Научные статьи по болезни паркинсона

Иногда достаточно наблюдательности и зоркого взгляда, чтобы сделать великое открытие! Такая история и произошла с известным английским хирургом Джеймсом Паркинсоном, который позже стал известен как родоначальник теории нейродегенеративных заболеваний экстрапирамидной системы. Ему лишь стоило выйти на улицу. И он обнаружил человека, который послужил моделью для написания его научной работы. Отрывок из воспоминаний Паркинсона звучит так: Его прогулка прекрасным воскресным вечером была прервана наблюдением за странным поведением человека лет шестидесяти. Его непроизвольные движения рук, наклон головы и странный темп передвижения- все это напоминало странную картину, которую позже ученый опишет как синдром дрожательного паралича. 2018 год. Прошел уже 201 год с написания этой великой работы. Работы, которая изменила историю развития неврологии. Она по-прежнему остается актуальной, и по сей день. В своих работах Паркинсон описывает шестерых пациентов, из которых один он сам. Он объединяет их общими симптомами: тремор, мышечная ригидность, патологическая походка и постуральная неустойчивость [4].

1) неэффективность лечения препаратом Levodopa

2) падения на ранних стадиях

3) отсутствие тремора

4) ранние признаки вегетативной недостаточности (на периферии)

5) быстрое и динамичное прогрессирование заболевания

Клинические проявления болезни:

Гипокинезия
Повышение мышечного тонуса
Миалгии (из-за постоянных сокращений)
Дрожание конечностей
Шаркающая походка
Сутулая осанка
Монотонная и неразборчивая речь, затихающая к концу фразы
Вегетативные нарушения:
Артериальная гипотензия
Снижение моторики кишечника
Гиперсекреция сальных желез
Остеопороз
Ломкость ногтей
Кахексия

Перечисленные расстройства являются следствием накоплением дофамина в синаптической щели, который не расходуется на дальнейшую продукцию катехоламинов. Поэтому происходит нарушение влияния адреналина и норадреналина на альфа и бетта адренорецепторы, что и является причиной появления вегетативной симптоматики.

По данным Всемирной организации здравоохранения: на планете около 3,5 миллионов людей (0,06%) страдающих паркинсонизмом. Отмечается рост заболевания, пик которого наблюдается в пожилом возрасте от 70 до 80 лет. Средним дебютом заболевания считается возраст 55-65 лет. Считается, что женщины подвержены данному заболеванию чаще. По последним данным оказалось, что в странах с развитой экономикой, происходит стремительный рост Паркинсонизма. Это связано с увеличением средней продолжительности жизни [1].

Многочисленные исследования, которые были направлены на обнаружение этиологического фактора, так и не увенчались успехом. В данном случае имеют место быть множественные влияния факторов на возникновение данной болезни. Так в развитии данного заболевания, не последнее место на сегодняшний день занимают генетические факторы. Последние исследования на молекулярном уровне показали, что наследование сцеплено с 4q21-q23 хромосомой, кроме того, был выявлен альфа-синуклеин, который является структурной частью телец Леви (появляющихся при деменции, Паркинсонизме, мультисистемной атрофии). На сегодняшний день альфа-синуклеин используется как маркер гистохимического анализа при выявлении болезни Паркинсона. Так же были найдены генетические изменения в хромосомах 6q25-27, 4q15 и стало понятно, что риск заболевания Паркинсонизмом повышается в 2 раза у тех, чьи близкие родственники страдали от данного недуга [5].

Дегенерация большей части дофаминергических нигростриатных нейронов - является основой в патогенезе заболевания. Известно, что на этапе нейропатохимического взаимодействия, дегенерация нервных клеток объясняется оксидантым стрессом и апоптозом [5].

Основные нейрохимические механизмы повреждения дофаминергических нейронов:

1) оксидантное повреждение дофаминергических нейронов;

2) уменьшение рабочей способности митохондриального комплекса I, следовательно, нарушается обеспечение нервных клеток энергией;

3)активность антиоксидантных систем глутатиона и супероксидисмутазы, которые, в свою очередь повышают действие свободнорадикального окисления, ведущее к активации катаболизма и накоплению ионов кальция и железа.

Помимо болезни Паркинсона, связывающую, прежде всего с нейродегенерацией, отмечают синдром Паркинсона, который проявляет себя отчетливыми акинетико-ригидными нарушениями при разных повреждениях головного мозга: лекарственный, токсический, сосудистый, посттравматический и постэнцефалический паркинсонизм [2].

Причины возникновения синдрома:

Свободнорадикальные повреждения субстанции нигра.
Токсические отравления тканей мозга.
Отягощенная наследственность
Нехватка поглощенного УФИ
Мутационная изменчивость митохондрий
Вирусные и бактериальные энцефалиты
ЧМТ.

Химическим основанием Паркинсонизма считается нейротрансмиттерный дисбаланс в стволе головного мозга. В связи с дегенерацией дофаминергических нейронов в полосатом теле возникает дефицит дофамина, который является основным тормозным медиатором двигательных функций.

Ацетилхолин - специфичный медиатор возбуждения, который передает импульсы между бледным шаром, полосатым телом и субстанцией нигра. Т.е Поражение таких структур как: бледный шар и субстанция нигра являются особо значимыми в регуляции экстрапирамидной системы. За счет этого происходит снижение выработки тормозного медиатора дофамина в скорлупе и хвостатом ядре. Невыполнение функций подкорковых структур ведет к возникновению блокады импульсов, которые приходят из зоны коры больших полушарий и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. Кроме этого в передние рога спинного мозга начинают приходить импульсы из бледного шара и черного вещества мотонейронов спинного мозга с преобладанием патологической активности, что и является главной причиной возникновения паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора [7].

Можно сделать вывод из вышесказанного, что базисные нарушения при паркинсонизме можно отметить в субстанции нигра и бледном шаре в виде различных дегенераций и гибели нейронных структур. На месте погибших нервных клеток появляются очаги разрастания глиальных элементов (тельца Леви) либо остаются пустоты.

Помимо недостатка выработки дофамина, важная роль в развитии заболевания принадлежит нарушению аффинности дофаминовых рецепторов и медиатора.

Лечение Болезни Паркинсона

Главная задача терапии сводится к борьбе с симптомами, которые существенно снижают качество жизни человека. Лечение начинают с применения одного препарата. В таком случае если препарат оказался бездейственным либо плохо переносится, его заменяют средством другой фармакологической группы (т.к. механизмы развития болезни могут быть различны). При назначении лекарственного средства стоит стремиться усилить функции, которые помогают поддерживать бытовую и профессиональную активность. При неполном эффекте к назначенному препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы. Помимо фармакотерапии необходима медико-социальная реабилитация и лечебная физкультура. Подбор ЛС на первом этапе терапии проводится с учетом возрастных особенностей, степени двигательного расстройства, нейропсихологического состояния, наличия сопутствующих осложнений, индивидуальной непереносимости пациента. Кроме достижения оптимального симптоматического контроля, выбор препарата определяется необходимостью отложить момент появления двигательных флуктуаций и дискинезий [6].

Закономерности симптоматической терапии при болезни Паркинсона

1) стимуляция выработки дофамина в головном мозге (препараты леводопы);

2) активизация высвобождения дофамина из пресинаптического пространства и торможение его обратного захвата (амантадины);

3) замедление разрушения дофамина (ингибиторы МАО-В, ингибиторы КОМТ);

4) раздражение рецепторов, чувствительных к дофамину (агонисты дофаминовых рецепторов)

5) подавление чрезмерной холинергической активности (холинолитики) [6,3].

Терапию лучше начинать с агонистов дофаминовых рецепторов, которые контролируют поддержание уровня жизнедеятельности больных в течение достаточно длительного промежутка времени, позволяют отложить назначение препаратов леводопы и тем самым развитие осложнений при долгосрочном лечении леводопой. Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности, и избежать побочного [6,5].

У пациентов в возрасте 50–70 лет при значительных двигательных нарушениях, затрудняющих возможность самообслуживания, терапию начинают с препаратов, содержащих леводопу. Для лечения используют как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Если низкие дозировки леводопы (200–400 мг/сут) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним дополнительно добавляют по схемам следующие препараты: агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, селегилин. Также возможно применение комбинированных с Леводопой препаратов, таких как Наком (Леводопа+Карбидопа) и Синимет. Преимуществом их является значительное снижение побочных, периферических эффектов (т.к. дофамин не накапливается в периферических тканях).

Лечебная физкультура при первых проявлениях заболевания разнообразна и эффективна. По мере того как заболевание будет прогрессировать главным направлением становятся упражнения, которые направлены на поддержание трудовых и бытовых двигательных стереотипов.

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона. На данный момент относительными показаниями к нейрохирургическому лечению являются:

1)Недостаточная эффективность комплекса медикаментозной терапии или низкая чувствительность к ней.

2) Побочные эффекты, которые не позволяют наращивать дозу ЛС.

3)Сильно выраженный тремор и брадикинезия, без действия ЛС, которые нарушают бытовую адаптацию пациента.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, дофамин, ингибиторы МАО-Б, пирибедил, амантадин, QALM.

Для цитирования: Страчунская Е.Я., Грибова Н.П. Современные подходы к лечению болезни Паркинсона. РМЖ. 2017;13:957-962.

Modern approaches to treatment of Parkinson's disease
Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P.

Smolensk Medical University

The article is devoted to one of the commonest ubiquitous ailments – Parkinson's disease (PD). Its prevalence in Russia reaches 10% of the polulation. The number of patients with parkinsonism is growing, mainly due to spread in working age group. The article provides a thorough review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, effects, data on clinical investigations, untoward reactions, and interactions of antiparkinson drugs: dopamine-containing, agonists of dopamine, MAO-B inhibitors, anticholinergic and combined drugs. The article also focuses on the non-pharmacological methods of treatment of patients with parkinsonism: surgery (stereotactic destruction of ventrolateral nucleus of the optic thalamus), physical exercises for improvement of motility and of daily activities, in spite of movement limitations linked with the disease.
The effectiveness of therapy for PD should be based on individual approach depending on the stage of the disorder, severity of clinical signs and on lack or absence of the complications. The article presents a tool “Expenses-Usefulness” for assessing treatment of patients with parkinsonism. The information system of multi-criteria analysis can be viewed as a option for support of decision-making when choosing a life-long therapy for patients with parkinsonism.

Key words: Parkinson's disease, dopamine, MAO-B inhibitors, Piribedil, Amantadine, QALM.
For citation: Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P. Modern approaches to treatment of Parkinson's disease // RMJ. 2017. № 13. P. 957–962.

Представлены современные подходы к лечению болезни Паркинсона

Применяется в мире с 1958 г. Оно заключается в стереотаксической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра. В нашей стране эта методика впервые была внедрена Э. Канделем в 1965 г. По литературным данным, положительный эффект после этой операции наблюдается в 80–90% случаев. Постепенно снижаясь с течением времени, через 10–20 лет он уже приближается к 50%. Серьезным осложнением этой операции является травма зрительного нерва (14% случаев), приводящая к гемианопсии. Послеоперационная летальность составляет около 2% [1, 23].
В последние годы параллельно с вышеуказанным методом развивается нейротрансплантация. В качестве трансплантатов используют мозговую ткань надпочечников и нейроны черной субстанции эмбрионов 6–9-недельного возраста. Однако накопленного в этой области опыта еще недостаточно, чтобы делать определенные выводы.
С учетом пожилого возраста большинства пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых) понятно, что многие из них не в состоянии перенести такие серьезные оперативные вмешательства. Кроме того, хирургические методы чаще всего не могут полностью ликвидировать симптомы паркинсонизма, а только снижают их выраженность в той или иной степени. Поэтому они нисколько не умаляют значение фармакотерапии.
БП и симптоматический паркинсонизм – это тяжелые поражения ЦНС, с которыми, однако, в настоящее время неврологи и нейрохирурги уже пытаются бороться. С этой целью разработано много направлений и методов терапии. Для каждого из них существует ряд показаний и противопоказаний, что лишний раз подчеркивает необходимость индивидуализации выбора терапии для каждого пациента с этой патологией [4, 17]. Однако достижения в области индивидуального подхода к лечению еще недостаточны и несовершенны. На практике врач сталкивается со сложностями в подборе схем терапии, определении и смене суточных дозировок отдельных препаратов и кратности их приема. Это во многом определяет дальнейшую скорость прогрессирования болезни, появление осложнений и НЯ.

Использование в вышеприведенных расчетах стандартных коэффициентов (КП, СКЭ, ИКЭ (DDD)) для отбора эффективных случаев позволило объективизировать данный метод фармакоэкономического анализа, устранив по возможности субъективную клиническую оценку со стороны и врача, и больного. Принимая во внимание, что решение данного вопроса является ключевым при выполнении всех дальнейших вычислений, следует использовать приведенную методику для расчета коэффициента З/П в рамках стандартного клинико-экономического анализа.
Все вышеизложенное составляет в совокупности интеллектуальную информационную систему многокритериального анализа ФЭ- и ФЭК-показателей, которая может рассматриваться как частный вариант системы поддержки принятия решений при выборе пожизненной терапии пациентам с паркинсонизмом (свидетельство об официальной регистрации № 2007611811 на информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей AP_EconEval_Pharm от 28.04.2007).
Таким образом, внедрение стандартных коэффициентов при проведении фармакоэкономического анализа позволяет в определенной степени оптимизировать лечение пациентов. Это создает условия для реализации максимально эффективных терапевтических схем на различных этапах развития хронически прогрессирующих заболеваний при рациональном распределении материальных ресурсов в рамках реального объема финансирования здравоохранения.

Только для зарегистрированных пользователей

С.Н. Иллариошкин
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе
ГУ НИИ неврологии РАМН

В начале XIX века, в 1817 году, английским врачом Джеймсом Паркинсоном была описана новая болезнь, которую он же сам обозначил как дрожательный паралич. Такое название было связано с тем, что у пациентов обычно наблюдаются дрожание конечностей, замедленность движений и скованность мышц, напоминающая паралич (хотя истинного паралича, т.е. слабости мускулатуры, при этом страдании нет). Термин "болезнь Паркинсона" появился позднее и стал, как это нередко и бывает, достойным признанием заслуг врача-первооткрывателя. Интересно, что указанный клинический симптомокомплекс - паркинсонизм -может носить вторичный характер и наблюдаться не только при болезни Паркинсона, но и осложнять течение ряда других заболеваний мозга (таких как сосудистая энцефалопатия, "энцефалопатия боксеров", интоксикация марганцем или окисью углерода и др.).

Кто из обычных людей, живущих в наше время - не врачей и вообще не медиков - хотя бы однажды не слышал о болезни Паркинсона? Действительно, этот диагноз, что называется, на слуху у самого широкого круга населения. Кто-то имеет самые отдаленные и отрывочные представления о данном заболевании -например, лишь из репортажей о Папе Римском Иоанне Павле II, страдающем на протяжении многих лет этим тяжким недугом. Кто-то, весьма вероятно, сталкивается с таким пациентом почти каждый день, поскольку в роли пациента выступает ближайший сосед по подъезду или даже по лестничной площадке. Наконец, возможно, что у кого-то из читателей среди ближайших родственников или друзей - увы! - есть больной с этим заболеванием. Такая ситуация не является редкостью.

Поскольку болезнь Паркинсона относится к числу наиболее распространенных заболеваний в современном обществе и встречается с частотой около 2-3 случаев на 1000 человек. Ежегодно примерно 30 000 наших соотечественников заболевают болезнью Паркинсона. Более того, болезнь Паркинсона является возраст-зависимым заболеванием, т.е. с годами ее частота заметно возрастает: так, у лиц от 55 до 65 лет частота болезни Паркинсона составляет 1%, в следующее десятилетие - уже 2%, а в группе пожилых лиц старше 75 лет эта цифра может достигать 3% и более. К сожалению, в последние годы во всем мире отмечена печальная тенденция к "омоложению" болезни Паркинсона (не редкость начало симптомов уже в 40 и даже 35 лет), что принято связывать с генетикой, изменением стиля и ритма жизни, а также неблагоприятными экологическими факторами.

В основе изменений, приводящих к развитию болезни Паркинсона, лежит постепенная гибель нервных клеток в особой и сравнительно небольшой области среднего мозга - так называемой черной субстанции, названной так вследствие большого числа пигментных клеток, содержащих нейромедиатор дофамин. В норме дофамин обеспечивает химический контакт между различными отделами "двигательной" системы мозга, поэтому при его недостатке возникает целый ряд специфических проблем в двигательной сфере пациента. Основные из них - ритмичное дрожание рук (а иногда также ног и всего тела), которое отмечается обычно в покое и уменьшается при активных движениях; общая скованность мышц; малоподвижность и замедленность движений; неустойчивость туловища и склонность к падениям. У пациентов отмечаются характерная "согбенная" поза туловища, ходьба мелкими шажками ("шаркающая" походка) и с "прилипшими" к туловищу руками, тихий немодулированный голос, скудность мимики и "маскообразное" лицо с редким миганием. Все это придает больному весьма характерный вид. Весьма рано начинает ухудшаться почерк (он становится мелким, неразборчивым), больной не может застегнуть пуговицы или выполнить другие тонкие операции пальцами pyк. Очень неприятный симптом, затрагивающий повседневную активность пациента и принуждающий его искать помощи - невозможность самостоятельно встать с низкого кресла или дивана.

Часто болезнь начинается с одной половины тела ("гемипаркинсонизм"), и лишь спустя несколько лет симптоматика распространяется на другую сторону. У разных пациентов могут быть диагностированы разные клинические формы болезни Паркинсона - например, преимущественно дрожательная форма (с преобладанием дрожания в клинической картине) или акинетико-ригидная форма (с преобладанием мышечной скованности и замедленности, бедности движений).

При болезни Паркинсона весьма часто и достаточно рано развивается депрессия, а у пациентов на определенной стадии болезни начинают отмечаться некоторые типичные изменения психики (замедленность мышления и умственная истощаемость, избыточная обстоятельность, ограничение круга интересов, фрагментация сна и извращение его суточного ритма с дневной сонливостью и т.п.). Все эти симптомы также связаны с недостатком дофамина и дисбалансом важнейших химических нейромедиаторов в различных отделах головного мозга.

Наконец, пациентам с болезнью Паркинсона свойственны и другие, "немозговые" клинические проявления - упорные запоры, изменение аппетита, нарушение функции мочевого пузыря, сальность кожи и другие изменения со стороны кожных покровов и потоотделения, склонность к снижению артериального давления (особенно при резком переходе из положения лежа в положение стоя).

Некоторые клинические проявления, свойственные поздней стадии болезни Паркинсона, являются ничем иным, как нежелательным осложнением проводимой сложной терапии заболевания. К ним относятся:
а) так называемый феномен "включения-выключения" - резкие переходы от состояния активности к полной обездвиженности и фактической беспомощности, что сопровождается чувством паники и подавленности, сердцебиением, "вегетативной бурей" (такие перепады в состоянии пациента случаются несколько раз в сутки и обычно переносятся крайне болезненно как самим больным, так и его родственниками);
б) разнообразные насильственные движения (гиперкинезы, дискинезии), которые возникают "на высоте" действия лекарств или, напротив, в момент снижения действия очередной дозы;
в) внезапные "застывания" при ходьбе, для преодоления которых бывает необходимо переступить через реальный или воображаемый предмет либо задать четкий отрывистый счет ("раз-два-три-шаг!");
г) галлюцинации и иные проявления гиперчувствительности рецепторов мозга к применяемым препаратам и др.

Все указанные проявления свидетельствуют о глубокой перестройке химических процессов в мозге на фоне болезни и проводимой терапии. Их адекватная коррекция или, во всяком случае, сведение к минимуму являются важнейшей задачей лечащего врача, которая осуществляется путем тщательного подбора наиболее рациональной комбинации тех или иных противопаркинсонических препаратов, имеющихся в распоряжении современной неврологии.

Появление симптоматики при болезни Паркинсона свидетельствует об уже далеко зашедших процессах в центральной нервной системе: считается, что первые симптомы манифестируют, когда погибло не менее 70% нервных клеток в черной субстанции. Однажды начавшись, болезнь Паркинсона характеризуется хроническим течением и неуклонным прогрессированием в определенном темпе на протяжении жизни. Именно поэтому при лечении таких пациентов особенно важным является применение не только симптоматических средств, облегчающих отдельные проявления болезни, но и препаратов, обладающих защитным (протективным) действием и замедляющих нарастание неблагоприятных дегенеративных изменений в головном мозге.

"Мой супруг — офицер, человек очень уравновешенный. Он всю жизнь работал, ни на что не жаловался, я никогда не слышала от него про усталость. Но приблизительно шесть лет назад он стал слишком тихим, мало разговаривал — просто сидел и смотрел в одну точку. Мне даже в голову не пришло, что он болен. Наоборот, ругала, что раньше времени постарел. Примерно тогда же к нам приехала двоюродная сестра из Англии — она работает в больнице — и сразу сказала, что у Рафика все очень плохо, нужно завтра же вести его к врачу. Так мы узнали о болезни Паркинсона", — вспоминает Седа из Еревана.

Что такое болезнь Паркинсона

Паркинсон — одна из самых страшных фамилий, что можно услышать в кабинете у невролога. Ее носил английский врач, который в 1817 году подробно описал шесть случаев загадочной болезни. День рождения Джеймса Паркинсона, 11 апреля, и выбран памятной датой Всемирной организацией здравоохранения. Из-за основных симптомов Паркинсон называл недуг дрожательным параличом: движения больных замедляются, становятся скованными, мышцы сильно напрягаются, а руки, ноги, подбородок или все тело бесконтрольно трясутся. Впрочем, в четверти случаев дрожания — самого известного признака болезни — нет.

Все это напоминает обыкновенную старость. Двигательные симптомы — собирательно их называют паркинсонизмом — встречаются у многих здоровых стариков. Но болезнь Паркинсона этим не исчерпывается. На поздних стадиях человек легко теряет равновесие, то и дело застывает на месте во время ходьбы, ему трудно говорить, глотать, спать, появляются тревога, депрессия и апатия, мучают запоры, падает кровяное давление, слабеет память, а под конец часто развивается слабоумие. Самое печальное — вылечить болезнь Паркинсона пока невозможно.

В начале XX века российский невропатолог Константин Третьяков выяснил, что при болезни Паркинсона гибнут клетки черной субстанции, области мозга, которая частично отвечает за движения, мотивацию, обучение. Что вызывает смерть нейронов, неизвестно. Возможно, дело в сбоях внутри клеток, но еще замечено, что внутри них скапливается вредный белок. Оба процесса наверняка как-то связаны, но ученые не знают, как именно.

В 2013 году физиолог Сьюзан Гринфилд из Оксфордского университета представила новую модель развития нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезней Паркинсона и Альцгеймера. Гринфилд предположила, что при повреждении мозга, например, от сильного удара выделяется особое вещество. У маленьких детей из-за него растут новые клетки, а на взрослых оно, судя всему, действует противоположным образом, дальше повреждая клетки. После этого следует еще больший выброс вещества, и цепная реакция постепенно разрушает мозг. По злой иронии взрослые впадают в младенчество из-за фермента, необходимого младенцам.

Впрочем, догадка Гринфилд объясняет не все. Болезнь Паркинсона связана с наследственностью: близкий родственник с таким же диагнозом или тремором другой природы — главный фактор риска. На втором месте — запоры: иногда их вызывают изменения в мозге, когда еще не появились двигательные симптомы. Также риск растет, если человек никогда не курил, живет за городом, пьет колодезную воду, но при этом сталкивался с пестицидами, а снижается — у любителей кофе, алкоголя и гипертоников. В чем тут секрет, непонятно, как непонятно, почему болезнь Паркинсона обычно начинается в старости: если на пятом десятке лет болеет примерно один из 2500 человек, то на девятом — уже один из 53.

Новую зацепку дала свежая работа ученых из Университета Томаса Джефферсона: возможно, болезнь Паркинсона связана с иммунной системой. Исследователи взяли мышей с мутантным геном, который часто встречается у больных, и ввели им безвредные остатки бактерий. Из-за этого у зверьков началось воспаление, затронувшее и мозг, причем иммунных клеток было в 3–5 раз больше, чем у обычных мышей. Из-за этого в мозге мутантов начались процессы, губительные для нейронов черной субстанции. Как и в модели Гринфилд, процессы эти оказались циклическими: воспаление в мозге может остаться даже после того, как тело справилось с инфекцией. Впрочем, сами авторы исследования признаются, что в этом механизме еще многое не ясно.

Каково живется больным и их близким

В России болезнь Паркинсона есть примерно у 210–220 тыс. человек. Но эти данные рассчитаны по косвенным показателям, а единого реестра не существует. Анастасия Обухова, кандидат медицинских наук с кафедры нервных болезней Сеченовского университета и специалист по болезни Паркинсона, считает эту статистику заниженной. "Многие больные впервые приходят уже на развернутых стадиях болезни. При расспросе удается выяснить, что признаки появились еще несколько лет назад. У большинства наших людей действует принцип "Пока гром не грянет, мужик не перекрестится": они читают в интернете, спрашивают соседок, а к врачу не обращаются. Это в Москве, а в маленьких городках и поселках к врачу идут только если совсем помирают", — объясняет Обухова.

Вдобавок попасть на прием не так-то просто. Для этого сначала нужно сходить к терапевту, чтобы тот направил к неврологу. Но и тогда нет гарантии, что человеку поставят правильный диагноз и назначат нужное лечение. "Врач в поликлинике не может разбираться во всем, поэтому должен послать больного к узкому специалисту. А окружных паркинсонологов, по-моему, убрали. Во всяком случае, пациенты на это жаловались", — рассказывает Обухова. Правда, если больной все-таки попал к нужному доктору, лечить его будут на мировом уровне. Оттого в Россию с болезнью Паркинсона прилетают даже из других стран.

Одиссею по кабинетам приходится часто повторять, потому что болезнь прогрессирует — терапию нужно подстраивать. Лечение обходится дорого: месячный запас некоторых лекарств стоит по 3–5 тыс. рублей, а на поздних стадиях назначают сразу несколько препаратов. "В районных поликлиниках лекарства иногда дают бесплатно, но только дешевые дженерики. Комментировать их качество не буду. Иногда нужных лекарств нет. Тогда их заменяют чем-то другим. Пациентам от этого плохо", — объясняет Обухова.

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое заболевание головного мозга. Основные проявления (симптомы) заболевания связаны с уменьшением количества нервных клеток, вырабатывающих вещество дофамин. Дофамин участвует в передаче нервны импульсов для обеспечения нормальной двигательной активности. Недостаток дофамина в отделах мозга, участвующих в регуляции движений, является основной причиной замедленности и ограничения выполнения привычных движений.

БП по распространенности занимает 4 место после деменции, эпилепсии, цереброваскулярной патологии у пациентов старшей возрастной группы. Таким образом, около 1-2% людей старше 65 лет страдают БП. В зависимости от того, в каком возрасте выявляются первые признаки БП, выделяют следующие формы: ювенильная форма – начало до 20 лет; раннее начало – до 40 лет; типичное начало – старше 60 лет.

Уже в течение многих лет обсуждается возможность генетической предрасположенности, но генетический фактор не всегда играет главную роль, т.к. на долю семейных форм паркинсонизма приходится всего около 5-10 %, в то время как спорадический паркинсонизм встречается в 80-90% случаев. Генетические факторы наибольшее значение играют при раннем начале заболевания, а в более поздней возрастной группе большее значение приобретают другие факторы, такие как инволюционные изменения в головном мозге и факторы внешней среды или токсические факторы.

Патогенетическую основу БП составляет резкое уменьшение количества дофамина в черной субстанции и полосатом теле. Синтез дофамина происходит в телах дофаминергических нейронов, располагающихся в компактной зоне черной субстанции. Здесь он образуется в виде небольших пузырьков – гранул, которые по аксонам нигростиарных нейронов транспортируются к окончаниям аксонов в хвостатом ядре и скапливаются перед пресинаптической мембраной. Под влиянием приходящих нервных импульсов происходит выход квантов медиатора в синаптическую щель, который оказывает воздействие на дофаминергические рецепторы постсинаптической мембраны и вызывает её деполяризацию. Предполагается, что около 80% дофамина поглощается обратно в пресинаптическое пространство или инактивируется при помощи фермента КОМТ (катехол –О-метилтрансферазы) или МАО-В (моноаминооксидазы типа В). Наиболее вероятными механизмами повреждения нейронов при БП являются: окисдативный стресс; повышенное содержание ионов железа; выявлены специфичные ферментативные дефекты комплекса I дыхательной цепи в митохондриях черной субстанции; индукция процессов апоптоза, вследствие эксайтотоксического влияния глутамата и аспартата. Но реальный пусковой фактор этих процессов до конца не определен. Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при болезни Паркинсона дегенерации подвергаются и другие группы нейронов, в том числе нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнерта, а также нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур связаны такие проявления болезни, как аносмия, вегетативная недостаточность, депрессия, деменция.

Болезнь Паркинсона начинается постепенно, медленно прогрессирует. От момента появления первых неспецифических (домоторных проявлений таких как: констипация, нарушения сна, потеря обоняния, депрессия, расстройство поведения в фазе быстрого сна) до основных двигательных симптомов проходит 10-15 лет. Первые двигательные симптомы БП появляются когда гибнет более 50 % нейронов черной субстанции, а снижение уровня дофамина составляет до 80 %.

Премоторная симптоматика	Связь со структурами головного мозга	Стадия по Брааку
Констипация (запор)	Дорсальное ядро вагуса; нейроны брюшного сплетения.	1
Нарушение сна или потеря обоняния	Обонятельная луковица; переднее ольфакторное ядро	1
Депрессия	Голубоватое место, ядра шва.	2
Расстройство поведения в фазе быстрого сна (REM)	Дорзальная часть среднего мозга и мост; голубоватое место.	2
Акинезия	Черное вещество.	3

Основными в клинической картине являются двигательные симптомы:

БП проявляется клинически не только двигательными нарушениями, но и имеет целый спектр недвигательных проявлений, которые встречаются у всех пациентов независимо от возраста дебюта заболевания и стадии болезни:

Когнитивные нарушения
Аффективные нарушения (депрессия, тревога, апатия, обсессивно-компульсивный синдром)
Поведенческие нарушения (пристрастие к азартным играм, компульсивный шоппинг, гиперсексуальность, булимия)
Психические нарушения (галлюцинации, бред, делирий)
Нарушения сна (инсомния, гиперсомния, парасомния)

Вегетативные нарушения при БП:

Ортостатическая гипотензия
Сальность покровов головы, повышенное образование ушной серы.
Сиалорея
Потливость
Дистальный гипергидроз
Нарушение мочеиспускания
Запоры
Вагоинсулярные кризы

Классификация болезни Паркинсона проводится по форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания.
Формы заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы: смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную. Смешанная форма выявляется в 60–70 % случаев болезни Паркинсона, акинетико-ригидная — в 15–20 % случаев болезни Паркинсона, дрожательная — в 5–10 % случаев болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться.

Стадии заболевания. Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967):
1 стадия – Гемипаркинсонизм (односторонние проявления)
1,5 стадия – односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
2 стадия – Двусторонние нарушения без нарушения равновесия.
2,5 стадия – Двусторонние нарушения с начальными проявлениями постуральной неустойчивости, но с самостоятельным восстановлением равновесия при толчковой пробе.
3 стадия – Двусторонние нарушения с присоединением постуральных нарушений.
4 стадия – Выраженные нарушения, но может стоять и ходить без посторонней помощи
5 стадия – полная инвалидизация. Больной прикован к постели или к инвалидному креслу.

Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая — вторая или вторая — третья) происходит в течение 2 или менее лет;
умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;
медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

В настоящее время для клинической диагностики болезни Паркинсона чаще всего используют критерии банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (A. Hughes et al., 1992).
Гипокинезия в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов:

мышечная ригидность;
тремор покоя с частотой 4-6 ГЦ;
постуральная неустойчивость.

Критерии исключения болезни Паркинсона:

повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма;
повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе;
энцефалит в анемнезе;
окулогирные кризы;
лечение нейролептиками на момент появления симптомов;
семейный характер заболевания (более 1 родственника с аналогичным заболеванием);
наличие длительной ремиссии;
строго односторонняя симптоматика более 3 лет;
паралич взора вниз;
ранняя быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность;
мозжечковые знаки;
рано развивающаяся деменция с нарушениями памяти, речи, праксиса;
симптом Бабинского;
наличие атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии на компьютерной томографии;
отсутствие реакции на высокие дозы леводопы (при исключении мальабсорбции);
контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее 3):

одностороннее начало;
тремор покоя;
прогрессирующее течение;
сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне;
высокая эффективность препаратов леводопы (уменьшение симптомов на 70–100 %);
выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой;
сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более;
продолжительность заболевания в течение 10 лет и более.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона проводится со следующими заболеваниями: эссенциальный тремор, юношеский (ювенильный) паркинсонизм, лекарственный паркинсонизм, сосудистый паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского), мультисистемная атрофия, болезнь диффузных систем Леви, гепатолентикулярная дегенерация.

Дополнительные методы исследования.

Структурная нейровизуализация – КТ, МРТ – малоинформативны для диагностики БП и используются для исключения вторичного паркинсонизма.
Функциональная нейровизуализация (ПЭТ с флюородопой, ОФЭКТ) возможность этих методов высока, т.к. позволяют выявить изменения дофаминового обмена за 4-6 лет до появления клинических симптомов, но в данный момент это является технически сложным и дорогим методом исследования, что не позволяет использовать его в рутинной практики для выявления БП.
Транскраниальная сонография – выявляет повышенную гиперэхогенность черной субстанции, за счет повышенного содержания трехвалентного железа, которые выявляются у 80-90 % пациентов с БП.
Обонятельные тесты (Пенсильванский тест) Обонятельная дисфункция это наиболее ранний домоторный признак БП. Наиболее часто используется это тест, если в клинике преобладает дрожание, проводя дифференциальную диагностику между эссенциальным тремором и БП, потому что только для идиопатического паркинсонизма будет характерно изменение обонятельных тестов.

В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления:

Нейропротекторная терапия, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга. В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада гибели клеток (антиоксиданты, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось.
симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса;
физическая и социально-психологическая реабилитация.

В настоящее время лечение проводят, ориентируясь главным образом на симптоматический эффект препаратов. На данный момент к числу противопаркинсонических средств, применяемых при болезни Паркинсона, относят 6 групп лекарственных средств:

препараты, содержащие леводопу (предшественника дофамина) - обеспечивают повышение синтеза дофамина в мозге;
агонисты дофаминовых рецепторов – стимуляция рецепторов чувствительных к дофамину;
трициклические антидепрессанты – торможение процесса обратного поглащения (захвата) дофамина пресинаптическими структурами;
препараты амантадина – стимуляция процесса выброса (высвобождения) дофамина из пресинаптической терминали;
ингибиторы моноаминооксидазы типа В;
ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы – торможение катаболизма (распада) дофамина;

Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, при необходимости их можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Медикаментозная терапия пациентов с болезнью Паркинсона подбирается индивидуально для каждого клинического случая и зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений.

Задачей терапии является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни — к комбинированной терапии.

Немедикаментозные методы лечения.

Лечение хронических заболеваний наряду с назначением лекарственных средств требует осуществления мер по социально-психологической поддержке больных. Образовательные программы должны предоставлять больным выборочную информацию о заболевании, необходимую для формирования у них ощущения контроля над болезнью. В комплекс лечения должны входить нейропсихологический тренинг, речевая терапия, лечебная гимнастика.
Регулярные физические занятия, включающие аэробные упражнения, упражнения в изометрическом режиме, на растяжение и координацию, способны, не уменьшая паркинсонических симптомов, улучшить подвижность больных. Важное значение имеет полноценное питание, позволяющее предотвратить снижение веса и утрату мышечной массы. Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу. Необходима подготовка специально обученных средних медработников, которые координировали бы работу социальных служб, обучали родственников приемам ухода, занимались образованием больных.

При неэффективности консервативной терапии, особенно когда выраженные дискинезии не позволяют назначать дозы препаратов леводопы, необходимые для коррекции симптомов болезни Паркинсона, ставится вопрос об оперативном лечении (паллидотомия, таламотомия, вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус, субталамическое ядро, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или черной субстанции).

Читайте также: