Неврологические нарушения при антифосфолипидном синдроме

Антифосфолипидный синдром (АФЛС), еще недавно относившийся к разряду неврологических раритетов, в последние годы привлек к себе внимание ученых различных специальностей в связи с необычайным полиморфизмом клинических проявлений, мультисистемным поражением и длительным персистирующим течением. Впервые был описан G. R. Hughes и соавт. в 1986 г. при системной красной волчанке. Авторами было показано, что наличие в крови больных волчаночных антикоагулянтов и антикардиолипиновых антител (AKJI) ведет к развитию своеобразного симптомокомплекса, проявляющегося клинически артериальным и венозным тромбозом, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, неврологической и акушерской патологией. Нередко при синдроме наблюдается поражение кожи в форме ливедо, возникают ливедоидные васкулиты, эндокардит, гипо- или гипертензия, синдром Рейно и гангрена пальцев [1, 10, 14]. Первоначально синдром был назван антикардиолипиновым, а затем АФЛС. В настоящее время выделяют первичный и вторичный АФЛС [10, 14, 16].

Возникновение вторичного АФЛС связывают с аутоиммунными, инфекционными, онкологическими заболеваниями и воздействием ряда лекарственных и токсических веществ [16]. Ряд авторов описывают так называемый катастрофический АФЛС, проявляющийся внезапным возникновением полиорганной недостаточности в ответ на оперативное вмешательство или острое инфекционное заболевание. Клинически он протекает в форме острого респираторного дистресс-синдрома, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, дезориентации или ступора, острой почечной и надпочечниковой недостаточности с множественными тромбозами [10, 15]. У женщин АФЛС встречается в 2—5 раза чаще, чем у мужчин, при вторичном АФЛС это соотношение еще больше (7:1). В литературе описаны семейные случаи заболевания [2, 9]. Летальность при различных формах АФЛС колеблется от 17 до 60% [21, 27].

Основными диагностическими критериями АФЛС являются:

• наличие в венозной крови больного волчаночного антико-агулянта, выявляемого как минимум двукратно с интервалом в 6—8 недель;
• возникновение в молодом возрасте артериальных и венозных тромбозов, инфаркта миокарда, инсультов, ТИА;
• тромбоцитопения, проявляющаяся клинически или протекающая бессимптомно;
• выкидыши у женщин, возникающие в сроки свыше 10 недель.

К дополнительным диагностическим критериям относят:

• сетчатое ливедо;
• мигрень;
• хорею;
• эндокардит;
• хронические язвы голеней.

Диагноз АФЛС можно поставить при сочетании одного из основных клинических и одного серологического признаков или при наличии двух и более дополнительных клинических признаков в сочетании с серологическими [1, 11, 17, 28].
Приводим наблюдение с характерными для АФЛС неврологическими проявлениями.

Спустя год в отделении коллагенозов впервые был выставлен диагноз: АФЛС с высокой иммунологической активностью. В крови уровень АКЛ в 7 раз превышал показатель нормы (антитела получены в титре > 2,5 ед. при норме 0,35-0,40 ед.). После назначения курса лечения медролом и фенилином состояние улучшилось, продолжала работать. Через 6 месяцев появились насильственные движения в левой ноге, распространившиеся в последующие 1,5 месяца на всю левую половину туловища, включая лицо. В марте проходит лечение в неврологическом отделении областной больницы с диагнозом: хронический подкорковый энцефалит на фоне генерализованной герпетической инфекции с умеренным гиперкинетическим синдромом. Вторичный АФЛС вирусной этиологии. Тромбоз глубоких вен левой голени. Лечение циклодолом, фраксипарином, антигипоксантами, медролом эффекта не дало. В связи с нарастающим гиперкинезом направлена на госпитализацию. В семье подобными заболеваниями никто не болел. Замужем. Беременностей не было.

Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Левая голень отечна. На конечностях мелкие подкожные гематомы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Неврологический статус: эйфорична, эмоционально лабильна, астенизирована. Речь невнятная из-за оромандибулярного гиперкинеза. Недостаточность VII и XII пар черепных нервов слева по центральному типу. Хоботковый рефлекс. Парезов конечностей нет. Выраженная гипотония в левых

конечностях. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости без четкой разницы сторон. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены S

Постоянные высокоамплитудные размахивания левыми конечностями. Кисти постоянно в движении с круговым разворотом в лучезапястном суставе. При эмоциях гиперкинез резко увеличивается. Вместе с тем пяточно-коленную и пальце-носовую пробу выполняет четко. В позе Ромберга устойчива. Походка резко нарушена из-за насильственных движений в левых конечностях.

Обследование: в анализе крови: НЬ — 125 г/л. Тромбоциты 296-109. ЛейкЬциты 8,2-109 (эозинофилы 10%), СОЭ 16 мм/ч. Анализ мочи в норме. СМЖ: белок 0,24 г/л, цитоз 3 • 106 клеток/л. Повторные исследования крови и ликвора на вирус простого герпеса дали отрицательный результат. Поданным иммунограммы отмечено незначительное снижение активности клеточного иммунитета (Т-активные лимфоциты 16%, норма 24—30%). УЗИ сердца: признаки уплотнения створок митрального клапана с митральной недостаточностью, регургитацией III степени. Глазное дно не изменено. При УЗИ брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых нарушений кровотока в экстра- и интракраниальных отделах не выявлено. LE-клетки при многократных исследованиях не обнаружены. Реакция Вассермана в крови резко положительная. По данным коагулограммы: ПТИ — 103%, время рекальцификации АПТВ 49,2″, количество фибрина 4,2 г/л, время свертываемости по Ли-Уайту 8′, фибриноген В отрицательный, гематокрит 46/54. При МРТ головного мозга в кортикальной зоне левой теменной области обнаружены два мелких очага 6×6 мм и 3×3 мм, гиперинтенсивные в T2W режиме, расширение сильвиевой щели слева (рис. 5).

Рис. 5. МРТ головного мозга в T2w режиме больной С., 27 лет, с диагнозом АФЛС: в кортикальной зоне левой теменной области два мелких очага 6 и 3 мм в диаметре (указаны стрелками)

Приведенное наблюдение является яркой иллюстрацией АФЛС с трансформацией ряда характерных для него неврологических синдромов на этапах развития болезни. Возникновение у молодой женщины, страдающей мигренью, флеботромбоза глубоких вен голени, осложнившегося тромбоэмболией ветвей легочной артерии, нарушением мозгового кровообращения, хореей, в сочетании с высоким титром АКЛ и ложноположительной реакцией Вассермана делают диагноз АФЛС достоверным.Неврологические нарушения наряду с акушерской патологией — ведущие клиниче ские проявления АФЛС. Генез большинства неврологических нарушений связывают с гиперкоагуляцией и развитием тромбозов при данной патологии. Недавними исследованиями доказана способность антифосфолипидных антител вступать в соединение с фосфолипидозависимыми коагуляционными реакциями: с фосфолипидами мембран эндотелия сосудов, с мембранами тромбоцитов, эритроцитов [12, 21]. Возникающая при этом гиперкоагуляция идет за счет уменьшения выработки простациклина, снижения активации естественного антикоагулянта протеина С, угнетения фибринолиза, ингибирования антитромбина III, связывания В-гликопротеина I и изменения функции тромбоцитов [21, 23, 26].

Наиболее частое проявление АФЛС — нарушения мозгового кровообращения (НМК) [2, 6, 25]. Частота инфарктов мозга, вызванных тромбозом или эмболией интракраниальных сосудов, при АФЛС, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 46% всех цереброваскулярных заболеваний [7, 8]. Средний возраст больных с НМК при АФЛС — 32-43 года, хотя, по мнению J. Pope и соавт., возраст начала заболевания может колебаться от 10 до 86 лет [22]. НМК могут протекать как в форме мозгового инсульта, так и в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), как в нашем наблюдении. На долю ТИА приходится от 12 до 52% [5, 8]. Случаи внутримозговых кровоизлияний при АФЛС крайне редки [20]. Наблюдаемая последовательность развития ТИА после флеботромбоза глубоких вен голеней (реже — печеночных, подключичных и других вен) довольно частая. По данным Л. А. Калашниковой, такая закономерность достигает 26% [2]. Нередко НМК сочетаются с приступами мигрени. С другой стороны, мигрень длительное время может быть единственным самостоятельным неврологическим синдромом при АФЛС, как в нашем наблюдении. Генез мигренозных пароксизмов при АФЛС не до конца ясен, его связывают с взаимодействием АКЛ с фосфолипидами мембран тромбоцитов или самих нейронов [3, 18]. НМК может быть связано не только с тромбозом экстра- и интракраниальных сосудов, но и с часто встречающимся при АФЛС поражением сердца в форме уплотнения створок митрального клапана и нарушения регургитации различной степени. Не исключено, что именно кардиогенные микроэмболии из пораженных клапанов сердца были причиной ТИА у нашей больной.

Еще одно частое неврологическое проявление АФЛС — эпилептические припадки. Л. А. Калашниковой с соавт. отмечены четкие различия в характере эпилептических припадков при АФЛС и при постинсультной эпилепсии [4]. Эти отличия касаются в первую очередь структуры эпилептических приступов (генерализованные и комплексные при АФЛС и простые парциальные, часто с вторичной генерализацией при постинсультной эпилепсии), их выявленной взаимосвязи с перенесенным инсультом, локализации и размеров инфарктных очагов. По мнению авторов, в генезе эпилепсии при АФЛС ведущую роль играет опосредованное иммунологическое повреждение фосфолипидов мембран нейронов коры височной доли мозга и, как следствие, появление повышенной эпилептологической активности данных нейронов. Определенное значение, по-видимому, имеют и физиологические особенности кровоснабжения медиобазальных отделов височной доли мозга (стык двух артериальных бассейнов) [4, 9].

Хорея относится к числу дополнительных диагностических критериев при АФЛС. Гиперкинез при АФЛС может быть определенное время локальным, захватывая ту или иную конечность. Однако по мере прогрессирования процесса непроизвольные движения, как правило, генерализуются, ограничиваясь одной половиной тела или захватывая все конечности и мышцы лица. Гемихорею, первоначально возникшую у нашей больной, мы склонны были связать с НМК. Однако темп развития гиперкинеза, его регресс под влиянием плазмафереза и назначения малых доз галоперидола, данные МРТ головного мозга позволили отказаться от этого предположения. Большинство авторов считают, что в генезе хореи лежит аутоиммунно опосредованная дисфункция мозга, в частности дофаминовых структур в полосатом теле [4, 6].

К числу редких неврологических нарушений при АФЛС относятся миелопатия, синдром Гийена-Барре и другие невропатии [13, 19, 24]. В рамках АФЛС описан синдром Снеддона, при котором церебральные нарушения сочетаются с ливедо.
Изменения при КТ и МРТ при АФЛС неспецифичны. Чаще они отражают наличие инфарктных очагов в веществе мозга и признаки атрофического процесса, нередко локально в зоне сильвиевой щели.

В лечении АФЛС выделяют два основных направления — патогенетическое и симптоматическое. Поскольку АФЛС — аутоиммунно опосредованная коагулопатия, то в клинике используют два принципиальных подхода к лечению и профилактике ее осложнений: воздействие на гемореологические показатели крови (антиагреганты и антикоагулянты) и снижение уровня активности АФЛС (кортикостероиды, иммуносупрессанты, внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез). Четко отработанных схем лечения этими препаратами нет. Дозы подбираются индивидуально.

Таким образом, АФЛС проявляется полиорганными нарушениями, в том числе разнообразным поражением ЦНС и ПНС. В развитии заболевания основную роль играет аутоиммунная коагулопатия. В связи с междисциплинарным характером клинических проявлений такие больные наблюдаются врачами различных специальностей: неврологами, ревматологами, терапевтами, акушерами-гинекологами. Своевременная диагностика и комплексная терапия позволяют стабилизировать патологический процесс и в ряде случаев добиться стойкой ремиссии.

Данные изменения обусловлены не ишемией мозга (сосудистое повреждение нервной системы), а первичным иммунно-опосредованным его повреждением и являются результатом взаимодействия антител к фосфолипидам (аФЛ) с фосфолипидными детерминантами мембран нейронов, глии, периферических нервов. Повреждение мозга и периферической нервной системы у больных с первичным АФС может быть вызвано не аФЛ, а другими - параллельно вырабатываемыми антителами: антитела хотя бы к одному из таких нейроспецифических белков, как основной белок миелина, глиофибриллярный кислый белок или нейроспецифическая энолаза и др. Неишемическое (при первичном АФС может быть связано не с иммунными механизмами, а с инфекцией , которой в настоящее время придают большое значение в инициировании АФС.

Неишемические неврологические проявления при первичном АФС включают:
•эпилептические припадки
•головную боль
•хорею
•синдром, имитирующий рассеянный склероз
•невропатию (в том числе зрительного нерва)
•некоторые другие расстройства (острый психоз, синдром миастении, паркинсонизм)

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

В генезе эпилептических припадков при ПАФС имеет значение первичное иммунное повреждение нейронов коры головного мозга. Эпилептические припадки относятся к частым проявлениям ПАФС. Их доля в структуре неврологических проявлений составляет 23%. Припадки в основном развиваются у женщин (более 90% случаев) и дебютируют в возрасте 20-49 лет (в среднем в 35 лет). Частота их - от единичных в течение года до еженедельных. В структуре эпилептических припадков почти с одинаковой частотой присутствуют генерализованные, комплексные парциальные и их сочетание. Простые парциальные припадки редки. Эпилептиформная активность на ЭЭГ при первичном АФС с эпилептическими припадками регистрируется почти в 90% случаев, однако она крайне редко ассоциируется с локализацией инфарктов мозга, выявляемых при нейровизуализации. Источники генерации разрядной активности, согласно данным многошаговой дипольной локализации, в большинстве случаев располагаются в височных или височно-лобных долях мозга, что согласуется с частым наличием у больных комплексных парциальных припадков.

. хотя более чем у 90% больных с первичным АФС и эпилептическими припадками регистрируются цереброваскулярные нарушения, припадки не относятся к постинсультной эпилепсии; об этом свидетельствует:
•отсутствие при первичном АФС временной связи между инсультом и эпилепсией: почти в 75% случаев пароксизмы предваряют ишемический инсульт на срок до нескольких лет
•отсутствует корреляция между локализацией инфаркта мозга (по данным нейровизуализации) и расположением источника генерации эпилептиформной активности (по электрофизиологическим данным)
•структура припадков и ЭЭГ при первичном АФС иные, чем при постинсультной эпилепсии у больных без первичного АФС
•большая выраженность сосудистого поражения мозга у больных с первичным АФС без эпилептических приступов, чем при их наличии

Эпилептические приступы при первичном АФС обычно хорошо контролируются противосудорожными средствами. Рефрактерные к противоэпилептическому лечению пароксизмы встречаются редко (9% случаев) - обычно у больных с высокими титрами антикардиолипиновых антител.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Головная боль является одним из наиболее распространенных неврологических проявлений первичного АФС (65%). Головная боль обычно начинается в молодом или даже детском возрасте. К моменту ее дебюта у части больных уже имеются другие системные проявления первичного АФС - чаще всего ливедо и невынашивание беременности у женщин. Это отличает головные боли при первичном АФС от первичных головных болей, являющихся самостоятельными заболеваниями, и облегчает установление их вторичного характера.

Феноменологически головные боли чаще всего соответствуют мигрени без ауры, реже с аурой либо головной боли напряжения. Тяжесть головной боли различна. У трети больных наблюдаются тяжелые мигренозные приступы. Частота приступов - от редких до ежедневных. У женщин головная боль нередко усиливается перед менструацией. Со временем приступы головной боли могут ослабляться и даже исчезать - как спонтанно, так и на фоне лечения.

. хотя головные боли служат частым проявлением первичного АФС, ишемические инсульты, развивающиеся у таких больных, в большинстве случаев возникают вне приступа головной боли, патогенетически с ней не связаны и не относятся к мигренозным инфарктам мозга

В генезе головной боли при первичном АФС, очевидно, имеет значение:
•взаимодействие аФЛ с фосфолипидами клеточных мембран эндотелия краниальных артерий, по-видимому, это снижает порог чувствительности рецепторов тригеминоваскулярной системы, способствует развитию нейрогенного воспаления, каковому отводится значимая роль в генезе мигрени
•определенное значение имеет и связывание аФЛ с мембранами тромбоцитов с последующей реакцией высвобождения серотонина - биологически активного моноамина, роль которого в генезе мигренозных головных болей хорошо известна
•могут иметь значение и нейрогенные механизмы, а именно нарушение иннервации краниальных артерий - при электронной микроскопии биоптатов поверхностной височной артерии обнаружиали повреждение иннервирующих артерию миелинизированных волокон при интактности немиелинизированных
•не исключено участие и центральных механизмов в генезе головной боли: повышение функциональной активности нейронов ствола мозга, генерирующих приступ мигрени, как результат их взаимодействия с аФЛ.

Профилактическое лечение включает назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил), препаратов эрготаминового ряда (вазобрал), небольших доз антидепрессантов (амитриптилин).

ХОРЕЯ

Хорея является одним из нечастых неврологических признаков первичного АФС (до 15%) и нередко служит его первым клиническим проявлением. В большинстве случаев она развивается в детском или пубертатном возрасте, ассоциируясь с началом менструаций или с нерегулярностью менструального цикла. Хорея может возникать во время беременности, после родов или на фоне приема эстрогенсодержащих контрацептивов, что клинически свидетельствует об определенной роли в ее генезе гормональных нарушений. Хореический гиперкинез может быть ограниченным или генерализованным. Иногда хорея рецидивирует, причем в гиперкинез могут вовлекаться разные группы мышц.

Основным механизмом развития хореи при АФС служит иммунно-опосредованное повреждение нейронов базальных ганглиев, приводящее к повышению их метаболизма.

. хорея не связана с инфарктами мозга в области подкорковых ганглиев, так как они не обнаруживаются при нейровизуализационном исследовании

Дифференциальная диагностика хореи при первичном АФС, особенно если она развивается у детей и подростков, проводится с ревматической хореей , подозрение на которую усиливается присутствием у многих больных хронического тонзиллита, частых ангин, артралгий. Распознанию патогенетической связи между хореей и выработкой аФЛ в таких случаях помогают обнаружение этих антител и динамическое наблюдение за больным, в процессе которого проявляются и другие клинические признаки АФС, тогда как пороки сердца, характерные для ревматизма, как правило, не формируются. В дифференциальной диагностике хореи при первичном АФС и хореи беременных наряду с определением аФЛ обычно помогает обнаружение при сборе анамнеза других типичных проявлений АФС.

Лечение хореи включает применение кортикостероидов (пульс-терапия метипредом с последующим назначением преднизолона внутрь). Используются также препараты аминохинолинового ряда (плаквенил). При отсутствии эффекта внутривенно вводится человеческий иммуноглобулин, проводится плазмаферез. Симптоматически назначают галоперидол, финлепсин. Применение ноотропных препаратов нецелесообразно, так как они могут усилить гиперкинез.

СИНДРОМ, ИМИТИРУЮЩИЙ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Сходство синдрома, имитирующего рассеянный склероз с истинным рассеянным склерозом определяется:
•молодым возрастом больных
•наличием рассеянной неврологической симптоматики
•рецидивирующим течением процесса
•выявлением при МРТ мелкоочаговых изменений в белом веществе полушарий головного мозга и в стволе

Синдром, имитирующий рассеянный склероз, встречается примерно в 12% случаев первичного АФС. Основными неврологическими симптомами синдрома, имитирующего рассеянный склероз при первичном АФС являются гемипарезы, парапарезы, атаксия, головокружение, двоение, дизартрия, снижение остроты зрения.

Симптоматика возникает остро, подостро, постепенно и обычно рецидивирует. D. Karussis и соавт. в качестве характерной черты называют постепенно прогрессирующую миелопатию, зрительную невропатию (или их сочетание) и спиноцеребеллярный синдром.

Очаговые изменения, выявляемые в белом веществе головного мозга с помощью МРТ, при синдроме, имитирующего рассеянный склероз по сравнению с рассеянным склерозом:
•имеют несколько меньшие масштабы
•реже вовлекают ствол головного мозга
•чаще сочетаются с небольшими очагами в подкорковых ганглиях

Клинические особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике синдрома, имитирующего рассеянный склероз и собственно рассеянного склероза: к моменту появления синдрома, имитирующего рассеянный склероз как правило у всех больных уже имеются характерные для первичного АФС системные или неврологические проявления: невынашивание беременности, инфаркт миокарда, периферические и церебральные венозные тромбозы, мигренозные головные боли. Они предшествуют появлению симптомов синдрома, имитирующего рассеянный склероз на срок от нескольких месяцев до 8 лет. Иногда в процессе заболевания развиваются эпилептические припадки, что нехарактерно для рассеянного склероза.

В генезе повреждения белого вещества головного мозга при синдроме, имитирующего рассеянный склероз могут иметь значение антитела к нейроспецифическим белкам – основному белку миелина, глиофибриллярному кислому белку, нейроспецифической энолазе. Нельзя также исключать того, что эти антитела вырабатываются в ответ на повреждение вещества мозга под действием какого-то патогенетически значимого фактора. Таким фактором может быть инфекция, которой сейчас придают большое значение в генезе первичного АФС.

Лечение остро или подостро развившегося синдрома, имитирующего рассеянный склероз при первичном АФС включает пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим назначением кортикостероидов внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг и дальнейшим постепенным ее снижением. Для предотвращения возможных тромбозов показаны небольшие дозы аспирина и антикоагулянты. Неспецифическое лечение состоит в назначении ноотропных, сосудистых препаратов и витаминов.

НЕВРОПАТИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Встречается при первичном АФС примерно в 9% случаев. Симптомы невропатии зрительного нерва появляются в виде снижение остроты, как правило в виде двустороннего процесса, происходит постепенно, причем применение антикоагулянтов и антиагрегантов не приостанавливает снижения зрения, хотя эффективно в предотвращении повторных цереброваскулярных эпизодов. Отмеченные особенности согласуются с предположением о роли иммунного повреждения, а не ишемии в генезе зрительной невропатии. Какие антитела определяют иммунное повреждение, неизвестно. При односторонней остро развивающейся зрительной невропатии придается значение тромбозу снабжающих кровью нерв сосудов, причем она может быть первым клиническим проявлением АФС. Хотя в этих случаях нельзя исключить и роли острого иммунного воспаления, с чем соотносится значительное восстановление зрения после пульс-терапии метипредом.

Лечение зрительной невропатии у больных с АФС определяется ее генезом. Если основное значение придается тромбозам, применяют антикоагулянты и антиагреганты, при ведущей роли первичного иммунного повреждения - кортикостероиды. В некоторых случаях проводят плазмаферез. Назначают также неспецифическое лечение (витаминотерапия, ноотропные препараты).

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ

Для периферической невропатии при первичном АФС (примерно 6%) характерно симметричное поражение чувствительных волокон периферических нервов ног, реже рук. Иногда вовлекается тройничный нерв. Клинические проявления включают разнообразные парестезии, боли, снижение поверхностной чувствительности, гиперпатию в дистальных отделах конечностей и на лице. Двигательные волокна страдают реже и в меньшей степени: незначительная слабость дистальных отделов рук, легкая гипотрофия мышц кистей. Снижение сухожильных и периостальных рефлексов нехарактерно. Более того, они обычно повышены, очевидно, вследствие сопутствующего поражения пирамидных трактов. Симптомы периферической невропатии не служат ранним проявлением АФС. Обычно они возникают через несколько лет после возникновения других проявлений АФС (тромбозы, невынашивание беременности, цереброваскулярные нарушения, эпилептические припадки, ливедо) и нарастают постепенно. При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов nervus suralis отмечаются признаки хронической невропатии с выраженными явлениями регенерации и смешанным типом повреждения нервных волокон - сочетанием аксональной дегенерации как миелинизированных, так и безмиелиновых волокон и сегментарной демиелинизации при отсутствии признаков воспалительных изменений в нерве.

В генезе периферической невропатии, по-видимому, играет роль первичное иммунное повреждение, а не ишемия. На это косвенно указывают:
•меньшая выраженность (или отсутствие) цереброваскулярных нарушений при первичном АФС с периферической невропатией, чем без нее
•достаточно селективное симметричное постепенно нарастающее поражение чувствительных волокон
•неэффективность лечения антикоагулянтами и антиагрегантами
•отсутствие тромбоза питающих нерв артерий по данным гистологического исследования

Конкретный вид патогенетически значимых антител не установлен. Ассоциация периферической невропатии с анемией дает основание предполагать, что вызывающие их антитела имеют общие антигенные детерминанты. Еще одной потенциальной причиной повреждения периферических нервов может быть персистирующая нейротропная инфекция.

Лечение периферической невропатии неспецифическое и включает назначение витаминов группы В, в том числе мильгаммы, бенфогаммы, и препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, эсполипон, берлитион).

СИНДРОМ МИАСТЕНИИ

Синдром миастении развивается у больных с первичным АФС очень редко: его частота среди неврологических нарушений составляет менее 1%. Синдром миастении представлен патологической утомляемостью периферических мышц, нарушением речи, глотания, дыхания с подтверждением поданным электронейромиографии, включая пробу с прозерином.

Его появление связано с выработкой антител к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруживаемыми при двукратном исследовании сыворотки крови. Наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам при первичном АФС указывает на то, что прогрессирование иммунопатологического процесса приводит к появлению клона В-лимфоцитов, продуцирующих антитела, не относящиеся к аФЛ.

СИНДРОМ ПАРКИНСОНИЗМА

Синдром паркинсонизма несосудистого генеза редко развивается у больных с первичным АФС, составляя среди неврологических проявлений менее 1%. Одновременно с синдромом паркинсонизма возможно развитие периферической сенсорной невропатии демиелинизирующего типа. При МРТ головного мозга обнаруживается поражение белого вещества (лейкоареоз), что нетипично для идиопатического паркинсонизма. Связь лейкоареоза с ишемией мозга маловероятна, так как в случаях наличия в клинической картины синдрома паркинсонизма - отсутствовали цереброваскулярные нарушения, артериальная гипертония и атеросклероз. Предполагается, что в генезе паркинсонизма имеет место первичное - очевидно, иммунное повреждение стрионигральной системы и путей, связывающих ее с лобными долями мозга. Возможна общность иммунных механизмов, лежащих в основе поражения головного мозга и периферической нервной системы, если учесть факт одновременного развития синдрома паркинсонизма и синдрома периферической невропатии.

Патогенетическая роль аФЛ маловероятна при учете редкости синдрома паркинсонизма среди неврологических проявлений ПАФС. По-видимому, имеют значение еще не идентифицированные нейроспецифические антитела.

ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ

Острые психозы также относятся к редким неврологическим проявлениям у больных с первичным АФС (менее 2%). Острые психозы представлены немотивированным страхом, клаустрофобией, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, депрессивным состоянием. Критика по отношению к психическим расстройствам у пациентов, как правило, остается сохранной. Психические расстройства не связаны с острым нарушением мозгового кровообращения, а нейровизуализационное исследование (в известных случаях сочетания первичного АФС и острых психозов) не выявило очаговых изменений в функционально значимых для психики зонах мозга. Предполагается, что патогенез острых психозов при первичном АФС обусловлен первичным иммунным повреждением мозга. В то же время патогенетически значимых антител не установлено.

К другим описанным в литературе редким неврологическим проявлениям АФС относятся синдромы Гийена - Барре и Туретта .

В настоящем исследовании описаны неврологические проявления антифосфолипидного синдрома (АФС) у больных системной красной волчанкой (СКВ). Обследовано 22 больных с поражением нервной системы (НС) на фоне АФС (21 женщина и 1 мужчина) в возрасте от 16 до 36 лет. СКВ диагностировалась согласно критериям Американской коллегии ревматологов [10]. Диагноз АФС основывался на критериях Hughes G.R. и Harris N.N. [7]. В результате исследования выявлено, что у больных с АФС грозные поражения НС, такие как острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептиформный синдром, миелит, отмечаются на фоне более доброкачественного течения (низкие цифры антинуклеарного фактора, невыраженный люпус-нефрит, минимальная активность, хроническое течение) СКВ.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, антитела к кардиолипину.

Neurological manifestations of the antiphospholipid syndrome

Yusupov F.A.

In this research neurological manifestations of the antiphospholipid syndrome (APS) during the systemic lupus erithematosus (SLE) are described. 22 patients with affections of the nervous system (NS) against a background of APS (21 women and 1 man) in the age between 16 and 36 years were examined. SLE was diagnosed according to the criteria of the American Rheumatologic Collegium [10]. The diagnosis of APS was based on G.R. Hughes and N.N. Harris criteria [7]. Results of the research show up that patients with APS have menacing affections of NS such as acute cerebral circulation impairment, epileptiform syndrome, myelities against a background of benign (low level of antinuclear factor, ulterior lupus-nephritis, minimum activity, and chronic course) SLE.

Key words: antiphospholipid syndrome, systemic lupus erithematosus, antibodies to cardiolipin.

Введение. Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, характеризирующийся венозным или артериальным тромбозом, акушерской патологией (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты), тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (АФЛ) (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и /или ложно-положительная реакция Вассермана) [1].

В настоящее время выделяют первичный и вторичный АФС [1]. Возникновение вторичного АФС связывают с аутоиммунными, инфекционными, онкологическими заболеваниями и воздействием ряда лекарственных и токсических веществ [2]. Ряд авторов описывают так называемый “катастрофический” АФС, проявляющийся внезапным возникновением полиорганной недостаточности в ответ на оперативное вмешательство или острое инфекционное заболевание. Клинически он протекает в форме острого респираторного дистресс-синдрома, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, дезориентации или ступора, острой почечной и надпочечниковой недостаточности с множественными тромбозами [1].

Одним из проявлений АФС является поражение центральной нервной системы (ЦНС) [6]. Спектр неврологических нарушений, связанных с продукцией АФЛ, весьма широк и включает в себя, в частности, нарушение мозгового кровообращения (НМК), хорею, судорожный синдром, мигрень, нарушения зрения, психоз, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре [7]. К настоящему времени в литературе накоплено много данных, подтверждающих наличие связи АФЛ и нейролюпуса при системной красной волчанке (СКВ). Однако большинство работ посвящено описанию отдельных клинических наблюдений или наличие АФЛ исследовались в общей популяции больных СКВ, что не позволяет составить представление об истинной частоте и спектре неврологических нарушений, ассоциирующихся с выявлением этих антител.

Целью настоящего исследования явилось описание неврологических проявлений АФС у больных СКВ.

Материалы и методы. Под нашим наблюдениям находились 22 больных СКВ с поражением нервной системы на фоне АФС (21 женщин и один мужчина в возрасте от 16 до 36 лет).

Тромбозы нижних конечностей диагностировали с помощью ультразвуковой дуплексной доплерографии, артериальные тромбозы конечностей верифицировали при выполнении артериографии. Тромбозы церебральных сосудов были подтверждены результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Иммуноферментным методом (предложенным ГУ институтом ревматологии РАМН [2]), определяли антитела к кардиолипину (аКЛ). Для увеличения достоверности результатов определения аКЛ за верхнюю границу нормы была принята концентрация аКЛ, превышавшая среднее значение данного показателя у доноров на 5 средних квадратических отклонений (СКО; М±СКО), что составило 23GPL для IgG-аКЛ и 26 MPL для IgM- аКЛ.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ с выведением критерия t-Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов наших наблюдений показал, что больные СКВ с поражением нервной системы на фоне АФС по степени активности СКВ, течению и по основным клинико-иммунологическим признакам распределились следующим образом: I степень активности имело место у большинство больных у 14 человек или 63,6%, тогда как II степень активность наблюдалось у 6 человек или 27,2%, а III cстепень активность лишь у 2 (9,0%) человек. Острое течение отмечалось у 2 (9,0%) больных, подострое у 5 (22,7%) больных и хроническое у 15 (68,1%) больных.

Поражение почек (нефрит) проявлялся у 4 (16,7%) человек, а у большинство (у 18 человек или 81,1%) оно отсутствовало.

В таблице 1 приведены основные клинические и лабораторные признаки АФС, выявленные у наблюдавшихся больных по данным анамнеза и клинико-лабораторного исследования.

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные исследования АФС у больных СКВ с поражением нервной системы

Показатель АФС

Больные СКВ с поражением нервной системы на фоне АФС