Неврологические проявления дисплазии соединительной ткани у детей

1. Причины возникновения
2. Классификация заболевания
3. Клинические проявления
4. Диагностические мероприятия
5. Лечение заболевания
6. Изменение рациона питания
7. Хирургические вмешательства

Причины возникновения

Дисплазия соединительной ткани у детей: проявления и подходы к лечению

Выделить одну причину развития дисплазии соединительной ткани у детей невозможно. Существуют различные факторы, способные привести к возникновению патологии. В зависимости от связи с наследственностью выделяют две формы дисплазии:

• недифференцированная, характеризующаяся выраженными клиническими проявлениями, но не имеющая наследственного характера;
• дифференцированная — связанная с генетическими изменениями.

Все факторы риска развития болезни делят на врожденные и приобретенные. К врожденным относят генетические мутации в генах, кодирующих белки соединительной ткани, например, коллагена или фибриллина. Приобретенные факторы представлены следующими состояниями: вредные привычки у матери во время беременности, нерациональное питание, негативные экологические условия и др.

Классификация заболевания

Для оценки прогноза и характера течения патологии врачи определяют тип дисплазии — дифференцированный или недифференцированный. Первая форма заболевания имеет установленную наследственную причину, например, синдром Марфана, Альпорта и др. Для диагностики дифференцированного варианта проводят генетические исследования у ребенка и родителей.

Недифференцированная дисплазия встречается чаще. Однозначно определить причину при этом не удается. Системные нарушения в структуре соединительной ткани приводят к различным клиническим проявлениям с поражением различных систем и органов. Для постановки подобного диагноза врач должен исключить наследственные синдромы.

Клинические проявления

Недифференцированная форма болезни не связана с наследственностью

Симптомы дисплазии в детском возрасте принято разделять на две группы: висцеральные и фенотипические. Они выявляются во время обследования у лечащего врача. Фенотипические признаки видны при внешнем осмотре. К ним относят:

• удлинение пальцев, стоп и кистей;
• различные варианты деформации грудной клетки;
• повышенная подвижность суставов. Например, ребенок может переразгибать локти или колени;
• появление варикозной болезни в подростковом возрасте;
• ранняя близорукость;
• ассиметричное лицо с нарушениями прикуса;
• искривления позвоночника различной степени тяжести;
• Х- и О-образная деформация голеней;
• множественные пигментные пятна и сосудистые сеточки на коже.

Указанные симптомы выявляются у большинства больных с дисплазией соединительной ткани. Они имеют разную степень выраженности.

В диагностике заболевания участвует не только педиатр, но и другие специалисты: кардиолог, пульмонолог, невролог и пр. Это зависит от клинической картины болезни.

Висцеральные проявления характеризуются изменениями работы внутренних органов и нервной системы на фоне дисплазии. Эти признаки не имеют внешних проявлений, поэтому специалисту необходимо тщательно собирать жалобы ребенка и его родителей. Основные висцеральные симптомы:

• плохой сон и повышенная сонливость в течение дня;
• частые головные боли, не имеющие конкретной локализации;
• гипервозбудимость;
• тревожность;
• нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта в виде метеоризма, запоров и др.;
• изменение уровня артериального давления;
• признаки поражения мочевыделительной системы: ночное недержание мочи и т.п.

При выявлении указанных симптомов родителям необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Специалист подберет необходимое обследование и сможет поставить точный диагноз.

Диагностические мероприятия

Дисплазия соединительной ткани у детей выявляется при комплексном обследовании. Оно начинается с изучения имеющихся жалоб у ребенка и его родителей. После этого проводится внешний осмотр с оценкой степени подвижности суставов по шкале Бейтона. Врач проводит измерение длины стоп, рук и ног, а также замеры охвата головы и груди.

Проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные методы. Для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы показано выполнение электрокардиографии, ЭхоКГ и УЗИ магистральных сосудов. Для оценки состояния тазобедренных суставов и других частей опорно-двигательного аппарата проводят рентгенографию или компьютерную томографию. При симптомах поражения внутренних органов назначают их дополнительное обследование.

Лечение заболевания

Терапия, позволяющая полностью избавиться от дисплазии соединительной ткани, не разработана. В основе патологии лежит врожденный или приобретенный генетический дефект, который невозможно исправить. Поэтому лечение направлено на предупреждение развития осложнений болезни и повышение качества жизни пациента.

В качестве лечебных мероприятий используют лекарственные препараты, физкультуру и изменения рациона питания. Терапия подбирается и проводится только под наблюдением лечащего врача.

Cимптомы заболевания различны в зависимости от формы патологии

В лечении применяют различные группы медикаментозных препаратов, улучшающих состояние внутренних органов и нервной системы. Основные используемые классы лекарственных средств:

• витаминные комплексы с добавлением магния. Обеспечивают нормализацию обмена веществ в организме и улучшают работу скелетной мускулатуры и сердца;
• ноотропы — группа лекарственных средств, улучшающих состояние нервной ткани. Современные препараты могут использоваться в раннем возрасте;
• препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде. Позволяют предупредить развитие миокардита и его осложнений;
• антибактериальные препараты используются при выявлении у ребенка сопутствующей бактериальной инфекции, например, бронхита или пневмонии;
• успокоительные медикаменты на растительной основе;
• лекарственные комплексы, содержащие коллаген и его предшественники, а также витамин С.

При выборе медикаментозного лечения следует учитывать имеющиеся у ребенка нарушения работы внутренних органов. Все препараты имеют определенные показания и противопоказания к назначению. Их несоблюдение может стать причиной прогрессирования расстройств или развития побочных эффектов.

Изменение рациона питания

Клинические рекомендации по терапии дисплазии в детском возрасте указывают, что ребенок с заболеванием нуждается в специальной диете. Она основана на повышении потребления продуктов, содержащих коллаген, или веществ, стимулирующих его образование в организме.

К коллагенсодержащим продуктам относят все виды нежирного мяса, морскую рыбу и водоросли. Стимулируют образование белка соединительной ткани продукты, богатые витамином С. Например, ягоды, соя, печень животных и птиц, бананы и пр.

Диета — важная часть терапии заболевания. Родителям необходимо проконсультироваться по ее поводу с педиатром и диетологом.

Также из рациона питания устраняют фастфуд, жирную, соленую и острую пищу. Употребление кондитерских и хлебобулочных изделий ограничено.

Хирургические вмешательства

Инвалидность детей с дисплазией связана с изменениями в опорно-двигательном аппарате и сердечно-сосудистой системе. Заболевание приводит к патологиям артерий и вен, деформации позвоночника, грудной клетки и другим негативным изменениям в организме. Для их коррекции врачи проводят оперативные вмешательства, направленные на устранение дефектов. Ребенок при этом нуждается в госпитализации в профильную больницу. Операции проводят после обследования пациента и определения показаний к ним.

Системная дисплазия соединительной ткани в детском возрасте характеризуется множественными клиническими проявлениями — от изменения длины пальцев до тяжелых пороков сердечно-сосудистой системы. Прогноз при своевременном выявлении заболевания благоприятный.

Врачи обеспечивают комплексное лечение, которое тормозит развитие патологических процессов в организме и позволяет предупредить развитие осложнений. Если родители долгое время занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью, то заболевание может стать причиной гибели ребенка или его инвалидности.

Читайте в следующей статье: акклиматизация у детей

Этиология

Развитие патологии происходит при нарушении синтеза эластина и коллагена.

Есть несколько причин появления данного заболевания, а именно:

• Патология развивается в ходе определенных мутаций на генном уровне. Поэтому дисплазия соединительной ткани, диагностированная у детей, может быть наследственным заболеванием.
• Некоторые ученые предполагают, что дисплазия соединительной ткани имеет причины, связанные с нехваткой магния в организме.

Также существуют некоторые факторы, влияющие на развитие такой патологии:

• неправильное питание беременной, нехватка витаминов;
• загрязненная окружающая среда;
• курение и употребление спиртного до предполагаемой беременности, особое негативное влияние оказывают наркотики;
• пребывание женщины в постоянном стрессе;
• беременность, протекающая с осложнениями;
• инфекционные заболевания будущей матери.

Большинство из этих факторов, негативно влияющих на здоровье, могут спровоцировать мутацию генов при зачатии, соответственно, может появиться дисплазия соединительной ткани, развивающаяся у детей. Сюда еще можно отнести частое и длительное пребывание под солнечными лучами, а также работу, связанную с вредными веществами.

Способы реабилитации

1. В первую очередь потребуется установить жёсткий режим дня для ребёнка. Спать ночью не менее 9 часов, детям дошкольного возраста и младшего школьного возраста обязателен дневной сон минимальной продолжительностью 2 часа. Качественный здоровый сон поможет восстановить силы после трудного дня, позволит отдохнуть мышцам и восстановить силы. Обязательно взять под контроль проведение утренней гимнастики, тщательное выполнение нехитрых упражнений поспособствует развитию мышечной ткани, правильное дыхание во время гимнастики поможет наполнить кислородом каждую клеточку организма.

Чёткое выполнение перечисленных рекомендаций позволит адаптироваться ребёнку к внешней окружающей среде, догнать в развитии сверстников, при правильной мотивации малыша, возможно, стать лучше ровесников и обрести полноценное здоровье. Не стоит забывать, что дисплазия обнаруживает наследственный характер. Привлечение всех членов семьи к несложным процедурам поможет укрепить здоровье, создаст уютную атмосферу в доме.

Классификация

Дисплазия, поразившая соединительную ткань, делится на два вида:

• Дифференцированная. Развивается в ходе наследственности по определенному типу. Имеет довольно яркие симптомы. Все ее генетические дефекты и биохимические процессы изучены учеными в полной мере. Все заболевания, которые связаны с такой формой дисплазии, называют коллагенопатиями. Свое название они получили потому, что происходят нарушения при формировании коллагена.
• Недифференцированная возникшая дисплазия соединительной ткани. Эта форма дисплазии диагностируется, когда признаки патологии, развивающейся у человека, нельзя отнести к дифференцированной форме. Но такая форма встречается чаще. Ее появление наблюдают у детей и у подростков.

Если у человека диагностирована недифференцированная развивающаяся дисплазия соединительной ткани, то его не считают больным. В отличие от других людей, такие часто болеют различными патологиями. Поэтому им необходимо состоять на учете у врача.

Коллаген под микроскопом

Соединительная ткань — одна из самых важных в нашем организме. Это — каркас, формирующий фундамент для крепления различных клеток. Существует множество различных белков, которые придают нужные свойства нашей соединительной ткани — прочность на разрыв, гибкость, растяжимость. Ключевым структурным белком является коллаген.

Эти белки встречаются практически везде. Благодаря им наша кожа может растягиваться и возвращаться в свою исходную форму, связки не дают суставам вывихнуться под нагрузкой, а соединительная ткань склеры глаза гарантирует ему постоянство геометрии, что важно для нормального фокуса.

Синтез коллагена многоэтапный, с кучей регуляторных механизмов. Осуществляют его фибробласты, как на иллюстрации выше. Если все идет хорошо, то соединительная ткань формируется именно такой как нужно. В норме процесс создания волокон соединительной ткани похож на большую фабрику по выпуску альпинистского снаряжение. Берем несколько кевларовых нитей, немного капрона и переплетаем строго определенным образом. В итоге получается прочный долговечный трос.

Симптоматика

Необходимо отметить, что дисплазия соединительной ткани проявляет симптомы различного характера. Они могут протекать в легкой и тяжелой форме. К тому же все проявляемые признаки будут индивидуальными для каждого пациента.

Однако существуют и общие симптомы:

• Патологии неврологического характера. Эти признаки наблюдаются практически у всех пациентов. У человека появляются панические атаки, тахикардия, головокружение, случаются обмороки и многое другое.
• Появляется общая слабость, падает работоспособность, возникают психоэмоциональные расстройства.
• Нарушения в работе сердечных клапанов.
• Нарушения в развитии костей грудной клетки. При этом проявляется ее килевидная деформация и воронкообразная форма. У некоторых больных деформирован позвоночник – это сколиоз и кифосколиоз.
• Поражение кровеносных сосудов. Например, у человека развивается варикозное расширение вен, появляются сосудистые звездочки. Также некоторые страдают от поврежденного внутреннего слоя клеток сосудов.
• Синдром внезапной смерти – один из самых страшных симптомов. Это может случиться из-за поражения сердечных клапанов и сосудов – так называемый синдром возникшей дисплазии соединительной ткани сердца.
• Критически низкая масса тела.
• Увеличенная мобильность суставов. При этом человек может выгнуть в обратную сторону палец, разогнуть в суставах колени и локти.
• Изменение костей нижних конечностей таким образом, что ноги приобретают форму буквы Х.
• Сбои в работе желудочно-кишечного тракта – у больного появляется запор, боль в животе, возникает метеоризм, падает аппетит.
• Регулярные заболевания ЛОР-органов. При такой генетической патологии человек часто болеет бронхитом и пневмонией.
• Возникает слабость в мышцах.
• Кожный покров становится сухим, дряблым, прозрачным. Его можно легко оттянуть, не испытывая при этом никакой боли. У некоторых людей кожа может неестественно складываться на кончике носа или на ушной раковине.
• Появляется плоскостопие.
• Челюсти больного растут намного медленнее других костей, поэтому не соответствуют пропорциям всего тела.
• Возникают аллергические реакции.
• Часто случаются вывихи и подвывихи суставов.
• Развивается косоглазие, миопия, отслоение сетчатки.
• Человек впадает в депрессию, у него развиваются различные фобии и нервная анорексия.

Также у больного начинают появляться психологические проблемы. Пациенты недооценивают свои способности, у них низкий уровень притязаний.

Такие больные слишком встревожены, склонны к депрессиям. Все это происходит из-за сильной ранимости пациентов. Внешние дефекты, которые хорошо видны, делают их неуверенными в себе. Они недовольны своей жизнью, не проявляют никаких инициатив, сильно самокритичны. Часто у таких людей наблюдаются суицидальные наклонности.

На фоне всего этого уровень их жизни занижен, социально они плохо адаптированы. Некоторые страдают аутизмом.

Симптомы дисплазии у новорожденных

Уже в первые месяцы после рождения дефекты сустава становятся заметны. Если есть подозрение на дисплазию у грудничка, то необходимо сразу обратиться к врачу ортопеду, чтобы уточнить диагноз. В зависимости от возраста малыша симптомы могут отличаться:

• Бедренные и ягодичные кожные складки не симметричны, что особенно заметно, когда грудничок лежит на животе. При двустороннем поражении сустава этот признак не так заметен;
• Одна ножка короче второй;
• Колено и стопа разворачиваются в наружную сторону при расслаблении;
• Появляется характерный звук – щелчок при разведении в стороны согнутых ножек;
• Ограниченность в движении сустава, отведение ножки в сторону с малой амплитудой;
• Возможна мышечная слабость со стороны пораженной ноги.

Признаки дисплазии у новорожденных обычно проявляются в возрасте от 3 месяцев. Но иногда болезнь становится явной при рождении.

Диагностика

Как известно, врожденная соединительнотканная недостаточность – это генетическое заболевание. Поэтому диагностировать его необходимо с помощью клинико-генеалогического исследования.

Однако врачи применяют и другие методы, а именно:

В целом диагностировать такую патологию не очень сложно. Если обследование проводит врач с большим опытом, он может с первого взгляда понять, в чем заключается проблема больного.

Степени дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренных суставов по МКБ 10 (международная классификация болезней десятого пересмотра) имеет три стадии:

1. Предвывих тазобедренного сустава. Предвывих — это незрелость сустава, который ещё не достиг нужного уровня развития. Далее сустав может сформироваться правильно, и наступает излечение, или образуется подвывих. Из-за растянутой суставной капсулы головка бедра достаточно просто и быстро вправляется, а затем вновь образуется вывих. На рентгене определяется неправильное развитие сустава, но смещения бедра нет. У новорождённых предвывих встречается чаще всего.
2. Подвывих головки бедра. Подвывих характеризуется изменением сустава. В случаи подвывиха головка бедра смещается, но находится в пределах сустава. На рентгене видна децентрация (смещение) головки, не выходящая за пределы впадины.
3. Врождённый вывих бедра. Вывих образуется, когда головка бедра полностью смещается, она оказывается за пределами вертлужной впадины.

Врожденный вывих — это самая последняя степень дисплазии. Ребёнок рождается уже с вывихом, или он может развиться у годовалого малыша при запоздалой диагностике и терапии.

Лечение

Необходимо понимать, что лечение дисплазии соединительной ткани не поможет человеку полностью избавиться от патологии. Но если использовать комплексную терапию, то есть шанс затормозить процессы дальнейшего развития заболевания, что, в свою очередь, очень облегчит жизнь больного.

Основные способы лечения следующие:

• Физиотерапевтические процедуры и выполнение специальных физических упражнений.
• Определенная диета при диагностированной дисплазии соединительной ткани. Она заключается в употреблении морских продуктов, мяса, рыбы, бобовых. Больше свежих овощей и фруктов, твердого сыра. С разрешения врача можно применять и активные биологические добавки.
• Назначение лекарственных препаратов, восстанавливающих обменные процессы, а также тех средств, которые будут стимулировать выработку коллагена. Рекомендуют такие средства, как Мексидол, Актовегин, Кудесан.
• Проведение операции. В ходе оперативного вмешательства будет проведена коррекция грудной клетки и опорно-двигательного аппарата.

Операция проводится только в тех случаях, когда деформация представляет угрозу жизни или здоровью пациента. Также ее назначают для устранения видимого косметического дефекта.

Врач назначает и определенные лекарственные средства, а именно:

• Аскорбиновая кислота и магний. Они способствуют производству коллагена.
• Румалон – восстановит межклеточное вещество.
• Остеогенон – стабилизирует метаболический процесс в соединительной ткани организма.
• Глицин – улучшает работу головного мозга, успокаивает нервную систему, восстанавливает уровень аминокислот.
• Лецитин – придаст ребенку энергии и поддержит общее самочувствие.

Не стоит принимать эти препараты самостоятельно: их должен назначить только опытный специалист.

Традиционные бонусы

Форму глаза у диспластиков мы, конечно, не вернем, но все равно можем помочь избавиться от очков. Отличное оборудование и опытные хирурги у нас для этого есть.

К новому году мы подготовили скидку в 33.673% на коррекцию зрения по методике ReLEx SMILE. Если точнее, то раньше цена за коррецию начиналась от 98 000, а теперь от 65 000. При этом неважно сколько у вас диоптрий, есть у вас астигматизм или нет — цена от этого не меняется. Скидки заканчиваются после 17 января 2020.

1. Синдром кистевого туннеля
2. Миофасциальный синдром – что это такое? Миофасциальный болевой синдром – причины, симптомы, лечение

Противопоказания

Человеку, который страдает патологией соединительной ткани, нельзя:

• переносить стрессы и психологическое давление;
• тяжелый физический труд – это относится к работе с высокой температурой, вибрацией или радиацией;
• заниматься контактным спортом, тяжелой атлетикой;
• растягивать позвоночник при гипермобильности суставов;
• проживать в жарких странах.

Если терапия данной патологии будет комплексной, тогда и результат лечения будет положительным. Врач должен установить с пациентом психологический контакт, а не пытаться применять только лекарственные средства и физические упражнения. Результат любого лечения будет положительным, когда пациент сам стремится выздороветь.

Профилактические меры

Лечить заболевание всегда сложнее, чем предупредить его. Профилактика дисплазии тазобедренного сустава у грудничка включает в себя несложные манипуляции, которые позволят не допустить развитие патологии.

Следует внимательно отнестись к состоянию своего здоровья беременным женщинам, грамотно спланировать рацион и принимать витаминные препараты. После рождения, ребенка должны осмотреть специалисты, чтобы заметить недуг на самых ранних сроках.

Необходимо исключить тугое пеленание, которое может усугубить проблему с суставами. При дисплазии тазобедренных суставов у грудничка доктор Комаровский рекомендует носить ребенка в слинге лицом к матери.

Разобравшись, что такое дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных, становится ясно, что это серьезная патология, которая требует незамедлительного лечения. Первые симптомы у грудничка могут заметить врачи роддома или родители, диагноз ставится в возрасте 3-6 месяцев. Применяемая терапия помогает предотвратить ухудшение состояния маленького пациента, улучшить качество жизни и предупредить развитие осложнений в более позднем возрасте.

Прогноз и профилактика

Патология соединительной ткани полностью не лечится, но если вовремя начать комплексную терапию, тогда прогноз будет благоприятным.

Для этого необходимо:

• строго соблюдать все рекомендации и назначения врача;
• сбалансировать свой рацион питания;
• отказаться от вредных привычек;
• женщине до предполагаемой беременности начать вести здоровый образ жизни;
• избегать стрессовые ситуации;
• меньше травмироваться.

Если женщина будет придерживаться профилактических рекомендаций, то риск появления патологии соединительной ткани снизится.

Костно-суставные изменения:

• астенический тип конституции;
• долихостеномелия;
• арахнодактилия;
• деформации грудной клетки (воронкообразные и килевидные);
• деформации позвоночника (сколиоз, синдром прямой спины, гиперкифоз, гиперлордоз, спондилолистез);
• деформации черепа (акроцефалия, арковидное небо, микрогнатия, скученность зубов, недоразвитие челюсти);
• деформации конечностей (вальгусная, варусная);
• деформации стопы (плоскостопие, полая стопа и др.);
• гипермобильность суставов.

Соединительная ткань

1. Происхождением (из мезодермальной паренхимы).
2. Структурным сходством.
3. Функционалом (выполнением поддреживающих функций).

Соединительная ткань формирует опорный каркас (строму) для любого органа и его наружный покров. Для любой СТ принято выделять три основные функции:

• Защитную.
• Трофическую (питание).
• Опорную.

Современная анатомия в разряд СТ относит:

• Хрящи и связки, суставные сумки и сухожилия, кости, перимизий и влагалище мышц, сарколемму (мембрана мышечной клетки/волокна).
• Склеру, радужку.
• Микроглию, кровь, синовиальную и межклеточную жидкость, лимфу и другие.

Она может быть как нормальной, так и иметь отклонения:

1. В сторону повышенной упругости.
2. В сторону повышенной растяжимости.

В первом случае медицинская практика не фиксировала каких-либо отклонений в функционировании организма в целом или отдельных органов. Во втором же случае отклонения наблюдаются и таких отклонений немало. Поэтому ученые-медики выделили комплекс этих отклонений в отдельный синдром с аббревиатурой СДСТ.

Наиболее часто встречающиеся видимые проявления этого синдрома – это изменения со стороны скелета, мышц и кожи.

Хотя соединительнотканная дисплазия этими проявлениями не ограничивается. А учитывая такое многообразие соединительнотканных структур, становится понятным полиморфизм (разнообразие) симптомов, которые демонстрирует дефект развития этих тканей.

Причины

Основной причиной болезни является стойкое изменение генов (мутация), отвечающих за продуцирование фибриллярного белка, необходимых ферментных, углеводно-белковых комплексов либо коферментов. Синтез этого белка кодируется несколькими десятками генов (порядка 40). На сегодняшний день описано чуть более 1000 возможных мутаций. Процесс обнаружения новых генетических поломок незавершен.

К мутагенным факторам, которые приводят к диспластическим явлениям, относят:

• Осложнения во время вынашивания ребенка.
• Психоэмоциональное напряжение.
• Пагубные привычки матери (табакокурение, алкоголизм, наркотическая зависимость).
• Экологию и производственные вредности.
• Погрешности рациона (питание фаст-фудом, неполноценное питание, недостаток нутриентов, в частности, магния).

Мутации приводят к трем типам нарушений белковых цепей:

• Удлинению, или инсерции.
• Укорочению, то есть к делеции.
• Точечной мутации (замещению одной из аминокислот).

Любое из этих нарушений влияет на способность соединительной ткани выдерживать механические нагрузки и является причиной изменения качественных характеристик ткани.

Когда мутации появляются впервые, обычно они малозаметны. Заболевание не диагностируется, внешние проявления обычно принимают за фенотипические (внешние) особенности.

Но из поколения в поколение мутации накапливаются, особенно при встрече двух диспластиков, и появляются характерные клинические признаки, которые не ограничиваются внешними дефектами. Патология может затронуть суставно-связочный аппарат и внутренние органы.

На правах рукописи

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

14.00.13 – нервные болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук профессор

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава по адресу: 195196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан "___" ____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем неврологии и педиатрии является изучение этиопатогенеза, совершенствование диагностики дисплазии соединительной ткани и неврологических проявлений этой патологии. Данная группа заболеваний характеризуется широкой распространенностью, полиорганностью поражения, прогредиентностью течения, нарушением социальной адаптации, ранней инвалидизацией, а в ряде случаев и смертью больного в молодом возрасте [Милковска- 1983; и соавт., 1998; , 2000; и соавт., 2004; Клеменов А В., 2005]. Распространённость дисплазии соединительной ткани в популяции, по данным различных авторов, составляет от 26 до 80 % [ и соавт., 2004; , 2004], что связано с отсутствием единого подхода к диагностике данной патологии. В педиатрии исследования, посвященные комплексному изучению ДСТ немногочисленны и противоречивы. Отсутствуют сведения об определении степени тяжести у детей ДСТ, о неврологических проявлениях этой патологии, что необходимо знать для решения вопросов ранней диагностики и разработки индивидуальной программы реабилитации каждого конкретного больного.

Дисплазии соединительной ткани уделяется значимое место в патогенезе кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии, однако изменения со стороны нервной системы у данных пациентов остаются малоизученными и, в основном, посвящены дифференцированным (наследственным, синдромальным) заболеваниям соединительной ткани. Показано, что наличие сосудистых аномалий ассоциируется с повышенным риском развития раннего атеросклероза и развития сосудистых катастроф в молодом возрасте [ и соавт. 2007; Robertson W. C., 2006; , А, 2007]. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3 место в структуре общей смертности [, 2007; , 2007; , 2008; , 2008]. С возрастом усугубляется степень выраженности патологических изменений у больных дисплазией соединительной ткани. Как правило, эти изменения возникают в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Представляется актуальным комплексное изучение изменений со стороны нервной системы у больных с дисплазией соединительной ткани в детском возрасте до развития значимых патологических состояний. Широкое внедрение методов молекулярной диагностики позволяет прогнозировать развитие сосудистой патологии. Однако литературные данные о распространенности молекулярных маркеров, ответственных за регуляцию сосудистого тонуса и эндотелиальную дисфункцию при соединительнотканных дисплазиях носят противоречивый характер, выполнены только у взрослых больных с цереброваскулярной патологией. Исследований, посвященных выявлению данных ассоциаций при ведущих неврологических синдромах у детей, в доступной научной литературе не встречено. Изучение генетической предрасположенности к развитию сосудистой патологии позволит выделять группы риска среди пациентов с дисплазией соединительной ткани, не дожидаясь её развития, что имеет важное практическое значение.

Цель исследования. Комплексное изучение особенностей неврологических проявлений и факторов генетической предрасположенности к развитию сосудистой патологии у детей с дисплазией соединительной ткани для совершенствования ранней диагностики поражений нервной системы.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения дисплазии соединительной ткани в группе детей с неврологическими проявлениями дисплазии соединительной ткани

2. Проанализировать родословные семей больных детей с дисплазией соединительной ткани и определить обобщенный генетический риск развития у них сосудистых заболеваний

3. Определить частоту и нозологическую структуру неврологических

проявлений дисплазии соединительной ткани в детском возрасте

4. Исследовать распределение генотипов и аллелей генов, ассоциированных с сосудистым тонусом и эндотелиальной функцией, у детей с дисплазией соединительной ткани и провести сравнительный анализ с популяционными данными

5. Изучить ассоциацию анализируемых молекулярных маркеров с неврологическими проявлениями дисплазии соединительной ткани

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование состояния нервной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани, определена частота и изучена нозологическая структура основных неврологических синдромов дисплазии соединительной ткани у детей. Выявлен повышенный обобщенный генетический риск развития сосудистых заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани. Изучено распределение генотипов и аллелей генов, связанных с сосудистым тонусом и эндотелиальной функцией, у пациентов с дисплазией соединительной ткани, проведен ассоциативный анализ молекулярных маркеров и неврологических проявлений при данной патологии.

Практическая значимость работы

Показана необходимость проведения углубленного неврологического обследования при обнаружении признаков дисплазии соединительной ткани. Выявлены особенности течения синдромов головной боли и дорсопатий у пациентов с дисплазией соединительной ткани, что имеет важное практическое значение для подбора адекватной терапии. Выявленные ассоциации молекулярно-генетических маркеров с риском развития сосудистой патологии создают основу для внедрения в практику новых лабораторных методик исследования, что может способствовать дальнейшему совершенствованию методов диагностики, оценке степени тяжести и прогнозирования развития сосудистых осложнений у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и обработке медицинской информации, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов, выполнении части лабораторных исследований. Все дети основной группы осмотрены лично автором. Разработана компьютерная база данных, включающая 90 показателей, которые анализировались при проведении комплексного обследования пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани наряду с неврологическими проявлениями выявляется широкий спектр органной патологии, требующий проведения ранней диагностики и рациональной терапии

2. Дети с дисплазией соединительной ткани имеют повышенный обобщенный генетический риск развития целого ряда сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь. В ряде случаев отягощающим фактором сосудистых осложнений выступает сахарный диабет

3. Основными неврологическими проявлениями у детей с соединительнотканной дисплазией являются: синдром головных болей и дорсопатии, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью течения заболевания

4. У детей с дисплазией соединительной ткани выявлена взаимосвязь основных неврологических синдромов с молекулярно-генетическими маркерами, ассоциированными с состоянием сосудистого тонуса и эндотелиальной функцией

5. Ранняя диагностика развития сосудистых осложнений, синдромов головной

боли и дорсопатии у детей с дисплазией соединительной ткани основывается

на комплексной оценке данных семейного анамнеза, клинико -

инструментального обследования и молекулярно-генетического тестирования

Апробация и внедрение результатов.

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в числе которых 3 статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК и работы в зарубежных изданиях.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 10 рисунков. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, клинической характеристикой больных, описанием методов исследования, собственными данными и их обсуждением, выводами и практическими рекомендациями. Список литературы содержит 199 источников, в том числе 83 отечественных и 116 иностранных.

Материалы и методы исследования

Контингент больных. В исследование было включено 119 человек с дисплазией соединительной ткани, проходивших обследование в СПбГУЗ консультативно-диагностическом центре для детей (главный врач - к. м.н. ) и СПб ГУЗ диагностическом (медико-генетическом) центре (главный врач, заслуженный врач РФ, д. м.н. ). Возраст детей составил от 2 до 18 лет (средний возраст 12,71 ±4,88 года), из них 41 девочка (34,4%) и 78 мальчиков (65,6%).

Методы исследования. Для решения вышеперечисленных задач был составлен план обследования (рис. 1). Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее использование генеалогического метода с акцентом на наличие признаков дисплазии соединительной ткани, неврологической и сосудистой патологии в семьях пробандов. Анализ родословных пациентов с дисплазией соединительной ткани для определения генетического риска развития сосудистой патологии у пробандов осуществлялся на основании специальных таблиц эмпирического риска [ и соавт., 2007, Harper P., 2004, Smith C., 1972]. Применялся так же клинико-анамнестический метод, включавший в себя данные перинатального анамнеза, анализ жалоб пациента, объективное обследование. Состояние нервной системы оценивалось при помощи неврологического осмотра и ряда дополнительных методов исследования (НСГ, ЭЭГ, УЗДГ сосудов шеи и головного мозга, по необходимости МРТ головного мозга и МР - ангиография). Пациенты с дисплазией соединительной ткани осматривались специалистами: окулист, ортопед, гастроэнтеролог, кардиолог, гематолог. На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования выделялись ведущие клинические синдромы. Критерием отбора пациентов было наличие отягощенного семейного анамнеза, не менее 6-8 клинико-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии разной степени выраженности, выявленных не менее чем в 2-3 системах, биохимических маркеров нарушения резорбции и синтеза коллагена, катаболизма межклеточного вещества соединительной ткани. Включение пациентов в исследование проводилось после исключения у них дифференцированных (наследственных, синдромальных) заболеваний соединительной ткани.

При обследовании пациентов применялась комплексная оценка степени тяжести дисплазии соединительной ткани, которая учитывала, как фенотипические, так и органные поражения. В основу данной методики заложен принцип балльной оценки фенотипических и органных нарушений: каждая система организма оценивалась в баллах, в дальнейшем результат суммировался и, в зависимости от количества баллов, определялась степень тяжести дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [, 2008].

Известно, что пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют повышенный риск развития сосудистых осложнений, поэтому для выявления генетической предрасположенности к данной патологии были выбраны гены, ассоциированные с сосудистым тонусом и эндотелиальной дисфункцией. Молекулярно-генетическое исследование включало анализ 3 маркеров в гене NO-синтетазы 3 типа. Изучались: полиморфизмы 4a/4b в четвертом интроне, Т786С в 5`-конце гена, структурный полиморфизм G894Т в 7 экзоне, приводящий к замене Glu289 на Asp в данном ферменте, инсерционно - делеционный (I/D) полиморфизм гена ангиотензинконвертирующего фермента (ACE). В работе использован метод полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным (лат. анализом. Исследование выполнено в лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой молекулярной кардиологии ГОУ ВПО СПбГПМА (научный руководитель – д. м.н., профессор ).

Рис. 1 Дизайн исследования

Математические методы исследования: статистические исследования выполнены при помощи пакета программ для персонального компьютера Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS 14.0. Использовались методы описательной статистики, критерий Стьюдента, критерий Фишера, c² критерий, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты работы: на первом этапе проводилось изучение перинатального анамнеза, в результате которого выяснилось, что 86,5% (n=103) матерей детей имели отягощенный анамнез течения беременности. У 44,7% беременных матерей с отягощенным анамнезом отмечалось наличие только одного неблагоприятного фактора, например, таких, как угроза прерывания беременности, анемия, ОРВИ в различные сроки беременности, хронический пиелонефрит и т. д. Остальные матери имели комплекс факторов, неблагоприятно влияющих на развитие плода. Наиболее частым неблагоприятным фактором, отягощающим течение беременности, являлась угроза прерывания беременности на разных сроках, при этом стоит отметить, что у всех 100% матерей, имевших угрозу прерывания беременности, также наблюдались разной степени выраженности признаки соединительнотканной дисплазии. Нормально протекавшими срочными родами завершилось 77 беременностей (64,7%), 15 беременностей - преждевременными родами (12,6%), а,7%) - осложненными родами (быстрые или стремительные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кесарево сечение по экстренным показаниям, гипоксия плода). Все дети имели сниженные показатели по шкале Апгар. Большинство обследованных пациентов на первом году жизни наблюдались неврологом с гипоксически-ишемической энцефалопатией (86,8%). Синдром двигательных нарушений отмечался у 51% пациентов, задержка психомоторного развития у 8,2% детей, синдром гипервозбудимости - у 10,2%, вегето-висцеральный синдром - у 4,1%, гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 6%, задержка предречевого развития - у 12,3% детей.

Таким образом, в целом у матерей детей с соединительнотканной дисплазией, имело место отягощенное течение беременности, более частая патология родового периода, что проявлялось сниженными показателями шкалы Апгар и патологическими изменениями со стороны нервной системы, требовавших регулярных осмотров невролога, проведения инструментального обследования, лечения и осуществления активного комплекса мер, направленных на реабилитацию.

При анализе родословных пробандов выявлено, что в большинстве семей больных детей с дисплазией соединительной ткани наблюдается сегрегация гипертонической болезни, инсульта, ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника, варикозного расширения вен нижних конечностей. Так, в 33 из,7%) семей больных детей с дисплазией соединительной ткани выявлены родственники I и II степени родства, страдающие гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушением мозгового кровообращения (НМК). У 24 пробандов (55, 8%) отмечена отягощённость семейного анамнеза по ГБ, у, 2%) по ИБС, у, 9%) по НМК, у, 2%) по варикозной болезни вен нижних конечностей, а у , 3%) - по сахарному диабету (СД), который, как известно, значительно утяжеляет течение сосудистой патологии. Характерно, что в большинстве семей наблюдалось сочетание нескольких отягощающих факторов. Сравнительный анализ родословных пациентов с соединительнотканной дисплазией и контрольной группы выявил достоверно более высокий обобщенный генетический риск развития сосудистой патологии. Результаты представлены на рисунке 2.

º- р=0,03; ¹- р=0,0005; ²- р=0,01; ³- р=0,0004

Рис.2 Обобщенный генетический риск развития сосудистой патологии у пациентов с дисплазией соединительной ткани и лиц контрольной группы

Клиническое обследование пациентов с дисплазией соединительной ткани выявило наличие астенического телосложения, дефицит массы тела разной степени выраженности (ИМТср.=16,45±2,52), дизгармоничное физическое развитие с преобладанием роста над массой тела. Так, дети с дисгармоничным физическим развитием с опережением ростовых показателей составили 55,5%, среди мальчиков - 60%, девочек - 46,7%. Среди мальчиков достоверно чаще встречались пациенты с дисгармоничным физическим развитием за счёт превалирования ростовых показателей над массой тела (р=0,027).

При объективном осмотре было выявлено большое количество фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии и диспластикозависимых изменений внутренних органов. Наиболее частыми фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани были: сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, плоскостопие, гипермобильность суставов, истончение кожи, варикозное расширение вен нижних конечностей, голубые склеры и т. д.

Диспластикозависимая патология внутренних органов была представлена малыми аномалиями развития сердечно-сосудистой системы (n =111, 93,2%). При этом наиболее часто встречались: пролапс митрального клапана, дополнительные хорды в полости левого желудочка, расширение корня аорты. Патология желудочно-кишечного тракта (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия желчевыводящих путей) выявлена у 91 из ,5%), дыхательной системы (спонтанный пневмоторакс, буллезная эмфизема) у 5 из 119 (4,2%); мочеполовой системы (патологическая подвижность почек, расширение чашечно-лоханочной системы) у 39 из ,7%) обследованных и т. д.

Таким образом, широкий спектр патологических изменений, отмечаемый у большинства пациентов, объясняет тот факт, что пациенты с дисплазией соединительной ткани обычно предъявляют большое количество разнообразных жалоб и часто состоят на диспансерном учете у врачей разных специальностей.

Легкая степень тяжести дисплазии соединительной ткани выявлена у,7%) из 119 детей, средняя степень определена у,8%) из 119 обследованных, тяжелая степень отмечена у,5%) пациентов.

Особое внимание уделялось изучению изменений нервной системы у детей с дисплазией соединительной ткани. Неврологические жалобы предъявляли 113 детей (94,9%). На основании жалоб и данных обследования у детей были выделены следующие синдромы: головной боли, дорсопатии, астенический синдром, синкопальные состояния, вегетативная дисфункция, энурез. У 59,3% детей выявлена мышечная гипотония. Наиболее часто встречались: синдром головной боли, дорсапатии, синдром мышечной гипотонии и синкопальные состояния.

Синдром головной боли отмечался у 42,8% пациентов (n=51). При изучении распространенности головных болей среди мальчиков и девочек с различными степенями тяжести дисплазии соединительной ткани получены достоверные различия между выраженностью дисплазии соединительной ткани и частотой головных болей в группе мальчиков, девочек, а также в общей группе (таблица 2).

Частота головных болей (ГБ) в зависимости от степени тяжести дисплазии соединительной ткани