Нервная анорексия формирование патологической потребности

4. ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И МОТИВОВ

Описанный выше феномен превращения социальной потребности в патологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больных нервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образа я".

Как было указано в гл. III в ходе развития личности психическое отражение, сознание не остается ориентирующим лишь на те или иные действия субъекта, "оно должно так же активно отражать иерархию их связей, процесс происходящего подчинения и переподчинения мотивов" [114, 212]. Иными словами, мотивы собственной деятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом его сознания, характер которого зависит от специфики реальных связей данного человека с миром, особенностей его деятельностей в нем.

Различные стрессовые ситуации (тяжелая болезнь, смена образа жизни) могут изменить самосознание человека (исследования В. В. Николаевой, 1970; Мариловой, 1984; П. Молужаловой, 1983 и др.).

Изменение самосознания является результатом нарушения рефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять их смыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройством, принять характер изменения физического "образа я". Нарушение физического "образа я" описано в психиатрической литературе не только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии [81].

Речь идет о девушках, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили, называли "толстушками", "пончиками" и т.д.

Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой". В результате у этой группы девочек сложился некий "идеал красивой женщины". Так, одна хотела быть похожей на Наташу Ростову, другая мечтала о "фигуре кинозвезды". Девочки начинали беспокоиться о своей внешности и изыскивать средства для ее исправления.

Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно, исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами, например Л. И. Божович [40], указано, что невозможность соответствовать выработанным требованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу" приводит к аффективным переживаниям.

У наших больных такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватный характер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты). Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее". В дальнейшем они стали прибегать к более изнурительной диете.

Следует отметить в биографий девочек еще одно важное обстоятельство. Почти все девочки хорошо учились, занимали позицию "хороших учениц", и это обстоятельство способствовало их самоутверждению. В старших классах девочкам стало труднее учиться. В большей мере этому содействовала астения, возникшая как следствие изнуряющей диеты. Родители, близкие стали контролировать пищевой рацион девочек, мешали, естественно, всячески голоданию. Девочки вступают в конфликт с семьей, скрывают, что они сознательно голодают, объясняют это отсутствием аппетита.

Так как избранная диета не всегда помогала, девушки начинают прибегать к другим способам: едят один раз в день, если же не могут устоять против чувства голода, вызывают искусственную рвоту, принимают большие дозы слабительного, занимаются по многу часов гимнастикой, тяжелым физическим трудом. Такие болезненные симптомы, как амонеррея, выпадение волос, их радуют, так как они являются доказательством, "что они не поправляются".

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни больной Лены Т., 1957 г. рождения (история болезни представлена М. А. Каревой), поступила в больницу им З. П. Соловьева 27/III 1974 г., выписана 30/IV 1974 г. Учится в 10-м классе. Наследственность не отягощена. В дошкольном возрасте перенесла детские инфекции. Была способной, общительной девочкой, читать начала с 5 лет. В школе до 5-го класса была отличницей. Много времени отдавала учебе. Занималась общественной работой. Настроение было всегда радостным. В подростковом возрасте стала интересоваться своей внешностью, огорчалась, что она полная. С восхищением рассказывала об одной из своих учительниц, "стройной женщине", которая указывала девочкам, что надо следить за собой, быть всегда подтянутой, подчеркивала значимость внешнего вида для женщины. Лена стремилась подражать во всем этой учительнице, стать на нее "похожей".

Весной 1973 г. после просмотра французского фильма, в котором играла "красивая актриса с тонкой фигурой", многие одноклассницы Лены стали себя ограничивать в еде, чтобы стать "такими же изящными, как киноактриса". Больная тоже включилась в эту деятельность похудания, стала себя резко ограничивать в еде (весила 54 кг при росте 161 см). Стала исключать из рациона хлеб, сладкое, уменьшила общее количество пищи, стала после еды делать упражнения "для живота". Похудела на 6 кг, чем вызвала беспокойство родителей. Осенью пошла в школу. Учебе уделяла все свободное время. Одноклассники заметили, что девочка похудела. Восхищались ее силой воли. Никто из них не смог долго ограничивать себя в еде. Девочки подходили к Лене, советовались, спрашивали о диете, ей это очень нравилось.

С этого времени (август-сентябрь 1973 г.) стала еще больше ограничивать себя в еде, совсем не употребляла хлеба. За столом была очень напряжена. Когда ее уговаривали есть, делала вид, что ест, при этом выбрасывала и прятала продукты.

С ноября похудела на 10 кг (вес 38 кг), прекратились менструации, появилась апатия, раздражительность. Жаловалась, что стало трудно понимать объяснения учителя, утомлялась на занятиях. Одноклассники удивлялись, как она в таком состоянии может учиться. Тем не менее продолжала ограничивать себя в еде. Гордилась своей "силой воли": "Доктор, вы представить себе не можете, что это такое, когда бабушка приносит свежую булочку, посыпанную сахарной пудрой, и умоляет ее съесть, а я не ем!" Начались конфликты с родителями по поводу еды, в ответ на просьбы близких поесть могла резко ответить, нагрубить. Слезы матери, уговоры не помогали. Тщательно скрывая причину, уверяла, что нет аппетита. Гораздо позднее в больнице призналась, что есть хотелось всегда, что "аппетит был очень сильный, но не ела, так как боялась, что не выдержит и съест много и опять станет полнеть".

В это время появился интерес к приготовлению пищи. Стала выбирать посуду, завела для себя специальные тарелочки, вилочки, ножи, ложки, любила ходить за продуктами на рынок.

С января 1974 г. началось лечение у психиатра, сначала амбулаторно, а затем в больнице. Вес при поступлении был 35 кг. Уверяла врача, что она не только здорова, но и вполне счастлива: "Я добилась всего, что хотела!" При попытках персонала накормить больная грубила, делала вид, что ест, но выбрасывала пищу, вызывала рвоту после еды.

Была переведена в больницу им. 3. П. Соловьева. Физическое состояние: рост 161 см, вес 38,5 кг, подкожно-жировой слой почти отсутствует, кожные покровы бледные. Внутренние органы без патологии. Неврологическое состояние: тремор пальцев рук, сухожильные рефлексы оживлены. Психическое состояние: при поступлении жаловалась на слабость, апатию, повышенную утомляемость, раздражительность. Была возмущена тем, что переведена в больницу им. 3. П. Соловьева, настаивала на выписке. О своем состоянии говорила неохотно, уверяла, что почти выздоровела. В доказательство приводила прибавку в весе на 3 кг.

После длительного медикаментозного лечения стала лучше есть. Выписана при весе 50 кг.

Через 2 недели после выписки поправилась до 56,5 кг. Начал тревожить "избыток веса", стала опять ограничивать себя в еде, боялась "стать жирной".

С больной было проведено экспериментально психологическое исследование. К факту обследования отнеслась спокойно. Старается как можно лучше узнать инструкции, помощь экспериментатора принимает, хорошо использует. Ошибки исправляет сама или с направляющей помощью, оправдывается при этом. Задания старается выполнить как можно лучше.

Нарушений познавательной сферы не выявлено, память, мышление соответствуют возрастному и образовательному уровням. Отмечается утомляемость и затрудненность переключения внимания.

Самооценка больной отражает ее состояние. Здоровье свое она оценивает так: "когда весила 35 кг, была больная, не могла от своего отказаться, сейчас я среди весьма здоровых". Свой характер считает хорошим, гордится им: "Я усидчивая, хорошо схожусь с людьми". При исследовании методом ТАТ тема еды, похудания отсутствует, отмечается тема конфликта в семье и в любви.

Приведенная иллюстрация показывает, что мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

Приведенные факты чрезвычайно важны, ибо они могут служить известным подтверждением положения А. Н Леонтьева о том, что человеческие потребности (а следовательно, и мотивы) проходят иной путь формирования, чем потребности животных. Это путь "отвязывания" человеческих потребностей от органических состояний организма.

В связи со сказанным заслуживает внимания и следующий факт, отмеченный М. А. Каревой. Больные, которые длительно и упорно голодали, доводя себя до истощения, охотно занимались всем, что имеет отношение к еде: готовили разные изысканные блюда, ходили закупать продукты в гастрономы, на рынок, рассматривали их, следили, чтобы их близкие ели, "закармливали", как отмечается в историях болезни, своих маленьких сестер и братишек, многие из них хотели себе выбрать профессию, связанную с пищей.

Как нам думается, это свидетельствует о том, что сам способ удовлетворения природной потребности претерпевает известное изменение: происходит символическое замещение, т.е. "квазиудовлетворение" органической потребности. Это означает изменение природы самой потребности.

На современном этапе развития психиатрии экспериментально-психологическое исследование помогает решению дифференциально-диагностических задач и реабилитации больных.

Направленность психологического обследования больных нервной анорексией определялась клиническими особенностями — истощением и упорным, склонным к рецидивам течением. Выявлялись первичные (обусловленные возрастом, соматическими и другими факторами) и вторичные (сформировавшиеся под влиянием болезни) особенности личности и познавательной деятельности больных.

Выделяя в особенностях личности больных нервной анорексией много сходного и утверждая на основе этого патогномоничность измененного типа личности, авторы этих исследований фактически игнорируют длительное и сложное формирование патологического мотива похудания, приводящего к отказу от еды.

Результаты исследований познавательной деятельности в зарубежной литературе довольно разноречивы. Одни авторы утверждают, что интеллект больных очень высок [ Sobczynska Z ., 1971], другие — что он близок к средней норме [ King A ., 1967], а в работах V . Taipale (1971), A . H oll с соавт. (1983) показано, что он ниже, чем у матерей больных. Наши исследования познавательной деятельности позволяют объяснить подобное разнообразие данных неоднородностью групп больных по нозологическому признаку. Авторы интересного исследования восприятия больных нервной анорексией [ Slade P ., Rassel G ., 1973] были вынуждены исключить из описания больных с резко отличающимися показателями. Краткое клиническое обследование этих больных дает основание предполагать у них шизофрению с упорным рвотным поведением.

Таким образом, исследование познавательной деятельности, личности и специальный анализ потребности в еде проводились для решения дифференциально-диагностических и реабилитационных вопросов.

Познавательная деятельность. Больные нервной анорексией попадают под наблюдение в состоянии крайнего истощения, поэтому психолога привлекают к решению дифференциально-диагностических вопросов.

Больные нервной анорексией в рамках пограничных состояний в связи с тщательной диссимуляцией настороженно относились к исследованию их умственной работоспособности. Они огорчались в случае неудач, оправдывались, стараясь доказать, что ошибки допущены случайно. Инструкции понимали быстро, задания старались выполнять как можно лучше, активно искали помощи экспериментатора, умело использовали ее в дальнейшей работе.

Исследование познавательной деятельности больных нервной анорексией позволило объяснить разноречивость данных литературы о состоянии их интеллектуальной сферы. Синдромологический подход не позволял обеспечить однородность (по нозологическому принципу) группы, в которую могли войти одновременно и больные шизофренией, и больные с пограничным заболеванием. Количественный анализ интеллектуальной деятельности не выявил искажения процесса обобщения у больных шизофренией. В нашем исследовании не подтвердилось мнение [ Sobzinska Z ., 1971] о том, что нервная анорексия отмечается у девочек с высоким интеллектом. По нашим данным, успехи в учебе достигались главным образом тщательностью, организованностью, последовательностью при выполнении домашних заданий, а также хорошей памятью. Это учитывали в реабилитационных рекомендациях по дальнейшему обучению.

Особенности личности. В историях болезни, как правило, отмечалась некритичность больных к тяжести своего состояния на высоте истощения и склонность к рецидивам в периоде реабилитации. В связи с этим представлялось важным исследовать потребностно-мотивационную сферу больных, особенности их отношения к себе, способность руководствоваться самооценкой, управлять своим поведением, опираясь на результаты собственных действий.

Таким образом, при стремлении больных к диссимуляции у них выявилось некритичное отношение к тяжести своего состояния. Деятельность общения определялась как значимая, а ведущее положение в структуре этой деятельности занимала забота о внешности. Девочки с достаточной критикой оценивали свой ум и характер; чем ближе содержание системы отношений подходило к мотиву похудания, тем больше самооценка больных (а значит, и ее регуляторная способность) отличалась от нормы.

При работе с традиционным ТАТ наши больные составляли рассказы с основным конфликтом в виде семейных ссор (дочь, родители, муж и жена). Важно, что в историях наиболее схематично разрабатывался (а иногда и вовсе отсутствовал) выход из конфликтной ситуации. Позиция героев была страдательной, пассивной, основной эмоциональный фон — депрессивным. Герои рассказов тяжким трудом добывали себе пропитание, приобретали себе посуду, готовили пищу . Мы считаем, что эти темы отражали значение чувства голода для больных нервной анорексией.

Эмоционально и увлеченно больные составляли рассказы и по картинкам, изображающим худеньких девушек, подчеркивая необходимость стройной фигуры у де вушки. По картинке с изображением упражнений йогов больные рассказывают об исправлении фигуры, о преодолении трудностей. Здесь в отличие от других историй герои активны, целеустремленны, стеничны.

Таким образом, исследование личности больных нервной анорексией в остром периоде выявило неоднородность изменения ее различных структур. Анализ самооценки позволил понять, почему больные, несмотря на

Начало заболевания чаще приходилось на подростковый период, и историю жизни мы начинали изучать с предшествующего ему младшего школьного возраста. По данным возрастной психологии, у детей 7—9 лет ведущее место занимает учебная деятельность. Уже в младшем школьном возрасте больные стремились к самоутверждению через достижения в учебе. Большинство девочек отличались тщательностью, самостоятельностью и умением организовать свое поведение. Реальные достижения в ведущей деятельности способствовали становлению высокой самооценки и высокого уровня притязаний. В это время неодобрение внешности больных (обидные прозвища) не вызывают выраженных отрицательных переживаний. Внутренняя позиция больных в младшем школьном возрасте полностью уравновешена, так как они занимают действительно высокое положение среди сверстников.

Само по себе желание похудеть, конечно, не является патологическим. Для сформировавшейся, взрослой личности оно, как правило, служит средством для более широкой деятельности (улучшение здоровья, желание соответствовать моде, требованиям профессии, собственному идеалу).

Со временем положительные эмоции все больше зависят от того, помогает или нет данный метод похудеть. Похудание становится фактически основным смыслом жизни больных, и деятельность по его осуществлению — ведущей.

Как известно, изменение ведущей деятельности, ведущего отношения ребенка к действительности — признак перехода от одной стадии психического развития к другой (Д. Б. Эльконин, Л. И. Божович). А. Н. Леонтьев показал, что ведущая деятельность — это такая деятельность, развитие которой обусловливает главнейшие изменения в психических процессах и психологических особенностях личности ребенка на данной возрастной стадии.

Кроме того, в период наиболее выраженной соматогенной астении (в связи с кахексией) больные нервной анорексией, так же как и длительно голодающие добровольцы, а также люди, перенесшие вынужденное голодание, с трудом осознают истинную тяжесть своего состояния [Лурия А. Р., 1922; Гелштейн Э. М., 1947; Мясников А. Л., 1945; Матеашвили Г. И., 1945; Медведь Л. И., 1946, и др.].

В то же время умение регулировать отношения со сверстниками, которое складывается как ведущая деятельность только в подростковом возрасте, у наших больных оказалось измененным под влиянием болезни. Успех общения во многом зависит от оценки внешности. Внешность, соответствующая требованиям сверстников и собственному идеалу, всегда имеет особое значение у подростков. Неадекватное завышение ее оценки, застывшее содержание у больных нервной анорексией (см. данные исследования личности) также связаны с болезнью (психотравмирующие оценки сверстников в начале заболевания, высокие оценки похудевшей фигуры в прекахектическом периоде). Конфликты со взрослыми —также вторичные проявления болезни, которые во многом обусловлены постоянным чувством голода и попытками родителей прекратить голодание больной.

Таким образом, психологический анализ истории жизни больных и результаты экспериментального исследования потребности в еде в остром периоде болезни и в процессе реабилитации выявили некоторые закономерности и позволили сопоставить их с жалобами больных.

Превращение этого мотива в доминирующий, определяющий стойкость отказа от еды (длительное целенаправленное голодание), можно объяснить своеобразием движущих сил развития личности в подростковом возрасте. Мотив приобретает смыслообразуюгдую функцию, удовлетворяя такие кардинальные потребности, как стремление заслужить одобрение сверстников, занять среди них ведущее положение, строить поведение в соответствии с собственными требованиями.

Механизмы формирования патологического мотива похудания у больных с анорексией в рамках пограничных заболеваний психологически во многом сходны с механизмом формирования специфически человеческих мотивов у здоровых детей. Однако условия закрепления и функционирования этих механизмов своеобразны и не встречаются при нормальном развитии у здоровых подростков. К этим условиям относятся некоторая церебральная недостаточность и ряд преморбидных особенностей личности.

Особенности патологического развития мотивационной сферы больных нервной анорексией во многом зависят от вторичных соматоэндокринных нарушений, вызванных длительным голоданием.

Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. У этих больных такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

Формирование патологической потребности на своем примере (наркотики)

Возникновение и становление наркомании связано с воздействием наркотика на эмоционально- позитивные центры головного мозга. В свою очередь, эмоциональные сдвиги, обусловленные воздействием наркотического вещества, формируют "рефлекс цели"- рефлекс поиска очередного эмоционально- положительного подкрепления поведения индивида. С каждым новым подкреплением создавшаяся патологическая функциональная система все более упрочается, приводя к развитию устойчивого патологического состояния.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают дальние мотивы, потребность в наркотиках переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного.

Патологическая потребность в наркотиках становится ведущей, побуждая больного отказываться от своих убеждений и нарушать запреты, установленные обществом.

Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов.

Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии.

Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью — происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив,который и придает поведению определенный смысл.

Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей.

Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто.

Наиболее ярко подобные нарушения личности проявляются при хроническом алкоголизме. Б. С. Братусем было проведено исследование мотивационной сферы данной категории больных. В нем использовались разработанный Б. В. Зейгарник метод психологического анализа данных истории болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием. В ходе этого исследования были проанализированы факты, касающиеся нарушения иерархии мотивов и формирования новой патологической потребности.

Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний.

Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности — потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения.

При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие — опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы — они приобретают строение влечений.

Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе.

Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.

Изменения мотивационной сферы больных обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Б. В. Зейгарник и Б. С. Братусем было проведено исследование двух групп больных с энцефалопатией. В первую группу вошли больные с алкогольной энцефалопатией, а во вторую — с травматической. Экспериментально было выявлено сходство изменений познавательной деятельности. Основные различия обнаружились в личностном отношении больных к выполняемой работе.

Больные второй группы (с последствиями травмы) проявляли интерес к работе, адекватно реагировали на замечания экспериментатора. Хотя у них отмечались обусловленные травмой аффективные изменения (больные стали более раздражительными, вспыльчивыми), у них не обнаружились грубые изменения личности. У них сохранились адекватная самооценка и уровень притязаний.

Больные алкоголизмом, наоборот, были равнодушны к исследованию и некритичны к своим ошибкам. Порой их поведение напоминало поведение лобных больных, однако некритичность больных алкоголизмом отличается от некритичности при лобных синдромах. Если некритичность лобных больных сочетается с беззаботностью и аспонтанностью, то у больных алкоголизмом неадекватное отношение к ошибкам сочетается с завышенной самооценкой, некритичным переоцениванием своих возможностей и активностью в отстаивании своей правоты.

Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов.

Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности.

24.Нарушение смыслообразования. Особенности уровня притязаний при шизофрении.

Патология мотивационной сферы может проявляться не только в изменении опосредованности и иерархии мотивов, но и в нарушениях взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Как известно, еще А. Н. Леонтьев, выделив эти две функции мотивов, различал мотивы знаемые и действенные. Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы.

При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности.

Нарушение взаимодействия побудительной и смыслообразующей функций мотива может проявляться в двух вариантах.

1. В одних случаях ослабляется смыслообразующая функция мотива и мотив превращается в только знаемый, не обладающий достаточной побудительной силой. Например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать.

Подобные нарушения мотивов деятельности обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Для исследования нарушения смыслообразования у больных шизофренией была разработана специальная методика (исследование М. М. Коченова), заключающаяся в том, что испытуемые сами должны были отобрать три из предложенных девяти заданий, чтобы уложиться в отведенный лимит времени. Т. е. испытуемые должны были самостоятельно выбрать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании; испытуемых должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.

У здоровых испытуемых при выполнении данного задания всегда присутствовал ориентировочный этап, заключавшийся в активном поиске наиболее целесообразных действий. Испытуемые при выборе заданий руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, на которые надо потратить меньше времени. Все здоровые испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенное время.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, выявляемое как при анализе анамнестических сведений, так и в патопсихологическом эксперименте, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-29; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: