Нервно сосудистый пучок спины

КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (Thoracic Outlet sindrom)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:

1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.

2. Реберно-ключичный синдром - слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.

3. Клювовидно-пекторальный синдром - сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.

4. Дополнительное шейное ребро.

5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% - связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?

2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?

3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1:

Компрессионный синдром	Шейный остеохондроз
начало	медленное	внезапное
возраст	40 лет
боль при на давливании в межлестничном пространстве	да	нет
расстройство рефлексов	нет	да
сосудистые расстройства (пульс, АД и др)	да	нет
наклон головы в здоровую сторону	нарастание боли	стихание боли

Дополнительные методы обследования.

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.

2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва. Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме. Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.

3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.

4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).

Лечебная тактика

1. Консервативное лечение.

Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5-26% оперированных больных остаются прежние жалобы.

Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.

1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.

2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1-2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.

3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.

4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.

5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.

6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.

В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).

Показания к операции:

1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.

2. Сосудистые проблемы:
артериальные (аневризма,эмболия)
венозные (хроническая венозная недостаточность)

Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.

Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.

При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка.

При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке. Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра. Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.

При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме - резекция аневризмы и протезирование артерии.

При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки - пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.

• Причины
• Клиническая картина
• Диагностика и лечебная тактика

Проявления синдрома зависят от локализации патологического процесса и часто возникают в результате дорсопатий – дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба и окружающих мягких тканей.

Причины

Радикулопатия развиается вследствие сдавливания спинномозгового нерва (корешка) в области ответвления от спинного мозга. В этом участке нерв проходит в узком позвоночном отверстии, где создаются благоприятные условия для его ущемления. Нервный корешок имеет в своем составе чувствительные и моторные нервные волокна, которые отвечают за чувствительную и двигательную сферу иннервируемых областей тела. Рядом со спинномозговым нервом расположена артерия – компрессия сосуда становится частой причиной корешкового синдрома из-за нарушения кровоснабжения (ишемии) нервной ткани.

В большинстве случаев радикулопатия связана с дегенеративными изменениями позвоночника, в частности с остеохондрозом. В результате нарушения метаболизма и кровоснабжения межпозвонковых дисков формируются протрузии, грыжевые выпячивания, образуются костные наросты – остеофиты, которые приводят к компрессии нервного корешка. Остеохондроз вызывает симптомы ущемления сосудисто-нервного пучка при длительном течении без комплексной терапии или в результате несвоевременной диагностики болезни.

К другим причинам появления корешкового синдрома относятся:

• доброкачественные и злокачественные опухоли в области позвоночного столба;
• эндокринные заболевания, гормональные нарушения;
• травмы позвоночника с образованием костных отломков, гематом, повреждением мягких тканей;
• врожденное недоразвитие анатомических структур позвоночника;
• интенсивные нагрузки (профессиональный спорт, тяжелый физический труд);
• малоподвижный образ жизни, сидячая работа;
• плоскостопие;
• инфекционное поражение позвоночника (туберкулезный остеомиелит);
• постоянные переохлаждения;
• привычные переломы вследствие остеопороза костной ткани позвоночника;
• частые стрессовые ситуации;
• генетическая предрасположенность.

Нарушение обменных процессов и развитие дорсопатий возникает на фоне нарушения рационального питания, никотиновой зависимости, злоупотребления алкогольными напитками.

Клиническая картина

Симптомы радикулопатии зависят от уровня расположения ущемленного корешкового нерва. Патологический процесс чаще развивается в поясничном отделе позвоночного столба. Это связано с большой подвижностью позвонков в этой области, слабостью мышечно-связочного аппарата и колоссальной нагрузкой на поясничный и крестцовый отдел во время движения. Шейно-грудной остеохондроз реже вызывает клинические проявления радикулопатии. Шейный отдел не менее подвижен, чем поясничный, и выдерживает большую нагрузку во время движения головы, но имеет более крепкий связочный аппарат. Грудной отдел малоподвижен и редко подвергается дегенеративно-дистрофическим изменениям.

Симптомы радикулопатии в шейном отделе позвоночника:

• острое возникновение боли в области шеи;
• характер болевых ощущений ноющий, тянущий, распирающий;
• усиление болевого синдрома во время наклонов и поворотов головы, уменьшение дискомфорта в состоянии покоя;
• распространение боли в затылок, межлопаточную область, верхнюю конечность на стороне поражения;
• нарушение чувствительности – онемение пальцев, снижение тактильных и болевых ощущений;
• двигательные нарушения, связные со слабостью тонуса и силы мышц пораженной руки;
• вегетативные изменения – повышенная потливость, побледнение кожных покровов, нарушение роста ногтей.

Симптомы радикулопатии в грудном отделе позвоночника:

• болевой синдром появляется приступообразно;
• дискомфорт возникает в области спины от лопаток до поясницы;
• болевые ощущения распространяются в подмышечную область, межреберные промежутки, по внутренней поверхности руки на стороне поражения до локтевого сустава;
• боли могут возникать во внутренних органах – глотке, пищеводе, желудке, кишечнике, сердце;
• снижение чувствительности и напряжение мышц в области дискомфорта, чувство онемения по ходу межреберных промежутков;
• усиление болевого синдрома во время разговора, кашля, чихания, в положении лежа на спине;
• вегетативно-трофические нарушения – бледность и сухость кожи туловища, потливость, кожные покровы холодные на ощупь.

Симптомы радикулопатии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника:

Интенсивный прострел боли в области поясницы называется люмбаго, а болевые ощущения, возникающие при движении и распространяющиеся по ходу следования ущемленного нерва – люмбалгией. В случае компрессии седалищного нерва в области поясничного отдела позвоночного столба наблюдают синдром грушевидной мышцы. Он развивается при спазме и воспалении одноименной мышцы, которая участвует в ущемлении крупного нерва.

Синдром проявляется болью в области ягодицы на стороне поражения, которая усиливается при отведении бедра, ходьбе и положении стоя. Болевые ощущения распространяются на бедро и голень. Также снижается рефлекторный ответ с ахиллова сухожилия, страдает поверхностная чувствительность, появляются признаки перемежающей хромоты – боль в икроножных мышцах при движении. В участке иннервации седалищного нерва развивается напряжение мышц.

Диагностика и лечебная тактика

Для назначения адекватной терапии необходимо установить окончательный диагноз, определить уровень ущемления нервного корешка, выявить степень проявления неврологической симптоматики и причину возникновения патологии. На врачебном приеме невропатолог выявляет общее состояние пациента, проверяет чувствительность кожи, тонус мышц и двигательные нарушения в конечностях, оценивает характер неврологической симптоматики и сухожильных рефлексов.

Для уточнения диагноза заболевания назначают инструментальные методы обследования:

1. рентген позвоночного столба в двух проекциях (прямой и боковой) – выявляет нарушение анатомического строение позвоночника, дефекты костной ткани позвонков, дает косвенные признаки повреждения межпозвонковых дисков;
2. томография позвоночного столба (компьютерная и магнитно-резонансная) позволяет получить подробную информацию на послойных снимках о состоянии позвоночника, мышц, связок, визуализирует корешковый сосудистый пучок;
3. миелография представляет собой рентгенографию спинного мозга и корешков при помощи введения в субарахноидальное пространство контрастного вещества, выявляет нарушения целостности нервной ткани.

После всестороннего обследования проводят комплексную терапию, направленную на причину радикулопатии и ее клинические проявления. Опухоли, гематомы, абсцессы удаляют хирургическим путем. Травмы требуют иммобилизации или оперативного вмешательства. Инфекционные процессы необходимо лечить при помощи антибактериальных препаратов.

Во время острого периода болезни рекомендуют постельный режим, для сна использование ортопедических матрасов повышенной жесткости. Из питания исключают острую, соленую, жареную пищу, способствующую задержке жидкости в организме и нарастанию отека сосудисто-нервного пучка. Рацион должен состоять из овощных супов, молочных каш, свежих фруктов. Отказ от приема спиртных напитков и курения повышает эффективность проводимой терапии.

Симптоматическое медикаментозное лечение корешкового синдрома включает:

• ненаркотические анальгетики для купирования болевых ощущений – внутримышечное введение анальгина, баралгина, кеторала;
• новокаиновые блокады с добавлением глюкокортикоидов или антибиотиков для быстрого устранения интенсивных болей, уменьшения отечности тканей, снижения воспалительной реакции в очаге патологии;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые оказывают противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее действие – нимесулид, диклофенак, индометацин, целекоксиб;
• стероидные гормоны (глюкокортикоиды) при интенсивном болевом синдроме и низкой эффективности НПВП – преднизалон, кеналог, дексаметазон;
• миорелаксанты с центральным механизмом действия для расслабления спазмированных мышц спины в участке ущемления нервного корешка – сирдалуд, пентоксифилин, мидокалм;
• витамины В₁, В₆, В₁₂ для нормализации трофики нервной ткани, улучшения проведения нервных импульсов – нейромультивит, мильгамма;
• втирание в участок болевых ощущений мазей на основе противовоспалительных и местнораздражающих средств с целью улучшения кровотока, устранения дискомфорта, активизации метаболизма.

Лечение корешкового синдрома в период затихания острого воспалительного процесса и снижения боли продолжают назначением физиопроцедур (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ), рефлоксотерапии, сеансов массажа. Мануальное воздействие на участок ущемления нервного корешка позволяет снять рефлекторный спазм мышц, нормализовать обменные процессы, улучшить кровообращение. В восстановительный период рекомендуют регулярное выполнение упражнений лечебной гимнастики с целью укрепления мышечного каркаса спины, улучшения гибкости позвоночного столба, нормализации питания межпозвонковых дисков, позвонков и окружающих мягких тканей.

Корешковый синдром представляет собой комплекс симптомов, которые развиваются при компрессии спинномозговых корешков. Для профилактики патологии необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, которые приводят к ущемлению нервно-сосудистого пучка. Следует избегать переохлаждения, тяжелой физической нагрузки и стрессовых ситуаций. Нарушение лечебного режима усугубляет течение заболевания, снижает трудоспособность и ухудшает качество жизни.

Общие аспекты сосудистой анатомии грудной клетки

Кровоснабжение грудной клетки осуществляется из трех основных источников:
1) в задних отделах — из аорты через ветви задних межреберных артерий;
2) в передних отделах — из внутренней грудной артерии, ветви которой выходят через межреберные промежутки по парастернальным линиям;
3) через сосуды, отходящие от подключичных и подмышечных артерий в области подмышечной ямки.

Как известно, в поверхностных тканях грудной клетки (кожа и подкожная жировая клетчатка) основные артериальные пути имеют определенную ориентацию и направлены радиально от наиболее фиксированных (к подлежащим тканям) кожных полей к более мобильным.

В связи с наличием значительного мышечного массива особенностью покровных тканей грудной клетки является преимущественно сегментарный тип их питания перфорирующими ветвями мышечных артерий. Число осевых кожных сосудов, используемых практическими хирургами в качестве источников питания свободных и островковых сложных кожных лоскутов, относительно невелико и чаще всего ограничивается окололопаточным лоскутом. Основная часть лоскутов, формируемых в пределах грудной клетки, базируется на мышцах с включением в комплекс и других тканей.

С практической точки зрения, наиболее важное значение в пластической хирургии имеет бассейн подлопаточной артерии, в пределах которого могут быть относительно легко взяты кожно-фасциальные, мышечные, костные и другие комплексы тканей в виде самых разнообразных моно-, поли- и мегалоскутов. На двух основных ветвях подлопаточной артерии — грудоспинном и огибающем лопатку стволах — могут быть выделены воистину любые по архитектонике комплексы тканей, знакомство с которыми обязательно для каждого пластического хирурга.

Вторым по важности является бассейн межреберных артерий. Его отличает, во-первых, возможность выделения реберных комплексов тканей как на передней, так и на задней сосудистых ножках. Во-вторых, его связи с другими бассейнами могут стать основой для формирования мегалоскутов.

Так, иаравертсбральиые перфорирующие ветви задних межреберных сосудов способны обеспечить питание широчайшей мышцы спины. Перфорирующие ветви межреберных артерий, вступающие в широчайшую мышцу спины ниже уровня угла лопатки, используют для периферической реваскуляризации сверхдлинных грудоспинных лоскутов.

В целом можно без преувеличения сказать, что при весьма различающихся вкусах пластических хирургов в выборе источника пластического материала донорские зоны грудной клетки занимают важнейшее место в арсенале каждого широко оперирующего специалиста.

Комплексы тканей из бассейна торакодорсальных сосудов

Микрохирургическая анатомия. Сосуды.

Грудоспинная артерия в 94% случаев является ветвью подлопаточной артерии, в 5%—подмышечной артерии и в 1% наблюдений отходит от боковой артерии грудной клетки. Грудоспинной сосудистый пучок питает широчайшую мышцу спины (и покрывающую ее кожу) и вступает в нее со стороны грудной клетки на уровне нижнего угла лопатки (при опущенной руке — рис. 22.2.1).

Средняя длина сосудистого пучка —8,4 см (от 5,9 до 14 см), наружный диаметр артерии в области устья — 3 мм (от 2 до 5 мм). Длина сосудистой ножки может быть увеличена за счет подлопаточных сосудов еще в среднем на 2,2 см (от 0,7 до 6,2 см) и достигать 8—14 см.

В 99% случаев грудоспинная артерия отдает одну ветвь или более к передней зубчатой мышце, а в 47% наблюдений — прямую кожную артерию. Последняя может также начинаться от подлопаточной (28%) и подмышечной артерий (7%). Ее наружный диаметр в среднем равен 1 мм.

В 50% случаев грудоспинная артерия является источником угловой артерии, способной обеспечить питание латерального края лопатки на участке от его средней трети до угла. Угловая артерия вступает в мышечную манжетку лопатки и затем идет вниз к ее углу (рис. 22.2.2). В остальных 50% случаях угловая артерия отходит от ветви к передней зубчатой мышце.

Сразу после входа в мышцу грудоспинная артерия делится на 2 (94%) или 3—4 ветви (6%), которые расходятся под углом около 45° и идут параллельно глубокой поверхности мышцы и ее мышечным волокнам. В большинстве случаев медиальная ветвь идет параллельно медиальному краю мышцы, латеральная -параллельно латеральному. От этих основных ветвей отходят дополнительные ветви под углом 90° к наружной поверхности мышцы, образуя анастомозы между собой, а на периферии - с конечными разветвлениями поверхностной огибающей подвздошную кость артерии.

Периферические отделы широчайшей мышцы спины дополнительно снабжаются тремя-четырьмя крупными перфорирующими артериями, которые являются ветвями 9, 10 и 11-й задних межреберных артерий. Эти сосуды выходят в точках, удаленных от линии остистых отростков в среднем на 5 см, перфорируют поясничную фасцию, проходят 2—3 см под мышцей и затем вступают в нее.

В среднем и переднем отделах периферической части широчайшей мышцы спины в нее также могут входить перфорирующие сегментарные ветви задних 9, 10 и 11-й межреберных артерий.

Венозный дренаж широчайшей мышцы спины и покрывающей ее кожи осуществляется через две сопутствующие артерии вены, которые вблизи подкрыльцовой впадины могут сливаться в один крупный ствол.

Нервы Широчайшая мышца спины иннервируется грудоспинным нервом, который идет рядом с одноименными сосудами и является ветвью плечевого сплетения. Отсутствие прямых кожных нервов не позволяет обеспечить достаточно эффективную направленную реиннервацию кожи, покрывающей широчайшую мышцу спины. Поэтому качество реиннервации кожи свободного грудоспинного лоскута, как правило, невысоко.

Общая характеристика. Грудоспинной сосудистый пучок способен обеспечить достаточное питание всей широчайшей мышцы спины (и покрывающей ее кожи). В то же время у некоторых пациентов при выделении мышцы на всю длину ее периферическая часть имеет недостаточное кровоснабжение, что требует отсроченного формирования длинного лоскута либо (при одномоментном взятии комплекса) его дополнительной периферической реваскуляризации.

Общие размеры монолоскута могут достигать 40x25 см. Лоскут имеет относительно равномерную толщину. Чаще всего на нем отсутствует волосяной покров.

Широчайшая мышца спины может быть реиннервирована с восстановлением ее активных сокращений.

Значительный диаметр питающих лоскут сосудов и длинная сосудистая ножка с множеством ветвей делают бассейн грудоспинной артерии исключительно привлекательной для хирургов донорской зоной, тем более что взятие мышцы приводит к образованию контурного дефекта, но не сопровождается существенными функциональными нарушениями.

Взятие лоскута. Операцию начинают при положении больного на противоположном (по отношению к лоскуту) боку с небольшим разворотом кзади и с отведенной до угла 110-120° рукой. В области подмышечной впадины кожный доступ должен иметь Z-об-разную форму для предупреждения образования стягивающего линейного рубца.

Выделение лоскута начинают с его латерального края ниже угла лопатки (место входа сосудов и мышцу), где широчайшая мышца легко отделяется от грудной клетки. Выделение мышцы со стороны ее глубокой поверхности продолжают в периферическом направлении, перевязывая вступающие в нее перфорантные сосуды и разделяя все более прочные связи мышцы и ее апоневроза с поясничной фасцией. Сохранение последней весьма важно для предотвращения образования послеоперационных поясничных грыж. Однако в некоторых случаях апоневроз и глубокая фасция настолько тесно сращены друг с другом, что целесообразно ограничить дистальную границу лоскута уровнем мышечно-апоневротического перехода (рис. 22.2.3).

При выделении широчайшей мышцы спины в проксимальном направлении на уровне угла лопатки становятся видны просвечивающие через рыхлую соединительную ткань сосуды, переходящие при дальнейшем продвижении в грудоспинной сосудисто-нервный пучок. Последний может быть легко выделен до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.

В связи с тем, что толщина широчайшей мышцы спины (а значит, и лоскута) резко возрастает в ее проксимальной трети, в лоскут может быть включен относительно равномерный по толщине участок мышцы, располагающийся более дистапьно. Для этого сосудистый пучок должен быть выделен (в том числе интрамурально) до максимально возможного уровня, который у мужчин проходит на уровне сосков.

При взятии лоскутов небольшого размера их лучше располагать горизонтально, более крупных — вертикально (рис. 22.2.4 и 22.2.5).

Новым решением данной проблемы является увеличение поверхности трансплантата (и покрывающей его кожи) до 1,5 раз путем предварительного применения тканевых эспандеров. Последние вводят под широчайшую мышцу спины через разрез по ее краниальному краю, и через 2 нед (после заживления раны) начинают введение в эспандер изотонического раствора натрия хлорида. Достигаемая в конечном счете форма кожио-мышечного лоскута является идеальной для его пересадки с целью реконструкции молочной железы (рис. 22.2.7) Показания к пересадке и ее варианты.

Основными показаниями к использованию грудоспинного лоскута являются:
— пластика обширных дефектов мягких тканей и костей;
— пластика обширных дефектов мышц верхних конечностей для восстановления активных сокращений пересаженной широчайшей мышцы спины;
— пластика дефектов сложной формы при операциях по поводу остеомиелита длинных трубчатых костей;
— контурная пластика грудной клетки при синдроме Poland (врожденное отсутствие большой грудной мышцы), сколиозе;
— пластика молочной железы после мастэхтомии.

Монокомплексы Наиболее часто в пластической и реконструктивной хирургии используют мышечные и кожно-мышечные грудоспинные лоскуты. При этом их кожная часть может выступать за пределы мышцы на 2—3 см. При наличии прямой кожной ветви, откодящей от грудоспинной артерии, размеры кожно-фасциальной части лоскута могут быть увеличены в сторону наружной поверхности грудной клетки.

С учетом того, что основные ветви торакодорсальных сосудов проходят вдоль мышечных волокон у глубокой поверхности мышцы, при пересадке мышечного монолоскута равномерность его толщины достигается путем истончения мышцы с удалением ее поверхностного слоя.

В грудоспинной лоскут могут быть включены задние отделы нижних ребер (X, XI или XII), что требует прецизионного отделения надкостницы ребра от плевры.

Значительный диаметр ветвей (1-го порядка) грудоспинной артерии позволяет выделить и одновременно пересадить на них свободные монолоскуты. При этом одна широчайшая мышца становится источником двух мышечных трансплантатов: 1) снабжаемого по грудоспинным сосудам и 2) снабжаемого по одной из ветвей грудоспинной артерии (рис. 22.2.9).

Наличие длинной сосудистой ножки и значительный диаметр образующих ее сосудов определяют возможность свободной и несвободной пересадки грудоспинного лоскута. В последнем случае дуга островкового комплекса тканей перекрывает зону надплечья, плеча и даже предплечья.

С помощью перевернутого мышечного лоскута на периферической ножке, снабжаемого кровью через сегментарные ветви 9-го, 10-го и 11-го задних межреберных сосудов, можно закрыть дефект в поясничной и всрхнскрсстновой областях.

Поликомплексы Возможно взятие широчайшей мышцы спины в виде поликомплекса, части которого могут быть представлены:
1) участками мышцы, выделенными на отдельных ветвях грудоспинной артерии;
2) дополнительными фрагментами передней зубчатой мышцы, взятыми на соответствующей ветви грудоспинной артерии;
3) фрагментами латерального края лопатки на угловой артерии (ветвь грудоспинной артерии либо артерии, отходящей к передней зубчатой мышце);
4) участками кожи, снабжаемыми кожной ветвью грудоспинной артерии;
5) различными лоскутами из бассейна огибающей лопатку артерии (окололопаточный кожно-фасциальный лоскут, наружный край лопатки, участки мышц);

Мегакомплексы. При взятии грудоспинного лоскута на всю длину широчайшей мышцы спины и ее апоневротического растяжения в ряде случаев кровоснабжение периферических отделов комплекса становится недостаточным. Это требует отсроченного (двухэтапного) формирования его периферической части либо его дополнительной периферической реваскуляризации, которая может быть осуществлена через 10—11-й межреберные пучки и их периферические ветви к широчайшей мышце.

Уникальные наблюдения использования комбинированного пахово-грудоспинного островкового лоскута для закрытия обширных дефектов тканей верхней и нижней конечностей впервые описали К. Harii и соавт. (1981). Они доказали, что при сохранении его краниальной сосудистой ножки (грудоспинные сосуды) лоскут может быть ротирован на верхнюю конечность. При этом сосуды, питающие паховую часть лоскута, анастомозируют с сосудами реципиентного ложа.

Комплекс тканей может быть ротирован и в каудальном направлении на паховой сосудистой ножке, а его дистальная часть ревасуляризована через грудоспинные сосуды (рис. 22.2.10). Данный мегалоскут может быть и мостовидным и использован для пластики дефектов верхней конечности.

При пересадке лоскута в смежные с ним анатомические зоны для его питания могут быть использованы его же сосуды путем включения длинных аутовенозных вставок.