Неврологические рефлексы на лице

Рефлекс – реакция организма на внешние раздражители. При нарушении в работе мозга или нервной системы возникают патологические рефлексы, которые проявляются патологией двигательных реакций. В неврологической практике они служат как маячки для выявления различных заболеваний.

Понятие патологического рефлекса

При поражении главного нейрона головного мозга или нейронных путей возникают патологические рефлексы. Они проявляются новыми связями между внешними раздражителями и ответной реакцией на них организма, которые нельзя назвать нормой. Это значит, что тело человека неадекватно реагирует на физический контакт, по сравнению с нормальным человеком без патологий.

Такие рефлексы свидетельствуют о каких-либо психических или неврологических заболеваниях у человека. У детей многие рефлексы считаются нормой (разгибательно-подошвенный, хватательный, сосательный), в то время как у взрослого такие же считаются патологией. В возрасте до двух лет все рефлексы обусловлены неокрепшей нервной системой. Патологическими бывают и условные, и безусловные рефлексы. Первые проявляются как неадекватная ответная реакция на раздражитель, закрепленная в памяти в прошлом. Вторые необычны в биологическом плане для данного возраста или ситуации.

Причины возникновения

Патологические рефлексы могут стать результатом поражений головного мозга, патологий центральной нервной системы, таких как:

• повреждение коры головного мозга инфекциями, болезни спинного мозга, опухоль;
• гипоксия — функции мозга не выполняются вследствие нехватки кислорода;
• инсульт – поражение сосудов головного мозга;
• ДЦП (детский церебральный паралич) — врожденная патология, при которой рефлексы новорожденных с течением времени не угасают, а развиваются;
• гипертония;
• паралич;
• состояние комы;
• последствия травм.

Любые заболевания нервной системы, повреждения нейронных связей, болезни головного мозга могут быть причиной возникновения неправильных, нездоровых рефлексов.

Классификация патологических рефлексов

Патологические рефлексы распределяются по следующим группам:

• Рефлексы верхних конечностей. В эту группу входят кистевые патологические рефлексы, нездоровый ответ на внешние раздражители верхних конечностей. Могут проявляться непроизвольным захватыванием и удержанием предмета. Возникают при раздражении кожи ладоней у основания пальцев.
• Рефлексы нижних конечностей. К ним относятся патологические стопные рефлексы, реакции на постукивание молоточком в виде сгибания или разгибания фаланг пальцев ноги, сгибание стопы.
• Рефлексы ротовых мышц – патологическое сокращение мышц лица.

Рефлексы стопы

Разгибательные рефлексы стопы являются ранним проявлением поражения нервной системы. Патологический рефлекс Бабинского наиболее часто проверяется в неврологии. Он является признаком синдрома верхнего мотонейрона. Относится к группе рефлексов нижних конечностей. Проявляется следующим образом: штриховое движение по наружному краю стопы приводит к разгибанию большого пальца ноги. Может сопровождаться разведением в виде веера всех пальцев ноги. При отсутствии патологии такое раздражение стопы приводит к непроизвольному сгибанию большого пальца или всех пальцев ноги. Движения должны быть легкими, не вызывающими болевых ощущений. Причиной формирования рефлекса Бабинского является замедленное проведение раздражения по двигательным каналам и нарушение возбуждения сегментов спинного мозга. У детей до полутора лет проявление рефлекса Бабинского считается нормой, далее с формированием походки и вертикального положения тела он должен исчезнуть.

Подобный эффект может возникнуть и при других воздействиях на рецепторы:

• рефлекс Оппенгейма – разгибание пальца происходит при нажатии и движении сверху вниз большим пальцем руки в области большеберцовой кости;
• рефлекс Гордона – при сжатии икроножной мышцы;
• рефлекс Шеффера – при сжатии ахиллова сухожилия.

Патологические сгибательные рефлексы стопы:

• рефлекс Россолимо – при воздействии от­рывистых ударов молоточка или кончиков пальцев по внутренней поверхности фаланг происходит бы­строе сгибание II-V пальцев стопы;
• рефлекс Бехтерева – такая же реакция возникает при легких постукиваниях по наружной поверхности стопы в области плюсневых костей;
• рефлекс Жуковского – проявляется при ударах по центру стопы, у основания пальцев.

Рефлексы орального автоматизма

Оральный автоматизм – это реакция мышц рта на раздражитель, проявляющаяся непроизвольным их движением. Подобного рода патологические рефлексы наблюдаются в следующих проявлениях:

• Носогубный рефлекс, возникает при постукивании у основания носа молоточком, проявляется вытягиванием губ. Такой же эффект может возникать при приближении ко рту (дистанс-оральный рефлекс) или при легких ударах по нижней или верхней губе – ротовой рефлекс.
• Ладонно-подбородочный рефлекс, или рефлекс Маринеску-Радовича. Штриховые движения в области большого пальца со стороны ладони вызывают реакцию лицевых мышц и приводят подбородок в движение.

Такие реакции считаются нормой лишь для грудных детей, наличие их у взрослых – патология.

Синкинезии и защитные рефлексы

Синкинезии – это рефлексы, характеризующиеся парным движением конечностей. К патологическим рефлексам подобного рода относятся:

• глобальная синкинезия (при сгибании руки разгибается нога или наоборот);
• имитационная: непроизвольное повторение движений нездоровой (парализованной) конечности за движениями здоровой;
• координаторная: самопроизвольные движения нездоровой конечности.

Синкинезии автоматически возникают при активных движениях. Например, при движении здоровой рукой или ногой в парализованной конечности возникает самопроизвольное сокращение мышц, происходит сгибающее движение руки, разгибающее – ноги.

Защитные рефлексы возникают при раздражении парализованной конечности и проявляются ее непроизвольным движением. Раздражителем может выступать, например, укол иголкой. Такие реакции еще называют спинальными автоматизмами. К защитным рефлексам можно отнести симптом Мари-Фуа-Бехтеревой – сгибание пальцев стопы приводит к непроизвольному сгибанию ноги в колене и тазобедренном суставе.

Тонические рефлексы

В норме тонические рефлексы проявляются у детей с рождения и до трех месяцев. Продолжающееся их проявление и на пятом месяце жизни может свидетельствовать о поражении ребенка ДЦП. При детском церебральном параличе врожденные двигательные автоматизмы не угасают, а продолжают развиваться. К таковым и относятся патологические тонические рефлексы:

• Лабиринтный тонический рефлекс. Проверяется в двух положениях – на спине и на животе - и проявляется в зависимости от расположения в пространстве головы ребенка. У детей с ДЦП выражается в повышенном тонусе разгибательных мышц при положении на спине и сгибательных, когда ребенок лежит на животе.
• Симметричный шейный тонический рефлекс. При ДЦП проявляется влиянием движений головы на тонус мышц конечностей.
• Асимметричный шейный тонический рефлекс. Проявляется усилением тонуса мышц конечностей при повороте головы в сторону. На стороне, куда повернуто лицо, активизируются разгибательные мышцы, а со стороны затылка – сгибательные.

При ДЦП возможно сочетание тонических рефлексов, что отражает степень тяжести заболевания.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы в норме вызываются ударом молоточка по сухожилию. Они разделяются на несколько видов:

• Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. В ответ на удар молоточком по ней рука сгибается в локтевом суставе.
• Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы. Рука согнута в локтевом суставе, при ударе происходит разгибание.
• Коленный рефлекс. Удар приходится на четырехглавую мышцу бедра, под коленной чашечкой. Результат – разгибание ноги в коленном суставе.

Патологические сухожильные рефлексы проявляются в отсутствии реакции на удары молоточком. Могут проявляться при параличе, коме, повреждениях спинного мозга.

Возможно ли лечение?

Патологические рефлексы в неврологии сами по себе не лечатся, так как это не отдельное заболевание, а всего лишь симптом какого-либо психического нарушения. Они свидетельствуют о проблемах работы мозга и нервной системы. Поэтому нужно, в первую очередь, искать причину их появления. Только после постановки диагноза врачом можно говорить о конкретном лечении, ведь лечить необходимо саму причину, а не ее проявления. Патологические рефлексы могут только помочь в определении заболевания и степени его тяжести.

постукиванием пальцем или молоточка по спинке носа

сокращение круговой мышцы глаза (возникает мигательное движение век)

верхней губе на уровне десен

выпячивание обеих или одной из губ вперед, вытягивание их в виде хоботка. Нередко одновременно с вытягиванием губ наблюдается движение всей нижней челюсти, иногда появляются движения, напоминающие акт глотания

щеке (перкуссией по боковой поверхности губ, во бласти fossa canina), или штриховое раздражение губ, или прикосновение к ним

вперед вследствие сокращения круго- вой мышцы рта

по губам, без прикосновения к ним

времени соответствует непроизвольному сгибанию кисти

раздражением угла рта

раздражение мвнутренней поверхности ладони, в области тенора

мышц подбородка с вытягиванием вперед нижней губы и последующими повторными сосательными движениями

раздражением губ или прикосновением к языку

глотательные и жевательные

постукиванием пальцем или молоточка по спинке носа

сокращение круговой мышцы рта (вследствие чего происходит движение губ, напоминающие сосательные движения у ребенка)

и сосательные движения губ

области мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта

губы и угла рта к низу

области мышц, поднимающих верхнюю губу и угол рта

быстрыми штриховыми движениями

угла рта в сторону раздражения и оскаливание зубов

молоточка по спинке или верхушки носа

мышцы, напоминающее червеобразное движение

молоточка по подбородку

ответной реакцией является сокращение подбородочной мышцы

раздражением кожи подбородка на стороне гемиплегии, у больных перенесших инсульт

подбородочной мышцы на этой же стороне

1) ударом молоточка по ладонной поверхности концевой фаланги большого пальца

2) штриховым раздражением заостренным предметом этой же области

повторное сокращение подбородочной мышцы той же или противоположной стороны, что расценивается как положительный

части носогубной складки на стороне центрального гемипареза

раздражением слегка приоткрытых губ

как при вызывании хоботкового рефлекса

подбородку или предлагают обследуемому слегка приоткрыть рот, на нижние резцы кладут шпатель, конец которого он держит левой кистью. По участку шпателя, находящего ся между зубами обследуемого и кистью, наносят удар молоточком.

Рефлекс можно вызвать и другим способом. Обследующий кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз

сокращение всех жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей

губам или к слизистой оболочке полости рта каким-либо предметом

в противоположную сторону

средней линии верхней губы

шеи с отведением головы назад

молоточка по верхней губе при слегка наклоненной вперед голове больного

круговых мышц глаза и рта, но грудино-ключично-сосцевидных мышц (с соотвеветствующим двигательным эффектом)

круговых мышц глаза и рта, но и брюшных мышц с двух сторонним втягиванием в эпигастральной области

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва – распространенное заболевание, требующее срочного лечения. В большом числе случаев поражение лицевого нерва (Л.Н.) происходит в костном канале (пирамидка височной кости), перед выходом из черепа через шилососцевидное отверстие. Костный канал Л.Н. является достаточно узким, что способствует сдавливанию нерва в нем при формировании отека. К отеку, как правило, приводят нарушения кровоснабжения нерва в результате переохлаждения или вирусная инфекция. В первые часы после появления пареза лицевых мышц лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие отека лицевого нерва. В противном случае может произойти необратимая гибель нервных волокон.

В первый день заболевания важно установить локализацию, характер и степень повреждения нерва. В последующие дни диагностика имеет целью точно установить этиологический фактор – инфекция, ишемия и т.д.

В соответствии с этими стандартами в нашей клинике в первую очередь проводится томография головного мозга (МРТ, КТ) и электромиографическое исследование Л.Н.

В первую очередь важно дифференцировать между внутричерепной локализацией поражения, поражением в костном канале височной кости и после выхода нерва на лице.

1. Если паралич мышц лица возник одновременно с появлением гемиплегии (слабости) в конечностях ипсилатеральной (той же) половине тела, то речь идет об очаговом поражении противоположного полушария головного мозга. Наиболее вероятная причина – инсульт. Томография головного мозга в этом случае позволяет уточнить причину поражения полушария (опухоль, рассеянный склероз?). В легких случаях томография не выявляет очагов. При этом ЭЭГ (электроэнцефалографическое исследование) позволяет дифференцировать между поражением коры мозга и подкорковыми (лакунарными) инсультами. ЭМГ в случае полушарного поражения мы не проводим.

В редких случаях ограниченное центральное поражение (поражение полушарий головного мозга) проявляется только на лице. В этом случае исключить центральное поражение позволяет простой тест наморщивания лба. Мышцы лба получают иннервацию из обоих полушарий. Поэтому при поражении одного из полушарий мышцы лба не страдают. В то же время при поражении самого лицевого нерва или его ядер отмечается парез мимических мышц всей половины лица, включая мышцы лба.

*Нужно помнить, что жевательные мышцы получают иннервацию из системы тройничного нерва. Поэтому их функция сохранена. Также сохранены глазодвигательные мышцы, иннервируемые 3, 4 и 6 парами черепных нервов. Птоз (опущение века) не является симптомом поражения лицевого нерва. Наоборот, для поражения лицевого нерва характерна невозможность зажмурить глаз.

2. Поражение ядер Л.Н. в стволе мозга обычно сопровождается параличом или парезом конечностей противоположной стороны (Синдром Мийар-Гублера) и/или парезом отводящего нерва на той же стороне, за счет вовлечения ядра n. Abducens (синдром Фовиля). Последнее проявляется сходящимся косоглазием: невозможность отвести глаз пораженной стороны в сторону.

*Отхождение глазного яблока вверх при зажмуривании глаз (феномен Белла) не является симптомом поражения глазодвигательных нервов.

Обязательно проводим МРТ, поскольку МРТ лучше позволяет визуализировать глубинные структуры мозга, чем КТ. Томография головного мозга визуализирует структурные аномалии. Дополнительную информацию о локализации функциональных нарушений мы получаем при проведении ЭМГ исследования мигательного рефлекса (R1 и R2 компоненты мигательного рефлекса генерируются в разных частях ствола мозга) и акустических стволовых вызванных потенциалов (Компоненты I-V генерируются в разных частях ствола мозга).

Чаще всего нарушения на этом уровне обусловлены демиелинизирующим заболеванием, опухолями, сосудистыми мальформациями, сирингомиелией и т.д. При внезапном появлении и развертывании симптоматики (в течение часов) поражения полушарий или ствола мозга предполагается острое нарушение мозгового кровообращения. Пациент поступает в палату интенсивной терапии.

3. Третьим вариантом внутричерепного поражения является поражение Л.Н. на пути следования от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (porus acusticus internus) в так называемом мостомозжечковом углу. Здесь лицевой нерв следует рядом со слуховым нервом и промежуточным (регулирует слезо- и слюноотделение, несет вкусовые волокна от передних двух третей языка) нервом. Поэтому при патологии в области мостомозжечкового угла кроме пареза мимических мышц отмечается глухота на той же стороне, утеря вкуса на той же стороне языка, может ощущаться сухость во рту, сниженное слезоотделение.

Наиболее частыми причинами являются невринома слухового нерва, сосудистые мальформации, базальные глиомы и др. Для верификации диагноза проводится МРТ. В случае необходимости проводится МР-ангиография с контрастным усилением. На всем протяжении от мостомозжечкового угла до выхода лицевого нерва на лицо, симптомы его поражения могут сигнализировать о наличии серьезной ЛОР патологии: гнойный отит, с образованием свища, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) и т.д. Поэтому, при указанной локализации поражения, в нашей клинике обязательно проводится консультация специалиста ЛОР.

4. При вступлении в костный канал, лицевой и промежуточный нервы расходятся со слуховым нервом. Поэтому при поражении в канале глухоты (если она не связана с ЛОР-патологией) не отмечается. Напротив, выявляется так называемая гиперакузия – повышенная чувствительность уха к звукам, особенно к высоким тонам. Этот феномен связан с нарушением функции нервных волокон, идущих в составе Л.Н. к мышце m. Stapedius внутреннего уха, регулирующей настройку механического отдела звуковоспринимающего аппарата.

5. Симптомы поражения лицевого нерва в костном канале височной кости. По мере следования в канале лицевого нерва изнутри кнаружи, от него последовательно отделяются нервные веточки: n. Petrosus major (слезотечение), n. Stapedius (к мышце m. Stapedius), Chorda timpani (слюнотечение и вкусовые волокна). Поэтому, при локализации поражения нерва до отхождения n. Petrosus major, слезотечения не наблюдается. Гиперакузия может отмечаться только при поражении нерва до отхождения n. Stapedius. Сухость во рту и нарушения вкуса наблюдаются, если нерв поражен до отхождения Chorda timpani. Последняя отходит от лицевого нерва близко от выхода его из костного канала наружу.

Паралич Белла (Bell`s palsy) – паралич мимических мышц половины лица с присоединением указанных симптомов, возникающий в результате отека и компрессии нерва в костном канале – наиболее типичный случай невропатии Л.Н..

Невралгия Ханта (Ramsey Hunt syndrome ) это паралич Белла + боль и наличие характерных пузырьков в области наружного слухового прохода, ушной раковины и за ухом. Невралгия Ханта – признак герпетического поражения нервов. В этом случае мы осуществляем серологическое исследование крови на Herpes Zoster.

6. После выхода Л.Н. наружу из шилососцевидного отверстия, он разветвляется на лице. Здесь он доступен для прямого исследования электромиографическими методами. Обычно исследуются М-ответы мышцы носа, круговые мышцы глаза и рта при стимуляции нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия. Выявление признаков нейропатии в периферической части лицевого нерва с двух сторон указывает на наличие полинейропатии. В этом случае проводится ЭМГ исследование нервов конечностей с целью верифицировать наличие полинейропатии.

После разветвления некоторые веточки проходят через околоушную железу. Опухоли околоушной железы могут быть причиной их поражения.

Если ЭМГ исследование выполнено в первые 4 дня (желательно в первые два дня) после появления паралича мышц лица, то данные исследования позволяют провести дифференциальную диагностику поражения на лице и внутри костного канала (когда топическая диагностика по клиническому симптомокомплексу невозможна). Через 4-7 дней может происходить валлеровская дегенерация дистальных волокон нерва (на лице) при проксимальном их повреждении (в канале).

NB: Внутричерепное поражение указывает на наличие серьезных заболеваний, угрожающих привести к поражению других отделов головного мозга при несвоевременной диагностике и лечении. Первоочередным обследованием пациента является томография головного мозга.

Неврит лицевого нерва в классическом виде, т.е. при поражении в костном канале и в области лица также предполагает неотложную госпитализацию пациента в неврологический стационар с безотлагательной противоотечной терапией, основу которой составляют кортикостероиды.Важно проведение своевременных мероприятий по восстановлению питания и кровоснабжения нерва.

*Неврит лицевого нерва – распространенное, но устаревшее название. Правильнее – невропатия лицевого нерва, поскольку это понятие включает не только воспалительные (неврит) заболевания, но и поражения нерва другой этиологии.

Обратите внимание, что небольшая асимметрия лица без слабости мышц лица не является следствием неврита лицевого нерва. Зажмурьте глаза, растяните губы в широкой улыбке, посвистите, наморщите лоб и нахмурьте брови – убедитесь, что мышцы действительно парализованы.

1. Первое ЭМГ исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. При ЭМГ Л.Н. проводится запись с иннервируемых им мышц лица при прямой стимуляции нерва в области выхода его из костного канала. Запись мигательного рефлекса проводится с обеих круговых мышц глаза при стимуляции тройничного нерва. Импульс по тройничному нерву поступает в ствол мозга, где переключается и поступает к ядрам Л.Н. с двух сторон. После чего от ядра Л.Н. импульс проходит по всему нерву (в том числе в костном канале) до мышц лица.

Три типичных варианта поражения при неврите лицевого нерва и их интерпретация:

- отклонение от нормы при ЭМГ Л.Н.: поражение на лице

- нормальные результаты ЭМГ Л.Н., но снижена амплитуда R1 компонента мигательного рефлекса: поражение в костном канале – полная деструкция аксонов или аксонотмезиз (неполное поражение аксона с формированием стойкого блока проведения по нему). Полное отсутствие рефлекса – неблагоприятный прогноз.

- нормальные результаты ЭМГ Л.Н., но увеличена латентность R1 компонента мигательного рефлекса: демиелинизация нерва (нарушение миелиновой оболочки). Благоприятный прогноз.

2. Второе ЭМГ исследование рекомендуется проводить через 10-15 дней от парализации. Следующие ЭМГ-признаки позволяют верифицировать диагноз:

- уменьшение амплитуды (%) М-ответа мышц лица при ЭМГ Л.Н. по сравнению с первым исследованием пропорционально (%) необратимой дегенерации нервных волокон. Если амплитуда не уменьшилась – благоприятный прогноз полного восстановления.

- амплитуда М-ответа сохраняется, но значительно снижена амплитуда рефлекторного ответа при нормальной латентности: аксонотмезис, восстановление функции нерва может занять несколько месяцев (при адекватной терапии).

- амплитуда М-ответа сохраняется на прежнем уровне, но значительно увеличена латентность первого компонента мигательного рефлекса. По сравнению с первым исследованием отмечается отчетливая коррекция отклонения рефлекторного компонента от нормы. Происходит восстановление за счет ремиелинизации (восстановления миелиновой оболочки нерва). Прогноз благоприятный. Восстановление в течение нескольких недель при адекватной терапии.

- М-ответ мышц лица исчез: крайне неблагоприятный прогноз. Формирование контрактур мышц лица.

- М-ответ резко снизился, рефлекторный ответ отсутствует в первом и втором исследованиях мигательного рефлекса. Прогноз неблагоприятный. Восстановление возможно путем прорастания новых волокон в денервированные мышцы с формированием аберрантного проведения (гемифациальный спазм, тики).

В случае отсутствия возможности сравнения с первым исследованием (поздняя госпитализация) со 2-3 недели от начала заболевания возможно проведение игольчатой ЭМГ мышц лица для верификации аксонального поражения.

3. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5-2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке. Кроме того, если восстановление нерва в результате аксонотмезиса растягивается на несколько месяцев, нейрофизиологическое исследование мы повторяем через 3-4 и через 5-6 месяцев.

Не надо драматизировать ситуацию , если вы заметили внезапную парализацию мышц половины лица. В результате планомерной тактики лечебно-диагностических мероприятий, своевременной терапии, направленной на ограничение распространения патологического процесса, патогенетически обусловленному подходу к выявлению этиологии заболевания удается добиться полного восстановления функции мышц лица у подавляющего большинства пациентов. Но помните: при неврите лицевого нерванеобходимо срочно обратиться к врачу. Лечение и обследование должны быть начаты в первые часы от начала заболевания.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.