Миоклоническая энцефалопатия детского возраста

Federico Vigevano

История и терминология

Ранняя миоклоническая энцефалопатия начинается с хаотических или фрагментарных спазмов. Могут наблюдаться и другие типы приступов – простые парциальные, массивная миоклония или тонические спазмы.

Вначале возникает хаотический парциальный миоклонус, который может наблюдаться в первые часы после рождения. Миоклонус обычно захватывает конечности и лицо, может ограничиться подергиваниями брови, губ или пальцев. Судороги появляются во время сна или после пробуждения, их часто называют хаотическими за то, что они быстро и асинхронно переходят от одной части тела к другой, с частотой от единичных до почти непрерывных. В некоторых случаях к ограниченному парциальному миоклонусу могут добавиться и генерализованные миоклонии. После хаотического миоклонуса часто появляются короткие парциальные приступы. Проявления парциальных приступов едва уловимые, например, только девиация глазных яблок или вегетативные феномены (апноэ или покраснение лица) (Dalla Bernardina et al 1983). Тонические приступы, которые описываются довольно часто, появляются на первом месяце жизни или позже, возникают в состоянии сна или бодрствования (Aicardi and Ohtahara 2002). Клинически у ребенка появляются диффузные тонические сокращения, распространяющиеся на конечности. Настоящие эпилептические спазмы редки и появляются позже. Неврологический статус типичен: выраженное задержка психомоторного развития, заметная гипотония, повышенная активация, иногда вегетативное состояние (Aicardi 1992). Описываемые признаки дальнейшего ухудшения состояния (Dalla Bernardina et al 1983) трудно документировать из-за раннего дебюта заболевания. Изредка развивается симптоматика периферической полинейропатии.

В описанных в литературе случаях ни разу не отмечались акушерские или какие-либо другие перинатальные осложнения. Соответственно, считается, что ранняя миоклоническая энцефалопатия различна может иметь различную этиологию. Сиблинги заболевают очень редко (Dalla Bernardina et al 1983; Aicardi 1992; Wang et al 1998), среди родителей не отмечалось близких родственников, и они были предположительно здоровы. Наиболее вероятным является аутосомно-рецессивное наследование, но и оно не доказано.

Патогенез и патофизиология

Отсутствие постоянных общих патоморфологических изменений позволяет предположить полиэтиологичность заболевания. Среди патологических изменений часто встречаются кортиконейрональная гетеротопия и пролиферация астроцитов, порэнцефалия, периваскулярные концентрические тела, демиелинизация в полушариях мозга, лиссэнцефалия, односторонняя мегалоцефалия с пролиферацией астроцитов (Aicardi 1985). С другой стороны, описаны 2 пациента, у которых не было обнаружено никаких патоморфологических изменений (Dalla Bernardina et al 1983).

Несмотря на разные причины развития заболевания, Spreafico at al. предположили наличие общего патологического звена: огромное количество астроцитов вдоль аксонов в белом веществе извилин головного мозга расценивается как нарушение процессов апоптоза глиальных клеток в процессе развития и созревания головного мозга (Spreafico et al 1993).

Ранняя миоклоническая энцефалопатия очень редкое заболевание. Статистические исследования детской эпилепсии, проведенные в префектуре Окаяма в Японии, обнаружили 4 случая ранней миоклонической энцефалопатии (0,168%) среди 2378 пациентов с эпилепсией, моложе 10 лет на момент 31 декабря 1980г (Oka et al 1995). Распространенность ранней миоклонической энцефалопатии была выше, чем синдрома Отахара (0,04%), но значительно ниже, чем синдрома Веста (1.68%). Не так давно было получены похожие данные по распространенности этого заболевания в том же регионе (Oka 2002).

Развитие хаотического миоклонуса и отсутствие тонических спазмов позволяет отличать раннюю миоклоническую энцефалопатию от синдрома Отахара. При синдроме Отахара паттерн ЭЭГ отличается более продолжительными вспышками и более короткими периодами подавления. Этиологически синдром Отахара всегда связан со структурными нарушениями мозга, тогда как в ряде случаев ранней миоклонической энцефалопатии мы находим метаболические нарушения, высок доля криптогенных случаев. Прогноз при ранней миоклонической энцефалопатии менее благоприятен.

Хаотический миоклонус не всегда сопровождается на ЭЭГ эпилептиформными изменениями. Изменения на ЭЭГ при парциальных приступах похожи на те же, что и при неонатальных судорогах. Данные нейровизуализации различны и зависят от этиологии: от нормы до гемимегалоцефалии, дилатации боковых желудочков или кортикальной и перивентрикулярной атрофии (Aicardi 1985).

Учитывая вышеописанные врожденные нарушения метаболизма мозга, необходимо исследовать содержание аминокислот в сыворотке крови, таких как глицин и его метаболиты, органические кислоты и аминокислоты в цереброспинальной жидкости.

Прогноз и осложнения

При ранней миоклонической энцефалопатии прогноз очень неблагоприятный. Летальность во всех описанных случаях составляла более 50% (такие пациенты умирали на 1-2 году жизни), у многих пациентов развивалось вегетативное состояние. Ранняя миоклоническая энцефалопатия может сохраняться и в более старшем возрасте или эволюционировать в тяжелую парциальную эпилепсию.

На сегодняшний день не существует эффективного лечения ранней миоклонической энцефалопатии. Ни антиэпилептические препараты, ни стероиды, ни АКТГ не влияют практически на прогноз. При некетоновой гиперглицинемии пиридоксин и бензоат могут нормализовать уровень глицина в крови и улучшить ЭЭГ-картину, но это никак не скажется на прогнозе заболевания. Проба с пиридоксином диагностически оправдана во всех случаях ранней миоклонической энцефалопатии.

Список литературы

Aicardi J. Early myoclonic encephalopathy. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey Eurotext, 1985.

Aicardi J. Early myoclonic encephalopathy (neonatal myoclonic encephalopathy). In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey, 1992:13-23.

Aicardi J, Goutieres F. Encephalopathie myoclonique neonatale. Rev EEG Neurophysiol 1978;8:99-101.

Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London: John Libbey, 2002:33-44.

Aukett A, Bennett MJ, Hosking GP. Molybdenum cofactor deficiency: an easily missed inborn error of metabolism. Dev Med Child Neurol 1988;30: 531-5.

Cavazzuti GB, Nalin A, Ferrari F, Grandori L, Beghini GE. Encefalopatia epilettica ad insorgenza neonatale. Clin Pediatr 1978;60:239-46.

Commission of Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.

Dalla Bernardina B, Aicardi J, Goutieres F, Plouin P. Glycine encephalopathy. Neuropadiatrie 1979;10:209-25.

Dalla Bernardina B, Dulac O, Fejerman N, et al. Early myoclonic epileptic encephalopathy (E.M.E.E.). Eur J Pediatr 1983;140:248-52.

Engel J Jr; International League Against Epilepsy. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42:796-803.

Grandgeorge D, Favier A, Bost M, et al. L'acidemie D-glycerique. A propos d'une nouvelle observation anatomo-clinique. Arch Franc Pediatr 1980;37:577-84.

Lombroso C. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy and benign and severe infantile myoclonic epilepsies: a critical review and personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990;7:380-408.

Martin HJ, Deroubaix-Tela P, Thelliez P. Encephalopathie epileptique neonatale a bouffees periodiques. Rev EEG Neurophysiol Clin 1981;11:397-403.

Ohtahara S, Ohtsuka Y, Erba G. Early epileptic encephalopathy with suppression-burst. In: Engel J Jr, Pedley T, editors. Epilepsy: A comprehensive textbook. Vol. 3. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:2257-61.

Ohtahara S, Yamatogi Y. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst. J Clin Neurophysiol 2003;20:398-407.

Oka E. Childhood epilepsy in Okayama Prefecture, Japan: a neuroepidemiological study. No To Hattatsu (Tokyo) 2002;34:95-102.

Oka E, Ishida S, Ohtsuka Y, Ohtahara S. Neuroepidemiological study of childhood epilepsy by application of international classification of epilepsies and epileptic syndromes (ILAE, 1989). Epilepsia 1995;36:658-61.

Schlumberger E, Dulac O, Plouin P. Early infantile syndrome(s) with suppression-burst: nosological considerations: In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes of infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey, 1992:35-42.

Spreafico R, Angelini L, Binelli S, et al. Burst suppression and impairment of neocortical ontogenesis: electroclinical and neuropathologic findings in two infants with early myoclonic encephalopathy. Epilepsia 1993;34(5):800-8.

Vigevano F, Bartuli A. Infantile epileptic syndromes and metabolic etiologies. J Child Neurology 2002;17(3):3S9-13.

Vigevano F, Bosman C, Gisondi A, Maccagnani F, Seganti G, Sergo M. Neonatal myoclonic epileptic encephalopathy without hyperglycinemia. Electroencephal Clin Neurophysiol 1981;52:52P-3P.

Vigevano F, Maccagnani F, Bertini E, et al. Encefalopatia mioclonica precoce associata ad alti livelli di acido propionico nel siero. Boll Lega Ital Epil 1982;39:181-2.

Wang PJ, Lee WT, Hwu C, et al. The controversy regarding diagnostic criteria for early myoclonic encephalopathy. Brain Dev 1998;20:530-5.

Опсоклонус-миоклонус-синдром (ОМС) был впервые описан Paul Sandifer (1962), в том же году Kinsbourne (1962) сообщил о шестерых пациентах в возрасте 9–20 мес с некоординированными, нерегулярными движениями туловища и конечностей, миоклонусом и хаотичным

Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте, хотя имеются данные о возникновении ОМС и у взрослых: как правило, заболевание развивается как проявление паранеопластического процесса при различных онкологических заболеваниях. Распространенность заболевания неизвестна. Считается, что ОМС — довольно редкое состояние: так, в США его распространенность составляет 1 случай на 10 000 000 человек. Данных о распространенности ОМС среди детей нет. Частота возникновения ОМС среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Возраст появления первых симптомов при ОМС варьирует от 4 мес до 6 лет и составляет в среднем 17–19 мес (Ferrandez-Alvarez и др., 1978; Boltshauser и др., 1979; Hammer и др., 1995). Основной симптомокомплекс представлен выраженными изменениями поведения, нарушением координации, тремором, миоклонусом и специфическими движениями глазных яблок. Дебют неврологической симптоматики, как правило, связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной иммунизацией.

Нарушения поведения отмечаются у всех детей с ОМС. Наиболее распространенными симптомами являются выраженная возбудимость, бессонница, необходимость в укачивании, ночные кошмары, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия.

Миоклонические подергивания мимических мышц, мышц туловища, конечностей также достаточно специфичны для ОМС и проявляются быстрыми, внезапными мышечными сокращениями, которые иногда имеют настолько небольшую амплитуду, что их можно спутать с генерализованным тремором. Нередко миоклонус затрагивает веки, губы. В конечностях миоклонии выражены преимущественно в проксимальных отделах, чаще проявляются, когда ребенок пытается встать. Интересно заметить, что тремор и миоклонии сохраняются во время сна. Попытки повернуться в кровати сопровождаются такими массивными миоклониями, что дети просыпаются. Манипуляции игрушками нарушены из-за миоклонуса и интенционного тремора. Переход из горизонтального положения в вертикальное, а также попытки ходьбы приводят к некоординированным излишним движениям, особенно в нижних конечностях (синдром «танцующих ног«).

В настоящее время принято выделять две группы ОМС: параинфекционный ОМС и паранеопластический ОМС.

При параинфекционном ОМС первые симптомы появляются через 7–10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ОМС: вирус Эпстайна–Барр (Shetch и др., 1995), тогавирусы (Estrin, 1977; Kuban и др., 1983; Herve и др., 1988), вирус полиомиелита (Arthuis и др., 1960). Роль вакцинации обсуждается, описаны редкие случаи возникновения ОМС после вакцинации у взрослых. Имеются отдельные сообщения о возникновении ОМС при болезни Лайма, геморрагическом инсульте, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении талием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола, после интраназального употребления кокаина, при биотинзависимой множественной карбоксилазной недостаточности, болезни Лебера. Некоторыми авторами подчеркивается, что длительность неврологической симптоматики, типичной для ОМС, после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации может ограничиваться 6–15 днями, реже 1 мес. Эти данные позволяют предполагать гораздо большую, чем принято считать, распространенность ОМС.

Паранеопластический ОМС — редкое осложнение ряда онкологических заболеваний. У детей паранеопластический ОМС почти всегда ассоциируется с нейробластомой или с ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Ряд авторов считают ОМС типичным проявлением нейробластомы в детском возрасте. Наиболее частая локализация нейробластом у детей — это средостение, однако описаны и случаи локализации опухоли в малом тазу, в области шеи. Интересным представляется тот факт, что нейробластома в сочетании с ОМС у детей характеризуется лучшим прогнозом, чем нейробластома без ОМС (Altman and Baehner, 1976). Частота паранеопластического варианта ОМС варьирует, по данным разных авторов, от 2–3 до 50% всех случаев ОМС. Авторы некоторых сообщений выделяют идиопатический вариант ОМС, при котором не отмечается связи между дебютом неврологической симптоматики и вирусной инфекцией, вакцинацией или онкологическим процессом.

Патогенез ОМС до сих пор остается неизвестным, однако очевидно, что в его развитии участвуют аутоиммунные механизмы, причем это относится как к параинфекционному, так и к паранеопластическому ОМС.

Сообщения о возможных иммунологических маркерах ОМС многочисленны, но противоречивы, считается, что специфических антигенов для ОМС не найдено (Battaller L. и др., 2003).

Pranzatelli M. R. и др. (2004) исследовали активность В-лимфоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе 56 детей с ОМС был обнаружен высокий процент В-лимфоцитов СД5(+)- и СД5(–)-субпопуляций, в контрольной группе субпопуляции В-лимфоцитов отсутствовали. Наличие аутореактивных СД5(+)-клеток коррелировало с тяжестью неврологической симптоматики и длительностью ОМС. Этими же авторами в ходе исследования 36 детей с ОМС было установлено, что при сохранении нормального количества лимфоцитов в СМЖ, имеется увеличение субпопуляции CD19(+) и γ-δ-T-клеток, снижение соотношения СD4/СD8. Найденные изменения сохранялись длительное время от начала заболевания и коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики.

Сообщается о возможной роли IgG- и IgM-аутоантител: анти-Yo-антитела к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Ri- и анти-Hu-антитела к ядрам нейронов, к нейрофиламентам, а также антимитохондриальных антител в патогенезе ОМС.

Предполагается и участие дофаминергической системы в возникновении клинических симптомов ОМС. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1995 г. с участием 27 детей с ОМС и 47 детей контрольной группы, в СМЖ определялись метаболиты серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота и метаболит дофамина — гомованилиновая кислота. В группе детей с ОМС эти показатели оказались на 30–40% ниже, чем в контрольной группе.

Имеются единичные патологоанатомические исследования ОМС, главным образом при нейробластомах. Изменения в головном мозге в основном не определяются, однако описаны уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизация; изменения определяются главным образом в зубчатом ядре мозжечка.

Дополнительные обследования у детей с ОМС применяют при дифференциальной диагностике (миоклонус при дегенеративных заболеваниях, постаноксический миоклонус, церебеллит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки и др.) и с целью исключения нейробластомы. При исследовании СМЖ, как правило, не выявляется отклонений от нормы, возможны невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга неспецифична, иногда отмечаются очаговые изменения плотности в стволе и мозжечке. Необходимо исследование онкомаркеров, в частности α-фетопротеина крови, определение показателей катехоламинового обмена в крови и моче, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения нейробластомы. При отсутствии изменений на УЗИ используются методы компьютерной томографии (КТ) и МРТ органов грудной полости, малого таза и забрюшинного пространства. На электроэнцефалограмме изменения неспецифичны, полиграфическая запись свидетельствует о неэпилептическом генезе миоклоний.

ОМС является достаточно редким заболеванием с неустановленной этиологией и патогенезом, поэтому до сих пор в отношении него не разработано стандартизированных схем терапии. У небольшого числа пациентов ОМС может регрессировать спонтанно, без медикаментозного лечения или при назначении неспецифической симптоматической терапии.

Существует две наиболее распространенные схемы терапии ОМС. Одна из них основана на применении АКТГ, другая — кортикостероидов (преднизолон). Эффективность АКТГ у детей при ОМС, по данным американских исследователей, отмечается в 80–90% случаев. При назначении АКТГ или кортикостероидов, многие пациенты довольно быстро — в течение первых дней или месяца — демонстрируют положительный эффект: значительно уменьшается атаксия, исчезает опсоклонус, улучшается поведение. Однако в большинстве случаев терапию приходится продлевать на срок не менее 6 мес, а у ряда пациентов она должна проводиться в течение нескольких лет. Исследователи подчеркивают, что заболевание может носить волнообразный характер, неврологическая симптоматика способна рецидивировать на фоне интеркуррентных инфекций, поэтому продолжительность терапии и сроки ее отмены должны определяться с учетом клинического состояния пациента.

В ряде исследований не было выявлено статистически достоверных доказательств преимущества назначения АКТГ перед кортикостероидами. Описаны случаи, когда пациенты, не ответившие на терапию преднизолоном в суточной дозе 2 мг/кг, хорошо реагировали на терапию АКТГ, и наоборот.

Даже при нейробластомах ряд исследователей отдают предпочтение преднизолону и АКТГ в сравнении с полихимиотерапией. Наиболее распространенные схемы терапии включают преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг или АКТГ от 10 до 40 ЕД в сутки. Все пациенты, которым проводится гормональная терапия, должны находиться под контролем врача, так как риск побочных эффектов гормональной терапии часто превышает ожидаемый результат. В литературе обсуждаются преимущества короткого и длительного курсов кортикостероидной терапии, а также высоких и низких доз АКТГ и кортикостероидов.

В последние годы особое внимание уделяется применению нормального человеческого IgG. Назначение его показано в случае параинфекционного ОМС, хотя и при терапии ОМС, вызванного нейробластомой, также выявлялся отчетливый положительный эффект. Курсовая доза иммуноглобулина составляет 2 г/кг в течение 3–5 дней, описана схема 2 г/кг в течение 6–8 ч в первые сутки, затем 1 г/кг в течение 2 сут. Многие авторы подчеркивают, что решение о повторном введении иммуноглобулина определяется степенью выраженности клинических проявлений.

Химиотерапия назначается при паранеопластическом ОМС и эффективна в отношении опухоли, но не в отношении ОМС. Имеются сообщения о положительном эффекте плазмафереза при ОМС, однако его применение в детском возрасте ограничено.

В последние годы появились единичные сообщения о попытках применения рутиксимаба — моноклональных антител к В-лимфоцитам в качестве специфической терапии.

Считается, что прогноз параинфекционного ОМС более благоприятный, чем паранеопластического. Многие исследователи (Bataller L. и соавт., 2001; и др.) подчеркивают, что при параинфекционном ОМС скорость и степень улучшения зависят от возраста: чем старше пациент, тем медленнее восстанавливается неврологический дефицит, тем больше остаточных явлений при достижении ремиссии. Некоторые авторы считают, что параинфекционный ОМС регрессирует самостоятельно и не требует лечения, другие склоняются к тому, что пациенты с параинфекционным ОМС быстрее выздоравливают на фоне терапии путем внутривенного введения иммуноглобулина или кортикостероидов.

В различных сообщениях также подчеркивается, что прогрессирование с возрастом двигательных и психоречевых нарушений не зависит от характера проводимой терапии. Например, в исследовании Pranzetelli не выявлено значительной разницы между группами детей с паранеопластическим ОМС, получавшими кортикостероиды или АКТГ, иммуноглобулин и химиотерапию. Эти авторы также подчеркивают, что прогноз не меняется при внутривенном и пероральном введении АКТГ, а также не зависит от общего числа курсов иммуноглобулина. Что интересно, в ряде исследований не было выявлено корреляции между прогнозом ОМС и временем начала терапии.

Таким образом, энцефалопатия Кинсбурна, или синдром опсоклонуса-миоклонуса, представляет собой достаточно уникальный клинический синдром. Необходимы дальнейшие исследования с целью изучения этиологии и патогенеза этого заболевания, поиск новых специфических методов лечения.

Е. С. Ильина, кандидат медицинских наук
М. Ю. Бобылова
Российская ДКБ Росздрава, РГМУ, Москва

Криптогенные и/или симптоматические

Таблица 3.8. Сравнительная характеристика инфантильных энцефалопатий

Обозначения: + наличие признака; — отсутствие признака.

Характеризуя ранние возрастзависимые эпилептические энцефалопатии, можно выделить несколько общих особенностей:

• жесткая зависимость от возраста; невозможность возникновения конкретной эпилептической энцефалопатий вне определенного возрастного диапазона;

• тяжелые и продолженные во времени эпилептические изменения на ЭЭГ;

• выраженная гетерогенность этиологии;

• частая ассоциация с моторными и ментальными нарушениями;

• весьма значительные затруднения в лечении и относительно неблагоприятный прогноз.

Такое значительное сходство указанных синдромов, а также использование нейроонтогенетического подхода при анализе ранних детских эпилепсий позволяют предположить, что именно ранний возраст, т.е. структурная и функциональная незрелость головного мозга, является основным фактором, детерминирующим развитие заболевания. Сами ранние эпилептические синдромы целесообразно рассматривать как неспецифическую реакцию незрелого мозга на экзо- или эндогенный стресс-фактор (возможно, один и тот же), реализующуюся эпилептическими припадками, тип которых зависит не от специфики фактора, а от степени структурно-функциональной состоятельности мозга.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ) — редкий возрастзависимый эпилептический синдром, впервые описанный J. Aicardi в 1978 г. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте, не превышающем 3 мес. Основным типом припадков являются миоклонии, преимущественно в виде фрагментарного мио-клонуса. Кроме того, могут наблюдаться частые внезапные парциальные приступы, массивные миоклонии и тонические спазмы.

Среди перечисленных клинических проявлений РМЭ патогномоничным признаком следует считать частые фрагментарные миоклонии, которые являются не только самым частым типом приступов, но и считаются дебютным, ранним симптомом заболевания. Тем не менее, с течением заболевания фрагментарные миоклонии постепенно уступают свою ведущую клиническую роль частым парциальным припадкам. Характеризуя особенности миоклонии, можно отметить, что они проявляются не только в состоянии бодрствования, но и во время сна. По степени выраженности они могут варьировать от легкого подергивания дистальных фаланг пальцев рук до миоклонии кистей, предплечий, век и угла рта. Частота их возникновения — от нескольких раз в день до нескольких десятков в минуту.

Парциальные припадки отмечаются приблизительно в 70—80 % случаев РМЭ и, подобно фрагментарным миоклониям, наблюдаются и во время бодрствования, и во время сна. Парциальные приступы при РМЭ отличаются большой частотой и могут достигать 300—500 раз в сутки.

К возрастному периоду 3—5 мес. супрессивно-взрывной ЭЭГ-паттерн постепенно замещается атипичной, или модифицированной, гипсаритмией, хотя в некоторых случаях он может персистировать достаточно долго.

Нейрорадиологические изменения при РМЭ не выражены. Как правило, и КТ, и МРТ не выявляют каких-либо грубых структурных изменений головного мозга. В тех редких случаях, когда они отмечаются, это преимущественно кортикальная атрофия различной степени выраженности.

Относительно этиологических аспектов РМЭ можно отметить, что не выявлено каких бы то ни было специфических этиологических факторов в развитии этого заболевания. Считается [Bernardina D., 1983], что определенную роль могут играть врожденные нарушения метаболизма (дизметабо-лические энцефалопатии раннего возраста), из которых выделяют как особо частые некетотическую гиперглицинемию, пропионовую ацидурию и D-глициновую ацидемию. В основном же большинство случаев РМЭ расценивается как криптогенные, т.е. формы, при которых презумптивно существующая причина, лежащая в основе развития эпилепсии, подразумевается, но не поддается идентификации на современном технологическом Уровне диагностических методов.

Лечение РМЭ составляет тяжелую и пока нерешенную проблему. К сожалению, к настоящему времени не существует антиконвульсантов и гормональных средств, которые могли бы обеспечить сколько-нибудь приемлемую эффективность лечения. Наиболее характерный исход заболевания смерть больных в первые 5 лет жизни; оставшиеся в живых страдают тяжелыми психомоторными расстройствами.

Ранняя эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары). Эта форма нцефалопатии является самым ранним по дебюту возрастзависимым эпилептическим синдромом. Она была впервые описана в 1978 г. японским ученым Shunsuke Ohtahara, а с 1989 г. признана в качестве самостоятельного эпилептического синдрома, получившего имя своего первооткрывателя — синдром Отахары.

В клинической картине приступы дебютируют в первые или 3 мес. жизни, но особенно часто в 1-й месяц. Основным типом припадков являются серийные или изолированные тонические спазмы. Приступы персистируют не только в состоянии бодрствования, но и ночью, помимо тонических спазмов, почти в половине случаев могут отмечаться моторные парциальные приступы, иногда по гемитипу. Миоклонические припадки нехарактерны, хотя в отдельных случаях могут иметь место.

Продолжительность тонического спазма при синдроме Отахары достигает приблизительно 10 с; в одной серии может отмечаться от 10 до 40 спазмов. Общее суточное количество спазмов достаточно велико и может достигать 300—400.

Основное ЭЭГ-проявление синдрома Отахары — описанный выше супрессивно-взрывной паттерн, который почти всегда отмечается и во сне, и в состоянии бодрствования. Вспышки медленных волн, длящиеся 1—3 с, имеют амплитуду 150—350 мкВ, перемежаются периодами почти полного уплощения ритма продолжительностью 3—4 с (рис. 3.9).

Рис. З.9. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары). Диффузная супрессивно-взрывная активность.

В диагностике синдрома Отахары принципиально важны методы нейровизуализации, так как в отличие от РМЭ часто выявляют грубые структурные (порой асимметричные) изменения мозга. По данным S. Ohtahara (1997), эти нарушения отмечаются приблизительно в 85 % случаев ранней эпилептической энцефалопатии.

Как и РМЭ, синдром Отахары полиэтиологичен. В инициации заболевания особую роль играют врожденные мальформации головного мозга.

Мальформативные изменения мозга лежат в основе приблизительно 30—34 % случаев синдрома Веста [Jellinger К., 1987], по данным патоморфологических исследований. По своей классификационной сути это могут быть практически любые пороки развития мозга, включающие агенетические аномалии — агенезию мозолистого тела, агенетические порэнцефалические кисты, голопрозэнцефалию, агенезию червя и(или) гемисфер мозжечка; обширные эмбриоклас-тические процессы — гидранэнцефалию, эмбриокластические порэнцефалические кисты; гипо- и гиперпластические процессы — гипоплазию отдельных долей мозга, микроцефалию, унилатеральную мегалэнцефалию; кортикальные дисплазии — лиссэнцефалию, полимикрогирию, пахигирию, фокальную корковую дисплазию, ленточные и узловые нейронные гетеро-топии, микродисгенезии.

Особая роль в генезе инфантильных спазмов при синдроме Веста в последнее время уделяется микродисгенезиям, которые могут быть легко пропущены при рутинном диагностическом комплексе заболевания [Palm, 1986]. Предполагается, что небольшие участки дисплазированной ткани, Даже в небольшом количестве рассеянные в толще мозгового вещества, способны не только генерировать тяжелые и частые инфантильные спазмы, но и ответственны за грубые ментальные нарушения при синдроме Веста.

Ведущую роль в генезе инфантильных спазмов при этом заболевании безоговорочно отдают пери- и постнатальным гипоксически-ишемическим изменениям мозга [Chevrie, Aicardi, 1977].

Частота инфекционного фактора в развитии заболевания варьирует, по данным различных авторов, от 3 % [Matsumoto et , 1981] до И % [Lombroso C.T., 1983].

Инфекционные заболевания (цитомегалия, токсоплазмоз, герпетичес-й и краснушный энцефалиты, энтеровирусные и аденовирусные энцефалиты) могут играть более значимую роль в генезе инфантильных спазмов, так как вирусологические методы в настоящее время не позволяют проводить объективную оценку. Следует помнить, что свое катастрофическое эпилептогенное влияние они могут оказывать не напрямую, а опосредованно, например, через инициацию различных пороков развития.

Среди других (менее частых) причин возникновения синдрома Веста возмжно упомянуть нарушения метаболизма — до 10 % случаев [Meencke, srhard, 1985]; травматические изменения мозга (родовая травма); различие типы церебральных опухолей [Miyake et al., 1986].

Течение синдрома Веста в зависимости от этиологического фактора. В зависимости от этиологического фактора, лежащего в основе развития инфантильных спазмов при синдроме Веста, можно выделить несколько наиболее типичных типов течения заболевания:

• дальнейшее персистирование инфантильных спазмов в течение нескольких лет. Этот вариант течения заболевания чаще встречается при глубоких нарушениях кортикальной организации (особенно при диффузной лиссэнцефалии) или обширных эмбриокластических процессах (гидранэнцефалии);

• трансформация спазмов в мультифокальную эпилепсию. Как правило, такая процессуальность спазмов отмечается при множественных эпилептогенных нарушениях коры, например при туберозном склерозе или мультифокальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Результатом является появление мультифокальных или вторично-генерализованных приступов, относительно резистентных к антиком вульсантной терапии;

• трансформация спазмов в парциальную эпилепсию. Основные причины подобной трансформации включают порэнцефалию, очаговые формы кортикальных дисплазий и некоторые случаи туберозного склероза с единственным кортикальным туберсом;

• эволюция синдрома Веста в синдром Леннокса—Гасто. Это в основном отмечается при криптогенных инфантильных спазмах, т.е. спазмах, при которых этиологический фактор, лежащий в их основе, не идентифицируется, но подразумевается. Вообще отсутствие явных морфологических изменений мозга при столь губительной для прогноза трансформации инфантильных спазмов в синдром Леннокса— Гасто является одним из удивительных фактов эпилептологии, не поддающихся сколько-нибудь вразумительным объяснениям;

• полное спонтанное прекращение приступов. В подавляющем большинстве случаев отмечается у больных с криптогенными инфантильными спазмами.

Семиология эпилептических приступов при синдроме Веста.

Как уже говорилось, основным и единственным типом припадков при синдроме Веста являются инфантильные спазмы. Это один из кардинальных отличительных признаков заболевания от других ранних эпилептических энцефалопатий, в частности ранней миоклонической энцефалопатии. Спазмы представляют собой массивные генерализованные миоклонические или тонические сокращения аксиальной и конечностной мускулатуры.

Различают симметричные и асимметричные спазмы. При последних кинематика спазма имеет принципиально другой характер; наряду с типичными компонентами миоклонического или тонического инфантильного спазма отмечаются явные проявления парциального приступа, наиболее часто мимикрирующего асимметричный шейно-тонический рефлекс.

Продолжительность изолированного инфантильного спазма достаточно вариабельна и могут длиться от 0,5 до 2 сек.

Электроэнцефалографические аспекты синдрома Веста.

Основным (но не единственным) ЭЭГ-паттерном синдрома Веста является гипсаритмия. Гипсаритмия — это хаос и анархия на ЭЭГ.

Типичная гипсаритмия - это выраженное диффузное замедление активности, наличие диффузной быстрой активности; асимметрия фоновой записи.

При трансформации синдром Веста в синдром Леннокса—Гасто типичная функциональная гипсаритмия постепенно и неуклонно замещается модифицированной с преобладаем межполушарной синхронизации или генерализованной медленноволновой активности.

Рис. 3.10. ЭЭГ ребенка 5 мес с инфантильными спазмами. Модифицированная гипсаритмия.