на трудности обучения или поведения, то возникают вопросы об особенностях воспитания и обучения его в детском саду или другом коллективе, не было ли замечено отставание ребенка в дошкольном возрасте. Уточняется степень подготовленности к школьному обучению, усвоение школьной программы, поведение в школе и дома, выполнение режимных моментов, контакт с окружающими, наличие товарищей. (Вопросы дифференцируются в зависимости от жалоб матери.) Во время беседы с матерью ребенок находится в другой комнате с родственниками или педагогом‑дефектологом, психологом, воспитателем.

Вторая часть анамнеза посвящена непосредственно расспросу о болезненном состоянии ребенка: когда мать впервые заметила отклонения в его развитии или поведении, которые ее беспокоят, обращалась ли она к врачу или психологу, какие меры или лечебные мероприятия были предприняты и их результат. Динамика наблюдений. Используются педагогические характеристики.

После собеседования с матерью врач переходит непосредственно к беседе с ребенком, чтобы от него узнать, какие у него жалобы: головные боли, утомляемость на уроках, трудности запоминания, отсутствие желания учиться, какие‑то мысли мешают ему сосредоточиться во время занятий, контакты со сверстниками (совместная игра, драчливость и т. д.). Беседа с ребенком проходит в присутствии матери или сопровождающих его родственников.

Описательный метод включает наблюдение врача за поведением ребенка в кабинете, его интерес к окружающей обстановке, его активность задаваемых вопросов, уровень беседы с врачом, соблюдение дистанции. Необходимо подчеркнуть, что новая обстановка врачебного кабинета оказывает подавляющее действие, ребенок не знает, что ждать ему от беседы с врачом и часто умалчивает об особенностях своего состояния.

Обследование больного врач начинает с внешнего осмотра: соответствует ли ребенок или подросток своему паспортному возрасту (по росту и весу), имеются ли у него какие‑либо внешние отклонения, представленные в табл. 5 основных дизэмбриогенетических стигм, указывающих на ранние генетические нарушения (по материалам Л.Т. Журбы).

Проводя общий осмотр ребенка, следует иметь в виду, что его итогом должна быть оценка не только отдельных параметров, но и уровня стигматизации. Наличие более 5–6 дизэмбриогенетических стигм – показатель повышенного риска задержки психомоторного развития. Врач должен подчеркнуть, соответствует ли ребенок своему паспортному возрасту по росту и весу.

После общего осмотра врач проводит обследование неврологического состояния больного, а также состояние зрения (дальнозоркость, близорукость, катаракта) и слуха (разные степени снижения слуха). При обследовании неврологического состояния (статуса) обращается внимание на движения глазных яблок и артикуляционной мускулатуры; отмечается уровень сформированности общей и мелкой моторики, наличие парезов и гиперкинезов (насильственных движений), на особенности походки, координации, сухожильных рефлексов, жировой упитанности. Во время работы с игровым материалом или карандашами выявляется ведущая рука, возможность работы двумя руками. Так определяются элементы минимальной мозговой дисфункции и эндокринных нарушений.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

Особенности обследования детей обусловлены затруднениями или даже невозможностью применения некоторых методик, используемых у взрослых; рядом не характерных для взрослых этиологических и патогенетических факторов, симптомов и синдромов; различными критериями нормы и патологии в каждом возрастном периоде и др. Поэтому детская невропатология выделяется как самостоятельная дисциплина.

При обследовании ребенка особенно важно свести к минимуму факторы, искажающие диагностическую информацию: соблюдение комфортной температуры помещения, возможно более краткий период обнажения тела ребенка, установление контакта соответственно возрасту и развитию ребенка, проведение неприятных приемов исследования (болевая чувствительность, болевые зоны, защитные рефлексы и др.) на заключительном этапе осмотра и т. д.
Врач должен проявить максимум наблюдательности при возникновении любых (как положительных, так и отрицательных) реакций.

Непосредственное изучение жалоб и анамнеза возможно только у детей старшего возраста, но и в этих случаях следует прибегать к контролирующему расспросу родителей, воспитателей, соседей (в отсутствие ребенка). У детей младшего возраста используют только объективный анамнез. Большее значение, чем у взрослых, у детей имеют наследственный, пре- и перинатальный анамнез, соматическое и психоневрологическое развитие, перенесенные инфекции и травмы, условия жизни и учебы.

При изучении соматического статуса помимо исследования органов и систем (консультация педиатра) важно обратить внимание на соответствие роста, умственного, физического и полового развития возрасту, развитие черепа (размеры, форма, состояние родничков и др.). У маленьких детей более частыми, чем у взрослых, общемозговыми симптомами являются генерализованные судороги. Головная боль выявляется иногда лишь по соответствующим изменениям поведения и мимики.

Признаком внутричерепной гипертензии, а иногда единственным симптомом менингита у грудного ребенка может быть напряжение или выбухание родничка. Тонические менингеальные симптомы могут отсутствовать или маскироваться физиологическим мышечным гипертонусом. Поэтому обращают внимание на менингеальные контрактуры (поза лягавой собаки и др.), поведение (необычное беспокойство или, наоборот, акинезия), симптом подвешивания Лесажа.

Функции черепных нервов и двигательных систем выясняются при наблюдении за реакциями ребенка на запахи, появление предмета в поле зрения, освещение глаз, звуки, при наблюдении за движениями глаз, мимикой, сосанием, глотанием, дыханием в спокойном состоянии, при плаче или крике, поведением при ходьбе, обращении с игрушками, протягиваемыми предметами и др. Важна констатация недоразвития (у новорожденного) или поздней задержки физиологических рефлексов — сосательного (сохраняется до 1 года), хоботкового (до 3 мес), поискового — подготовительных движений к еде при прикосновении к губам (до 3—4 мес).

Следует напомнить, что являются физиологическими мышечный гипертонус (до 4—5 мес), оральные автоматизмы (до 1 года), симптомы Бабинского, Россолимо и их аналоги (до 1, реже до 2 лет). Брюшные рефлексы появляются в 5—6 мес и позже. Функции мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал, и мышцы — наружного сжимателя заднего прохода становятся произвольными (при правильном воспитании) к 2 годам.

Высшие корковые функции выясняют при опросе контактирующих с ребенком лиц (особенности характера, поведения, приобретение навыков, учеба и т. п.), при наблюдении за поведением и эмоциями ребенка, его реакциями на родителей, незнакомых лиц, новые предметы, обследование и т. д.

Необходимо при сопоставлении клинических данных и результатов дополнительных исследований учитывать возрастные особенности состава спинномозговой жидкости, кранио- и спондилограмм, электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы и др.

Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.

В программу полного неврологического обследования входят:

1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?

Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.

ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.

ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.

3. Проверка гипервентиляции.

4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.

5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.

6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).

Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.

У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.

У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.

У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.

7. Цветная допплеровская сонография.

Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.

Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.

Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.

Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.

8. Транскраниальная допплеровская сонография

С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.

- неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;

- обследование всей артериальной системы за один приём;

- время обследования - 10 минут.

- несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);

- йодосодержащее контрастное вещество, опасное для пациентов с нарушением функций щитовидной железы, способное вызвать у них нарушение функций почек;

- не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.

9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.

Вызванные потенциалы (ВП)

Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.

Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.

В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.

Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.

Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.

Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.

Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).

Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.

Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)

Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.

Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)

10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.

Пройти такое обследование можно:

Адреса в Санкт-Петербруге: ул. Варшавская, д. 100. Тел.(812)373-30-27; ул. Некрасова, д.31. Тел.(812)273-89-83

Адреса в Москве: филиал на базе и сотрудничестве с центром "Детство", г. Зеленоград, корп. 841. Тел.(095)530-70-31, 530-75-13.

Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Vblpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический осмотр в соответствии с 10 пунктами, которые являются главными при оценке психомоторного развития:

Такой осмотр не требует специального оборудования или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения и полный осмотр может быть проведен за 15—20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для матери и ребенка, строго рекомендуется:

Проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться во время осмотра.
Сначала поговорить с матерью, внимательно выслушать ее.
Проводить осмотр на руках матери и/или попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка.
Проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден.
Провести осмотр заново, если вскоре после осмотра появились дополнительные признаки (например, какие-то необычные движения).
Проводить осмотр столько раз, сколько необходимо (даже более двух раз в сутки) если есть предположение, что с ребенком произошло или происходит что-то необычное.
Объяснить матери, что частый осмотр — это обычная процедура.

↑ Оценка гестационного возраста

Необходимо тщательно оценить гестационный возраст ребенка, используя данные анамнеза, клинического осмотра, соответствие психического развития морфологической зрелости. Однако функциональная зрелость ЦНС плода/новорожденного зависит не только от гестационного возраста — на нее влияет общее состояние ребенка и окружающая среда.

Уязвимость ЦНС, локализация, клиническая манифестация и исход зависят от гестационного возраста и веса при рождении. Определение недоношенности, переношенности или низкий вес к сроку гестации помогают медицинским работникам ориентироваться в уходе за новорожденным и прогнозировать возможность патологических изменений со стороны ЦНС.

В новой шкале Боллард используется 6 морфологических и 6 нейромышечных признаков, при помощи которых, сосчитав количество баллов, можно оценить гестационный возраст с 20 недель (общая оценка 10) до 44 недель (общая оценка 50), погрешность составляет 2 недели. Идеально, если оценку проводят два специалиста, что повышает объективность результата.

Шесть морфологических признаков: ко жа, лануго, подошвы, ареол соска, глаза и уши, половые органы.

Более детально рассмотрим методологию оценки 6 нейромышечных признаков:

Все 6 представленных признаков характеризуют мышечный тонус, который будет описан ниже.

↑ Оценка общего состояния и лицо (облик)

Необходимо отметить общее состояние ребенка и особенно его реакцию на окружающих и на осмотр. Какие особенности бросаются в глаза с первого взгляда (размеры, лицо, лоб, брови, глаза, пальпебральные мышцы, расстояние между глазными щелями, нос, уши, губы, рот, подбородок, шея, . видимые пороки развития, родимые пятна, волосистая часть головы и т.д.). Многие генетически обусловленные синдромы ассоциируются с задержкой психомоторного развития.

↑ Голова: размеры и форма

Измерение окружности головы выше надбровных дуг: нормальный объем для здорового новорожденного — 32-37 см; записи измерения должны сравниваться с гестационным возрастом по центильным таблицам для определения микроцефалии и макроцефалии. И то и другое, особенно микроцефалия, ассоциируется с повышенным риском неврологической патологии.

Голову необходимо осматривать для того, чтобы определить:

Следует помнить, что у недоношенных здоровых новорожденных голова растет быстрее с начала 2-й недели: у недоношенных новорожденных массой 1500 г — +0,5 см — во вторую неделю; +0,75 см — в третью и +1,0 см после третьей недели (blpe). Медленный рост головы в первые 6 месяцев может свидетельствовать о неврологическом повреждении, а быстрый рост — о нарастающей гидроцефалии.

↑ Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм)

Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженый объем дви жений, болезненность при движении) и/или некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать в плане неврологического повреждения и заслуживают пристального внимания и тщательного осмотра.

↑ Степень активности (бодрствование, сознание)

Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического состояния, который зависит как от структурной, так и от функциональной интеграции различных уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга; информативность этого показателя можно сравнить со значением цвета кожных покровов для оценки дыхания и сердечной деятельности.

Активность ребенка зависит от времени кормления, внешних воздействий, общения с матерью и предыдущего опыта.

В общем, оценка развития ребенка и его активность с 28-й недели гестации повышается по мере созревания и становится спонтанной с 32-й недели гестации; зрелость новорожденного можно определить по реакции на сенсорные стимулы.

Brasetton и Nugent предложили простой способ оценки новорожденного путем исследования четырех признаков: открывание глаз, дыхание, общая двигательная активность, крик.

Оценка допускает шесть уровней активности при нормальном состоянии ребенка в течение дня: глубокий сон, сон, сопровождающийся двигательной активностью, спокойное бодрствование, бодрствование, сопровождающееся двигательной активностью, беспокойное бодрствование и крик.

Ступор - спутанное сознание, отсутствие сознания (глубокий ступор), пробуждение или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная и непродолжительная.
Кома — отсутствие двигательной реакции в ответ на стимуляцию.

↑ 6. Поза, мышечный тонус и двигательная (моторная) активность

Мышечный тонус оценивается путем определения резистентности к пассивной мобилизации. Такую оценку лучше проводить в возрасте старше 24 часов, в период бодрствования, учитывая при оценке влияние и гестационного, и постнатального возраста на реакцию новорожденного.

Мышечный тонус оценивается как мышечное сопротивление при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.

Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное сокращение мышц в покое. Его можно оценить, измеряя ширину пассивных движений, например, угол между туловищем и нижними конечностями.

Чаще всего используются следующие признаки:

Активный тонус оценивается путем определения тонуса, когда ребенок реагирует двигательной активностью на определенные раздражения. Для доношенного зрелого новорожденного нормальной позой является спонтанное сгибание конечностей в положении на спине. Состояние тонуса оценивается также при приподнимании ребенка за предплечья из положения лежа: в норме ребенок должен несколько секунд удерживать головку. Степень активного выпрямления конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.

Патологические признаки:

Гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу; у новорожденных встречается редко, свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (гипоксически-ишемические нарушения, врожденные аномалии, менингит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние).

Гипотония: обычно ассоциируется с мышечной слабостью; это наиболее характерное для новорожденных нарушение моторики:

фокальные мозговые симптомы (церебральные инфаркты) — фокальный контралатеральный гемипарез, чаще в верхних отделах;
парасагиттальные церебральные билатеральные повреждения (гипоксически- ишемические нарушения): симметричная слабость, чаще в верхних отделах;
спинальные поражения (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагивающая сфинктеры;
снижение двигательной активности (Werdning-Honman-синдром);
поражение на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);
поражение периферических нервов (при невритах);
нарушение нервно-мышечной передачи: общая гипотония с дисфункцией черепных нервов;
мышечные поражения: общая гипотония, слабость с вовлечением лица и нарушением глотания.

Двигательная активность представлена спонтанными движениями и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.

Оценивается количество, качество движений (сгибание, разгибание, вытягивание и т.д.) и симметричность, также оценивается синхронность мышечных усилий.

Патологические признаки:

Тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, цианозом, брадикардией, снижением активности; тремор симметричный, возникающий при тактильной стимуляции, — низкоамплитудный и с большой частотой, уменьшается или прекращается при пассивной флексии.

Спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев.

Чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию или звуковой сигнал.

Миотония: длительное сокращение мышц после перкуссии.

↑ 7. Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные

↑ 8. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.

Обоняние(п. olfactorii): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).
Зрение (п. opticus): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света. С 26 недель ребенок мигает на свет, с 32 недель закрывает глаза, с 34 недель следит взглядом за красным шариком, с 36 недель реагирует нистагмом на кружение и с 37 недель следит глазами. Патологические признаки: отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом. Часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокального повреждения мозга; маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед глазами дают основание подозревать слепоту; патологические изменения на глазном дне.
Глазомоторная функция (п. oculomotorius): движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя фиксацию). Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их движения, размер, симметрию, реакцию зрачка. Патологические симптомы со стороны зрачка: асимметрия; одностороннее увеличение или уменьшение его размера; изменение реакции зрачка на свет.
Трохлеарные нервы(п. trochlearis): отвечают за наружные движения глаз, оценка проводится так же, как описано выше.
Тройничный нерв (п. trigeminus): чувствительность лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса — гримаса на стимулированной стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев. Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.
Отведение (п. abducens): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV. Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз: дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении; ограничение движения глаз; горизонтальные и вертикальные подергивания; нистагм.
Лицевой нерв (п. facialis): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица. Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с другими неврологическими симптомами.
Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis): слух и ориентирование в пространстве; оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта). Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкий вес при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Глоточно-гортанный нерв (п. glosso-pharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка); оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо координированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, глотания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого неба вследствие легкого раздражения передней части миндалин.
Блуждающий нерв (n. vagus): глотание, звуки (см. пункт IX). Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосания и глотания; важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими признаками, особенно с гипотонией.
Добавочный нерв (n. accessorius): движения головы и шеи; оценивается путем наблюдения за спонтанными движениями. Патологические признаки: врожденная кривошея.
Подъязычный нерв (n. hypoglossus): движения языка; оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.

↑ 9. Первичные функции

Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:

Взаимодействие с окружающими и социальные контакты.
Поведение.
Чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки. Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном ответе на стимуляцию необходимо учитывать:

имеется латентный период между стимуляцией и ответом;
снижение интенсивности реакции, если стимуляция повторяется (привыкание);
возможность модуляции реакции; с другой стороны, неадекватная реакция без латентного периода, привыкания и стереотипа может быть признаком корковых повреждений.

↑ 10. Автоматизмы

Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Нарушения со стороны этих функций обычно ассоциируются с серьезными неврологическими нарушениями и позволяют предположить стволовые и/или спинальные нарушения.

Читайте также: