Нервная система заживление ран

"Длительно незаживающие раны" – это раны, от которых иные врачи стараются держаться подальше, зачастую оставляя больного один на один со своей проблемой. И не только из-за того, что это серьёзная проблема для здравоохранения любой страны как с экономической точки зрения (в США, например, затраты в год достигают $9 млрд.), так и по затратам времени медицинского персонала (ежегодно длительно незаживающие раны различной этиологии развиваются почти у 2,5 млн. больных в мире). Это серьёзный вызов для любого хирурга, поскольку лечение длительно незаживающей раны – долгий и тернистый путь, требующий терпения, выдержки, высокого профессионального мастерства и знаний.

Длительно незаживающая рана — что это?

Для начала, давайте разберёмся – что такое "длительно незаживающая рана"? Вы удивитесь, но определённого понятия не существует. Определения можно встретить разные: трофическая язва, сложная или хроническая рана. Нет единого мнения и о том, через какой промежуток времени обычную рану можно считать уже длительно незаживающей? Одни исследователи считают таковой рану, которая не заживает более 4 недель, другие дают временной отрезок в 6 недель, третьи – 8 недель. Хорошее определение такой раны дали специалисты Европейского общества репарации тканей:

"длительно незаживающая рана" не заживает в течение срока, который является обычным для заживления ран подобного типа или локализации.

Т.е. если вовремя не зажило то, что обычно заживает, это и есть "длительно незаживающая рана".

Причины возникновения труднозаживающих ран

Причин появления таких ран великое множество. И если врачу удастся разобраться и найти ту единственную причину, которая мешает заживлению раны, он сможет её вылечить. Очень напоминает высказывание Архимеда: "Дайте мне точку опоры, и я переверну землю".

Все основные причины существования длительно незаживающих ран делятся на две большие группы: внутренние и внешние.

Внутренние причины – это болезни связанные с венозной или артериальной недостаточностью, с поражением нервной системы (при диабете), при системных заболеваниях соединительной ткани, болезни крови, нарушение обмена веществ и т.д. Так, например, считается, что 20% больных с длительно незаживающими ранами – это люди, страдающие сахарным диабетом.

Внешние причины – это чаще всего инфекция. Реже - неправильно подобранное лечение. Как правило, в тяжёлых случаях причин много: раны после травмы заживают плохо у людей с бронхиальной астмой, пролежни чаще встречаются у людей с параличами и парезами, гангрены чаще встречаются у больных с тяжелым атеросклерозом.

Лечение таких ран может проходить по нескольким направлениям. Не будем отвлекаться на хирургическое лечение, остановимся на консервативных методах заживления долго незаживающих ран.

Промывание длительно незаживающих ран

В первую очередь лечение должно быть основано на принципе "Не стоит вводить в рану то, что не ввели бы в собственный глаз". Поэтому не применяем антисептических растворов с высокой концентрацией (а это чаще всего раствор йода и 3%, перекись водорода), обычно применяемые для лечения неосложнённых ран. Хотя, казалось бы, именно большая концентрация нужна для устранения инфекции, но нет, кроме микроорганизмов гибнут и нужные для заживления ткани.
Вместо повышения концентрации, лучше применить современные антисептики, к которым нет устойчивости у инфекций - это Октинесепт или Пронтосан-гель и Пронтосан-раствор, которые разрушают бактериальную плёнку, покрывающую рану и мешающую нормальному её заживлению. Необходимо и механическое очищение раны: от промывания раны по принципу "пульсирующая струя" до промывания отваром череды, ромашки и т.д.

Методы лечения длительно незаживаюших ран. Заживляющие средства

Следующим этапом будет выбор метода лечения длительно незаживающей раны: создание в ране нужной влажной среды или наоборот, проведение лечения с применением влажно высыхающих повязок или водорастворимой мази. Можно добавить аэрационную терапию, давая ране возможность подсохнуть и зажить под корочкой.
Хирург выберет тот вариант, который наиболее подходит для лечения раны в каждом конкретном случае. Здесь может действовать принцип от обратного: если водорастворимые мази оказались неэффективными, следует создать влажную среду с применением атравматичной бактерицидной гидроколлоидной повязки на полимерной основе АкваКолл или гидрогелевой повязки ДжеллеСорб и других аналогичных повязок.

Как правило, специалист, занимающийся лечением сложных ран, применяет оба варианта лечения, иногда чередуя их между собой. Так что не надо боятся, если врач после нескольких дней лечения круто меняет курс. Лечение сложных ран это творческий процесс и для врача, и для пациента.

В настоящее время всё активнее применяются клеточные технологии, которые, возможно, помогут решить эту проблему раз и навсегда. Это применение стволовых клеток, кератиноцитов, фибробластов, живого эквивалента кожи или искусственной кожи типа Integra и пр.

Главное — устранить причину плохого заживания раны!

Конечно, нельзя забывать о тех заболеваниях, которые способствовали возникновению такого типа ран. Если сахарный диабет – это коррекция уровня сахара в крови, если венозная недостаточность - нужен прием венотоников, если атеросклероз сосудов, то без приема препаратов, улучшающих микроциркуляцию, не обойтись и т.д.

Если вы столкнулись с проблемой длительно незаживающей раны, не опускайте руки! Даже если Вам не удастся с первого раза её залечить, помните, что уменьшение боли, отёка, размера раны значительно уменьшит страдания.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

• Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
• Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

- Нервы кожи, образуя интерактивную сеть, взаимодействуют с различными клетками кожи, эндокринной и иммунной системы.

- Нейродерматологическое взаимодействие влияет на целый ряд таких физиологических и патофизиологических процессов, как рост клеток, воспаление, защитные реакции, зуд и заживление ран.

- Как первичные афферентные, так вегетативные нервные волокна выделяют нейромедиаторы, активирующие специфические рецепторы на многих клетках кожи.

- Клетки кожи экспрессируют ряд специфических рецепторов, которые строго контролируются стимулирующими и подавляющими их активацию сигналами, пептидазами или соседними рецепторами.

- Многочисленные медиаторы (пептиды, протеазы, цитокины, кинины, простаноиды, опиоиды, каннабиноиды, нейтрофины и т.д.), активирующие нейрональные рецепторы, играют важную роль в физиологических и патофизиологических состояниях кожи.

- В спинном мозге и ЦНС осуществляется модуляция сигналов, передаваемых от периферических нервов и относящихся к болевой модальности и зуду; кроме того, происходит обратный процесс—модуляция сигналов, регулирующих кожные функции.

- В настоящее время разрабатываются новые направления лечения различных заболеваний кожи, при которых задействованы нейро-иммуно-эндокринные механизмы.

Эта информация обрабатывается на разных уровнях, в том числе в головном и спинном мозге, дорсальных корневых ганглиях (ДКГ), окончаниях периферических сенсорных нервов, на уровне вегетативных нервов и нейронов и т.д., а также посредством специализированных структур, таких как тельца Пачини, или специализированных клеток, в частности клеток Меркеля.

Эта группа тесно переплетающихся структур и их молекул в итоге играет важнейшую роль в биологии кожи и кожных болезней. Во взаимодействии со спинным и головным мозгом периферические сенсорные нервы выполняют афферентные функции; их окончания воспринимают физические стимулы, такие как прикосновение, тепло или холод, они также выделяют в кожу химические медиаторы и осуществляют эфферентные функции.

Эти сенсорные нервы в значительной мере способствуют развитию кожи до рождения, а также защите и гомеостазу кожи после рождения. Кроме того, вегетативные нервы модулируют как физиологические, так и патофизиологические функции в составе стрессового ответа на экзогенные или эндогенные раздражители и образуют важнейшее звено коммуникации с сосудистой, эндокринной и иммунной системами.

а) Периферические нервы кожи. Сенсорные, а также вегетативные (в коже преимущественно холинергические симпатические) нервы влияют на целый ряд физиологических и патофизиологических функций кожи, таких как эмбриогенез, сужение и расширение сосудов, температура тела, движение мышц, поднимающих волосы; регулировка функции сально-волосяного аппарата, ощущение физических, химических и биологических раздражителей на поверхности кожи; модулирование барьерной функции эпидермиса, клеточная секреция, рост и дифференциация, а также питание и апоптоз клеток; рост нервной ткани, воспаление, иммунная защита и заживление ран.

При отсутствии стимуляции нервов нейромедиаторы в коже практически не определяются. При прямом физическом воздействии — температурном, ультрафиолетовом (УФ), механическом, электрическом, при химической или химико-биологической стимуляции, например, под влиянием аллергенов, гаптенов, микроорганизмов, травмы или воспаления как в условиях in vitro, так и in vivo наблюдается значительное повышение уровня регуляторных нейропептидов, нейротрофинов, нейротрансмиттеров или продуктов окисления (например, оксида озота).

Таким образом, медиаторы, выделяемые сенсорными или вегетативными нервными окончаниями играют в коже важную регуляторную роль при многих физиологических и патологических процессах. Однако наряду с периферической нейромодуляцией, существует сложная, обеспечивающая взаимодействие между спинным мозгом, ЦНС и иммунно-эндокринной системой, сеть, которая также регулирует функции кожи.

Кроме того, нейропептиды и нейтрофины (НТ) могут активироваться и высвобождаться ненейрональными клетками в определенных обстоятельствах, усиливающих или ослабляющих действие нейрогенного раздражителя. В то время как одни нейропептиды [например, вещество Р (SP)] оказывают в ходе воспаления четко выраженное провоспалительное действие, другие нейропептиды, такие как кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP), могут выделяться остро, и, индуцируя (провоспалительное) расширение сосудов, способны одновременно подавлять воспалительные реакции, как при представлении антигенов и иммуносупрессии, чтобы восстановить гомеостаз кожи на более поздней стадии воспаления.

В коже экспрессируется множество рецепторов к этим медиаторам. Большинство из них сопряжены с G-белком. Взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами находится под контролем эндопептидазнейтральной эндопептидазы (НЭП), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и эндотелинпревращающего фермента (ЭПФ), блокирующих индуцированные нейропептидами воспалительные и иммунные реакции. Тесное разнонаправленное взаимодействие между нейромедиаторами, их высокоафинными рецепторами и регуляторными протеазами играет значительную роль в поддержании тканевого гомеостаза и в регуляции патофизиологических процессов в коже.

Ионные каналы неспецифичны и могут быть активированы физическими воздействиями (тепло, холод), химическими веществами (например, капсаицином, ментолом, протонами), а также липидными метаболитами, например простогландинами. Недавно также описана активация ионных каналов каннабиоидами (СВ).

Исходя из этого, очевидно, что чем более разработанной будет сложная проблема нервной системы в коже, тем более доступны окажутся новые перспективные терапевтические подходы к целому ряду дерматологических заболеваний.

Таким образом, доступные данные со всей отчетливостью демонстрируют ключевую роль нейрональной кожной сети как субстрата, влияющего на такие различные физиологические и патофизиологические явления, как защитные реакции, воспаление, зуд, боль, жжение, регенерация и возможно, онкогенез (например, за счет модулирования образования сосудов).

б) Ось головной мозг-кожа. Центральная нервная система соединена с кожей либо прямо, через эфферентные нервы или через производимые в ЦНС медиаторы, либо косвенно, через надпочечники или иммунные клетки. Кожные нервы реагируют также на внутренние стимулы из системного кровообращения (такие как изменения pH, осмотические изменения, брадикинин, цитокины) или на саму кожу и эмоции (внутренние триггерные факторы).

В нормальных условиях сенсорная и вегетативная нервная системы модулируют важные биологические функции, такие как температура тела, кровоток, и рост клеток. Механически индуцированные нервные импульсы передают в ЦНС информацию о давлении. Реагирующие на химические или тепловые стимулы афферентные нервные волокна участвуют в распознании сигналов опасности. Таким образом, в нормальных условиях иннервированная кожа является ключевым барьером, защищающим организм от опасностей во внешней среде. Подтверждением этому служит также факт обильной иннервации не только дермы, но и эпидермиса.

Взаимодействия между центральной и периферической нервной системой играют определенную роль в терморегуляции и патофизиологии различных кожных заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит, акне, заживление ран, а также выпадение волос и возобновление их роста.

в) Спинной мозг и кожа. Наши знания об участии спинного мозга в регулировке специфических ощущений хронической боли в коже человека, о его роли в модулировании зуда или воспалительных стимулов, передаваемых с периферии в головной мозг, очень ограничены. Нам известно, что μ-опиоиды, такие как морфин, могут индуцировать зуд, оказывая обезболивающее действие при интратекальном введении. В отличие от этого, κ-опиоиды оказывают противозудный эффект, вероятно ингибируя рецептор μ-опиоидов. Эти результаты настойчиво указывают на роль опиоидов в регулировке боли и зуда на уровне спинного мозга.

Более того, гастрин-высвобождающий пептид (бомбезин), выделяясь в центральные нервные окончания в спинном мозге, активирует рецептор гастрин-высвобождающего пептида (GRPR) на постсинаптических спинальных нейронах и таким образом селективно регулирует передачу зуда, но не боли. Совокупность этих данных указывает на спинной мозг как на важный регулятор взаимодействий между кожей и нервной системой при воспалении, зудящих заболеваниях и боли, который может стать мишенью для будущих терапевтических модальностей.

г) Анатомия нервной системы кожи:

1. Чувствительные нервы. Большинство нервных структур находится в среднем и в сосочковом слое дермы. Местноспецифические различия наблюдаются на границе слизистых и кожи, в гладкой коже, а также в коже с волосистым покровом. В эпидермисе сенсорные нервные волокна связаны с кератиноцитами, меланоцитами, клетками Лангерганса и Меркеля. Кожные нервы в основном сенсорные, с небольшим включением вегетативных волокон. В отличие от сенсорных вегетативные нервные волокна у млекопитающих никогда не встречаются в эпидермисе. Сенсорные нервы, напротив, иннервируют эпидермис, дерму, а также подкожную жировую клетчатку.

Волокна А-β и А-δ — это в большинстве механочувствительные афференты (типа I) с длительным латентным периодом для теплового раздражения, локализованные на гладкой и имеющей волосяной покров коже. Субпопуляция волокон А-δ на имеющей волосяной покров коже не чувствительна к механическому раздражению (тип II). Около 80% первичных сенсорных нервов кожи представлены А-δ волокнами, распространяющимися из ганглиев дорзальных корешков, тогда как остальные 20% первичных афферентов — это С-волокна.

С-волокна являются либо полимодальными ноцицепторами, которые могут реагировать на химические изменения (с + ), колебания температуры (h + ) или механические стимулы (m + ), либо действуют более специализированно, реагируя только на комбинацию (C-c + h + m + ) или на единственный раздражитель (C-c - h - m + ). Среди периферических нервов человека 45% кожных афферентов относятся к подтипу сенсорных нервов, состоящих из С-волокон, которые одновременно реагируют на механические и термические раздражители (C-m + h + ).

Однако оказалось, что 13% этих нервов являются чувствительными к механическим стимулам (С-m+), 6% — к термическому воздействию (C-h+), 24% — не восприимчивы ни к термическим, ни к механическим стимулам (C-m-h-) и около 12% относятся к вегетативной порции. Среди волокон C-m+h+ 58% реагируют на горчичное масло, в то время как среди С-m + или (С-m - - ) таким свойством обладают лишь 30% волокон, что указывает на существование среди других подтипов также хемо-чувствительных волокон.

Сенсорные нервы воспринимают такие раздражители кожи как тепло, холод или прикосновение. Нервы, воспринимающие тепло, представляют собой преимущественно немиелинизированные С-волокна, субпопуляция волокон А-δ реагирует на легкое охлаждение, в то время как селективные С-волокна активируются при повреждающем холоде. Многие подтипы клеток реагируют на прикосновение и играют важную роль в индукции боли вследствие механического раздражения. Таким образом, система нашего тела имеет как высокоспециализированные, так и менее избирательные ноцицепторы для обеспечения целостности и выживания организма.

Специфическое распределение рецепторов этих разных подтипов сенсорных нервов имеет существенное значение для различных функций (температурной, химической, механической) и воспринимаемых при этом ощущений (пощипывания, покалывания, жжения, боли, зуда). Например, механорецепторы в ганглиях дорзальных корешков (волосяные рецепторы D-типа) экспрессируют исключительно кальциевые каналы Т-типа Ca(v)3.2. Натриевые каналы Nav1.8 (SNS/PN3) и Nav1.9 (SNS/SNS2) экспрессируются как иептидэргическими, так и непептидэргическими нейронами IВ4+(изолектин В4 из Griffonia simplicifolia) и играют решающую роль в определенных подтипах боли. Только первичные афференты небольшого диаметра экспрессируют ванилоидные рецепторы первого типа с транзиторным потенциалом.

Только непептидэргические (слабо пептидэргические) сенсорные волокна экспрессируют пруринергический рецептор Р2х3. Экзогенные факторы, например травма, УФ-излучение, изменения температуры, микробные возбудители, токсины или аллергены, а также эндогенные триггеры воспаления, такие как изменения pH или стрессовые гормональные реакции, способны стимулировать активацию и/или сенситизацию определенных сенсорных нервов. Клеточные процессы, происходящие при передаче действия раздражителя (например, УФ-излучения) до наступления определенной реакции (жгучая боль) в ходе активизации соответствующего механизма (активизация волокон боли, но не волокон зуда, и наоборот) пока еще слабо изучены.

2. Вегетативные (автономные) нервы. В отличие от сенсорных к вегетативным нервам относится меньшая часть кожных нервных волокон. У человека вегетативные нервные волокна кожи практически полностью принадлежат симпатической (холинергической) системе и лишь изредка относятся к парасимпатическим (также холинергическим) структурам. Распространение вегетативных нервов ограничивается дермой, где они иннервируют кровеносные сосуды, артериовенозные анастомозы, лимфатические сосуды, мышцы, подымающие волосы, эккринные и апокринные железы, волосяные фолликулы.

Постганглиарные вегетативные нейроны в коже преимущественно выделяют ацетилхолин, хотя по последним данным дополнительную роль в автономной системе кожи играют нейропептиды. Например, нейропептид Y (НП-Y-NPY) и предсердный натрийуретический пептид образуются исключительно в вегетативных нервных волокнах.

Автономная нервная система кожи регулирует функции потовых желез, регулируя, таким образом, температуру тела, а также водный и электролитный балансы различных органов. Вегетативные нервы участвуют в возникновении целого ряда патологических процессов в коже при гипер- или гипогидрозе, врожденной сенсорной невропатии IV типа, прогрессивном сегментарном гипогидрозе, диабетической нейропатии, сирингомиелии, лепре, дисфункции после симпатэктомии.

Вегетативные нервы осуществляют свое действие в основном путем высвобождения классических нейротрансмиттеров (норадреналина, ацетилхолина) или, в меньшей степени, определенных нейропептидов, таких как вазоактивный интестинальный пептид (ВИП). В отличие от этого, первичные афферентные (сенсорные) нервы выделяют различные классы молекул, в частности, нейропептиды, простаноиды или оксид азота (NO).

Вегетативные нервные волокна активно вовлечены в сосудистые реакции кожи. Симпатические нервы, иннервирующие артериолы, артериовенозные анастомозы и венозные синусоиды, выделяют норадреналин и/или НП-Y (NPY), что приводит к вазоконстрикции, тогда как парасимпатические нервы обусловливают вазодилятацию за счет действия на венозные синусоиды посредством ацетилхолина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП)/пептид-гистидин-метионин (ПГМ). Следует отметить, что у ноцицепторов С-волокон может развиться реактивность к адренергическим нейротрансмиттерам в ходе активизации соответствующих рецепторов во время травмы или воспаления. Таким образом, сенсорная и вегетативная нервная системы коммуницируют и взаимодействуют при заболевании на молекулярном уровне.

Мелкие артерии и артериолы, а также артериовенозные анастомозы богато иннервированы норадренергическими нервными окончаниями. В ранее проведенных исследованиях высказывалось предположение, что эта система является холинергической и действует с участием котрансмиттера, вероятно, вазоинтестинального пептида (VIP). Установлено, что холинергические симпатические нервы действуют на мускариновые рецепторы эккринных потовых желез, тогда как высокие концентрации ацетилхолина индуцируют обусловленную аксон-рефлексом эритему за счет никотиновых рецепторов. В системе вазоконстрикции медиатором, скорее всего, является норадреналин и еще один или несколько котрансмиттеров. Лучше других описаны симпатические котрансмиттеры, участвующие в регуляции кровотока, — аденозин трифосфат (АТФ) и NPY.

Примечательно, что даже в отсутствие сенсорной или вегетативной иннервации кожа сохраняет вазодилятационную реакцию, на смену которой приходит неневрогенная вазоконстрикция. Механизмы неневрогенной вазоконстрикции и вазодилятации в ответ на локальное охлаждение остаются неизвестны, однако при этом, вероятно, задействованы оксид азота и сенсорные нервы.

Хорошо, если ответ отрицательный. Но и при положительном есть средства, с помощью которых можно вернуться в строй.

Какая боль!

Кажется, повреждение нерва вряд ли с чем-то спутаешь: обязательно ощущается сильная, почти невыносимая боль по ходу нервного ствола, особенно при движениях и вытяжении больной руки или ноги, а также при давлении на область травмированного нерва.

При других повреждениях нерва в разной степени возможны паралич руки или ноги, потеря кожной чувствительности отдельных частей тела.

Мигрирующие боли при неврите обычно связаны не только с травмой, но и с инфекцией. Они резкие, внезапно возникающие, усиливаются при надавливании, отдают в другие части тела по ходу нервного ствола.

Сложные этапы

После операции необходимы ЛФК, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, активный двигательный режим. Все эти меры активизируют крово‑ и лимфообращение, способствуют восстановлению нарушенной ткани и ускоряют заживление раны в очаге поражения.

Лечебная гимнастика также укрепляет мышцы и связки, поражённые параличом, предупреждает и устраняет мышечную зажатость.

Важные нюансы

В самом начале занятий выполняют пассивные движения, при которых с помощью здоровой конечности больного или с использованием гимнастического снаряда (для упора) делают упражнения, приводящие в действие парализованные мышцы.

Затем постепенно вводят активные движения. При этом очень важно выполнять упражнения симметрично, с двух сторон, так как при этом здоровая конечность благотворно влияет на больную, задавая ей правильный стереотип движений.

Чтобы восстановить функцию всей руки или ноги, необходимо тренировать все мышцы, сосредоточив особое внимание на укреплении и развитии поражённых мышц, но вовлекая в работу и другие.

В восстановлении после травмы особую роль играет придание поражённой руке или ноге оптимального положения, которое осуществляется путём наложения ортопедических шин или гипсовых лангет.

Также выполняют упражнения в воде, в специально оборудованном бассейне или в ванночках с возможностью погружения в них предплечья и кисти, стоп и голени. В водной среде, смягчающей давление земного притяжения, начинают активные движения с возрастающей амплитудой, проводят и пассивные упражнения с помощью медицинского персонала.

Больному придётся преодолевать нетипичные движения, которые иногда самопроизвольно возникают в руке или ноге при повреждении нервов, а также зажатость определённых мышц, развившуюся после травматического повреждения нервов.

По пути к свободе

Больший эффект дают активные упражнения; их рекомендуется выполнять спокойно, без болевых ощущений, без напряжения и силовых элементов. Затем амплитуду движений постепенно увеличивают. Больной должен соблюдать последовательное чередование нагрузки на поражённую область и здоровые мышечные группы, давая отдых пострадавшим мышцам. Постепенно свободные махообразные упражнения дополняются упражнениями с отягощением, мышечным напряжением, дозированным сопротивлением.

Полезны занятия на гимнастической стенке, когда выполняются упражнения на растяжение как для верхних, так и для нижних конечностей — смешанные висы. Их необходимо проводить под контролем врача или инструктора по реабилитации, чтобы не повредить резким давлением мышцы, нервы и сухожилия.

В целом своевременный, правильно поставленный диагноз и грамотное лечение, а также терпение и упорство пациента в достижении цели приводят к восстановлению повреждённого нерва, возвращению к полной свободе движений и активному образу жизни. Но для этого требуется немало времени и сил.