Нервно мышечный блокатор что это

Миорелаксанты (блокаторы нервно-мышечного проведения)

ВНИМАНИЕ: требуется вентиляция (интубация или мешок Амбу).

Напоминание: пациенты в состоянии миорелаксации могут быть в сознании и могут чувствовать боль, поэтому для пациентов в сознании необходима одновременная седация.

Раннее регулярное применение миорелаксантов у пациентов с ЧМТ снижает ВЧД (напр., при санации трахеи) и летальность, но не улучшает общих исходов.

Блокаторы нервно-мышечного проведения разделяют по времени начала и продолжительности, вызываемой ими парализации, см. табл. 7-32.

Дополнительная информация о некоторых препаратах приведена после таблицы вместе со сведениями, относящимися специально к н/х больным.

Табл. 7-32. Начало и продолжительность действия мышечных релаксантов



* не используется постоянно в БИТ в связи с отсутствием достаточного клинического опыта

Миорелаксанты ультракороткого действия

Сукцинилхолин (Anectine®)

Единственный ганглиоблокатор деполяризующего действия (остальные являются заместительными блокаторами).

Быстро инактивируется псевдохолинэстеразами плазмы. Однократная доза вызывает фасцикуляции, затем паралич. Начало действия через 1 мин, продолжительность – 5-10 мин.

Показания: из-за выраженного ПД использование ограничивается в основном следующими показаниями.

Взрослые: рекомендуется только для экстренной интубации, когда дыхательные пути не контролируются.

Дети: только при интубации на полный желудок или, если при попытке интубации с другим препаратом, развился ларингоспазм.

ПД: обычно повышает К+ плазмы на 0,5 мэкв/л (в редких случаях у пациентов с нейрональной или мышечной патологией вызывает гиперкалиемию c [К+] до 12 мэкв/л и развитие сердечных осложнений, которые не удается купировать). Поэтому препарат противопоказан в остром периоде обширной ожоговой травмы, множественной травмы, обширной денерванции скелетных мышц или повреждения верхних мотонейронов.

Не следует использовать при обычных интубациях у подростков и детей (может вызвать остановку сердца даже у внешне здоровых молодых людей, многие из которых имеют кардиомиопатию). Может вызывать злокачественную гипертермию.

Может вызвать дизритмию, особенно синусовую брадикардию (которая купируется атропином). Может вызвать стимуляцию автономной нервной системы из-за действия подобного ацетилхолину → гипертензию и бради- или тахикардию (особенно у детей при повторных введениях). Фасцикуляции могут вызвать повышение внутриглазного давления (противопоказан при проникающей травме глаза, особенно передней камеры; можно использовать при глаукоме).

Избыточные дозы или ненормальное кол-во псевдохолинэстеразы могут вызвать II-ую фазу блока (похожую на недеполяризующие блокаторы).

L: Взрослые: 0,6-1,1 мг/кг (2-3 мл/70 кг) в/в единоразово (округляют в большую сторону, чтобы обеспечить достаточно времени для вмешательства и чтобы избежать возможных осложнений при многократном введении); эту дозу можно повторить еще 1 раз.

L: Дети (ВНИМАНИЕ: не рекомендуется для обычного применения). Дети: 1,1 мг/кг. Младенцы ( 10 лет: 0,1 мг/кг (для большинства взрослых в качестве первоначальной дозы используют 8-10 мг). При необходимости можно повторять каждый час. Инфузия: 1-2 μг/кг/мин.

L: Дети: для детей (1-10 лет) требуются несколько бóльшие дозы и более частое введение, чем для взрослых. Младенцы (7 нед – 1 год): немного более чувствительны к дозировке (кол-во мг/кг), чем взрослые, им требуется ≈ в 1,5 раза больше времени для восстановления. Использование у новорожденных и длительная инфузия детей изучены недостаточно.

Цисатракурий (Nimbex ®)

Недеполяризующий (заместительный) блокатор нервно-мышечного проведения. Этот изомер атракурия не выделяет гистамин, в отличие от своего родственного соединения. Вызывает парализацию в течение 1 ч. Также подвергается гофмановскому расщеплению с образованием лауданозина в качестве одного из метаболитов.

L: Взрослые и дети >12 лет 0,15 или 0,2 мг/кг как компонент в комплексной методике вводного наркоза/интубации (пропофол/закись азота/кислород), вызывает парализацию мыщц, адекватную для интубации в течение 2 или 1,5 мин соответственно. Инфузия: 1-3 μг/кг/мин.

L: Дети (2-12 лет): 0,1 мг/кг х 5-10 сек во время анестезии галотаном или опиатами.

Атракурий (Tracruim®)

Недеполяризующий (заместительный) блокатор. После в/в единоразового введения: начало действия 2-2,5 мин, мах действия 3-5 мин, продолжительность действия 15-20 мин (действие первоначальной дозы может продолжаться до 30 мин). Подвергается неферментному горфмановскому расщеплению и эфирному гидролизу при нормальных физиологических рН и температуре, распад лекарства занимает ≈30 мин. Поэтому целесообразно использовать у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью.

Антидотом является неостигмин.

Вызывает выделение гистамина, что может вызвать гипотензию (вместо него можно использовать цисартракурий). Его метаболит, лауданозин, возбуждает нервную систему и при накоплении теоретически может вызвать судороги (подтвержденных случаев нет).

Снабжение в виде ампул по 5 и 10 мл в концентрации 10 мг/мл.

L: Взрослые и дети >2 лет: 0,4-0,5 мг/кг в/в единоразово, последующие дозы уменьшите до 0,02 мг/кг.

L: Новорожденные (1 мес – 2 года): 0,3-0,4 мг/кг.

Поставляется в ампулах по 5 и 10 мл в концентрации 10 мг/мл.

Миорелаксанты длительного действия

Панкуроний (Pavulon®)

Прототип недеполяризующего (заместительного) миорелаксанта. Мах действия: 3-5 мин, продолжительность до 60 мин. Антидотом является антихолинэстеразный препарат неостигмин. Выводится почками.

ПД: применение ограничено из-за ваголитического и непрямого симпатомиметического эффектов, которые ↑ сердечный выброс, пульс и ВЧД. В качестве альтернативы лучше использовать векуроний.

L: Взрослые и дети: 0,04-0,10 мг/кг в/в единоразово (начните с 3 мг), последующие дозы уменьшите до 0,02 мг/кг.

L: Новорожденные: особенно чувствительны, пробная доза 0,02 мг/кг.

"Препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость"

Что такое препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость?

Это препараты, имеющие общее название "мышечные релаксанты" и нарушающие проводимость в нервно-мышечном синапсе.

Эти вещества вызывают релаксацию скелетных мышц и, таким образом, облегчают интубацию трахеи, помогают при ИВЛ и улучшают условия работы хирургов.

Кроме того, их применяют для снижения энергетической цены дыхания, при лечении эпилептического состояния (хотя они не снижают активность ЦНС), астматического статуса или столбняка, для снижения высокого внутричерепного давления.

Эти препараты нарушают функцию всех скелетных мышц, включая диафрагму, и могут применяться только специально подготовленным персоналом, способным поддержать проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких.

Поскольку эти препараты, вызывая полный паралич мышц, не угнетают сознание, показано одновременное применение препаратов седативно-гипнотического или амнестического действия.

Как передается импульс в нервно-мышечном синапсе?

В структуру нервно-мышечного синапса входит пресинаптическое окончание двигательного нерва и постсинаптическая рецепторная зона мембраны скелетной мышцы.

Как только импульс достигнет нервного окончания, в него входит кальций и активизирует ацетилхолин. Последний взаимодействует с холинорецептором, расположенным на постсинаптической мембране.

Каналы рецептора открываются, внеклеточные ионы по градиенту концентрации начинают проникать в клетку и снижают трансмембранный потенциал; распространение этого процесса вдоль мышечного волокна вызывает его сокращение.

Быстрый гидролиз ацетилхолина ацетилхолинэстеразой (истинной холинэстеразой) восстанавливает нормальный градиент концентрации ионов, а в нервно-мышечном синапсе и мышечном волокне - недеполяризированное состояние.

Как классифицируют миорелаксанты?

В соответствии с влиянием на нервно-мышечный синапс выделяют 2 группы препаратов:

Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин). Сукцинилхолин действует подобно ацетилхолину, деполяризуя постсинаптическую мембрану нервно-мышечного синапса.

Поскольку рецептор, расположенный на постсинаптической мембране, занят, ацетилхолин не действует.

Недеполяризующие миорелаксанты. Эти препараты вызывают конкурентную блокаду постсинаптической мембраны, и ацетилхолин, изолированный от рецептора, не может вызвать его деполяризацию.

Каков механизм действия сукцинилхолина?

Сукцинилхолин - единственный из деполяризующих миорелаксантов - довольно широко распространен в анестезиологической практике. Он действует подобно ацетилхолину.

Однако, поскольку сукцинилхолин гидролизуется плазменной холинэстеразой (псевдохолин-эстеразой), которой нет в нервно-мышечном синапсе, длительность блокады напрямую зависит от скорости диффузии сукцинилхолина из нервно-мышечного синапса.

Следовательно, деполяризация длится дольше, чем у ацетилхолина. Деполяризация постепенно снижается, но релаксация сохраняется, пока сукцинилхолин фиксирован на рецепторе постсинаптической мембраны.

Каковы показания для применения сукцинилхолина?

Клинические ситуации, когда у пациента полный желудок и существует риск регургитации и аспирации во время анестезии, быстрый паралич и сохранность дыхательных путей от попадания в них желудочного содержимого играют приоритетную роль.

Эти ситуации включают сахарный диабет, диафрагмальную грыжу, ожирение, беременность, выраженный болевой синдром, травму.

Сукцинилхолин обеспечивает самое быстрое начало действия из всех известных ныне миорелаксантов. К тому же, продолжительность сукцинилхолиновой блокады - 5-10 мин.

Функция дыхательных мышц восстанавливается довольно быстро, что очень важно, если больного трудно интубировать (см. вопрос 11).

Если сукцинилхолин действует так быстро и предсказуемо, почему бы не применять его все время?

Сукцинилхолин, в самом деле, действует быстро и предсказуемо и применяется в клинике в течение многих десятилетий. За это время выявлено несколько его побочных действий и связанных с ними опасностей.

Действие сукцинилхолина может быть непредсказуемо продолжительным, если у больного имеется дефицит псевдохолинэстеразы (патология печени, беременность, истощение, злокачественные опухоли).

Сукцинилхолин возбуждает все холинергические рецепторы - никотиночувствительные в вегетативных ганглиях и, что особенно важно, мускариночувствительные в синусовом узле. Поэтому могут развиться все типы аритмий, особенно брадикардия.

Если у пациента имеется пролиферация экстрасинаптических рецепторов, может развиться гиперкалиемия. Экстрасинаптические рецепторы, во-первых, явление аномальное, и, во-вторых, нормальная невральная активность подавляет их.

Однако при ряде ситуаций (например, при ожогах, мышечных дистрофиях, длительной иммобилизации, спинальной травме, поражении мотонейронов, закрытой черепно-мозговой травме) отмечается угнетение двигательной активности и пролиферация экстрасинаптических рецепторов.

Деполяризация таких рецепторов сукцинилхолином может привести к массивному выбросу ионов калия из клеток, выраженной плазменной гиперкалиемии и опасной желудочковой аритмии.

Сукцинилхолин может запустить механизм злокачественной гипертермии, поэтому следует избегать его применения у больных, родственники которых перенесли эту патологию, не говоря уже о них самих.

При внутричерепной гипертензии или открытой травме глаза сукцинилхолин может повысить внутричерепное и внутриглазное давление.

(Вместе с тем, риск подъема давления в указанных полостях необходимо сравнить с риском аспирации у этих больных, и использование сукцинилхолина может быть оправдано).

Сукцинилхолин повышает внутрижелудочное давление, однако рост нижнепищеводного давления более значительный и поэтому риск аспирации не возрастает.

После длительного и массивного (7-10 мг/кг) применения сукцинилхолина характер нервно-мышечного блока может измениться и стать схожим с недеполяризующим блоком.

Это называется развитием II фазы блока, или десенситизирующего блока.

Что должен выяснить анестезиолог у больного с подозрением на риск осложнения после введения сукцинилхолина?

Были ли у пациента или членов его семьи случаи лихорадки или необъяснимой смерти во время анестезий в прошлом.

Не было ли у пациента или членов его семьи необъяснимого плохого самочувствия и слабости после прошлых анестезий или необходимости в проведении ИВЛ после обычных хирургических операций.

Не было ли у пациента или членов его семьи во время прошлых анестезий "кризиса", который невозможно было объяснить существующими медицинскими проблемами.

Не было ли у пациента или членов его семьи лихорадки или выраженной миалгии после физической нагрузки.

Что такое плазменная холинэстераза (псевдохолинэстераза)?

Плазменная холинэстераза вырабатывается печенью, метаболизирует сукцинилхолин, эстеризированные местные анестетики и мивакуриум (недеполяризующий миорелаксант).

Снижение уровня холинэстеразы плазмы, выявленное при печеночной патологии, беременности, злокачественных опухолях, истощении, системных заболеваниях соединительной ткани и гипотиреоидизме, может обусловить продленный сукцинилхолиновый блок.

Объясните важность дибукаинового числа

Псевдохолинэстераза имеет качественную и количественную характеристику, что уточняется пробой с дибукаином. Дибукаин угнетает нормальную псевдохолинэстеразу на 80%, тогда как атипичную псевдохолинэстеразу лишь на 20%. У больных с нормальным метаболизмом сукцинилхолина дибукаиновое число 80.

Если дибукаиновое число 40-60, больного следует отнести к гетерозиготным по атипичной псевдохолинэстеразе, у него будет среднее удлинение сукцинилхолинового блока.

Если дибукаиновое число 20, больной относится к гомозиготным по атипичной псевдохолинэстеразе, у него будет выраженное продление сукцинилхолинового блока.

Важно помнить, что дибукаиновое число - это качественная, а не количественная оценка псевдохолинэстеразы, т.е. у больного с дибукаиновым числом 80 может быть продленный сукцинилхолиновый блок из-за низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы.

Мой больной прекрасно восстановился после "учебной" анестезии, но жаловался на боли во всем теле. Что произошло

Сукцинилхолин - единственный миорелаксант, вызывающий миалгию. Ее частота колеблется от 10 до 70%. Она чаще всего развивается у лиц мышечного телосложения и амбулаторно оперируемых.

Хотя частота миалгии не зависит от фасцикуляций, частота ее снижается после применения небольших доз недеполяризующих релаксантов, например тракриума 0,025 мг/кг.

Как классифицируются недеполяризующие миорелаксанты?

релаксанты	ed95 , мг/кг	интубационная доза, мг/кг	начало действия после введения интубационной дозы, мин	длительность действия, мин*
Коротко действующие
Сукцинилхолин	0,3	1,0	0,75	5-10
Мивакуриум	0,08	0,2	1,0-1,5	15-20
Рокурониум	0,3	0,6	2-3	30
Рокурониум	-	1,2	1,0	60
Средней длительности
действия
Векурониум	0,05	0,15-0,2	1,5	60
Векурониум	-	0,3-0,4	1,0	90-120
Атракуриум (тракриум)	0,23	0,7-0,8	1,0-1,5	45-60
Цисатракуриум	0,05	0,2	2	60-90
Длительно действующие
Панкурониум	0,07	0,08-0,12	4-5	90
Пипекурониум	0,05	0,07-0,085	3-5	80-90
Доксакуриум	0,025	0,05-0,08	3-5	90-120

* Продолжительность определяется по восстановлению 25% исходного ответа. ED₉₅ - доза, обеспечивающая угнетение ответа на 95%.

Миорелаксанты: дозы, начало действия, длительность действия.

Все конкурентные, недеполяризующие миорелаксанты классифицируются по длительности их действия (короткодействующие, средней длительности действия и длительно действующие), как это отмечено в таблице.

Время действия указано приблизительно, поскольку выявлены существенные различия между отдельными больными.

Лучший способ применения - титрованием, если это возможно.

Тенденции в разработке новых недеполяризующих миорелаксантов: во-первых, получение длительно действующих препаратов, свободных от побочных действий, и, во-вторых, получение быстро и короткодействующих релаксантов, подобных сукцинилхолину, но без присущих ему побочных действий.

Создается впечатление, что рокурониуму свойственно быстрое начало действия (как у сукцинилхолина), однако в дозе 1,2 мг/кг длительность вызванного им паралича соответствует миорелаксантам второй группы - средней длительности действия.

Рапа-курониум - новый аминостероидный релаксант, проходящий клиническую проверку - объединяет в себе способность развивать паралич быстро и на короткий промежуток времени.

Как происходит разрушение и элиминация недеполяризующих миорелаксантов?

Атракуриум (тракриум) в определенном смысле уникальный препарат, поскольку подвергается спонтанному распаду при нормальной температуре и физиологическом рН (хоффмановская элиминация), подобно гидролизу эфиров; это идеальный вариант для больных с нарушенными функциями печени и почек.

Мивакуриум, как и сукцинилхолин, разрушается псевдохолинэстеразой.

Аминостероидные релаксанты (панкурониум, векурониум, пипекурониум и рокурониум) деацетилируются в печени, их действие может пролонгироваться при печеночной недостаточности.

Векурониум и рокурониум выделяются с желчью, поэтому их действие может пролонгироваться при блокаде желчевыводящих путей.

Тубокурарин, метокурин, доксакуриум, панкурониум и пипекурониум выделяются почками.

лекарственный	доза, мг/кг	начало действия,	продолжительность
ПРЕПАРАТ	мин	ДЕЙСТВИЯ, мин
Эдрофоииум	0,5-1,0	2	45-60
Неостигмин (прозсрин)	0,035-0,07	7	60-90
Пиридостигмии	0,15-0,25	11	60-120

Холинэстеразы - проходит через гематоэнцефалический барьер, и поэтому для ликвидации нервно-мышечного блока не применяется. Пиридостигмин применяется в лечении больных миастенией.

Ингибиторы холинэстеразы содержат положительно заряженные четвертичные аммониевые группы, растворяются в воде и выводятся почками.

Препараты, восстанавливающие нервно-мышечную проводимость, усиливают действие ацетилхолина. Безопасно ли это?

Необходимо помнить, что М-холинергическое действие этих веществ на миокард надо блокировать атропином или гликопирролатом* - для предотвращения брадикардии, которая может трансформироваться в асистолию.

Доза атропина - 0,01 мг/кг, гликопирролата - 0,005-0,015 мг/кг.

Назначая эти препараты, необходимо учитывать начало их действия и действия антихолинэстеразных средств.

Атропин вводят с эдрофониумом, гликопирролат - с неостигмином.

Снижают ли миорелаксанты сократительную способность миокарда?

Миорелаксанты взаимодействуют с Н-холинергическими рецепторами. Миокард - мышца с адренергической иннервацией, где медиатором является норадреналин.

Поэтому миорелаксанты не влияют на сократительную способность миокарда. Не влияют они и на гладкую мускулатуру.

Как можно заставить миорелаксанты действовать быстрее, если необходимо быстрее защитить дыхательные пути?

Бесчисленное количество зон действия (рецепторов нервно-мышечных синапсов) подвергаются конкурентному действию препаратов, блокирующих их от воздействия ацетилхолина.

Это то, что мы делаем, вводя стандартную интубационную дозу недеполяризующего релаксанта. Обычная интубационная доза (см. вопрос 11) примерно в 3 раза выше ED₉₅ (доза на 95% уменьшающая ответ мышцы на электростимуляцию).

При стабильном кровообращении дальнейшее увеличение первоначальной дозы может несколько сократить начало действия препарата без побочного действия.

Однако очень трудно сократить этот промежуток времени до сукцинилхолинового стандарта для недеполяризующих релаксантов, за исключением рокурониума и, возможно, нового препарата рапакурониума. Для препаратов, обладающих гистаминолиберирующим эффектом, увеличение дозы означает дозозависимое усиление побочного действия.

Другой метод ускорения паралича - техника прекураризации. Если ввести 1/3 ED₉₅ за 3 мин до введения интубационной дозы, время начала действия можно сократить до 1 мин.

Однако чувствительность больных к парализующему действию этих релаксантов варьирует в довольно широких пределах, у некоторых прекураризирующая доза вызывает полный паралич.

Некоторые пациенты отмечают появляющуюся диплопию, дисфагию или неспособность сделать глубокий вдох. По этой причине многие анестезиологи не рекомендуют применять прекураризирующие дозы релаксантов.

При введении любой дозы миорелаксанта необходимо быть готовым к проведению респираторной поддержки.

В норме электрические импульсы достигают нервно-мышечного соединения, вызы­вая с помощью кальциевого медиатора выход ацетилхолина в синаптическую щель. Аце­тил холин, связанный с рецепторами мышц, вызывает натрий-калиевый поток (деполяри­зацию). Через комбинацию восстановления ацетилхолина и местного его разрушения под воздействием "истинной или специфической" холинэстеразы происходит реполяризация мышцы и восстанавливается возможность для следующего сокращения. Второй неспе­цифический фермент плазмы, псевдохолинэстераза, метаболизирует ацетилхолин и ацетилхолиноподобные молекулы.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы стереохимически напоминают аце­тилхолин и имитируют его действие в нервно-мышечном синапсе, приводящее к Na+—К+- движению через мышцу. Деполяризирующие миорелаксанты не метаболизируются в нервно-мышечном соединении холинэстеразой, поэтому постоянная деполяризация на­блюдается до того, как препарат распространяется вне синаптической щели, где он метаболизируется плазмой или псевдохолинэстеразой. Недеполяризирующие блокаторы дей­ствуют пассивно, занимая связывающие ацетилхолин участки или натрий-калиевые ион­ные каналы и тем самым блокируя деполяризующее действие ацетилхолина.

Применение парализующих средств в отделениях интенсивной терапии вызывает разночтения. Многие клиницисты утверждают, что в них нет никакой необходимости, ес­ли больной находится под действием соответствующего седативного препарата. Хотя па­рализующие средства редко нужны, когда используется адекватный седативный эффект, миорелаксация у отдельных больных по специальным показаниям может оказаться целесообразной. За исключением абсо­лютной необходимости сохранить жизнь, миорелаксации при сохраненном сознании ни­когда не служит приемлемой альтернативой седации. Опыт применения этих несомненно, опасных средств должен приобретаться персоналом в процессе тщательно контролируе­мой практики; одной теоретической подготовки недостаточно. Из-за многочисленных по­тенциальных осложнений миорелаксанты должны использоваться в минимально возмож­ных дозах и в течение самого короткого времени.

Общепринятые показания к применению миорелаксантов приведены в табл. 17.3. Возможно, наиболее частое из них — облегчение эндотрахеальной интубации, но при этом требуется чрезвычайная осторожность. Например, миорелаксация у страдающих па­тологическим ожирением пациентов или у больных со спинальной нестабильностью мо­жет спровоцировать полную непроходимость верхних дыхательных путей. Поэтому при использовании парализующих средств всегда следует предусмотреть условия для восста­новления проходимости дыхательных путей хирургическим путем.

При заболеваниях, во время которых мышечная контрактура сама по себе вредна (на­пример, столбняк и гемодинамическая неустойчивость, возникшая из-за трудно прекра­щаемых судорог), применяют нервно-мышечную блокаду.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К МИОРЕЛАКСАЦИИ

Релаксация мышц во время операции

Облегчение искусственной вентиляции легких

Снижение потребления кислорода

Предотвращение повреждений (например, электрошоковая терапия)

Прекращение столбнячной и судорожной активности

Важно помнить, «то хотя паралитические средства прекращают судорожные мышеч­ные сокращения, они совсем не останавливают хаотическую мозговую электрическую ак­тивность и не защищают мозг.

Высокие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и режимы венти­ляции с длительной фазой вдоха (например, с увеличенным отношением 1:Е или вентиля­ция сбросом давления в дыхательных путях) иногда вызывают активное противодействие пациентов. Практика "допустимой гиперкапнии" также возбуждает самостоятельное ды­хание. В этих условиях обычно достаточно одного седативного эффекта, чтобы обеспе­чить комфорт, вспомогательную вентиляцию и снизить максимальное давление в дыхательных путях. Однако в некоторых случаях для облегчения вентиляции можно пользо­ваться нервно-мышечными блокаторами. Миорелаксация также может уменьшить по­требление кислорода у больных с крайне низкой оксигенацией, но практически нет дока­зательств того, что в этой ситуации парализация предпочтительнее глубокого седативного эффекта.

Нервно-мышечная блокада создает опасностей, наиболее серьезным из которых яв­ляется потенциальная опасность парализации пациентов с неадекватным седативным эффектом. Его недостаточность трудно распознать, и физиологически она проявляет­ся в гипертонии, тахикардии, потоотделении и слезотечении. Пациенты в состоянии миорелаксации беспомощны: нераспознанная экстубация, неисправность респиратора или отсоединение артериального катетера могут иметь фатальный исход. Парализация также предрасполагает к развитию у пациентов пролежней, синдромов прижатия нервов, эрозии роговицы, тромбозов глубоких вен и атрофии мышц. Делая невозможным обще­ние с пациентом и скрывая клинические признаки (например, напряжение мышцибрюшной стенки, озноб), миорелаксация затрудняет диагностику сопутствующих со­стояний (например, перитонита, ишемии миокарда, гипогликемии, судорожных присту­пов и инсульта). По существу все данные о миорелаксантах получены на основании их кратковременного применения в операционной. Таким образом, их действие, взаимодей­ствия и побочные эффекты длительного применения у пациентов в критическом состоя­нии неизвестны. Прошло, например, немало времени, прежде чем появились сообщения о длительной мышечной слабости после применения нервно-мышечных блокаторов, произ­водных от кортикостероидов.

При непрерывном продолжительном применении любого миорелаксанта может раз­виться глубокая и длительная мышечная слабость. Однако особое беспокойство должно вызывать совместное применение больших доз кортикостероидов и не-деполяризующих нервно-мышечных блокаторов. Сообщалось о многочисленных случаях миопатии или нейромиопатии, часто связанной со значительным повышением креатинфосфокиназы, у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИНТЕНСИВНОСТЬ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ БЛОКАДЫ

Факторы, потенцирующие блокаду

Нервно-мышечные заболевания: миастения

блокаторы кальциевых каналов

Факторы, препятствующие блокаде

Длительное использование миорелаксантов

Развитию этого синдрома способствуют такие факторы риска, как особенности дан­ного миорелаксанта, общая парализующая доза, длительность терапии, наличие почечной недостаточности, количество и длительность применения кортикостероидов.

На потенциал и длительность эффекта миорелаксанта воздействуют продолжитель­ность его предшествующего применения, наличие сопутствующей медикаментозной те­рапии и состояние пациента. Ожоги и использование метилксантинов, фенитоина, лития, кортикостероидов и карбазепина — все это снижает эффективность парализации или дей­ствует как ее антагонист (табл. 17.4). Отечность вызывает более сложные проблемы: уве­личивая объем распределения, отек затрудняет появление начальной парализации, однако большой резервуар лекарственных средств, которые аккумулируются в отечной жидкости, может задержать восстановление. g0 время длительного применения часто выявляется тахифилаксия.

Нервно-мышечную блокаду потенцируют респираторный ацидоз, метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипермагниемия и гипотермия. Больные с "деиннервационной гиперчувствительностью", вызванной такими заболева­ниями, как острая миастения и синдром Г ийена—Барре, особенно чувствительны к депо­ляризующим миорелаксантам. Блокаторы кальциевых каналов и Р-блокаторы, циклоспо­рин, аминогликозиды, тетрациклин, клиндамицин, а также антиаритмические средства прокаинамид и хинидин тоже потенцируют нервно-мышечную блокаду.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Сукцинилхолин является средством выбора при интубации трахеи, поскольку обла­дает очень быстрым началом действия (несколько секунд) и коротким действием (менее 10 мин). Поскольку он быстро разлагается холинэстеразой плазмы, большая часть введен­ной дозы никогда не достигает нервно-мышечного синапса (см. также главу 6 "Интубация дыхательных путей"). Сукцинилхолин вызывает мелкие подергивания (деполяризацию) скелетных мыши, но не воздействует на гладкие мышцы. Несмотря на свое короткое дей­ствие, применение сукцинилхолина не обходится без побочных эффектов. У большинства взрослых пациентов проявляется симпатомиметическая реакция, может развиться ги­потония, если этот препарат комбинируется с барбитуратами. Сукцинилхолин не подхо­дит для повторного или постоянного введения, так как в этих случаях он раздражает вагус и вызывает брадикардию. Если требуется несколько доз препарата, перед повторным вве­дением следует ввести атропин.

Деполяризация вызывает мышечное сокращение и, следовательно, выделение из мышц калия. Обычно содержание калия в плазме растет на 0,5—1 мэкв/л, но у больных с перитонитом, ожогами, множественной травмой или острым некрозом скелетных мышц гиперкалиемия может быть более значительной. Пациенты с увеличенным количеством ацетилхолиновых рецепторов из-за деиннервационной гиперчувствительности при нерв­но-мышечном заболевании особенно склонны к гиперкалиемии. Рвота, вызванная сокра­щением брюшных мышц и постпаралитическими мышечными болями, обычно является следствием применения сукцинилхолина и может быть ослаблена премедикацией субпарализующими дозами (10—15 % от обычной дозировки) недеполяризующего миорелаксанта. Сукцинилхолин увеличивает внутриглазное давление, и его следует избегать вво­дить пациентам с глаукомой или с повреждениями глаз.

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы предотвращают воздействие аце­тилхолина на его рецепторы. Такие средства удобно классифицировать по нескольким ос­новным свойствам: длительность действия, способ метаболизма и выделения, склонность к выделению гистамина и тенденция вызывать вагусную блокаду (табл. 17.5). Многие из этих препаратов (например, панкуроний, векуроний, пипекуроний) химически сходны с кортикостероидами. Любой недеполяризующий миорелаксант начинает действовать мед­леннее, чем сукцинилхолин, но вызывает расслабление мышц большей длительности. По­следняя изменяется в пределах от 20 мин для мивакуриума до более чем 1 ч для пипекурония, панкурония, доксакуриума, метокурина и тубокурарина.

Панкуроний — наименее дорогостоящее и наиболее длительно действующее неде­поляризующее средство. Он почти идеален для применения в отделении интенсивной те­рапии, поскольку, как и тубокурарин, доксакуриум, метокурин и пипекуроний, он выво­дится почками. Панкуроний также подвергается существенному (около 20 %) метаболиз­му в печени с образованием активных метаболитов, что затрудняет его применение в слу­чае печеночной недостаточности. Препарат имеет свойство умеренно выделять гистамин и небольшое ваголитическое действие, которое может обусловить тахикардию и гипо­тонию. Векуроний применяется широко благодаря средней длительности своего действия и выраженному влиянию на сердечно-сосудистую систему. Поскольку он удаляется большей частью (примерно 80 %) с помощью печени и выводится с желчью, пациентам с заболеваниями печени препарат не подходит. Хотя векуроний непосредственно поч­ками не выводится, этим путем удаляются два его активных метаболита. Следовательно, не должны удивлять сообщения о продолжительной мышечной релаксации после применения векурония у пациентов с почечной недостаточностью. Миорелаксация с применением данного препарата обходится дороже, чем при использовании панкурония, но дешевле, чем с атракуриумом.

Атракуриум, цисатракуриум и мивакуриум теоретически предпочтительны для больных с печеночной или почечной недостаточностью, поскольку эти средства интен­сивно разлагаются плазмой. Мивакуриум разрушается псевдохолинэстеразой, в то время как атракуриум подвергается разложению эстеразой и спонтанному распаду при физиоло­гических значениях рН и температуры, что получило название "распад Гоффмана". Из-за этого на атракуриум, вероятно, меньше влияет наличие почечной недостаточности. В ре­зультате метаболизма атракуриума образуется лауданозин, выводимый почками третич­ный амин, который может провоцировать судорожные/ приступы. Его клиническое значе­ние не выяснено. Разложение атракуриума задерживается гипотермией и ацидозом, но в отличие от большинства других нервно-мышечных блокаторов на завершение его дейст­вия возраст не влияет.

Быстрое начало и короткая продолжительность действия делают сукцинилхолин средством выбора для большинства интубаций в отделении интенсивной терапии, если нервно-мышечные заболевания или электролитные нарушения не вынуждают врачей применять другой препарат. Недеполяризующие свойства мивакуриума, краткосрочное действие и плазменный метаболизм позволяют использовать этот препарат в качестве аль­тернативы при противопоказаниях к применению сукцинилхолина.

Можно использовать и длительно действующие недеполяризующие миорелаксанты. Начало релаксации ускоряется введением больших или допарализующих "первичных доз" I несколько минут перед парализующей дозой. Для интубации с быстрой последователь­ностью применяют векуроний и мивакуриум, которые обладают первичным действием средней продолжительности, и даже большие их дозы имеют минимальные побочные эф­фекты. Хотя для интубации применяют атракуриум и векуроний, продолжительность их действия может создавать проблемы, если возникают трудности при введении эндотрахе­альной трубки.

у больных с достаточными гемодинамическими резервами и близкими к нормальным функциями печени и почек миорелаксация более чем на 1 ч может быть выполнена безо­пасно и наиболее экономно с применением панкурония. Пациенты с выраженными изме­нениями гемодинамики менее подвержены неблагоприятному влиянию релаксации на сердечно-сосудистую систему, если релаксация обеспечивалась атракуриумом или векуронием. Печеночная недостаточность должна быть дополнительным соображением в пользу атракуриума, а почечная недостаточность — в пользу векурония. Доксакуриум, пипекуроний и векуроний не обладают никакими существенными преимуществами перед панкуронием в отношении стоимости, продолжительности действия, побочных эф­фектов или характера выведения. Тубокурарин и метокурин, по-видимому, не имеют сво­ей ниши в отделениях интенсивной терапии, так как выводятся из организма при условии неповрежденной функции почек и являются мощными пусковыми механизмами высво­бождения гистамина. Несмотря на некоторые ограничения панкурония, его можно Ус­пешно применять даже у больных со значительной печеночной или почечной недостаточ­ностью при условии тщательного клинического контроля, не допускающего значительной передозировки.

Псевдохолинэстераза — фермент плазмы, который метаболизирует ацетилхолин, сукцинилхолин и мивакуриум.

При использовании этих средств генетическое или приобретенное снижение уровня данного фермента увеличивает продолжительность релаксации.

До 5 % пациентов гетерозиготны для холинэстеразы плазмы, что вызывает продле­ние мышечного паралича на несколько минут. Приблизительно 1 из 2500 человек имеет дефицит гомозиготной псевдохолинэстеразы, что удлиняет продолжительность паралича до 6—8 ч. Поскольку в отделении интенсивной терапии в отличие от операционной обыч­но стремятся обеспечить миорелаксацию на несколько часов, ее продление чаще всего не влечет за собой серьезных последствий.

Дефицит псевдохолинэстеразы выявляется лишь из ясной истории предшествующей длительной миорелаксации; однако уровень холинэстеразы уменьшается у пациентов с заболеваниями печени, почечной недостаточностью, у пожилых людей, беременных жен­щин, у больных с выраженной анемией и отравлениями фосфорорганическими веще­ствами.

Злокачественная гипертермия — генетическое нарушение метаболизма с участием кальция, которое изредка провоцируется нервно-мышечными блокаторами, обычно в ком­бинации с ингаляционными анестетиками (см. главу 28). Клинические признаки включа­ют быстрое развитие мышечной ригидности, высокую температуру и огромное увеличе­ние скорости метаболизма, приводящее к метаболическому ацидозу с чрезвычайно высо­ким потреблением О2 и продукцией СО2. При этом часто возникают ишемия сердца и же­лудочковые аритмии, которые в отсутствие надлежащего лечения заканчиваются смертью.

Лечение заключается в устранении провоцирующего агента (агентов) и внутривен­ного введения дантролена.

Оценка нервно-мышечной блокады

Требуется занять приблизительно 75 % рецепторов, чтобы вызвать мышечную сла­бость, а для полной релаксации мышц необходима 95 % блокада. Интересно отметить, что диафрагма — одна из мышц, наиболее устойчивая к парализующим средствам. Требуется заблокировать не менее 90 % рецепторов, чтобы развился ее паралич. В отделении интен­сивной терапии может быть трудно клинически оценить степень нервно-мышечной бло­кады, но в качестве практического правила можно руководствоваться способностью боль­ного в течение нескольких секунд держать голову приподнятой, что указывает на прекра­щение миорелаксации; такой тест более надежен, чем проверка отрицательного усилия вдохнуть, жизненной емкости, способности высунуть язык или сжать руку.

Стимулятор периферических нервов обеспечивает лучший объективный показатель интенсивности нервно-мышечной блокады, но обычно на практике эффективно не исполь­зуется. Применяя стимулятор периферических нервов, стремятся предотвратить полный пропуск "счетверенных" электрических импульсов. Если пациент способен произвести от одного до трех мышечных сокращений в ответ на четыре электрических стимулирующих импульса, предполагается, что передозировки миорелаксанта не произошло и действие закончилось. К сожалению, подходящие для контроля участки не так легко найти и под­держивать, реакция на "счетверенный" стимул может прекратиться, но при этом диафрагма будет продолжать функционировать. Практическое значение этого наблюдения состоит в том, что у больного может все еще сохраняться несинхронность с аппаратом ИВЛ, несмотря на глубокую блокаду периферических скелетных мышц, или желаемое прекращение функ­ционирования диафрагмы может потребовать чрезмерной периферической блокады.

Чаще, однако, используют другую стратегию контроля: последующие дозы миоре­лаксанта вводят после того, как закончится блокада.

Эта практика имеет несколько преимуществ: а) не требует специального оборудова­ния или обучения и не вызывает дискомфорта у пациента; б) позволяет своевременно об­наружить пациентов с неадекватным седативным эффектом; в) позволяет выявить новые сопутствующие состояния; г) часто указывает, что необходимость в продолжающейся миорелаксации отпала, тем самым сокращая продолжительность мышечного паралича и связанные с этим расходы.

Прекращение нервно-мышечной блокады

Прерывающие блокаду средства (например, неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний) действуют, повышая в нервно-мышечном синапсе уровень ацетилхолина, и поэтому не прекращают полностью блокаду сукцинилхолина или глубокую (ионный канал) блока­ду, вызванную недеполяризующими блокаторами. В отделении интенсивной терапии не­обходимость в искусственном прекращении эффекта мышечного паралича возникает ред­ко,

применение этих средств создает риск мускариноподобного эффекта (выраженная брадикардия, бронхорея и слюноотделение). Мускариноподобный эффект можно предот­вратить премедикацией антихолинергическим средством — атропином или гликопирро­латом.