Неврологические расстройства при шизофрении

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Расстройства чувствительности, главным образом, в виде ее ослабления, нередки при шизофрении. Особенно характерны они для кататоников, у которых порой выявляются целые зоны анестезии. Наблюдаются здесь неравномерность сухожильных рефлексов, их повышение с расширением рефлексогенных зон.

В (меньшей) части случаев зрачки у больных неравномерно расширены, могут быть неправильной формы, с ослаблением реакций на свет. Очень характерно для шизофрении отсутствие дилатации зрачка при психогенных, ориентировочных и болевых воздействиях. У здоровых, как известно, при восприятии новизны и болевых раздражениях наряду с двигательными эффектами наблюдается и расширение зрачков (зрачковый компонент ориентировочно-исследовательского и оборонительного рефлексов). То же обычно проявляется и при психогенных воздействиях. Клинический опыт показывает, что у больных шизофренией этой закономерной дилатации зрачка при ориентировочных, болевых и психогенных воздействиях не наблюдается (симптом О. Витке).

Течение болезни

В начальном периоде шизофрении обычно наблюдаются различные неврозоподобные состояния: псевдоневрастенические — в виде раздражительности, утомляемости, психического бессилия; истериформные — с нестойкостью настроения, эмоциональной лабильностью, капризностью, плаксивостью; и навязчиво-фобические. Они сразу же заметны родственникам, которые расценивают их как изменения или заострения характера, как результат переутомления больных, как лень и ипохондричность. Однако внимательный анализ таких состояний показывает, что раздражительность у больных сочетается с нарастающей неприязнью к родным, эгоцентризм выливается в жестокость и бессердечность и т. д. Уже в тот, начальный, период болезни за этими неврозоподобными картинами можно различить маскируемые или определенные психические изменения пациентов. Молодой человек, ранее живой, эмоционально отзывчивый и активный, теряет яркость чувств к родным и близким, утрачивает к ним былую привязанность, становится пассивным. Он избегает контактов, становится замкнутым, в речи замечается необоснованная тенденция к рассуждательству.

В дальнейшем из этих неврозоподобных состояний вырастает развернутая симптоматика шизофрении в одной из описанных ее клинических форм. В период развернутого психоза она всегда представлена сложным переплетением симптоматики формообразующей и собственно шизофренических расстройств, которые все более усиливаются по мере дальнейшего движения шизофренического процесса.

Клинический опыт позволяет выделить два типа течения шизофрении: непрерывно-прогредиентный и приступообразно-прогредиентный типы. При первом типе течения симптоматика болезни, достигшая полной выраженности, либо удерживается на этом уровне, либо допускает послабления (сохраняясь, однако, в своей основе) или же экзоцербации, затягиваясь на неопределенно долгое время, на многие годы. Учитывая сложную тормозно-деструктивную патологическую основу шизофрении, послабления продуктивной симптоматики при сохранности ее феноменологии говорят о проявлении защитной роли тормозных компонентов церебрального патогенеза. Однако спонтанных ремиссий при этом типе течения не наблюдается, лечебные же (на данном этапе процесса) могут быть еще и хорошими. По ходу дальнейшего непрерывно-прогредиентного течения продуктивная симптоматика все больше и больше сглаживается, тогда как собственно-шизофреническая (чувственная тупость, атактическое мышление и парабулия) становится все более выраженной и при отсутствии терапевтического эффекта от лечения дело доходит до полной нивелировки продуктивных расстройств и завершается особым шизофреническим слабоумием. Такой непрерывно-прогредиентный тип течения может наблюдаться при всех формах шизофрении, но он является исключительным для простой и гебефренической ее форм.

Комплексные клинико патофизиологические исследования И. К. Сосина (1971) показали участие в патологической основе дефекта не только явлений выпадения, но и функциональных нейродинамических расстройств.

Под ремиссией понимается общее улучшение состояния больного, такое ослабление симптоматики, которое в той или иной степени обеспечивает социальное и трудовое приспособление больного. Структура ремиссий сложна и включает в себя несколько компонентов, наиболее важными из которых являются следующие 4: дефект; психические явления, направленные на компенсацию дефекта, остаточная симптоматика и преморбидно-личностные особенности больных. По ходу дальнейшего течения шизофрении, в рамках ее приступообразно-прогредиентного типа, ремиссии (даже смежные у одного и того же больного) оказываются не идентичными, так как меняется выраженность различных компонентов ремиссий (тяжесть дефекта, а значит — и компенсаторных по отношению к нему явлений, яркость остаточной симптоматики и т. п.). Но в целом при разных формах болезни и у различных больных выявляется тенденция к углублению дефекта и сокращению ремиссий и ухудшению их качества. В этом, прежде всего, и проявляется прогредиентность этого приступообразного типа течения, свойственного, в основном, кататонической и параноидной формам.

Участие (наряду с органическими) функциональных нейродинамических расстройств в патологической основе шизофрении делает понятной большую подвижность клинического состояния больных, которые иногда (и даже в случаях длительного течения) на время вдруг освобождаются от основной симптоматики и оказываются способными делать меткие (и даже остроумные) замечания. Но именно благодаря наличию этих функциональных изменений в ЦНС при шизофрении сохраняются потенциальные возможности далеко идущего улучшения в период ремиссий, когда больные способны работать, продолжать учебу и даже завершить образование. Однако достигается такое улучшение довольно редко. Если же терапия оказалась неэффективной и процесс остановить не удалось, то заболевание завершается своеобразным конечным или исходным состоянием, под которым понимается максимально выраженный (для данного больного) дефект, когда полностью останавливается шизофренический процесс и в дальнейшем оказывается невозможным возникновение новой продуктивной симптоматики, т. е. в сущности — шизофреническое слабоумие. По структуре своей оно качественно отличается от грубоорганических деменций тем, что представлено не явлениями выпадения, а диссоциацией психических функций, утратой единства мышления, воли и эмоций при относительной сохранности запаса знаний и даже интеллекта. Хотя больной и способен к обобщениям (и даже абстракциям) и, если удается сосредоточить его внимание, показывает сохранность памяти, интеллектуально он оказывается непродуктивным, вполне пассивным при наличии явного безволия, не способен обслужить самого себя, требует постороннего ухода.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Соматические расстройства

При шизофрении, несмотря на сравнительно частые жалобы больных на свое плохое соматическое состояние, психопатологическая симптоматика острого психоза: бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение обычно преобладает в анамнезе начала болезни.

Соматический синдром обычно не преобладает даже в исходных состояниях. Он не наблюдается там, где не удается обнаружить заметного движения психопатологической симптоматики.

Тем временем среди пациентов несмотря на то, принимают ли они психотропные препараты или нет, чаще, чем в совокупной численности населения, встречаются симптомы соматических заболеваний: сердечно-сосудистые расстройства, ожирение, сахарный диабет второго типа и некоторая онкологическая патология.

Абсолютно коморбидные шизофрении соматические заболевания:

Относительно коморбидные шизофрении соматические и инфекционные заболевания:

остеопороз ;
стоматологические заболевания ;
сексуальные расстройства и гинекологические заболевания ;
воспаление легких и хронический бронхит;
гиперпролактинемия;
заболевания щитовидной железы;
диабет;
метаболический синдром (гиперлипедемия);
полидипсия;
пигментация кожи ;
туберкулез;
гепатит В;
гепатит С;
синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Соматические заболевания, редко встречающиеся при шизофрении:

заболевания ЛОР-органов ;
ревматоидный артрит;
бронхиальная астма;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ;
рак простаты.

Смертность при шизофрении в два раза превышает уровень смертности в общей популяции населения. Этот факт отчетливо заметен в возрастном интервале от 20 до 40 лет. Средняя продолжительность жизни пациента 20% короче, чем у человека, не страдающего этой патологией.

Сомато-неврологические причины смерти больных шизофренией:

заболевания эндокринной системы (сахарный диабет);
сосудистые заболевания мозга;
болезни сердца;
судорожные припадки;
онкологические заболевания (особенно рак гортани);
респираторные заболевания (пневмония).

Среди соматических причин смертности в 60% случаев регистрируются сердечно-сосудистые заболевания и рак. Напомним, что по проведенным исследованиям некоторых ученых, среди неестественных причин смерти при шизофрении часто регистрируются суициды и несчастные случаи.

Шизофрения заметно снижает качество жизни и возможность адаптации пациентов с соматической патологией, усложняет ее лечение, повышает риск летальности. Неадекватное поведение больных, анозогнозия, отказ от приема медикаментов способствуют появлению соматических заболеваний.

Депрессивные реакции, встречающиеся практически у половины больных шизофренией, приобретают атипичный характер и трансформируются в затяжные ипохондрические депрессии.

По сей день актуальны вопросы: как проявляется болезнь шизофрения, как выявить шизофрению и причины заболевания шизофренией?

Неврологические расстройства

Неврологические расстройства, связанные с шизофренией, включают в себя:

Внешний вид больного шизофренией

Проявление шизофрении у мужчин и у женщин начинается с внешнего вида. Пациенты чаще всего неопрятны, имеют пониженный аппетит в случае негативного отношения к терапии антипсихотиками и повышенный при их приеме.

Кожные покровы имеют тенденцию к бледности, отмечается вялость и расслабленность мышц. При стойких, существующих годами галлюцинациях нередко на коже больных обнаруживаются фурункулы, следы угрей.

Некоторые авторы отмечают у больных шизофренией увеличение окружности головы и расстояния между глазами, низкое расположение ушей, маленькие ушные раковины. Высказывалось мнение, что пятый палец руки больного как бы согнут вовнутрь, а третий палец ноги длиннее чем второй. Однако каких-либо существенных корреляций этих внешних особенностей строения черепа и конечностей с симптоматикой шизофрении обнаружено не было.

Также было отмечено уменьшение лицевой экспрессии верхней части лица, диссоциация верха и низа лица при продуктивной симптоматике, асимметрия правой и левой половин лица — при негативной . Больные необычно улыбаются, отворачивая лицо, и делая улыбку при этом натянутой. Все это соматические расстройства, проявляющиеся во внешнем виде больных, точные же причины шизофрении у мужчин и у женщин до сих пор не найдены.

Одной из причин возникновения шизофрении выделяют неврологию. Определенные неврологические признаки становятся доказательствами развития у больного шизофренических симптомов.

В центре внимания были поставлены 4 отклонения:

В 80-х годах XX столетия была обнаружена мозжечковая атрофия при проведении компьютерной томографии. Однако данные аномалии были выявлены и у больных другими аффективными расстройствами.

О расширении желудочков при возникновении шизофрении стало впервые известно в 60-х годах прошлого столетия, когда с использованием компьютерной томографии были исследованы 17 пожилых шизофреников и 8 здоровых людей (контрольная группа). Выяснилось, что у больных шизофренией были выявлены определенные патологии неврологии. Данные симптомы не были связаны с лечением, длительностью пребывания в психиатрических учреждениях и продолжительностью самого заболевания.

В связи с нахождением у больных шизофренией тех или иных отклонений в головном мозге проводились дополнительные поиски более грубых невропатологических нарушений. Однако данные попытки не находили своего подтверждения вплоть до 80-годов, когда после сравнения возраста и пола больных было обнаружена аномалия — отделы переднего и височного рога боковых желудочков мозга шизофреников увеличены с утончением парагиппокампальной.

Было выдвинуто предположение, что больные хронической височной эпилепсией и хореей Гентингтона склонны к развитию шизофренических симптомов. Однако данное исследование не нашло своего подтверждения. Было выявлено, что у больных и шизофреников намечается общая аномалия в височных долях головного мозга.

В последнее время стало интересным исследование такого вопроса, как активность мозга и церебрального кровотока. Было выявлено, что по сравнению с нормой у больных шизофренией обычно наблюдается повышение тета-активности, быстрой активности и пароксизмальной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Однако все исследования по данному вопросу оставляют сомнения, особенно в отношении тех людей, которые только недавно были признаны больными шизофренией.

Подобные неоднозначные доказательства были выдвинуты при исследовании функций левого полушария головного мозга на наличие в нем аномалий. Данные исследования получили свое подтверждения. Аномалии были выявлены наряду с правосторонними и двусторонними отклонениями. Проводились исследования на выявление неспособности зрительно воспринимать информацию, где лишь в одном случае из шести показывали положительный результат. Слуховые сенсоры шизофреников тоже были нарушены. Однако наличие многих искажающих факторов заставляют сомневаться в правильности результатов данных исследований.

Также наблюдалось вирусное воздействие на нарушения функций головного мозга у больных. Как и в предыдущих случаях, они давали свои положительные результаты, но не со всеми испытуемыми.

Исследования проводят для выявления патологий неврологии, чтобы более точно диагностировать и лечить шизофренические симптомы. Ученые наблюдают некоторые нарушения неврологических аспектов, которые тем или иным образом влияют на здоровье человека. А это на шаг ближе к познанию природы шизофрении, которая требует своего лечения.

У больных шизофренией отмечаются два вида нарушений деятельности глаз. Во-первых, при шизофрении повышается скорость морганий, которая, как предполагается, отражает гипердофаминергическую активность ЦНС. Во-вторых, у больных увеличена скорость глазных движений, так называемых саккад. Приблизительно от 50 до 80% больных не в состоянии следить за движущимся объектом в пространстве плавными движениями глаз. Саккады, наблюдающиеся только у 8% здорового населения, отмечаются у 40% родственников больных шизофренией первой степени родства и могут служить нейрофизиологическим маркером предрасположенности к шизофрении.

Некоторые исследователи считают расстройство формы мышления forme fruste или видом афазии, свойственным шизофрении, который, возможно, связан с нарушением доминантности париетальной доли. Неспособность больных шизофренией воспринимать просодию речи или склонять свою собственную речь может рассматриваться как неврологическое нарушение, связанное с недоминантной париетальной долей. Другие симптомы, наблюдающиеся при шизофрении, сходные с описанными нарушениями париетальной доли, обусловливают невозможность выполнять задания (апраксии, которые могут быть связаны также с поражением лобных областей), дезориентированность в отношении правой илевой сторон, отсутствие осознания своей болезни.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Исследование с помощью прожективных методик (например, Роршах, Тат) часто указывает на причудливость мышления. Личностные опросники (например, ММР1) также часто обнаруживают .патологию при шизофрении, но их вклад в диагностику или планирование лечения крайне незначителен. Объективные показатели выполнения нейрофизиологических тестов (например, набор тестов Halstead — Reitan или Luria — Nebraska) также, как правило, свидетельствуют о наличии нарушений, но они могут
выявлять также специфические нарушения когнитивной функции, которые могут указывать пути для практических рекомендаций определенных лечебных программ. Результаты, полученные по этим тестам, соответствуют данным о билатеральном нарушении функции фронтальной и височной доли, включая нарушение внимания, изменение времени удерживания информации в памяти, способности к решению задач и нарушение интеллекта. Плохие интеллектуальные способности часто наблюдаются в начале заболевания, в дальнейшем они продолжают ухудшаться по мере прогрессирования заболевания. Вцелом эти данные сходны с теми, которые обнаруживаются при органическом заболевании головного мозга.

ТЕЧЕНИЕ

Шизофрения обычно начинается с продромальных симптомов, описанных в предыдущем разделе. Появление более тяжелых симптомов может быть острым (в течение нескольких дней) или постепенным (в течение нескольких месяцев). Начало обычно бывает в подростковом возрасте, иему могут предшествовать отчетливо выявляемые способствующие обстоятельства (например, потребление галлюциногенов, смерть близкого родственника). Продромальные симптомы могут наблюдаться в течение года, предшествующего моменту постановки диагноза.

ПРОГНОЗ

Шизофрения не всегда приводит к разрушению личности. Ниже приводятся факторы, связанные с хорошим, или, наоборот, плохим прогнозом этого заболевания. Факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: позднее начало; наличие причин, способствующих выявлению заболевания; острое начало; благополучный преморбид в отношении социальной, сексуальной и профессиональной активности; наличие аффективных нарушений (особенно депрессивного характера); параноидные или кататонические проявления; жизнь в браке; наличие в семейном анамнезе расстройств настроения; хорошее состояние различных органов и систем организма; наличие периодичности в динамике заболевания; позитивные симптомы. Факторы,
коррелирующие с плохим прогнозом: начало в более юном возрасте; отсутствие факторов, способствующих выявлению заболевания; постепенное начало; неблагополучный преморбид в отношении социальной, сексуальной и профессиональной активности, замкнутость, аутистическое поведение; проявления отсутствия дифференцированности в поведении иего дезорганизованность; проживание в одиночестве, в разводе или вдовство; наличие шизофрении в семейном анамнезе; плохое состояние органов и систем организма; хроническое течение; негативная симптоматика; признаки неврологических нарушений; наличие травмы в перинатальном периоде; отсутствие ремиссий за последние 3 года; множество рецидивов заболевания.

Выздоровление наступает примерно у 10—60% больных, аот 20 до 30% больных признаны способными вести относительно нормальную жизнь. Приблизительно у 20— 30% больных продолжают выявляться умеренные симптомы, аот40 до 60% страдают тяжелым расстройством, приводящим к краху всей жизни. Совершенно очевидно, что нарушения деятельности у больных шизофренией выражены значительно сильнее, чем у больных с аффективными расстройствами, однако у последних в случае тяжелого течения имеет место потеря трудоспособности у 20—25% больных, как выяснилось при длительном катамнестическом наблюдении.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

DSM-III-R представляет собой официальное руководство Американской Психиатрической Ассоциации, содержащее диагностические критерии шизофрении. Эти критерии следующие:
А. Наличие характерных психотических симптомов в активной фазе: либо 1), либо
2), либо 3 в течение по меньшей мере 1 нед (если только эти симптомы успешно не
излечиваются):
1) наличие двух из следующих симптомов:
а) бред;
б) выраженные галлюцинаторные расстройства (в течение целого дня или нескольких дней, или нескольких раз внеделю в течение нескольких недель, причем каждая вспышка галлюцинаторных переживаний не является кратковременной, моментальной); в) непонятные или значительно измененные ассоциации;
г) кататонические симптомы; д) уплощение или выраженная неадекватность аффекта;
2) причудливый бред, включающий такие проявления, которые, согласно культурным нормам, принятым в обществе больного, являются недопустимыми (например, его мысли передают по радио, его поведение контролируется умершим человеком);
3) выраженные галлюцинации (как определено в пункте 16, приведенном выше), произносимые голосом, содержание которых не связано с депрессией или, наоборот, повышенным настроением, или голосом, комментирующим поступки или мысли больного, или двумя голосами, противоречащими друг другу;
Б. Во время болезни успехи больного во всех областях, таких как работа, общественные отношения, способность заботиться о себе, значительно снижены по сравнению с успехами этого же лица до заболевания или, если заболевание начинается в детском или подростковом возрасте, субъект не может достигнуть определенного уровня в социальном развитии;
В. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения с психотическими проявлениями исключены, следовательно, к критериям шизофрении относится состояние, при котором во время активной фазы заболевания наблюдался тяжелый депрессивный синдром или же выраженный маниакальный синдром, но продолжительность всех эпизодов с расстройствами настроения относительно невелика по сравнению с общей продолжительностью активной или резидуальной фаз заболевания;
Г. Устойчивость симптомов заболевания в течение по меньшей мере 6 мес. Период времени 6 мес должен включать активную фазу (длительность которой не менее 1 нед или же меньше, если симптомы хорошо поддаются терапии), во время которой наблюдались психотические симптомы, характерные для шизофрении (симптомы, перечисленные вА), с наличием продромальной или резидуальной фаз или же без них, как будет отмечено ниже.

Отличия от DSM-III-R заключаются втом, что, для того чтобы поставить диагноз шизофрении по новой классификации, требуется, чтобы тяжелые психотические симптомы наблюдались по меньшей мере в течение недели, причем кэтим критериальным симптомам относится неспособность ребенка или подростка достигнуть определенного уровня развития; в DSM-III-R в отличие от DSM-III снято критериальное требование, что болезнь начинается в возрасте до 45 лет.

ПОДТИПЫ

Предпринимается много попыток выделить в шизофрении подтипы, причем главная цель этого — определить, при каком типе течения у больного можно ожидать хорошего прогноза. Однако, как было указано выше, это можно сделать более прагматически, сопоставляя наличие разных симптомов, связанных с хорошим и плохим прогнозом. Хотя при делении на подтипы обычно пытаются исходить из прогноза, некоторые подтипы выделены на основании различий в клинической картине. В DSM-III-R подтипы выделяются преимущественно на основании клинической картины. Имеется пять типов: дезорганизованная (ранее называемая гебефренической), кататоническая, параноидная, недифференцированная и остаточная (резидуальная), которые будут обсуждаться ниже. Ниже приводятся диагностические критерии подтипов шизофрении:

Параноидный тип
Тип шизофрении, при котором имеется:
А. Преобладание одной или нескольких бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций, связанных единой темой;
Б. Отсутствие следующих проявлений: бессвязности речи, выраженного облегчения (неадекватности) ассоциаций, уплощения или значительного нарушения со стороны аффективной сферы, кататонического поведения, резкой дезорганизованности поведения.

Следует обозначать этот тип как стабильный, если критерии АиБ имеют место во всех прошлых и настоящих фазах заболевания. Кататонический тип
Тип шизофрении, при котором в клинической картине доминирует любой из следующих симптомов:
1) кататонический ступор (значительное понижение реакции на внешние события и/или редукция спонтанной двигательной активности) или мутизм:
2) кататонический негативизм (лишенное какого-либо убедительного мотива сопротивление больного инструкциям или попыткам подвинуть его);
3) кататоническая ригидность (удерживание ригидной позы при попытке передвинуть больного);
4) кататоническое возбуждение (возбуждение двигательной активности, лишенное целенаправленности инерегулируемое внешними стимулами);
5) кататоническая поза (произвольное принятие неудобной и причудливой позы); Дезорганизованный тип
Тип шизофрении, при которой имеют место следующие симптомы:
A. Бессвязная речь, выраженная облегченность ассоциаций (до того что они становятся неадекватными) или значительно дезорганизованное поведение;
Б. Уплощенный или значительно измененный аффект.
B. Отсутствие критериев, характерных для кататонического типа Недифференцированный тип
Тип шизофрении, для которого характерно:
А. Выраженный бред, галлюцинации, бессвязность речи или значительно дезорганизованное поведение;
Б. Отсутствие критериев, характерных для параноидного, кататонического или дезорганизованного типов.
Резидуальный тип Тип шизофрении, при котором отмечается:
А. Отсутствие выраженного бреда, галлюцинаций, бессвязности мышления или значительно дезорганизованного поведения.
Б. Выявление устойчивых симптомов заболевания, указанных в пункте Гпри перечислении критериев шизофрении.

1) Дезорганизованный тип (гебефренический). Дезорганизованный или гебефренический подтип характеризуется выраженной регрессией поведения, вплоть до примитивного, расторможенного поведения. Начало обычно раннее, в возрасте до 25 лет. Больной с дезорганизованным типом течения необыкновенно активен, но активность его нецеленаправленна, неконструктивна. Унего обычно имеют место нарушения мышления, ион очень плохо адаптирован к окружающему миру. Его собственная личность и общественное положение находятся в полном упадке. Его внешние эмоциональные реакции неадекватны, например, он часто смеется, когда для этого нет никаких оснований. Для таких больных типичны нелепые ужимки и ухмылки, иихповедение часто описывается как глупое или слабоумное.

2) Кататонический тип. Согласно DSM-III-R, существенными особенностями этого типа являются выраженные психомоторные расстройства, которые могут включать ступор, негативизм, ригидность, возбуждение или принятие причудливых поз. Иногда наблюдается быстрая смена крайних состояний возбуждения и ступора. Сопутствующими симптомами являются стереотипии, манерность и восковая гибкость. Особенно часто наблюдается мутизм.

Субъект, находящийся в состоянии кататонического ступора или возбуждения, нуждается в тщательной заботе, чтобы он (она) не нанесли повреждений себе или окружающим. Необходимость в медицинской помощи диктуется тем, что больные плохо
едят,
изнурены, страдают гипертермией (гиперпирексией) и наносят самоповреждения.
Хотя несколько десятилетий назад этот тип очень часто встречался, в настоящее время в Европе и Северной Америке он встречается редко.
3) Параноидный тип. Параноидный тип шизофрении характеризуется наличием прежде всего бреда преследования или величия.

Больные параноидным типом шизофрении обычно бывают старше больных кататоническим или дезорганизованным типом в момент манифестации заболевания; это значит, что возраст начала заболевания у них чаще всего около 30 или немного больше 30 лет. Субъекты, которые не заболевают до этого возраста, обычно успевают приобрести положение в обществе и утвердить свою личность. Ресурсы их эго больше, чем у больных кататоническим и дезорганизованным типами. Больные параноидным типом меньше склонны к регрессии психических способностей, эмоциональных реакций и поведения, чем больные, страдающие другими подтипами шизофрении.

В типичном случае больной шизофренией напряжен, подозрителен, насторожен и скрытен. Он часто бывает враждебным и агрессивным. Больные параноидной шизофренией обычно сохраняют свой социальный статус. Их интеллект вне бредовой системы может оставаться высоким.

4) Недифференцированный тип. Часто больные, страдающие шизофренией, не могут быть отнесены к тому или другому типу, как правило, потому, что симптомы, обнаруживаемые уних, отвечают критериям более чем одного подтипа. Некоторые больные острой шизофренией, находящиеся в состоянии возбуждения, классифицируются, согласно МКБ-9, как страдающие острым шизофреническим эпизодом, ив эту же категорию попадают некоторые больные с хроническим течением; DSM-III-R выделяет этих больных в недифференцированный тип.

5) Резидуальный тип. Согласно DSM-III-R, к этой категории относятся случаи, при которых наблюдался по меньшей мере один эпизод шизофрении, но клиническая картина, обусловившая постановку диагноза и обращение к врачу, не включает значительных психотических симптомов, хотя признаки заболевания устойчиво сохраняются. Для таких больных типичным являются: эмоциональное уплощение, социальная изоляция, эксцентричное поведение, нелогичное мышление и легкая степень нарушения ассоциативного процесса. Если имеют место иллюзии или галлюцинации, они незначительны ине сопровождаются сильными аффективными переживаниями. Течение этого типа болезни бывает либо хроническим, либо субхроническим.

Анамнез жизни в прошлом также содержит несколько сходных эпизодов, наблюдавшихся в течение последних лет, в результате которых он несколько раз лежал в больницах длительное время, приблизительно по одному году при каждой госпитализации. Полностью депрессивного или маниакального синдрома у него никогда не наблюдалось. Между госпитализациями он бродяжничал, жил в ночлежках ив евангелических миссионерских организациях, ездил в грузовых поездах из города в город, иногда работал сборщиком фруктов, но только по нескольку дней за сезон. Он ведет жизнь кочующего одиночки с подросткового периода.

Обсуждение. Причудливый бред, бессвязность речи и хроническое течение с выраженными нарушениями психических функций при отсутствии аффективного синдрома дают основание без сомнений ставить диагноз шизофрении. Бред виновности, хотя этот бред часто наблюдается при тяжелой депрессии с психотическими проявлениями, в данном случае не играет определяющей роли ипри отсутствии других симптомов, которые указали бы на наличие тяжелой депрессии, вопрос о постановке диагноза тяжелой депрессии не имеет серьезных оснований.

Подтип характеризуется как параноидный из-за значительно выраженного бреда преследования. Течение определяется как хроническое, так как заболевание длится больше двух лет.

В МБК-9 имеются три подтипа, которые не вошли в DSM-III-R: парафрения, простая шизофрения и латентная шизофрения.

Парафрения. Этот термин используется как синоним параноидной шизофрении в МКБ-9. В других системах классификации он применяется для описания хронического течения, ведущего к прогрессированию симптоматики, с наличием организованной бредовой системы, но без значительного разрушения личности. Множество различных понятий, объединенных вэтом термине, позволяет предположить, что этот термин может с пользой применяться для описания способа передачи информации.

Простой тип. МКБ-9 включает шизофрению, простой тип, который характеризуется постепенной, незаметной утратой характерных для здорового человека потребностей и честолюбия. Обычно у больного не бывает бреда или галлюцинаций, а если они возникают, то являются неустойчивыми. Больной становится замкнутым, избегает контактов с окружающими и часто бросает работу. Врачам рекомендуют соблюдать осторожность при постановке этого диагноза, поскольку это состояние довольно плохо поддается терапии, приклеивание ярлыка шизофрении, даже если этот диагноз подтвержден, может принести больше вреда, чем пользы больному.

Латентная шизофрения. Латентная шизофрения диагностируется утех больных, которые характеризуются шизоидными личностными особенностями иу которых иногда обнаруживаются странности в поведении и нарушения мышления без отчетливых клинических проявлений и психопатологических симптомов. В прошлом этот синдром называли пограничным. Он больше всего соответствует диагнозу шизотипического расстройства личности, выделяемого DSM-III-R. Иснова следует ставить диагноз шизофрении только при наличии более значительной патологии.

Имеется целый ряд других подтипов, в настоящее время представляющих в
основном исторический или теоретический интерес. Некоторые подтипы связаны с отчетливыми факторами—шизофрения, начинающаяся в позднем возрасте, детская шизофрения и процессуальная шизофрения. Поздняя шизофрения, начинающаяся после 45 лет, теперь включена в DSM-III-R. Детская шизофрения начинается в детском возрасте ив DSM-III-R называется просто шизофренией, а возраст начала указывается дополнительно. Процессуальная шизофрения это синоним шизофрении с прогрессирующим течением и плохим прогнозом.

Острый бредовой психоз (Boufee Delirante, Acute Delusional Psychosis). Эта диагностическая категория используется во Франции и наделена всеми правами категории, ане подтипа шизофрении. Фактически критерии ее сходны стеми, которые в DSM-III-R являются критериями шизофрении, но симптомы должны наблюдаться менее чем в течение 3 мес, что сближает эту категорию с выделяемым в DSM-III-R диагнозом шизофрениформного расстройства. По данным французских психиатров, около 40% этих больных впоследствии диагностируются как больные шизофренией.

Онейроид. В состоянии онейроида больной чувствует и ведет себя как во сне. Он может быть глубоко растерян ине полностью ориентирован во времени ив месте. Больной, находящийся в онейроидном состоянии, признает объективный, реальный мир, но основным для него является мир его галлюцинаторных переживаний. Онейроидные состояния обычно имеют ограниченную длительность имогут быть, согласно DSM-III-R, диагностированы как атипичные психозы. При наличии этой симптоматики врач должен провести тщательное исследование больного для выявления органического фактора, который может лежать вееоснове.

Читайте также: