Межреберный сосудисто нервный пучок расположен

В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра (рис. 7.4).

Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.

Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких пострадавших - эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.

Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья. При этом следует учитывать, что эффективная анестезия может быть достигнута только после прокола внутренней межрёберной перепонки.

Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Топография внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади рёберных хрящей и внутренних межрёберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2-4-го рёберных хрящей она располагается между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.

Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья - до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межрёберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже - кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (рис. 7.5).

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду - перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

В последнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их ветвей.

Выделенную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной) артерией (см. рис. 7.5). Эту операцию называют маммарно-коронарным шунтированием (когда советский хирург В.И. Колесов предложил и провел (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли a. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другим вариантом использования внутренней грудной артерии являются ее эксплантация (иссечение) и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортокоронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем аутовенозный шунт.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

Диафрагма (Diaphragma)

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы (рис. 7.6).

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, рёберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть - самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и частично от костной части

3-4 нижних рёбер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр (centrum tendineum) имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю рёберной дуги, на 1-2 см выше нее, по XII ребру и телам III-IV поясничных позвонков.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберья.

Правый купол расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

Спереди такие участки находятся между грудинной и рёбер- ной частями диафрагмы. Они называются грудинорёберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-рёберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-рёберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostal [Bochdalek] (рис. 7.7).

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еще несколько отверстий. Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с n. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и aa. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

Источник: The Netter Collection of Medical Illustrations, p.8

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).

Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.

Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.

Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.

Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.

Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.

Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади - в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем - перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.

В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы - к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.

Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.

Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной - из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.

Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную - диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.

Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.

Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.

Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний - перикардом.

Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой - короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.

Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой - низкое.

Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.

В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.

Самый глубокий из синусов - реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии - 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.

Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.

Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membranaintercostalisexterna). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membranaintercostalisinterna).

В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.

Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcuscostalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcuscostalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.

Кровотечение из межреберных артерий при их повреждениях обычно очень сильное. Около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий. Это обусловлено следующими особенностями:

межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от аорты, что объясняет высокое давление крови в них;
межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fasciaendothoracica, то есть в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо;
стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждениях.

Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины), зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2.5 см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке чаще располагаются у краев грудины, а иногда - за краями грудины.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков приходится учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

Читайте также: