Методы исследования отводящего нерва

Отводящий нерв (VI пара) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области размещения его ядра образуется возвышение (лицевой бугорок), так как волокна, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю (колено). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует наружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению движения глазного яблока кнаружи и появлению сходящегося косоглазия (strabismus convergens), поскольку внутренняя прямая мышца, сохраняющая свою функцию, перетягивает глазное яблоко к середине. Наличие косоглазия вызывает диплопию, которая усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. При повреждении области расположения ядра отводящего нерва в мосту возникает альтернирующий синдром Фовилля. Он проявляется параличом мышц, иннервируемых отводящим и лицевым нервами (диплопия, сходящееся косоглазие, периферический парез мимических мышц) на стороне поражения и центральным гемипарезом, иногда гемигипестезией с противоположной стороны.

При поражении всех трех нервов глазодвигательной группы глаз смотрит вперед, не двигается ни в какую сторону, зрачок расширен, не реагирует на свет. Такое состояние носит название тотальной офтальмоплегии. Поражение только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних (внутриглазных) - внутренней офтальмоплегией.

Симпатическая иннервация глаза обеспечивается волокнами, идущими от симпатических клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга на уровне С8-Т1 сегментов (цилиоспинальный центр). Преганглионарные волокна проходят через верхний шейный симпатический узел, в котором прерываются. Постганглионарные волокна оплетают внутреннюю сонную артерию, а далее по глазной артерии подходят к глазному яблоку, где иннервируют три гладкие мышцы: мышцу, расширяющую зрачок (m. dilatator pupillae), верхнюю мышцу хряща век, помогающую поднимать верхнее веко (m. tarsalis superior), а также тонкую глазную мышцу, которая размещается позади глазного яблока и поддерживает его. Поражение цилиоспинального центра или симпатических волокон, направляющихся от него к глазу, вызывает паралич этих мышц, проявляющийся триадой симптомов, носящей название синдрома Бернара-Горнера - частичный птоз верхнего века (псевдоптоз), миоз и легкий энофтальм. Цилиоспинальный центр связан с гипоталамусом, от которого симпатические волокна подходят к среднему мозгу, где осуществляют перекрест, а далее спускаются через мозговой ствол к цилиоспинальному центру в шейном отделе спинного мозга. Поэтому синдром Бернара-Горнера иногда возникает при поражении ствола мозга.

Методика исследования функции нервов глазодвигательной группы. Исследование начинают с изучения жалоб больного. Пациент с парезом мышц, поворачивающих глазное яблоко, жалуется на диплопию (двоение перед глазами). Необходимо учесть, что диплопия появляется и усиливается, когда больной смотрит в сторону пораженной мышцы. Далее осматривают глаза больного. Обращают внимание, нет ли птоза верхнего века, экзофтальма или энофтальма (выпячивания или западения глазного яблока). Сравнивают ширину зрачков. Неравномерность зрачков носит название анизокории. Зрачок может быть расширен (мидриаз) или сужен (миоз), иногда наблюдается изменение его формы (овальная, с неровными краями). Также проверяют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия. Потом с помощью молоточка исследуют объем активных движений глазных яблок. Просят больного следить за молоточком, который двигают перед его глазами вправо, влево, вверх, вниз, а также приближают к носу, проверяя конвергенцию. Конвергенция глазных яблок - это отклонение их к средней линии при фиксации взгляда на близко расположенный предмет.

Также проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию. Прямую и содружественную реакции зрачков на свет исследуют с помощью небольшого фонарика, которым освещают поочередно один и другой глаз. При отсутствии фонарика можно подвести больного к свету, закрывать и открывать ладонью глаз, следя за реакцией зрачка этого и противоположного глаза. Реакцию зрачков на конвергенцию исследуют при приближении молоточка, за которым следит больной, к его переносице (в норме зрачки суживаются). Исследование реакции зрачков на аккомодацию проводят для каждого глаза в отдельности. Закрыв один глаз, к другому приближают молоточек и просят больного следить за ним. При взгляде на близко расположенный предмет сокращается ресничная (цилиарная) мышца, хрусталик становится выпуклым и изображение предмета фокусируется на сетчатке. При этом зрачок суживается. При взгляде на далеко расположенный предмет ресничная мышца расслабляется, хрусталик становится плоским, зрачок расширяется. В 1869 г. шотландский офтальмолог Argyll Robertson у больных со спинной сухоткой описал синдром, который заключается в отсутствии прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Синдром, противоположный синдрому Аргайлла Робертсона, когда у больного сохраняется реакция зрачков на свет при отсутствии их реакции на конвергенцию и аккомодацию, наблюдается при эпидемическом энцефалите.

Иннервация взора. Движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз осуществляются содружественно. При взгляде, например, вправо правый глаз поворачивает наружная прямая мышца (иннервируется VI парой), левый - внутренняя прямая мышца (иннервируется III парой). Такая согласованная функция нервов, обеспечивающая взор, возможна благодаря наличию ассоциативных связей между ядрами различных нервов в системе медиального продольного пучка. Пучок начинается от ядер среднего мозга - медиального (ядро Даркшевича) и промежуточного (ядро Кахаля), проходит через весь мозговой ствол, объединяя между собой и с другими структурами ядра III, IV, VI пар черепных нервов, боковое преддверное (вестибулярное) ядро (ядро Дейтерса), ядро XI пары черепных нервов и, проходя в передних канатиках спинного мозга, заканчивается около мотонейронов передних рогов шейных сегментов, обеспечивая связь движений глаз с движениями головы.

Схема иннервации взора:

1 - ядра медиального продольного пучка; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - ядро отводящего нерва; 5 - преддверные ядра; 6 - корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону; 7 - медиальный продольный пучок; 8 - преддверно-спинномозговой путь.

Иннервация сознательных движений глаз осуществляется корой большого мозга. В заднем отделе средней лобной извилины локализуется корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. От этого центра начинаются волокна, которые проходят через переднюю ножку внутренней капсулы рядом с корково-ядерным путем и направляются в покрышку среднего мозга и моста, осуществляя перекрест в передних его отделах. Заканчиваются волокна у ядра противоположного отводящего нерва, где расположен стволовой центр взора. Волокна для вертикальных движений глаз подходят в среднем мозге к ядру медиального продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взора. Таким образом, поворот глаз, например вправо, осуществляют правый стволовой и левый корковый центры взора. Поражение медиального продольного пучка, стволового или коркового центров взора приводит к невозможности содружественного поворота глаз, т. е. невозможности взора в соответствующую сторону (парез или паралич взора).

Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.

Анатомия

Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между варолиевым мостом и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.

Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу – прямую боковую.

Функция

Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.

Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.

Исследование

Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три нерва: глазодвигательный, отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.

Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока, опущения верхнего века.

Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция – это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.

Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.

Поражение отводящего нерва

Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.

Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.

Ядерный и периферический паралич

Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. Периферический паралич отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.

Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и лицевой нерв расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий синдром Фовилля (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).

Двусторонне поражение

Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.

Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.

Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва – это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.

Анатомия. Глазодвигательный нерв начинается в ядрах, заложенных в ножках мозга на дне водопровода мозга в плоскости, проходящей через верхние холмики. Среди них различают:

а) два боковых ядра: заднелатеральное и переднемедиальное - иннервируют пять мышц глазного яблока, верхнего века: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и внутрь; медиальную прямую мышцу, вращающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и кнаружи; нижнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вниз и внутрь

б) непарное центральное хвостовое ядро - иннервирует ресничную мышцу, обеспечивающую аккомодацию

в) парные добавочные ядра (парасимпатические) – иннервируют мышцу, суживающую зрачок.

Нервные волокна из этих ядер идут сквозь массу ножек мозга вниз, вперед и выходят из них впереди моста. Далее глазодвигательный нерв проходит через твердую оболочку головного мозга и в верхнебоковой отдел пещеристого синуса, кнаружи от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, достигая иннервируемых мышц.

Блоковой нерв - двигательный, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока, вращающую его книзу и несколько кнаружи. Начинается в ядре, заложенном в ножке мозга на дне водопровода мозга, в плоскости, проходящей через нижние холмики крыши среднего мозга. Волокна блокового нерва идут вверх и кзади, перекрещиваясь над водопроводом мозга в области переднего мозгового паруса. Затем каждый нерв выходит на основание мозга кнаружи от ножек. Перекрест блокового нерва неполный.

Отводящий нерв начинается в ядре, расположенном в покрышке моста, и выходит из вещества мозга на границе между мостом и пирамидами, затем он идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в глазницу, где иннервирует латеральную прямую мышцу глазного яблока, отводящую его кнаружи.

а) глазодвигательного нерва: опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящееся косоглазие, двоение в глазах (диплопия), невозможность конвергенции и движений глазами вверх, вниз, кнутри

б) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие.

в) отводящего нерва: сходящиеся косоглазие и диплопия, наиболее сильно выраженная при взгляде в сторону пораженного нерва.

а) глазодвигательных нервов: проводится совместно, проверяется состояние и подвижность глазных яблок, верхние веки, величина, форма, размер и реакция зрачков на свет.

б) наружных мышц глаза: проверяют движение их во всех направлениях (больной следит глазами, не вращая головы, за движущимся в разных направлениях молоточком); у больного спрашивается о наличии диплопии и в какую сторону

в) реакции зрачков на свет: прямой (больного сажают так, чтобы глаза освещались рассеянным светом и хорошо были видны зрачки и предлагают ему смотреть на корень носа исследующего, который закрывает глаза больного своими ладонями; поочередно открывая тот или иной глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; в норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении) и содружественной (один глаз закрывается ладонью и исследующий наблюдает за другим глазом; при освещении глаза изменяется величина зрачка неосвещенного глаза), на аккомодацию и конвергенцию (больной смотрит на кончик указательного пальца, который то приближают, то удаляют; сужение зрачков при рассмотрении близлежащих предметов и расширение их при взгляде вдаль).

Анатомия.Глазодвигательный нерв начинается в ядрах, заложенных в ножках мозга на дне водопровода мозга в плоскости, проходящей через верхние холмики. Среди них различают:

б) непарное центральное хвостовоеядро - иннервирует ресничную мышцу, обеспечивающую аккомодацию

в) парные добавочные ядра(парасимпатические) – иннервируют мышцу, суживающую зрачок.

Отводящий нервначинается в ядре, расположенном в покрышке моста, и выходит из вещества мозга на границе между мостом и пирамидами, затем он идет к верхней глазничной щели, через которую проникает в глазницу, где иннервирует латеральную прямуюмышцу глазного яблока, отводящую его кнаружи.

б) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие.

в) отводящего нерва:сходящиеся косоглазие и диплопия, наиболее сильно выраженная при взгляде в сторону пораженногонерва.

VI пара. Отводящий нерв — n. abducens. Ядро нерва расположено на дне ромбовидной ямки (IV желудочек) в дорсальном отделе моста мозга. Аксоны этих нейронов направляются к основанию ствола и выходят на границе между мостом мозга и продолговатым мозгом на уровне пирамид (см. рис. 51). Нерв направляется по основанию мозга, через верхнюю глазничную щель входит в орбиту и иннервирует одну мышцу — m. rectus lateralis, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При поражении этого нерва возникает сходящееся косоглазие (рис. 63), глазное яблоко невозможно произвольно отвести кнаружи; возникает диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва. Двоящиеся предметы находятся в одной горизонтальной плоскости.

Паралич правого отводящего нерва:

а — легкое сходящееся косоглазие (внешний вид больного); б — правое глазное яблоко не отводится кнаружи (взгляд вправо); в - норма (взгляд влево); г — легкое приведение кнутри правого глазного яблока (взгляд вверх).

При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Тройничный нерв.

Тройничный нерв имеет 3 ядра (1 двигательное и 2 чувствительных). Двигательное ядро расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста. Первое чувствительное ядро (nucleus tractus spinalis) расположено по всему длиннику продолговатого мозга и в задней трети моста. Второе чувствительное ядро (nucleus terminalis) расположено в средней трети моста.

Тройничный нерв состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Первый входит в ствол мозга на границе средней мозжечковой ножки и моста мозга, несколько ниже середины его продольной оси. Меньший по диаметру двигательный корешок прилежит к чувствительному корешку спереди и снизу. Рядом с корешками внутри твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости располагается Гассеров (тройничный) узел – образование, гомологичное спинномозговому ганглию. От этого узла отходят по направлению вперед 3 крупных нервных ствола:

• Глазной нерв. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, проходит через надглазничную вырезку у медиального края глазницы по верхней части. Глазной нерв делится на носоресничный, слезный и лобный нервы.

• Верхнечелюстной нерв. Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к крылонебному узлу, их количество от 1 до 7, они отдают нервам, начинающимся от узла, чувствительные волокна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел; чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин; 3) подглазничный нерв, является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие, под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви.

• Нижнечелюстной нерв. Смешанная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствительного и двигательного корешков. Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка нижней челюсти, твердую мозговую оболочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц.

Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу. Возможно, диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.).

Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.

При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение 3 ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны.

Если страдает 1 ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век).

В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла.

Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.

Лицевой нерв.

Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв. Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи.

Лицевой нерв выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2-5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей: Большой каменистый нерв, Стременной нерв, Барабанная струна.

При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры – прозоплегия. Возникает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм – заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза потоком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круговой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярная щель между нижним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продвижение слезы к слезному каналу. Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствует паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздражение конъюнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлений – конъюнктивиту и кератиту.

Топическая диагностика поражений лицевого нерва:

При поражении ядра лицевого нерва периферический паралич мимических мышц на стороне очага (с лагофтальмом, симптомом Белла, слезотечением) может сочетаться со спастическим гемипарезом на противоположной очагу стороне – альтернирующий паралич Мийяра-Гублера-Жюбле, который связан с сопутствующим поражением пирамидной системы вблизи ядра лицевого нерва. Если патологический очаг распространяется на внутреннее колено лицевого нерва, то нарушается и функция ядра отводящего нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовиля: на стороне очага – периферический паралич мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза (со сходящимся косоглазием), а на противоположной стороне – спастическая гемиплегия

При поражении корешка лицевого нерва в мостомозжечковом треугольнике к параличу мимических мышц присоединяются симптомы нарушения функций тройничного, отводящего и преддверно-улиткового нервов.

При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо.

Поражение лицевого нерва в лицевом канале до отхождения большого каменистого нерва проявляется прозоплегией, сухостью поверхности конъюнктивы и роговицы, гиперакузией и нарушением вкуса на передних двух третях языка.

Поражение лицевого нерва в лицевом канале над уровнем отхождения n. stapedius сопровождается слезотечением, гиперакузией и нарушением вкуса.

Поражение лицевого нерва выше отхождения барабанной струны приводит к прозоплегии, слезотечению и нарушению вкуса на передних двух третях языка.

При поражении лицевого нерва на уровне выхода через шилососцевидное отверстие клиническая картина складывается только из паралича мимических мышц и слезотечения.

При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).

Раздражение патологическим очагом коры мозга в зоне проекции лица или определенных структур экстрапирамидных образований может проявляться пароксизмами тонических и клонических судорог (джексоновская эпилепсия), гиперкинезами с ограниченным спазмом отдельных мышц лица (лицевой гемиспазм, параспазм, различные тики).

Читайте также: