Невролог если рефлексы слабые

Рефлексы могут изменяться в сторону:
1) понижения или утраты их
2) повышения
3) извращения
Наконец, в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в норме не вызываемые.

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетательном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нервной системы.

Так, некоторые рефлексы у известного числа здоровых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухожильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и всестороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повышения рефлексов является поражение пирамидных путей - системы через которую передаются тормозящие влияния коры головного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.

Клонус коленной чашки вызывается резким смещением коленной чашки книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными ногами. Коленная чашка захватывается большим и указательным пальцами исследующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается сухожилие m. quadricipitis, прикрепляющего мышцу к верхнему краю сумки коленной чашки, что при очень высоком коленном рефлексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение мышцы; растяжение сухожилия не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за другим, обусловливая ритмическое движение коленной чашки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении исследуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дистальную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возникают (при крайней степени живости ахиллова рефлекса) ритмические движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашки и стопы суть лишь показатели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических, клонусы при неврозах, физиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточно стойки, всегда равномерно выражены с обеих сторон и не сопровождаются другими органическими симптомами.
Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко; чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообразного разгибания ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда является признаком поражения нервной системы, то неравномерность их всегда указывает на существующее органическое заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким образом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их должно производиться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д. должны наноситься точно и быть одинаковой силы при исследовании справа и слева; желательно не ограничиваться однократным исследованием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извращенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т. е. при поражении нервной системы.

К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой, относятся следующие.

Назо-лабиальный рефлекс (М.И. Аствацатуров), вызываемый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс - та же реакция, возникающая при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к губам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчеркивает С.И. Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного молоточка: еще до удара им возникает "хоботковое" вытягивание губ вперед (сокращение m. orbicularis oris).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско - Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне. т.е. нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

Перечисленные "оральные" рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожденных и в младенческом возрасте.

Появление их характерно для так называемого псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлекторных центров с корой головного мозга выпадают тормозящие влияния последней на сосательные автоматические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым "аксиальным" (М.И. Аствацатуров) рефлексам, т. е. к тем видам двигательных реакций, которые вызываются с "оси" тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными оральные рефлексы могут быть повышены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т. е. при экстрапирамидном парезе.

На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) может возникать ряд новых патологических рефлексов. Чаще других исследуется верхний симптом Россолимо: сгибание концевой фаланги большого пальца при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II - V пальцев исследуемого при свисающей свободно кисти. Модификацией методики является прием Е.Л. Вендеровича: при супинированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка согнутых II - V пальцев. Другие патологические рефлексы намечены слабо или не вызываются вовсе, почему большого распространения в клинике не получили. Упомянем только о рефлексе Клиппель - Вайля: при пассивном разгибании II - V пальцев кисти большой палец рефлекторно сгибается. Феномен наблюдается при центральном параличе или парезе верхней конечности (поражении пирамидных путей). В норме же происходит разгибание большого пальца.

Основную и практически весьма важную группу патологических рефлексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие.

Симптом Бабинского - извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев ("знак веера"). Симптом весьма постоянный при центральных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV - SI сегментов).

Симптом Россолимо - рефлекторное сгибание II - V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева - то же сгибание пальцев при постукивании молоточком по передне-наружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошве под пальцами; ответным рефлекторным движением является подошвенное сгибание II - V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности tibiae сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского. Симптом Гордона - такое же рефлекторное разгибание большого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц.

Симптом Шеффера - рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожилия.

Симптом Гиршберга - сгибание и поворот стопы кнутри, вызываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуссепа - отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы. Описан как симптом экстрапирамидного пареза; по нашему мнению, является частным (неполным) проявлением знака веера, т. е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего двигательного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вырабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т. е. до 1 - 1,5 лет. В связи с развитием коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и могут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележащих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (субординирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных рефлексов, практически более ценные, имеющие наибольшее значение в клинической практике. Описано большое количество других патологических стопных феноменов: они отличаются от описанных обычно только местом и характером наносимого раздражения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыльной флексии большого пальца или сгибанию остальных пальцев. Защитные рефлексы также являются одним - из симптомов поражения пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при поперечном поражении спинного мозга (разобщение нижележащих сегментов последнего от головного мозга). Вызываются лучше всего щипком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подошвенным сгибанием пальцев стопы, производимым исследователем (В.М. Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализованная нижняя конечность при названных раздражениях "отдергивается", непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах ("реакция укорочения"); противоположная конечность (предварительно согнутая) при этом распрямляется, разгибаясь в суставах ("реакция удлинения"). Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию "автоматизма" ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухолью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней границе поперечного поражения спинного мозга на основании исследования защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуральные, рефлексы (рефлексы положения) представляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автоматически регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в покое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере заторможены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсивностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных животных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением расстройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие.

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми глазами производит максимальный поворот головы вправо; обе руки при этом несколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и приподнимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ослаблен или утрачен при поражении экстрапирамидной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае мозжечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются вперед в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает небольшая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и мозжечковых поражениях.
Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления постуральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных заболеваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.

Нервная система делится на центральную – ЦНС, и периферическую – ПНС. Центральная нервная система управляет главными процессами в нашем организме и состоит из головного и спинного мозга. Эти части наиболее важны, поэтому и защищены костными и другими тканями достаточно хорошо.

Периферическая нервная система состоит из всех нервов и нервных сплетений, которые отходят от ЦНС. Они расположены по всему телу и слабо защищены от внешних воздействий. Функции нервов – переносить импульсы от головного и спинного мозга до различных участков организма. Заболевания ПНС обычно не так страшны, как, например, травма головного мозга, но тоже весьма ощутимы.

Нервная система также разделяется на две в зависимости от того, как воздействует на организм. Соматическая система отвечает за движения мышц, а вегетативная – контролирует функциональность всего тела в целом.

Какие бывают заболевания нервной системы

Инсульт – резкое нарушение кровообращения участка мозга, из-за чего некоторых нервные клетки отмирают. Часто пациенты не могут полностью восстановиться после инсульта.

Атеросклероз – уплотнение стенок сосудов, которые постепенно теряют эластичность. На их поверхности откладываются холестерин и могут образовываться тромбы, мешающие кровотоку.

Аневризма – стенка сосуда истончается, и в этом месте образуется уплотнение. В любой момент аневризма может разорваться, и такое обширное кровоизлияние обычно приводит к смерти.

Различные вируса, грибки и бактерии могут поразить головной или спинной мозг. Не смотря на то, что они тщательно защищены, все же иногда центральная неравная система инфицируется, а за ней и периферическая.

Энцефалит – воспаление головного мозга, вызываемое инфекцией. Без лечения приводит к повреждению органа и даже смерти.

Сифилис нервной системы – при заражении сифилисом в 10% случаев поражаются и все отделы нервной системы. Нейросифилис без лечения приводит к параличам и инвалидности, возможна смерть.

Менингит – воспаление, поражающее различные части ЦНС, как оболочки головного мозга, так и спинной. Вызвать менингит могут воспаление среднего уха, травма, вирусы и множество других причин.

Полиомиелит – вирусное заболевание, поражающее всю нервную систему. Чаще всего им болеют дети, часто последствия остаются на всю жизнь.

Многие патологии нервной системы возникают из-за генетических мутаций, травм при рождении или проблем при вынашивании. Часто заболевания проявляются еще в младенчестве: задержка развития, слабые рефлексы, зрение и слух. Некоторые врожденные патологии не дают о себе знать много лет.

Эпилепсия – хроническое наследственное заболевание. Проявляется припадками, судорогами.

Спинальная мышечная атрофия – тяжелое заболевание, при котором поражаются нейроны спинного мозга. Мышцы больных не развиваются и почти не работают, болезнь постепенно приводит к смерти.

Синдром Кэнэвэн – поражает головной мозг. При этом умственное развитие задерживается, нарушается способность глотать. Синдром не поддается лечению.

Хорея Хантингтона – отличается характерными тиками, постепенным развитием слабоумия. Несмотря на то, что болезнь генетическая, проявляется только в старшем возрасте.

Синдром Туретта – расстройство ЦНС, при котором возникают непроизвольные движения и выкрикивание слов. Проявляется в детстве, с возрастом обычно утихает.

При условии отсутствия врожденных патологий и определенных заболеваний, человеческое тело имеет определенный набор безусловных рефлексов. Именно они помогают человеку выживать в бессознательном, младенческом возрасте.

Некоторые из них могут быть приведены в действие благодаря воздействию на кожные, зрительные и обонятельные рецепторы (экстероцептивные), другие становятся следствием воздействия на внутренние органы человека (интероцептивные).

Третья группа включает в себя мышечные рефлексы или проприоцептивные. Обыкновенно, из последней группы, врачи выделяют следующие важнейшие рефлексы, отсутствие которых говорит об органических заболеваниях нервной системы:

1. Коленный;
2. Ахиллова сухожилия;
3. Двуглавой мышцы или бицепса;
4. Трехглавой мышцы или трицепса;
5. Глотательный рефлекс.

В данной статье, мы поговорим о рефлексе ахиллова сухожилия и о причинах его отсутствия.

Понятие и способы диагностирования ахиллова рефлекса

Своему названию ахиллов рефлекс обязан легенде о воине древности Ахиллесе. Именно область ступни была уязвима у этого греческого героя, поэтому сухожилие, проходящее на задней поверхности голени к пятке, называется ахилловым.

Чтобы вызвать данную реакцию, врачу необходимо нанести точечный удар молоточком по сухожилию, чуть выше пятки. Как и в случае с другими мышечными рефлексами, главным условием данной процедуры является полное расслабление икроножной мышцы. Для этого, больной может занять позу на коленях на стуле таким образом, чтобы ступни находились в висячем положении.

Если речь идет о диагностировании лежачего пациента, он должен находиться в положении на животе. При этом доктор подымает голень больного, держа ступню таким образом, чтобы создавалось небольшое натяжение ахиллова сухожилия. Такой способ не совсем удобен, поскольку удар молоточком необходимо наносить сверху вниз. Чаще всего, эту методику используют при диагностировании детей.

При проведении исследования поведения мышц человека, врача интересует количественное измерение рефлексов человека. То есть, сила вызванного рефлекса может различаться, от повышенного до пониженного. В обоих случаях, показатель силы может быть в пределах нормального состояния, но планомерное снижение или увеличение силы рефлекса говорит о присутствии прогрессирующей патологии у пациента.

Ахилловы рефлексы относятся к группе наиболее постоянных рефлексов, то есть, присутствующих у каждого здорового человека на протяжении всей жизни. Он образуется на седьмой день после рождения ребенка.

Причины отсутствия ахиллова рефлекса

На практике, существуют случаи, когда у здорового человека может отсутствовать данный вид мышечной реакции. Однако, глубокий анализ истории болезни чаще всего выявляет наличие у пациента определенных заболеваний в прошлом.

Отсутствие ахиллова рефлекса может быть вызвано заболеваниями позвоночника и спинного мозга. В обоих случаях, страдает поясничная и берцовая область позвоночника, ведь именно там пролегает рефлекторная дуга данного сухожилия.

Как уже было сказано выше, ахиллов рефлекс отсутствует при повреждении позвоночника, вызванной травмами или болезнью. Если говорить о заболеваниях, влияющих на данную реакцию, то к ним можно отнести пояснично-спинной остеохондроз, приводящий к радикулиту, и межпозвоночную грыжу. В обоих случаях, повреждение позвоночного отдела приводит к защемлению нервных каналов, что нарушает подачу сигналов между рецепторами. Методика лечения данных заболеваний сводится к восстановлению межпозвоночных связей.

Кроме того, отсутствие ахиллова рефлекса может быть вызвано чисто неврологическими патологиями, при которых под удар попадают отдельные участки спинного мозга. К таким заболеваниям можно отнести спинную сухотку (особая форма сифилиса), полиневрит (множественное поражение нервов) и другие неврологические заболевания.

Чаще всего, отсутствие ахиллова рефлекса является одним из множества симптомов, помимо болей в крестцовом отделе, онемении и понижении температуры в конечностях. Кроме того, при определенной форме невритов наблюдается чрезмерное возбуждение спинных нервов. В таком случае, сила реакции мышцы будет повышенной.

Арефлексия

В отдельную группу следует выделить заболевания, приводящие к падению активности всех мышечных рефлексов, или, арефлексии. К таким недугам можно отнести полинейропатию, общую деградацию спинного мозга, атрофию и болезнь моторного нейрона.

В любом из вышеуказанных случаев, снижение рефлекторных функций связано с равномерным поражением всех участков нервных сообщений спинного и головного мозга. При этом, угасание мышечных рефлексов происходит симметрично. Данные болезни могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Важность диагностирования ахиллова сухожилия

Несмотря на то, что безусловные мышечные рефлексы не влияют на какие-либо жизненно-важные показатели и не выполняют значимых функций в организме человека, их отсутствие может указывать на нарушение работы нервной системы и наличие определенных болезней, поражающих спинной мозг. Именно поэтому регулярная диагностика рефлекторных сообщений может предотвратить развитие опаснейших патологий.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Само по себе наличие или отсутствие глубоких рефлексов функциональной значимости не имеет: стойкое выпадение, например, ахиллова рефлекса в период ремиссии при грыже межпозвонкового диска никак не нарушает походку и быстрые сгибательно-разгибательные движения стопы. Тем не менее, симметричное выпадение рефлексов указывает на то, что у пациента имеется или ранее имелось поражение периферической нервной системы. Поэтому в таких случаях необходимо тщательное неврологическое и общеклиническое обследование. Симметричное снижение рефлексов с ног, с рук и снижение рефлекса с жевательных мышц (единственный доступный клинической проверке глубокий рефлекс краниальной локализации) - все это требует одинаковых диагностических подходов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Основные причины симметричной арефлексии:

1. ОВДП (синдром Гийена-Барре).
2. Хроническая полинейропатия.

II. Комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз).

III. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип I.

IV. Спиноцеребеллярная атаксия (атрофия).

VI. Спинная сухотка (Tabes dorsalis).

VII. Болезнь моторного нейрона.

Наиболее частой причиной арефлексии является полинейропатия. Все варианты острой полинейропатии вряд ли могут ускользать от внимания врача, поскольку в этих случаях развивается мышечная слабость и (или) нарушения чувствительности на вовлеченных конечностях или туловище. Поэтому, проблема заключается не в выявлении у пациента полинейропатии как таковой, а в определении ее этиологии.

ОВДП (синдром Гийена-Барре)

Существуют четкие диагностические критерии синдрома Гийена-Барре, наиболее важными из которых являются: острое или подострое начало; преобладание нарушения двигательных функций над нарушением чувствительности; восходящее распространение симптомов с постепенным вовлечением проксимальных (конечностно-поясных) мышц, мышц живота, туловища и дыхательных мышц; частое развитие двустороннего паралича лицевых мышц; повышения уровня белка при нормальном количестве клеток, замедление скорости проведения возбуждения по нервам. Возможны нарушения в электрической активности мышцы сердца.

Обследование, в частности - серологическое, направленное на выявление конкретной причины, совершенно обязательно. Наиболее частыми этиологическими факторами являются вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр, вирус эпидемического гепатита типа В), иммунопатии или другие гематологические нарушения. Последние следует иметь в виду при атипичности клинических проявлений, например - при большой выраженности чувствительных расстройств, при нисходящем типе развития симптоматики или при увеличении цитоза в ликворе. К редким причинам острой полинейропатии также относится алкоголизм с выраженными метаболическими нарушениями и дефицитом витамина В1, узелковый периартериит, в последующем, как правило, протекающий в виде хронической полинейропатии.

Хроническая полинейропатия может на протяжении длительного времени оставаться незамеченной, поскольку пациент не предъявляет характерных жалоб или не принимает всерьез имеющиеся у него симптомы. В такой ситуации симптомы следует активно выявлять при неврологическом исследовании.

У многих пациентов, страдающих сахарным диабетом, имеется снижение или выпадение ахилловых и (или) коленных рефлексов, наблюдается легкая атрофия икроножных мышц и мышц передней поверхности голени, при тыльном сгибании пальцев может не пальпироваться короткий разгибатель пальцев стопы в области дорзолатеральной части стопы непосредственно возле латеральной лодыжки. Часто снижена или отсутствует вибрационная чувствительность в области большого пальца стопы или лодыжки. При определении скоростей проведения по нервам выявляют распространенное замедление проведения по двигательным и чувствительным волокнам, что указывает на вторичную миелинопатию.

Выявление субклинической полинейропатии у пациентов, поступивших в делириозном состоянии или в состоянии спутанности, может указывать на алкоголизм как причину психических нарушений. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к развитию полинейропатии, клинически характеризующейся снижением глубоких рефлексов и легким парезом мышц нижних конечностей, особенно - разгибателей, и отсутствием выраженных чувствительных расстройств. При электрофизиологических исследованиях выявляется аксональный характер поражения, на который указывает наличие потенциалов денервации при игольчатой ЭМГ при нормальных или почти нормальных скоростях проведения по нервам.

Полное обследование пациента, у которого субклиническая полинейропатия не укладывается ни в одну из перечисленных выше категорий (что бывает нередко), занимает много времени, является дорогостоящим и часто - безрезультатным.

Ниже представлен перечень некоторых редких причин полинейропатии:

• почечная недостаточность;
• паранеопластическая полинейропатия, ревматоидный
• артрит или системная красная волчанка;
• порфирия;
• дефицит витаминов (В1, В6, В12);
• экзогенная интоксикация (например, свинцом, таллием, мышьяком).

II. Комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз)

III. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия I и II типа (болезнь Шарко-Мари-Тута)

Диагноз устанавливается без труда, если принимать во внимание диссоциацию между выраженными симптомами (отсутствие рефлексов, выраженное снижение скоростей проведения по нервам) и практически полным отсутствием активных жалоб, а также отсутствием признаков денервации при игольчатой ЭМГ. Наиболее информативным может быть обследование близких родственников пациента, у которых, как правило, выявляют те же клинические особенности.

IV. Спиноцеребеллярные атаксии (дегенерации)

Аналогичные рассуждения применимы к спиноцеребеллярным атаксиям - еще одной большой группе наследственных дегенеративных заболеваний. Ведущим синдромом является постепенно начинающаяся и медленно, но неуклонно прогрессирующая мозжечковая атаксия. Рефлексы часто отсутствуют. Семейный анамнез может не содержать какой-либо ценной информации. Полагаться на результаты нейровизуализационных методов исследования не следует: даже в случае очень выраженной атаксии атрофия мозжечка выявляется не всегда. Методы генетической диагностики, если они доступны, могут иногда помочь диагностике.

Анизокория и отсутствие фотореакций ставит перед врачом вопрос о возможности нейросифилиса, поскольку у пациента выявляется и арефлексия. Однако серологические исследования негативны, а офтальмологическое исследование указывает на сохранность, но крайнюю замедленность, фотореакций. Причиной данного патологического состояния является дегенерация парасимпатических клеток ресничного ганглия. Поскольку имеется парасимпатическая денервация зрачка, то имеется и денервационная гиперчувствительность его, что может быть легко проверено при закапывании в глаза разбавленного раствора холинергического препарата: происходит быстрое сужение пораженного зрачка, в то время как интактный (не гиперчувствительный) зрачок не сужается.

VI. Спинная сухотка

Иногда при осмотре пациента, ведущим симптомом у которого являются зрачковые нарушения, обнаруживают арефлексию. При двустороннем миозе с немного измененной формой зрачков (отклонение от круглой формы) и отсутствием реакций на свет при сохранности реакций на конвергенцию с аккомодацией (симптом Арджил-Робертсона), весьма вероятным диагнозом может быть спинная сухотка. В таком случае с помощью серологического исследования ликвора и крови необходимо установить, имеется ли у пациента активный специфический (сифилитический) инфекционный процесс - в этом случае требуется пенициллинотерапия, или же болезнь находится в неактивной фазе - тогда в антибиотикотерапии необходимости нет. Те же рассуждения применимы, если зрачки широкие, имеется легкая анизокория, а фотореакции изменены аналогично описанному выше.

VII. Болезнь моторного нейрона

В редких случаях ведущим проявлением болезни моторного нейрона является выпадение рефлексов с ног. Диагноз ставится в соответствии со следующими критериями: наличие только двигательных нарушений (чувствительность не нарушена), фасцикуляции в заинтересованных (то есть - в паретичных) мышцах, а также в невовлеченных мышцах, диффузные признаки денервации по данным ЭМГ при сохранных или почти сохранных скоростях проведения по нервам.