Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии

Описание файла

PDF-файл из архива "Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии", который расположен в категории "на соискание учёной степени кандидата психологических наук". Всё это находится в предмете "диссертации и авторефераты" из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГУ им. Ломоносова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГУ им. Ломоносова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата психологических наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст из PDF

Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна,опросник содержания мыслей перед сном, шкала локуса контролясна, индекс тяжести инсомнии, анкета качества сна являютсянадежными и валидными инструментами, измеряющимисубъективную тяжесть инсомнии и психологические факторыинсомнии.2. Анкеты представлений о сне и инсомнии являются надежными ивалидными исследовательскими методиками.43. У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольнойгруппе, выражена тревога в отношении сна в форме внимания ктелесным ощущениям и вегетативным симптомам, а такжехронифицирующие факторы инсомнии – мысли перед сном,дисфункциональные убеждения в отношении сна. При наличиируминаций перед сном, дисфункциональных убеждений вотношении сна, страха не уснуть объективная и субъективнаякартина сна ухудшаются.4.

Чем более активные средства по преодолению инсомниииспользует больной, тем лучше его субъективное и объективноекачество сна.5. Различные представления о причинах, следствиях и отношение косну и инсомнии по-разному связаны с тяжестью инсомнии.6.

Субъективная и объективная картина сна больных примедикаментозной терапии улучшается в различной степени приразных представлениях о причинах, следствиях и различномотношении ко сну и инсомнии.7. При большей выраженности психологических факторов развитияи хронификации инсомнии (нарушения гигиены сна, страхапоследствий инсомнии, страха не уснуть, внимания к телеснымощущениям, связанным со сном, руминаций перед сном идисфункциональных убеждений в отношении сна) эффектмедикаментозной терапии минимален.Задачи исследования:1. Теоретическийанализпсихологическихисследованийинсомнии.Теоретическийанализпредставленийопсихологической саморегуляции и ее нарушениях.2.

Разработка интегративной психологической модели инсомниии выявление нарушений саморегуляции, лежащих в основехронификации инсомнии.3. Создание и валидизация, а также апробация методик,позволяющих исследовать представления человека о сне иинсомнии, а также хронифицирующие факторы инсомнии.4. Выявление нарушений психологических факторов, влияющихна внутреннюю картину болезни и действия больных и темсамым на субъективную и объективную картину сна приинсомнии, и способствующих/препятствующих хронификацииинсомнии.55. Выявление психологических факторов, влияющих наэффективность медикаментозного лечения инсомнии.Научная новизна.

В данном исследовании впервые проведеносистематическоеисследованиенарушенийпсихологическойсаморегуляции при инсомнии, с учетом различных ее форм и уровней(представления о сне и инсомнии, поведенческие факторы). Показано,что нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются визменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциацииощущений),когнитивного(руминациипередсном,дисфункциональные убеждения), эмоционального и мотивационногоуровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии, сдвиг цели намотив). Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана убольных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна.Ухудшение качества сна при инсомнии связано с особенностямиповедения больных: активность больных связана с улучшением сна,тогда как пассивность и самоограничительное поведение – с егоухудшением.В ходе исследования адаптированы методики исследованиясубъективной тяжести инсомнии и психологических факторовинсомнии: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна,опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии,анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну иинсомнии являются надежными и валидными методами исследованияинсомнии.Влонгитюдномисследованиимыпоказали,чтоэффективностьмедикаментозноголечениясвязанаспсихологическими факторами: она выше при меньшей выраженноститревоги и депрессии, руминаций перед сном, хронифицирующихтечение инсомнии, а также у больных с ритуалом сна.

Основным психологическим механизмом инсомнии являетсянарушение саморегуляции в звене опосредствования.2. Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются визменениях ВКБ сензитивного (трудности дифференциацииощущений и расширение сферы болезненных ощущений),когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональныеубеждениявотношениисна),эмоциональногоимотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствийинсомнии). Выраженность изменений ВКБ всех уровнейсвязана у больных инсомнией с ухудшением объективного исубъективного сна.3.

Оглавление
Оглавление.
Введение
Теоретическая часть
Глава 1. Невротическая инсомния психологический подход
Определение и диагностика инсомнии
Сон как психологическая проблема.
Глава 2. Психологическая саморегуляция и сс нарушения.
Психологическая саморегуляция определение.
Психологическая саморегуляция деятельности.
Психологические модели саморегуляции деятельности
Исследования саморегуляции деятельности и ее нарушений.
Психологическая саморегуляция функциональных состояний.
Нарушения психологической саморег уляции при соматических заболеваниях
Телесная саморегуляция опосредствование интрацептивных ощущений.
Смысловая саморегуляция мотивационный уровень ВКБ и личностный смысл
болезни
Выводы.
Глава 3. Психологические и поведенческие факторы инсомнии.
Предиспозиционные факторы инсомнии.
Катализирующие факторы инсомнии
Факторы хронификации инсомнии
Факторыбуферы и факторы, влияющие на эффективность лечения инсомнии
Дополнительные предполагаемые факторы
Последствия инсомнии
Психологическое и бихевиоральное лечение первичных инсомнии.
Выводы.
Глава 4. Нарушение психологической саморегуляции при инсомнии факторы
хронификации. Постановка проблемы.
Психологические факторы, способствующие развитию тревоги в отношении сна
Особенности личности больного и внимание ко сну
Обыденные представления о сне и бессоннице и внимание ко сну.
Реакция больного на инсомнию и его поведенческие реакции как проявление
психологической саморегуляции
Интегративная психологическая модель инсомнии
Выводы.
Эмпирическая часть
Глава 5. Апробация и валидизация методического арсенала.
Испытуемые 7.
Методики и процедура исследования
Процедура исследования
Беседа и наблюдение.7
Методики
Полисомнография
Обработка результатов
Результаты и их обсуждение.
Обоснование правомерности использования контрольной выборки
Апробация методик измерения субъективного качества сна
Апробация методик измерения психологических факторов инсомнии.
Апробация методик измерения представлений о причинах, следствиях инсомнии и отношения ко сну и инсомнии.8
Сравнение отношения больных ко i и инсомнин и объективной картины сна
Выводы.
Глава 6. Исследование психологических факторов инсомнии и их связи с субъективной
и объективной картиной сна, представлениями больпых о сне и инсомнии
Испытуемые, методы и процедура исследования
Результаты и их обсуждение.
Длительность инсомнии и особенности цикла сонбодрствование.
Особенное телесной перцепции у больных инсомнией.
Психологические факторы хронификации инсомнии.
Особенное поведения при инсомнии.
Представления о сне и инсомнии у больных
Кластерный анализ представлений о сне и инсомнии у больных
Выводы.
Глава 7. Исследование связи психологических факторов и эффективности
медикаментозной терапии.
Испытуемые .
Методики и процедура исследования
Результаты и их обсуждение.
Результаты лечения
Корреляции параметров оценки препарата и психологических показателей
Выводы.
Заключение
Выводы.
Список публикаций по теме диссертации
Список литературы

Хекхаузену Хекхаузен, НескЪаизсп, ЗоПуИгсг, ,
разногласия и разница в результатах исследований разных авторов обусловлена акцентом на разных этапах . К.Левин и Дж. Лткинсон изучали этап выбора цели, тогда как Н. Ах и Э. Локе этап ее достижения. Процессы же саморегуляции на разных этапах могут значительно различаться между собой. Действительно, понятие детерминирующей тенденции Н. Аха подразумевает наличие конкретной цели и определенных условий ее осуществления т. Задача может задаваться извне, а может быть результатом собственного выбора человека. В теории же К. Лсвина описывается предыдущий этап этап постановки цели результирующая валентность рассматривается как функция от напряжения потребности и воспринимаемой природы целевого объекта. X.Хекхаузен, П. Голльвптцер и Ю. Куль говорят в своей модели о фазах действия, а не деятельности, и центральными в их построения являются категории цели и намерения. Однако представление о мотивах и целях в этой теории не соответствует представлению о мотивах и целях в отечественной психологии. Мотив определяется Х. Хекхаузсном как содержательный класс целей действия, который существует в форме устойчивых и относительно постоянных ценностных диспозиций , с. Цель, таким образом, приближается к привычному нам представлению об общей цели О. К.Тихо. Этот же факт подтверждается в экспериментальных работах авторов так, дела, которыми испытуемые будут заниматься в каникулы, очевидно, представляют собой деятельность так же. Хотя этот факт требует специального общепсихологического исследования, в данной работе остановимся на замечании, что теория фаз действия относится к числу теорий мотивации.

Орлова Александра Алексеевна — студентка 6-го курса факультета психологии ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7–9

Цель обзора: освещение проблемы распространенности инсомнии и ее проявлений при невротических расстройствах.

Основные положения. Нарушения сна, как показывают эпидемиологические исследования, отмечают до 50% взрослого населения. Наиболее распространенной формой расстройства сна является инсомния, характеризующаяся трудностями засыпания, сокращением длительности сна и, как следствие, дневной усталостью, сонливостью, снижением активности. Инсомния тесно связана с невротическими расстройствами и является одним из самых субъективно тяжело переносимых симптомов.

Заключение. Изучение особенностей нарушений сна при неврозах позволит создавать более эффективные программы лечения и профилактики невротической инсомнии.

В современном быстро развивающемся мире человек способен сам корректировать свои суточные ритмы сна и бодрствования и распределять активность независимо от внешних природных условий. Помимо неоспоримых социально положительных эффектов, это порождает целый ряд новых проблем, связанных с неспособностью и неумением организовать свой режим сна, что может привести к его хроническим нарушениям, которые будут негативно влиять на работоспособность человека и его устойчивость к неблагоприятным воздействиям окружающей среды.

В связи с этим увеличивается интерес к проблеме расстройств сна. По данным иностранных и отечественных эпидемиологических исследований, распространенность нарушений сна среди взрослого населения колеблется в диапазоне 25–50% в зависимости от методов регистрации [1–3]. Такое значительное распространение имеет и социально значимые последствия, так как нарушения сна снижают работоспособность, социальную, учебную и профессиональную активность человека, повышают вероятность несчастных случаев и возникновения аварий, связанных с уменьшением способности контролировать своих действия и концентрировать внимание на важных производственных задачах [4].

Нарушения сна также зачастую сопряжены с развитием различных соматических и психических заболеваний и могут как входить в их симптомокомплекс в качестве облигатного проявления, так и становится причиной их возникновения. Наиболее частным расстройством сна является инсомния. Ее популяционная распространенность колеблется, по данным различных исследований, от 6% до 25% [1]. Предполагается, что инсомнии больше подвержены женщины, и очень часто ей страдают люди пожилого и старческого возраста [5, 6].

Клинически инсомния выражается в трудностях инициации и поддержания сна, а также в появлении негативных последствий, связанных с сильной дневной сонливостью. При этом важно, что у больных инсомнией есть достаточное количество времени и возможностей для сна. Инсомния может быть первичной, не обусловленной наличием какого-либо психического, неврологического или соматического заболевания, и вторичной, представляющейся как часть симптомокомплекса другого расстройства [2].

У людей с психическими заболеваниями инсомния наблюдается почти в 70% случаев [5]. Нарушения сна могут иметь место при целом ряде психических расстройств, таких как шизофрения, различные типы деменции, депрессия, неврозы и др. [7–10]. Наиболее интересен процесс формирования вторичной инсомнии в развитии невротического расстройства, что обусловлено колоссальным количеством случаев выявления данного симптома при анализе состояния таких пациентов (65–100%), а также тем, что он является одним из наиболее тяжело переживаемых [11–13].

Инсомния и невротическое расстройство тесно связаны. Механизм формирования и течения этого нарушения сна схож с развитием других невротических симптомов. Инсомния может и стать причиной развития невротической патологии.

Опираясь на статистику, изложенную в трудах Б.Д. Карвасарского в рамках работы в отделении неврозов и психотерапии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, у 39,9% пациентов, переживающих невротическое расстройство, выявлено нарушение сна: у 32,9% оно было составляющей других неврозов, у 7% — главным нарушением в рамках наблюдаемого заболевания [14].

B.C. Ротенберг и М.Г. Цетлин определяли наличие инсомнии (как появляющейся внезапно, так и наблюдаемой после анализа результатов анкетирования) у 95% больных, которые были подвержены влиянию неврозов или имели невротические расстройства [15].

Пресомнические расстройства, или трудности засыпания, выявляются у большинства пациентов, страдающих инсомнией. Зачастую у них снижается сонливость при непосредственном отходе ко сну, не наступает естественным образом достаточное расслабление мышц, характерное для состояния покоя, мешают уснуть тревожные мысли. В связи с этим они вынуждены прибегать к различным фармакологическим средствам и тщательным ритуалам организации сна.

Бывают также случаи сокращения времени сна при сохранении в целом стремления к нему. Такая симптоматическая картина наблюдается при тревожно-депрессивном расстройстве.

Нарушения сна при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) являются одной из составляющих в рамках анализа данной патологии вместе с беспокойством (включая двигательное), высокой утомляемостью, сложностями в концентрации внимания и повышением раздражительности. Согласно исследованию K.L. Lichstein и соавт., у 64% пациентов с ГТР есть проблемы со сном [16]. Исходя из анамнеза, 44–73% имели нарушения сна после появления ГТР и только 16–18% до него.

Прогрессированию бессонницы способствует в первую очередь наличие тревоги, которая проявляется постоянно и гиперинтенсивно как одно из главных следствий ГТР. Алгоритм воздействия тревожного расстройства на сон определяется следующей последовательностью: лимбическая система головного мозга (амигдала, гипоталамус), задействованная в появлении тревоги, способствует чрезмерному возбуждению коры головного мозга, после чего возникают сложности в инициации сна и его поддержании [17]. Среди следствий тревожного расстройства можно выделить чувство беспокойства, повышенную раздражительность и двигательную активность, ухудшение способности к концентрации, быструю утомляемость. Все это будет вести к еще большему усугублению последствий инсомнии.

В случае ГТР определение первичности инсомнии возможно при учете суточной интенсивности тревоги. Если выраженная тревога равномерно распределяется в течение дня, не усиливаясь только к моменту отхода ко сну, то идет об инсомнии как о части невротического симптомокоплекса.

Для пациентов с неврастенией расстройства сна являются диагностическим фактором. Для таких пациентов характерны длительное засыпание, частые ночные пробуждения, миоклонии засыпания и выраженная утренняя сонливость [3].

Тревожно-фобические расстройства обычно сопровождаются частыми кошмарными сновидениями. Из-за особенно высокой оценки значимости сна в общем состоянии своего организма у больного может развиться агриппофобия (боязнь бессонницы). Для засыпания ему, как правило, необходимы специальные условия, нередко включающие особые требования к поведению всех, кто его окружает, а сам процесс ожидания сна имеет тяжелый тревожный характер.

При паническом расстройстве характерны снижение продолжительности сна, длительные и мучительные засыпания, отсутствие бодрости после сна, переживание паники, ведущее к ночному пробуждению. По наличию проявлений панического расстройства ночью можно определить утяжеление его симптоматики в общей клинической картине. Боясь столкнуться с ранее полученными впечатлениями во время сна, спровоцированными панической атакой, больные предпочитают не спать вовсе. Депривация сна, в свою очередь, ведет к еще большему усилению тревоги, снижению устойчивости к стрессу, повышению выраженности реакций на него, нарушениям обработки информации при распознавании эмоций [18, 19].

Проявление инсомнии при тревожно-депрессивных расстройствах — поверхностный и укороченный вследствие раннего пробуждения, с отсутствием последующего засыпания сон. Нередко эти больные страдают кошмарами.

Исследователи А.Ш. Тхостов и соавт. разрабатывают идею влияния психологических факторов на процесс хронификации инсомнии [20]. Согласно их концепции, формирование невротической инсомнии обусловлено нарушением психологической регуляции в звене опосредования. Появление первых эпизодов расстройства сна вызывает усиленные попытки человека взять контроль над ним, что ведет к фиксации на болезненных ощущениях, и, выбирая неэффективные способы саморегуляции, пациент начинает испытывать все более сильную тревогу. Неспособность достичь положительного результата ведет к нарастанию пассивности поведенческих стереотипов инициации сна.

Заключение

Инсомния — частое явление у пациентов с невротическими нарушениями. Изучение особенностей нарушений сна при неврозах позволит создавать более эффективные программы лечения и профилактики невротической инсомнии.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сон, инсомния, депрессия

Тревожные расстройства широко распространены в современном обществе, особенно в условиях большого города. Их представленность в общей популяции, по разным данным, составляет от 6 до 13,6% [1]. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство.

Существующие классификации тревожных расстройств предполагают формирование самостоятельных рубрик, основанных на понимании тревоги не как синдрома, а как отдельной диагностической единицы. В отечественной систематике тревожные расстройства относят к группе невротических расстройств (неврозов), то есть к психогенно обусловленным болезненным состояниям. Среди основных клинических признаков этих состояний – физические и психические симптомы тревоги, которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Клинические симптомы патологической тревоги разнообразны, полисистемны и могут носить приступообразный или постоянный характер (психический или соматический) (табл. 1).

В ряде исследований подтверждена взаимосвязь тревожных расстройств с нарушениями сна, умеренно выраженными или тяжелыми, прежде всего инсомнией [3–5]. При этом между болезнью и синдромом инсомнии не односторонняя (болезнь приводит к нарушениям сна), а, несомненно, двухсторонняя связь. С одной стороны, показана четкая зависимость тяжести заболевания от сопутствующих расстройств сна [5], с другой – продемонстрирована роль патологической тревоги в нарушениях сна. Это во многом обусловлено патогенетическим фактором: тревога проявляется корковой гиперактивацией, которая рассматривается как основное звено патогенеза инсомний.

Те или иные жалобы на нарушения сна возникают у пациентов с различными вариантами тревожных расстройств. В случае генерализованного расстройства и посттравматического стрессового расстройства нарушения сна являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза.

Для инсомнии при тревожных состояниях наиболее характерны пресомнические нарушения. Нередко у больных отсутствует желание спать, не наступает мышечное расслабление. Иногда влечение ко сну имеется, но снижена его интенсивность, сонливость приобретает прерывистый, волнообразный характер. Состояние бодрствования сменяется легкой сонливостью и поверхностной дремотой. Подобные смены состояний могут повторяться несколько раз, приводят к эмоциональному дискомфорту, препятствующему наступлению сна. Для нарушенного засыпания характерно удлинение дремотного периода, который часто сопровождается двигательными, сенсорными и висцеральными автоматизмами, резкими вздрагиваниями, ярким восприятием звуков и зрительных образов, сердцебиением, ощущениями мышечных спазмов.

У ряда больных переживания по поводу нарушенного сна могут приобретать сверхценную ипохондрическую окраску и по механизмам актуализации выдвигаться на первый план. Нередко возникает навязчивый страх бессонницы – агипнофобия, которая обычно сочетается с тревожно-тягостным ожиданием сна, определенными требованиями к окружающим и созданием особых условий для сна.

Особенности нарушений сна при основных вариантах тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)*

Наиболее яркое проявление тревожных расстройств. Диагностируется при наличии не менее трех симптомов из следующих: двигательное беспокойство, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, мышечное напряжение, нарушения сна. Иначе говоря, нарушения сна – это один из шести диагностических критериев. Кроме того, длительность генерализованного тревожного расстройства должна составлять не менее шести месяцев, симптомы должны вызывать психосоматический дискомфорт и/или социальную дезадаптацию.

Главный симптом генерализованных тревожных расстройств – чрезмерная устойчивая тревога считается основным фактором развития инсомнии. Для инсомнии при генерализованном тревожном расстройстве специфичен характер переживаний в процессе засыпания: они в большей степени связаны с актуальными жизненными проблемами (работой, учебой, взаимоотношениями), чем непосредственно с расстройствами сна [7].

Паническое расстройство (F41.0)

Около 2/3 пациентов, страдающих этим расстройством, имеют те или иные нарушения сна, среди которых преобладают трудности засыпания, ночные пробуждения с паническими атаками, сон без отдыха. Нарушения сна и депривация сна могут утяжелять состояние, приводить к учащению панических атак [6].

Ночные панические атаки проявляются внезапным пробуждением и всеми характерными для панических атак симптомами [8]. Пробуждение происходит чаще из фазы медленного сна, то есть, вероятнее всего, не связано со сновидениями. Показано, что ночные атаки сопряжены с более тяжелым течением заболевания. Опасаясь повторения подобных эпизодов, пациенты лишают себя сна, что утяжеляет их состояние и снижает качество жизни.

При паническом расстройстве встречается также синдром сонного паралича, когда пациент не может совершить произвольное движение при ясном сознании во время засыпания (гипнагогическая форма) либо ночного/утреннего пробуждения (гипнопомпическая форма). Обычно это пугающее состояние, которое часто сочетается с гипнагогическими галлюцинациями, сопровождается тревогой и нередко паническими атаками.

При полисомнографическом исследовании больных паническим расстройством можно обнаружить частые пробуждения, снижение эффективности сна и сокращение его общей продолжительности [9].

Фобическое тревожное расстройство (F40)

Клинически проявляется страхами сверхценного содержания, которые не оправдываются конкретной угрозой или не соответствуют ей по степени значимости. Фобиям присущи следующие характеристики:

• выраженный и устойчивый или неразумный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации;
• немедленная фобическая реакция на тревожный стимул;
• осознание пациентом чрезмерности и неразумности страха;
• избегание фобических ситуаций;
• выраженный дистресс, связанный с осознанием фобии.

Тематика фобий разнообразна. Одна из самых частых вариантов фобий – нозофобия (страх болезни, например канцерофобия), которая часто провоцируется болезнью кого-то из знакомых. Даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение.

Для агорафобии (F40.0) специфичен страх оказаться в людской толпе, в общественном месте, в поездке, особенно самостоятельной. Как было сказано ранее, агорафобия сопровождает панические атаки, но может возникать и без них.

Социальная фобия (F40.1) – выраженный страх оказаться в центре внимания или повести себя так, что это вызовет смущение или унижение. Например, общение или прием пищи в общественных местах, публичные выступления, случайная встреча знакомых лиц на публике, посещение общественных туалетов, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате) и т.д.

Определяющий критерий специфических (изолированных) фобий (F40.2) – это страх в рамках строго ограниченной ситуации или строго определенных объектов (страх высоты, змей, пауков, полетов на самолете и т.д.). Как и при социальных фобиях, избегание значимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни.

Нарушения сна у этих пациентов носят неспецифический характер, и больные не считают их основным проявлением заболевания. Однако в случае формирования так называемой инсофобии (боязни не заснуть) страх становится главной симптомообразующей характеристикой инсомнии и в ряде ситуаций – ведущим клиническим симптомом.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

Расстройство проявляется навязчивыми действиями и ритуалами (компульсиями).

Навязчивости (обсессии) – это упорно и неотступно преследующие человека идеи, мысли или импульсы, болезненные и неприятные, например богохульные мысли, мысли об убийстве или сексе. Для них характерны следующие признаки:

• воспринимаются как навязчивые и неуместные;
• не являются результатом чрезмерного беспокойства о реальных проблемах;
• сопровождаются безуспешным стремлением подавлять, избегать, игнорировать их или нейтрализовать другими мыслями или действиями;
• осознаются пациентом как продукт его собственной психики.

Компульсивность – повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, возникающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт.

Обсессии, как правило, интенсифицируются перед сном, существенно нарушая засыпание. Нарушения сна у таких пациентов могут определять содержание навязчивых мыслей.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

Постстрессовая тревога в рамках такого расстройства развивается после угрожающих жизни ситуаций или катастрофы (военных действий, автомобильной катастрофы, пожара, наводнения, изнасилования). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздражительность и вспышки гнева, нарушения сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события.

Нарушения сна при данном заболевании являются одним из диагностических критериев и включают два основных симптома: инсомнию и ночные кошмары. Встречаются и другие варианты расстройств сна: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Обнаруживаемые при полисомнографии изменения неспецифичны и в некоторых случаях могут отсутствовать. К возможным изменениям относятся: увеличение представленности первой стадии сна, дефицит глубокого (третья и четвертая стадии) медленного сна; увеличение двигательных и электроэнцефалографических активаций, в том числе заканчивающихся поведенческим пробуждением, увеличение общего времени и эпизодов парадоксального (быстрого) сна [10].

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)

Диагностируется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы и тревоги, и депрессии, но при этом по отдельности они отчетливо не выражены или не доминируют.

Тревожная депрессия характеризуется постоянной тревогой, чувством надвигающейся угрозы и неуверенности. В структуру тревожной депрессии входят тревожные опасения, переживание своей виновности, моторное беспокойство, суетливость, колебания аффекта с ухудшением в вечерние часы и соматовегетативные симптомы. Тревожный и тоскливый аффекты часто сосуществуют, во многих случаях невозможно определить, какой из них ведущий. Тревожная депрессия, как правило, наблюдается у лиц инволюционного возраста и протекает по типу затяжных фаз. Кроме того, она фактически ведущий тип депрессий невротического уровня.

Расстройства сна при тревожной депрессии встречаются нередко и проявляются главным образом интрасомническими нарушениями, при которых выражено влечение ко сну, быстро нарастает сонливость, и больной сравнительно легко засыпает. Однако через пять – десять минут он внезапно просыпается, сонливость полностью исчезает, и в дальнейшем в течение одного-двух часов он не может заснуть. Этот период без сна характеризуется неприятными представлениями, мыслями, опасениями, отражающими в большей или меньшей степени переживаемую конфликтную ситуацию и реакцию на невозможность уснуть. Наблюдается гиперестезия к сенсорным стимулам. Страдающие подобной формой расстройства сна чрезвычайно болезненно реагируют на малейшие сенсорные раздражители, вплоть до вспышек аффекта. Характерны частые ночные и раннее окончательное пробуждение. Жалобы на трудности засыпания чаще наблюдаются у молодых пациентов, а частые пробуждения – у пожилых [11].

Тяжесть и длительность инсомнии свидетельствуют о более тяжелом тревожно-депрессивном расстройстве, а инсомния в период ремиссии – о скором возникновении повторного депрессивного эпизода [5].

При полисомнографическом исследовании наиболее распространены и специфичны для депрессивного расстройства такие симптомы, как укорочение латентного периода фазы быстрого и уменьшение представленности дельта-сна (глубокие стадии медленного сна). Показано, что пациенты с более высокой долей дельта-сна дольше остаются в состоянии ремиссии по сравнению с пациентами, у которых наблюдается уменьшение доли этой части сна [11, 12].

Лечение инсомний в рамках тревожных расстройств

Лечение проводится по двум направлениям: основного заболевания и инсомнии как ведущего синдрома.

Терапия тревожных расстройств базируется на комплексном подходе и включает психотерапию, психофармакотерапию и социально-средовое воздействие (табл. 2).

Основным методом лечения при тревожных расстройствах является психотерапия. В настоящее время психотерапевт располагает значительным арсеналом средств: от простых, направленных на симптоматическое улучшение, до сложных, сфокусированных на разрешении внутренних конфликтов пациента. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых внимание сосредоточено на внутреннем состоянии. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и ослабеванию концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования. Важнейшая цель психотерапии – поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее постепенная модификация прежних неадекватных схем и установок. Итогом должна стать выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования.

Особую роль в терапии тревожных расстройств играет психофармакотерапия (табл. 3). Современные противотревожные препараты позволяют влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги. Выбор психотропного препарата зависит:

• от степени выраженности уровня тревоги;
• длительности заболевания (острое, хроническое);
• типа течения (пароксизмальные или перманентные нарушения).

При кратковременных субсиндромальном или мягком тревожном расстройствах используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, гомеопатические (Тенотен), антигистаминные (гидроксизин) препараты.

По мере усложнения клинической картины и хронизации тревоги предпочтение следует отдавать антидепрессантам или комбинированной терапии. К препаратам первой линии лечения хронических тревожных расстройств относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Бензодиазепиновые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более четырех недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости.

Все вышеназванные препараты, корректируя состояние эмоциональной сферы, в той или иной степени оказывают влияние на сон человека. Они упрощают засыпание, уменьшают количество и длительность ночных пробуждений, тем самым воздействуя на процессы восстановления, протекающие во время ночного сна.

Среди средств, применяющихся в терапии инсомнии как ведущего синдрома при тревожных расстройствах, по настоящее время лидируют транквилизаторы – производные бензодиазепина. К сожалению, их прием может сопровождаться формированием привыкания, зависимости, необходимостью постоянно увеличивать дозу препарата при длительном употреблении. Эти препараты, как правило, повышают вероятность появления нарушений дыхания во сне, могут вызывать соматические осложнения (аллергия, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и др.). Кроме того, злоупотребление снотворными препаратами способствует развитию инсомнии.

К современным гипнотикам относятся производные циклопирролона (зопиклон) и имидазопиридина (золпидем). Эти препараты, наряду со снотворным действием, обладают в минимальной степени седативным, анксиолитическим (у зопиклона выражен), противосудорожным и миорелаксирующим эффектом, характерным для неселективных бензодиазепиновых снотворных. Среди достоинств гипнотиков – отсутствие привыкания, физиологичность, короткий период полувыведения и, как следствие, отсутствие нарушений дневного бодрствования.

Альтернативой сильнодействующим снотворным выступают неснотворные препараты других фармакологических групп, которые оказывают дополнительный снотворный эффект. Среди таких препаратов наиболее часто применяется Донормил (доксиламина сукцинат), который блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе и М-холинергические рецепторы. Особенность действия препарата заключается в отсутствии прямого влияния на сомногенные структуры, воздействие осуществляется на уровне систем бодрствования путем угнетения их активности [13]. Лечение инсомнии доксиламином эффективно и безопасно, что показано в зарубежных и отечественных исследованиях [14–16].

Другая группа лекарственных средств, которые нередко используются как снотворные у пациентов с тревожными расстройствами и инсомнией без клинически выраженной депрессии, – это антидепрессанты в низких дозах [18, 19]. Достоинство этих препаратов заключается в том, что они не вызывают привыкания и физической зависимости.

Иногда, особенно в педиатрической практике, для лечения инсомнии используют побочное седативное действие некоторых ноотропных препаратов, в частности оксимасляной кислоты.

Среди других средств со снотворным эффектом применяют гомеопатические препараты и травяные сборы.

Схема лечения больного тревожным расстройством с нарушениями сна определяется индивидуально в зависимости от природы и тяжести симптомов. Приоритетным в лечении инсомнии следует считать использование нелекарственных методов, среди которых ведущий – это психотерапия. В случае их не­эффективности можно обратиться к медикаментозной терапии. Начинать медикаментозное лечение предпочтительно с растительных снотворных, гомеопатических препаратов и аналогов мелатонина. Эти препараты создают меньше проблем для принимающих их пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. При неэффективности в течение трех – пяти ночей эти средства заменяются на более сильнодействующие – современные снотворные препараты с минимальным риском развития лекарственной зависимости и привыкания (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон). Назначать медикаментозное лечение сразу следует пациентам, для которых важна скорость наступления эффекта. Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендованы антидепрессанты с седативным эффектом и мелатонинергические препараты. При хронической инсомнии приоритет имеют нелекарственные методы лечения [20].

Залог успешной терапии нарушений сна при тревожных расстройствах – это комплексный подход, направленный на гармонизацию эмоционального состояния и купирование инсомнии как синдрома. Наряду с полноценной фармакотерапией он включает психотерапевтические, физиотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.