Неврологические осложнения после прививки акдс

Неврологические осложнения после иммунизации, безусловно, имеют различные причины и механизмы, включая прямое воздействие ослабленных возбудителей или их токсинов. Более всего вероятен иммуноаллергический механизм, а для удобства все осложнения будут рассмотрены в этом разделе.

Предмет обсуждения поднимает сложные проблемы, потому что связь между специфической иммунизацией и заболеваниями нередко слабая, а подтверждения порой основаны на эпидемиологических исследованиях, ограниченных рядом ошибок (погрешностей) или на гипотезах, не являющихся окончательными. В дополнение к этому, толерантность населения к вакцинациям повсеместно находится на низком уровне, и правовые проблемы компенсации делают объективное исследование более трудным.

а) Осложнения вероятно иммуноаллергического механизма. Осложнения, вероятно, относящиеся к иммуноаллергическому механизму, могут затрагивать центральную и/или периферическую нервную систему. Такие поражения включают в себя энцефалопатию, энцефалит, энцефаломиелит и полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), нейропатию плечевого сплетения, острый поперечный миелит, невропатии черепных нервов и оптический неврит (Peter, 1992, Fenichel, 1994).

Термины энцефалопатия и энцефалит часто используются как синонимы для обозначения любой комбинации изменений поведения и сознания, судорог и очагового неврологического дефицита. Термин энцефалит предпочтительнее в случаях, когда присутствуют воспалительные изменения, такие как плеоцитоз в ликворе.

Эти расстройства клинически не отличаются от схожих заболеваний, развивающихся вследствие вирусных инфекций или, по-видимому, спонтанно. Осложнения предположительно иммуноаллергического механизма встречались при иммунизации против гриппа, бешенства, краснухи, кори и дифтерии-столбнякакоклюша, а также от оспы, желтой лихорадки и японского энцефалита В (Ohtaki et al., 1992; Plesner et al., 1998; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002). Неврологические осложнения вследствие иммунизации против эпидемического паротита крайне редки (Fenichel, 1994).

Патологически доказанных случаев иммуноаллергического осложнения после использования вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша не зарегистрировано, и известны только редкие описания отдельных случаев (Perriol et al., 2004). Ниже будут описаны случаи энцефалопатии без воспалительных признаков. Общая встречаемость таких неврологических осложнений крайне низкая и поэтому не должна мешать вакцинопрофилактике.

б) Осложнения в связи с непосредственным воздействием вакцинного возбудителя или токсических веществ. Осложнения, которые отражают прямое действие живых, аттенуированных вакцин встречаются довольно редко. Они более разнообразны по типу и клиническим проявлениям, чем при иммуноаллергическом механизме. Поэтому они описаны отдельно для каждой вакцины. В этом разделе также описаны осложнения, относящиеся к иммунизации против коклюша, так как токсический механизм представляется более вероятным, чем иммуноаллергический патогенез, хотя последнее полностью не исключено.

1. Реакции на прививки от свинки, кори, краснухи. Редкие случаи острой энцефалопатии возникали после иммунизации живыми вирусными вакцинами, но причинно-следственные отношения между неврологическими расстройствами и фактом вакцинации далеки от подтверждения. Частота судорог вследствие коревой вакцинации, включая фебрильные судороги, значительно ниже, чем при дикой инфекции (I.andrigan и Witte, 1973). Припадки наблюдались у 1,9% вакцинированных по сравнению с 7,7% у пациентов с естественным заболеванием. По данным одного обзора заболеваемость энцефалитом через 15-35 дней после иммунизации колеблется в пределах от 1 из 11000 до 1 из 100000 доз (Miller D. L. et al., 1993). Исход обычно благоприятный.

Описаны случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) после вакцинации живыми вирусами, но эпидемиологические исследования установили, что такие случаи встречаются значительно реже, чем случаи вследствие природной кори (0,14:100 000 доз вакцины в отличие от 4:100000 случаев при естественном заражении). Назначение вакцины после природной кори не повышает риск развития ПСПЭ (Miller et al., 1992). Вполне вероятно, что вакцинопрофилактика обеспечила значительное снижение заболеваемости ПСПЭ за последнее десятилетие.

Вакцинация против краснухи редко связана с иммуноаллергическими осложнениями. Регистрировались исключительные случаи миелита (Lim et al., 2004) и энцефалита. Имеются сообщения о двух синдромах боли в верхних конечностях с парестезией через 2-35 суток после вакцинации и о боли в нижних конечностях на протяжении 2-14 дней, возникающей на 29-70 день поствакцинального периода (Schaffner et al., 1974). По-видимому, они явились результатом сочетания артрита и неврита.

Встречается информация о передаче вируса краснухи плоду после иммунизации беременных женщин (Modlin et al., 1975), следовательно, необходима вакцинация девочек в препубертатном возрасте. Судороги редко могут возникать после назначения вакцины против паротита, кори и краснухи (Miller Е. et al., 1993). В литературе описан случай менингита после иммунизации против эпидемического паротита (Sugiura и Yamada, 1991).

2. Полиовакцина. Инактивированная (Salk) полиовакцина имеет исключительные показатели безопасности и эффективности. Использование оральной живой аттенуированной вирусной вакцины было связано с развитием паралитического полиомиелита у некоторых пациентов или у их ближайших контактов. 15% этих детей страдали иммунодефицитом (Ruuskanen et al., 1980). У таких пациентов заболевание часто протекало в атипичной форме, и инкубационный период мог длиться дольше одного месяца, наблюдаемого у здоровых реципиентов. С 1980 по 1996 гг. в США наблюдалось 142 случая паралитического полиомиелита у детей в возрасте до двух лет, контактировавших с вакцинированными или иммунодефицитными детьми, 93% из которых имели отношение к живой полиовакцине (Strebel et al., 1992).

Уровень заболеваемости на период с 1980 по 1989 гг. в США составлял приблизительно один случай к 2,5 миллионам доз. Эти случаи вызванного вакциной полиомиелита привели к разработке министерством здравоохранения последовательной схемы с ранним назначением инактивированной вакцины после оральной, что, очевидно, не связано со значительным изменением заболеваемости (Wattigney et al., 2001). Инактивированная вакцина преимущественно используется в других странах, но при всех достоинствах ее эффективности и безопасности вакцина все же противопоказана детям с иммунной недостаточностью или контактирующим с ними (Querfurth и Swanson, 1990). Rantala et al. (1994) не обнаружили связи между возникновением синдрома Гийена-Барре и назначением оральной полиовакцины.

3. Вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС). Показатели безопасности дифтерийно-столбнячной вакцины безупречны. Случаи серьезной неврологической патологии описаны как исключение (Mancini et al., 1996; Perriol et al., 2004).

Судороги и гипотонические-гипореспонсивные эпизоды, кажется, имеют четкую связь с коклюшным компонентом АКДС вакцины (Baraff et al., 1988), хотя Pollock и Morris (1983) обнаружили, что гипотонические-гипореспонсивные эпизоды также возникают после АДС вакцины без коклюшного компонента, и частота судорог в их исследовательской работе не отличалась при назначении АДС или АКДС вакцины. Гипотонические-гипореспонсивные эпизоды (Fenichel, 1988; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002) могут возникать в среднем через 12 часов после вакцинации с длительностью от нескольких минут до четырех часов, не оставляя последствий.

В ряде работ Blumberg et al. (1993) судороги или гипотонические-гипореспонсивные эпизоды возникали в 1 из 1750 вакцинаций, стойкий плач у 1:100 и лихорадка >40,5°С в 1:330 случаев. Выбухание родничка наблюдалось также после назначения АДС вакцинации (Gross et al., 1989).

Выявлена связь фебрильных судорог с АКДС вакциной (Miller et al., 1981, Shields et al., 1988), что подтверждено изменением распределения фебрильных судорог в Германии после смены схемы АКДС вакцинации. Shields et al. (1988) выявили максимум 5,9% случаев фебрильных судорог до двухлетнего возраста связанных с вакциной АКДС. Приблизительно 10% судорог после АКДС имеют афебрильный характер (Blumberg et al., 1993).

Острая энцефалопатия, характеризующаяся повторными судорогами, комой и смертельным исходом или последствиями, является основным неврологическим осложнением в связи с коклюшной вакциной. Помимо этого развивается эпилептический статус, кома и, реже, очаговый неврологический дефицит, которые развиваются через 72 часа и, особенно, через 12-24 часа после назначения вакцины (Aicardi и Chevrie, 1975). Тем не менее, клиническая картина неспецифична, и в большинстве описанных случаев, вероятно, первые проявления представляют собой случайное неврологическое состояние, особенно при синдроме Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия) (Menkes и Kinsbourne 1990; глава 15), который развивается в те же периоды жизни.

Другие неврологические осложнения, включая инфантильные спазмы, были отнесены к коклюшной вакцинации. Имеются достоверные сообщения о случайности развития инфантильных спазмов после АКДС вакцины (Miller et al., 1981), и изменения в календаре прививок в Германии не повлияло на заболеваемость или поражаемый возраст при синдроме Веста (Melchior, 1977). Частота неврологических осложнений при коклюше плохо изучена, но в настоящее время их развитие стало редким. Их проявление характерно у маленьких детей, являясь одной из причин, говорящих в пользу противококлюшной иммунизации. Последняя, возможно, противопоказана младенцам с предшествующими эпизодами судорог в анамнезе или с наличием тяжелой реакции на предыдущие введения коклюшной вакцины.

Осложнения самого коклюша, вероятней всего, только частично имеют токсическое происхождение и аноксия, вызванная затрудненным кашлем, может играть ведущую роль. Повреждения мозга, преимущественно гипоксического типа, могут возникать в результате гипоксии и повышения венозного давления из-за интенсивного кашля. Кроме этого могут присутствовать распространенные петехии, а иногда субдуральные или спинномозговые эпидуральные гематомы.

По имеющимся данным все-таки отмечается редкая связь между АКДС вакциной и серьезными неврологическими проявлениями, но возможность тяжелых повреждений мозга не была убедительно продемонстрирована.

4. Реакции на другие вакцинации. Вакцинация против гриппа была связана с развитием в США синдрома Гийена-Барре (Fenichel, 1994), появляющимся через 5-16 недель после введения вакцины. Эта взаимосвязь была, однако, спорной.

Sunaga et al. (1995) сообщали о мозжечковой атаксии после вакцинации против ветряной оспы.

Известны случаи возникновения осложнений при назначении оригинальной вакцины Пастера против бешенства в форме ОДЭМ и асептического менингита. Они стали редкостью при появлении современных вакцин, изготовленных на основе диплоидных клеток человека (Hemachudha et al., 1987, 1988; Fenichel, 1994). Им приписывают развитие иммунологического ответа против нечеловеческой нервной ткани, использующейся при изготовлении вакцины и не встречающейся с применяемыми в настоящее время диплоидными клетками человека.

Вакцинация против оспы как причина неврологических нарушений сегодня имеет лишь исторический интерес.

При иммунизации против гепатита В предполагалось его участие в индуцировании некоторых, возможно, аутоиммунных состояний, включая PC и оптический неврит, или в провоцировании обострений. Это вызвало определенное волнение, и споры не завершились и по сей день. Возможная молекулярная мимикрия НВ антигенов одного или нескольких ЦНС белков или неспецифическая активация аутореактивных лимфоцитов (Gout, 2001) может придать некоторое правдоподобие этой гипотезе (Geier и Geier, 2004). При обзоре эпидемиологических данных не удалось найти доказательств связи между заболеванием и вакцинацией (Duclos, 2003; Mikaeloff et al., 2007).

Макрофагальный миофасцикулит — редкое, недавно описанное состояние (Gherardi et al. 2001; Gherardi и Authier 2003), в основном, среди взрослых пациентов, морфологически характеризующееся очаговый воспалительным миофасциитом с типичными инфильтратами из мононуклеаров, содержащими включения из зернистых PAS-положительных частиц, а клинически — астенией, мышечными и суставными болями, в некоторых случаях ассоциированными с PC-подобным заболеванием (Authier et al., 2001). Имеются отдельные сообщения о младенческих и детских случаях (Gruis et al., 2006).

Среди клинических проявлений отмечают гипотонию, отставание в двигательном и психомоторном развитии, а в некоторых случаях общие симптомы, предполагающие митохондриальное заболевание (Rivas et al., 2005). Состояние предположительно возникает в связи с неадекватной реакцией на алюминий-содержащие компоненты отдельных вакцин.

в) Сывороточная болезнь. Введение лечебной сыворотки может вызвать неврологические проявления. Некоторые сыворотки чаще были причиной осложнений, чем другие. Столбнячный анатоксин — наиболее распространенный инициирующий фактор, что может быть связано с более частым его применением.

Симптомы обычно развиваются через 5-12 дней после введения сыворотки. Наиболее характерным признаком является нейропатия плечевого сплетения в сопровождении менингеального раздражения, часто присутствуют системные признаки, включая лихорадку, зуд, крапивницу и рвоту. В иных случаях картина представлена только невритом. В редких случаях выявляются мозговая симптоматика, такая как головная боль, волнение, отек сосочка зрительного нерва и очаговый дефицит.

Прогноз в целом благоприятный, с выздоровлением в течение недель или месяцев. Общемозговые симптомы исчезают в течение нескольких дней или, в крайнем случае, недель.

Сывороточная болезнь в настоящее время встречается редко, поскольку животные сыворотки практически не применяют.

г) Другие случаи аллергического происхождения. Аллергические реакции, затрагивающие нервную систему, могут встречаться при разнообразных преципитирующих процессах. Укусы ос и пчел, также как других насекомых, могут вызвать повреждение центральной или периферической нервной системы (Means et al., 1973).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2018

В последнее время появляется все больше противников вакцинации детей. Связано это с тем, что после прививок иногда возникают негативные реакции и осложнения. Самой спорной прививкой является АКДС.

Какие побочные эффекты после АКДС могут появиться, как правильно подготовиться к процедуре, чтобы снизать вероятность развития негативных реакций? Обо всем этом мы и поговорим с вами сегодня.

1. Что такое АКДС, какие вакцины используют
2. Нужна ли прививка АКДС?
3. График вакцинации АКДС
4. Правила подготовки и противопоказания
5. Возможные реакции и осложнения
6. Что делать после вакцинации
7. Заключение

Что такое АКДС, какие вакцины используют

Прививки – один из наиболее эффективных методов защиты от опасных инфекционных патологий.

Одна из первых вакцин, которую делают грудничку – АКДС. Она защищает организм от дифтерии, коклюша, столбняка. Эти заболевания очень опасны, даже сильнодействующие антибиотики помогают не всегда, вероятность летального исхода очень высокая.

Кроме того, даже при своевременном лечении инфекционные болезни негативно влияют на развитие ребенка, могут стать причиной инвалидности.

1. АКДС и Инфанрикс. Отечественные препараты, чаще всего применяют для вакцинации.
2. Пентаксим. Комплексный препарат, его хорошо переносят дети, защищает от дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, инфекций, вазваных гемофильной плочкой.
3. Бубо-М. Вакцина против столбняка, дифтерии и гепатита B.
4. Тетракок. АКДС + полиомиелит.
5. Тританрикс-HB. Содержит АКДС, дополнительно защищает от гепатита B.

При непереносимости коклюшного компонента, для ревакцинации детей старше 6 лет, при необходимости экстренной вакцинации от конкретной патологии используют следующие вакцины. АДС, АДС-м, Д.Т. Вакс, Имовакс Д. Т. Адюльт – против дифтерии и столбняка. АС – от столбняка, АД – от дифтерии.

Бесплатную вакцинацию проводят только отечественными препаратами, импортные вакцины оплачивают родители.

Нужна ли прививка АКДС?

После прививки АКДС побочные эффекты у детей возникают нередко, так нужно ли ее делать? Если вы все еще задаете себе этот вопрос, просто ознакомьтесь со статистикой.

До начала вакцинации дифтерию диагностировали у каждого 5 ребенка, примерно 10% случаев заканчивались летальным исходом. От столбняка умирало порядка 85% заболевших малышей, а коклюшем болели все детки без исключения.

График вакцинации АКДС

Чтобы сформировать иммунитет против заболеваний, детям делают 4 прививки АКДС и 2 АДС после 6 лет.

Первую прививку делают в 3 месяца, к этому моменту заканчивается защитное действие материнских антител. Из-за слабого иммунитета именно у ребенка в 3 месяца реакция на АКДС проявляется очень сильно.

Если вы не сделали первую АКДС в 3 месяца, вы можете начать иммунизацию в любой момент до 4 лет. Интервал между первой и второй прививкой – 30-45 дней, последующие дозы можно вводить только после месячного перерыва.

Детям старше 4 лет, которых ни разу не прививали АКДС, первую и последующие прививки делают вакциной АДС.

• 3 месяца;
• 4,5-5 месяцев;
• полгода;
• 1,5 года;
• 6-7 лет;
• 14 лет.

Взрослым нужно делать прививки раз в 10 лет до 75 лет включительно.

Правила подготовки и противопоказания

Чтобы минимизировать появление негативных реакций после прививки АКДС, проводить все вакцинации лучше одним и тем же препаратом. За 2 суток до процедуры начинайте давать ребенку антигистаминное средство – Эриус, Фенистил.

На момент прививки ребенок должен быть здоров, у аллергиков должна быть ремиссия патологии не менее 3 недель. После простуды или инфекционной болезни вакцинацию нужно отложить на 2-3 недели.

Обязательно проследите, чтобы вечером или утром перед посещением врача опорожнил кишечник. Если возникли проблемы, сделайте клизму, или дайте Дюфалак.

Перед процедурой ребенка должен осмотреть педиатр и невролог, нужно сделать общий анализ крови и мочи. За несколько дней до вакцинации не посещайте людных мест.

Вакцину АКДС следует делать только на голодный желудок.

Противопоказания к АКДС:

• любое заболевание в сором периоде или в стадии обострения;
• туберкулез, гепатит;
• непереносимость компонентов вакцины;
• иммунодефицитные состояния, неподтвержденный ВИЧ- статус у детей до 1,5 лет;
• повышенная температура;
• проявление признаков неврологических патологий, судороги;
• лейкоз;
• обострение диатеза.

Прорезывание зубов при нормальной температуре не относится к противопоказаниям для АКДС.

При перинатальной энцефалопатии, недоношенности, наличии негативных реакций на АКДС у ближайших родственников вакцинацию проводят препаратом АДС.

Возможные реакции и осложнения

Прививка АКДС вызывает побочные эффекты у 30% грудничков, тяжелые последствия и осложнения возникают редко.

АКДС – последствия у детей:

1. Местные реакции. Отек, покраснение кожи в месте укола, образование болезненного уплотнения.
2. Жар. Повышение температуры до 38,5 градуса считается нормой.
3. Ухудшение психоэмоционального состояния. Капризность, повышенное беспокойство, сонливость.
4. Диспепсические расстройства. Диарея, рвота, ухудшение аппетита.
5. Кашель, насморк. Появляются при наличии хронических патологий органов дыхания, или на фоне скрытой инфекции.

Поскольку вакцину маленьким детям вводят внутримышечно в область бедра, нередко после АКДС болит нога у ребенка, возникает временная хромота. Чтобы облегчить состояние, приложите холод к воспаленному месту.

Эти неприятные симптомы проходят в течение 2-3 дней, если же они усиливаются, проконсультируйтесь с врачом. Деткам постарше прививку делают в плечо, при условии наличия нормального мышечного слоя в этой области.

Тяжелые побочные реакции – продолжительный плач, повышение температурных показателей до 39 и более градуса, размер отека превышает 8 см. При появлении подобных симптомов обратитесь за медицинской помощью, обязательно расскажите об этом педиатру.

Осложнения после АКДС не следует путать с постпрививочными реакциями. Осложнения вызывают серьезные нарушения, требуют длительной терапии, нередко сопровождаются дополнительными тяжелыми последствиями.

Осложнения после АКДС – анафилактический шок, отек Квинке, судороги при нормальных температурных показателях, энцефалит и другие неврологические патологии, шоковые состояния. Возможно резкое снижение артериального давления – кожа становится бледной, руки и ноги холодные, наблюдается сильная слабость.

Вероятность появления осложнений – 1-3 случая на 100 тыс. привитых детей.

Все негативные реакции после АКДС проявляются в течение 24-72 часов, любые симптомы, которые появляются позже, к прививке не имеют никакого отношения.

Что делать после вакцинации

Если вашему ребенку предстоит вакцинация АКДС, заранее запаситесь жаропонижающими препаратами – Парацетамол, Ибупрофен. Их нужно давать даже при незначительном повышении температуры, дополнительно они устраняют боль в области введения препарата.

Многие врачи рекомендуют давать жаропонижающее средство даже при нормальных температурных показателях для предотвращения жара и появления сильного отека в месте укола.

Правила поведения после АКДС – памятка для родителей:

1. В первый день купать ребенка нельзя. Постоянно контролируйте температуру тела.
2. Уплотнения и шишки смазывайте мазью Троксевазин или Эскузан.
3. На второй день продолжайте давать антигистаминные и жаропонижающие средства.
4. На третий день температура должна стать нормальной, прием лекарств против аллергии можно прекратить.
5. Не кормите малыша насильно, но следите, чтобы он пил больше воды или любой другой жидкости, кроме пакетированных соков.
6. Не вводите в рацион новые продукты.
7. Поддерживайте в комнате оптимальную температуру и влажность.
8. Не посещайте места с большим количеством людей. Но если самочувствие у ребенка нормальное, на улице хорошая погода, больше гуляйте.

Сразу после прививки не спешите домой, погуляйте 30 минут недалеко от поликлиники. Если ребенку станет плохо, ему смогут быстро оказать квалифицированную помощь.

Заключение

Большинство педиатров утверждает, что причин появления осложнений у детей после прививки всего 2. Это проведение вакцинации без учета противопоказаний, и неправильное хранение и транспортировка вакцины. Если эти факторы отсутствуют, то ребенок нормально переносит введение препарата.

Расскажите в комментариях, что думаете вы о вакцинации, как ваш ребенок переносит АКДС и другие прививки.

Введение в широкую практику ассоциированных вакцин является большим прогрессом, ибо позволяет за короткий срок обеспечить иммунитет сразу к нескольким инфекциям, а также значительно упрощает сам процесс вакцинации. Было установлено также, что объединение нескольких антигенов в один препарат в ряде случаев усиливает их иммуногенное действие. Среди таких вакцин наибольшее распространение получила коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). Наблюдения показали, однако, что реактогенность ее выше, чем реактогенность каждого из компонентов в отдельности. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм ребенка. Н. В. Захарова и другие авторы описывают различные типы аллергических реакций, наблюдающихся у отдельных детей после АКДС-вакцинации, — анафилактический шок, уртикарную сыпь, синдром ложного крупа, бронхиальную астму. Наиболее чувствительны к вакцине дети с аллергическими проявлениями, а также дети, имеющие в анамнезе различные нарушения со стороны нервной системы. Кроме обострения основного процесса, введение вакцины может в отдельных случаях вызвать у них развитие тяжелых реакций.

Наиболее тяжелыми осложнениями АДКС-вакцинации (как и вакцинации против оспы) являются поражения нервной системы. Доктор Лоу при ЭЭГ-обследовании 40 здоровых детей до и после АКДС-вакцинации выявил у 3 из них после прививки небольшие изменения, в связи с чем автор считает, что, помимо тяжелых осложнений со стороны нервной системы, вакцина может давать и легкие мозговые реакции.

Первое описание неврологических расстройств при коклюшной прививке появилось в 1933 г. К 1960 г. в зарубежной литературе имелось описание 153 случаев поражений нервной системы, возникших после введения коклюшной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.

Нами наблюдалось 115 детей (91 — в стационаре и 24 — амбулаторно), у которых в постпрививочном периоде после введения АКДС-вакцины возникли различные нарушения со стороны нервной системы. Тщательное изучение анамнеза в сопоставлении с данными клинико-лабораторных исследований выявило различную роль вакцинации в появлении тех или иных неврологических расстройств. Соответственно этому все больные были разделены на две группы. К первой группе мы отнесли 13 детей, у которых в поствакцинальном периоде отмечалось развитие различных острых нейроинфекций или углубление имевшихся ранее неврологических расстройств. Во вторую группу были отнесены 102 ребенка, поражения нервной системы у которых мы рассматривали, как непосредственно связанные с вакцинацией.

Приводим характеристику детей первой группы. Так, у 9 детей в поствакцинальном периоде был диагностирован менингит (менингококковой, стафилококковой, паротитной этиологии), у одного ребенка — острый менинго-энцефалит энтеровирусной природы (из кала был выделен вирус Коксаки В-5, титр антител к которому нарос в течение болезни в 8 раз).

Наблюдениями ряда авторов установлено, что АКДС-вакцинация может вести к временному снижению неспецифического иммунитета.

Введение АКДС-вакцины повышает чувствительность организма к респираторным вирусам, вирусу клещевого энцефалита. Можно предположить, что повышается чувствительность и к другим возбудителям, в силу чего активизируются микробы, ранее находившиеся в организме в неактивном состоянии. Следует отметить, что сочетание поствакцинальной перестройки организма с нейроинфекциями пело к очень тяжелому течению последних.

У 4 детей, имевших в анамнезе нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с родовой травмой или глубокой недоношенностью, после введения АКДС-вакцины было отмечено углубление имевшейся и ранее симптоматики — усиление гиперкинезов, учащение припадков. У детей этой группы вакцинация, по-видимому, не имела патогенетической связи с неврологическими расстройствами и могла брать лишь провоцирующую роль.

Иным представляется нам генез неврологических нарушений у 102 детей, у которых эти нарушения могли быть обусловлены действием вакцины. Ведущим в клинической картине у подавляющего большинства больных этой группы (95%) был судорожный синдром. У 8 из этих детей был диагностирован анафилактический шок, у 85 — энцефалитическая реакция и у 9 — поствакцинальный энцефалит. Анафилактический шок с общими тоннко-клоническими судорогами наблюдался в основном у старших детей, получивших ревакцинацию АКДС. После проведения противошоковых мероприятий судороги у них не повторялись, в дальнейшем дети развивались хорошо.

Энцефалитические реакции или энцефалит возникли после первого введения вакцины у 46 детей, после второго — у 25, после третьего — у 19 и после ревакцинации — у 4-х. Возраст детей — до 6 месяцев — 29, 7-12 месяцев — 15, 1 год — 47, 1—3 года — 14, старше 3 лет — 4.

Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей реактивность к моменту вакцинации была явно изменена — неблагополучный акушерский анамнез, судороги в прошлом, аллергический диатез, вакцинация в периоде реконвалесценции от различных заболеваний и т.п.

В приведенных случаях в связи с недооценкой пароксизмов, возникших после первого введения вакцины и указывавших на явное неблагополучие со стороны нервной системы, вакцинация не была прервана, следствием чего явилось развитие эпилепсии. У первой больной раннее проведение активного комплексного лечения с включением гормонов позволило купировать судороги и обеспечить дальнейшее полноценное развитие ребенка. У второго ребенка, несмотря на проведение массивной терапии, успеха добиться не удалось. Может быть, в определенной степени это зависело от позднего включения в арсенал лечебных средств гормонотерапии, которой мы придаем очень большое значение (гормонотерапия была начата лишь через 1,5 года после появления судорог).

Энцефалит после АКДС-вакцинации был диагностирован нами у 9 больных. Заболевание начиналось в первые 3—4 дня после вакцинации и протекало у большинства детей тяжело, с выраженными общемозговыми и различными очаговыми симптомами. Но и у этих больных на первый план в картине болезни выступали судороги. Иллюстрируем это примером.

Данный случай интересен тем, что заболевание закончилось полным клиническим выздоровлением больного, состояние которого, как видно из приведенного описания, было крайне тяжелым и казалось безнадежным.

Приведенный пример показывает, что состояние ребенка после окончания острого периода болезни еще не является показателем окончательного исхода заболевания.

В катамнезе на протяжении первого года после выписки были осмотрены 34 ребенка. У 16 из них отклонений от нормы выявлено не было, у одного ребенка отмечалась повышенная возбудимость, у 3 вздрагивания по ночам, у 7 фебрильные судороги, у 7 судорожные приступы, не связанные с повышением температуры. Через 2—5 лет осмотрен 41 ребенок: здоровы — 22, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность — у 5, фебрильные судороги — у 6, вздрагивания — у 5, судороги, не связанные с гипертермией, задержка психического развития— у 3. На ЭЭГ у больных с энцефалитическими реакциями отмечались сравнительно быстро проходящие пароксизмальные явления; при энцефалитах изменения ЭЭГ были более выраженными и стойкими. Длительно сохраняющиеся эпилептиформные очаги возбуждения на ЭЭГ прогностически неблагоприятны в отношении возможности развития в дальнейшем эпилепсии.

Представляет интерес выяснение вопроса о том, какой же из компонентов АКДС-вакцины является наиболее реактогенным. Известно, что столбнячный анатоксин — малореактогенный препарат. Реакции на его введение обычно носят характер явно аллергических— сывороточная болезнь, отек Квинке и т. п. Введение дифтерийного анатоксина крайне редко ведет к развитию неврологических осложнений. Миллер нашел в литературе описание 4 больных, у которых после дифтерийной иммунизации развились следующие синдромы: поперечный миелит, шейный радикулит, гемиплегия, синдром Ландри. Судорог не наблюдалось ни в одном случае.

Осложнения же, описанные различными авторами как при введении коклюшной моновакцины, так и при использовании ассоциированных вакцин КС, КДС и АКДС, являются однотипными и характеризуются судорожным синдромом, нарушениями сознания, гемиплегиями.

Явления такого же типа наблюдаются нногда при поражении нервной системы во время коклюша. Коклюшный компонент вакцины обладает наиболее выраженным гистаминосенсибилизирующим действием, причем чем выше его доза, тем более выражена сенсибилизация. Коклюшные бактерии, убитые формалином, могут в эксперименте способствовать развитию аутоаллергических реакций со стороны нервной системы. Все это дает основание считать ответственным за возникающие в отдельных случаях АКДС-вакципации неврологические осложнения коклюшный компонент вакцины, причем клинические и морфологические данные делают наиболее убедительным предположение об аллергическом генезе этих осложнений.

Проведенные наблюдения показывают, что роль АКДС-вакцины в возникновении неврологических нарушений, а также и механизм их могут быть различными. Выяснение истинной природы этих нарушений возможно только при углубленном изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании больных. Так, при возникновении вирусных или бактериальных менингитов вакцина, несомненно, играет лишь провоцирующую роль; развитие заболеваний в поствакцинальном периоде утяжеляет их течение. Вакцинация, по-видимому, может также способствовать более четкому выявлению имевшей место ранее неполноценности нервной системы.

Наиболее же частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации, по нашим наблюдениям (что совпадает с данными других авторов), является судорожный синдром. Судороги могут быть одним из проявлений поствакцинального энцефалита, но могут иногда возникать и без подъема температуры и каких-либо других выраженных признаков поражения нервной системы, причем возможен различный их характер и частота.

Число поствакцинальных поражений нервной системы при АКДС-вакцинации по отношению к общему огромному количеству прививок, бесспорно, очень невелико. Однако, учитывая тяжесть возможных последствий, а также более легкое течение коклюша в ряде стран в последние годы, некоторые зарубежные авторы предложили отменить в отдельных странах массовую вакцинацию против коклюша. Другие авторы предлагали запретить введение коклюшных вакцин детям, у которых ранее наблюдались судороги, неврологические заболевания или неблагополучный по судорогам семейный анамнез. Melin возражает против этого, указывая, что у детей с судорогами в анамнезе риск обострения во время коклюша больший, нежели риск при вакцинации. Автор обосновывает это собственным наблюдением за 47 детьми, у которых ранее были судороги, но после АКДС-вакцинации ухудшение отмечалось лишь в одном случае. В Америке дети с нарушениями со стороны центральной нервной системы вакцинируются в возрасте не ранее года моновакцинами, причем коклюшный компонент вводится последним, с одновременным назначением про- тивосудорожных препаратов и аспирина. В Чехословакии запрещена вакцинация против коклюша детям, перенесшим заболевания нервной системы, а также имевшим в анамнезе судороги или имеющим в семье больных с наследственными заболеваниями нервной системы.

Наблюдения показывают, что поражения нервной системы после АКДС-вакцинации, безусловно, чаще развиваются у детей с измененной реактивностью. Это свидетельствует о необходимости очень серьезного подхода к вакцинации, тщательного изучения анамнеза, внимательного отношения к жалобам матери, строгого соблюдения правил инструкции.

Появление после первого введения вакцины любых симптомов, указывающих на поражение нервной системы, требует немедленного прекращения вакцинации. При возникновении неврологических расстройств необходима активная комплексная терапия с обязательным включением гормонов, а также длительное наблюдение за такими больными.