Неврологический статус при дорсопатиях

Причины и факторы риска

Большая роль в развитии дорсопатии уделяется факторам риска:

Низкая физическая активность.
Аномалии развития позвоночника.
Генетическая предрасположенность.
Нарушение осанки (сколиоз).
Ожирение.
Вредные привычки (курение, алкоголизм).
Профессии, связанные с высокими статодинамическими нагрузками на позвоночник.

Болевой синдром в спине может быть вызван двумя группами причин:

Вертеброгенные боли. Вызваны патологией позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, травма, спондилит, опухоли позвоночника, спондилез и др.)
Невертеброгенные боли – причиной являются поражения мышц, связок (миозит, миалгия, миофасциальный синдром).

Классификация

В международной классификации болезней дорсопатии делятся на:

Деформирующие дорсопатии. Они проявляются деформацией позвоночника, повреждением (дегенерациями) межпозвоночных дисков без их выпячивания (спондилолистез, остеохондроз, метастатическое поражение тел позвонков, врожденные аномалии развития, компрессионные переломы, инфекционное поражение). Данная группа встречается чаще всего.
Дорсопатии, возникшие при дегенерации межпозвоночных дисков (МПД) с протрузиями (выпячиваниями), сопровождающиеся болевыми синдромами (грыжа МПД, протрузия МПД).

Строение позвоночника

Позвоночник человека построен из 33-34 позвонков. Каждый позвонок состоит из тела и дуги, которая замыкает позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия образуют канал, в котором проходит спинной мозг, сосуды, нервные волокна. Между телами позвонков располагаются межпозвонковые диски. Они выполняют амортизирующую функцию и не дают костным поверхностям позвонков соприкасаться при движении. Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра, окруженного фиброзным кольцом. От каждого позвонка (кроме крестцовых) отходят суставные отростки, которые соединяются с такими же отростками выше- и нижележащих позвонков, образуя фасеточные суставы. Фасеточные суставы обеспечивают гибкость позвоночника. Весь этот костно-суставной аппарат поддерживают паравертебральные мышцы и связочный аппарат. В фасеточных суставах есть каналы для выхода сосудисто-нервных пучков к органам, мышцам.

Все структуры позвоночника, а так же мышцы и сосуды, окружающие позвоночник, снабжены болевыми рецепторами (ноцицепторы), которые являются свободными окончаниями нервных волокон.

Неблагоприятные факторы, воздействуя на позвоночник, приводят к повреждению позвоночника и вызывают активацию болевых рецепторов в данных структурах. Боль – это неспецифический симптом, с которого начинается проявление различных форм дорсопатии.

Клинические проявления дорсопатии

При этом заболевании деформируются позвонки (спондилез) и межпозвонковые диски.

Нарушение питания межпозвонкового диска приводит к его обезвоживанию. Он ссыхается, а со временем распадается на отдельные части (секвестры), становится более чувствительным даже к минимальным механическим воздействиям, утрачивая амортизирующую функцию. При остеохондрозе боли могут носить стреляющий характер, усиливаются при смене положения тела, преимущественно локализуются в области поясницы.

Еще один источник боли — поражение фасеточных суставов (артроз). При спондилоартрозе ведущие симптомы – это тупая, глубокая боль, без иррадиации, скованность движений в спине.

При спондилезе происходит повреждение тел позвонков. На их поверхности разрастается костная ткань в виде острых шипов, которые повреждают рядом лежащие структуры (мышцы, спинной мозг, связки позвоночника). Пациенты испытывают ноющую боль, тяжесть в спине. Боли усиливаются при длительном положении в одной позе.

Диагностика

Диагностика дорсопатий включает в себя:

клиническое обследование специалистом-неврологом;
лучевые методы диагностики: рентгенограмма позвоночника, КТ, МРТ.

Не всегда клиническая картина соответствует тяжести поражения, выявленного лучевыми методами диагностики. При минимальных изменениях на снимках, больной может испытывать сильнейшие боли и, наоборот, при выраженных поражениях — симптомы не беспокоят.

Лечение

Основные направления лечения:

Устранение причины.
Щадящий режим физической активности.
Снятие болевого синдрома (подробности ниже).
Физические упражнения (ЛФК).
Физиотерапия.
Хирургическое лечение. При длительном отсутствии эффекта от медикаментозной терапии или при присоединении тяжелых неврологических осложнений применяются оперативные методы лечения.

Методы снятия болевого синдрома

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Обладают выраженным обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом. К ним относятся: декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, мелоксикам, нимесулид (Найз) и др.
Миорелаксанты. Данные препараты способствуют уменьшению выраженности болевого синдрома, снижают мышечный спазм. К ним относятся: баклофен, сирдалуд, мидокалм и др.
Витамины группы В (комбилипен, витагамма, нейромультивит, нейробион и др.). Способствуют восстановлению поврежденных нервных волокон. Доказана высокая эффективность при совместном использовании с НПВП.
Хондропротекторы (алфлутоп, хондроитинсульфат, румалон и др.). Защищают межпозвонковые диски и фасеточные суставы от дальнейшего разрушения.
Локальная терапия: блокады с анестетиками и глюкокортикоидами, мази, акупунктура.
Мануальная терапия.

Дорсопатии без клинических проявлений не требуют специального лечения. При их выявлении рекомендуются лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты рецидивов, предупреждение неврологических осложнений.

Заключение

На сегодня дорсопатии являются одной из ведущих причин инвалидизации населения трудоспособного возраста, несмотря на современные методы диагностики и лечения. Низкая обращаемость населения к специалистам на начальных этапах заболевания приводит к хронизации процессов в позвоночнике и повышению количества запущенных случаев.

Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем выше вероятность благоприятного исхода заболевания.

Врач-невролог Н. Н. Шперлинг рассказывает, в чем разница между дорсопатией и остеохондрозом:

Дорсопатии – это группа заболеваний позвоночника и близлежащих тканей, которые вызывают боли в туловище и конечностях, не связанные с патологиями внутренних органов. Болевой синдром бывает острым или хроническим, усиливается при резких движениях, чихании, кашле. Может сочетаться с ограничением подвижности, слабостью мышц, нарушениями чувствительности, сосудистыми, трофическими расстройствами. Диагноз дорсопатии устанавливается на основании жалоб, объективного осмотра, данных рентгенографии, КТ, МРТ, других исследований. Лечение – лекарственная терапия, физиотерапия, массаж, ЛФК. Операции требуются редко.

МКБ-10

Причины дорсопатий
Патогенез
Классификация
Симптомы дорсопатий
- Общие проявления
- Дорсопатии шейного отдела
- Дорсопатии грудного отдела
- Дорсопатии поясничного отдела
Осложнения
Диагностика
Лечение дорсопатий
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Прогноз
Профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Дорсопатии – обширная и разнородная группа болезней, включающая воспалительные, дегенеративные, посттравматические, наследственные и другие патологии позвоночника, сопровождающиеся болевым синдромом. Занимают первое место по распространенности среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Являются третьей по частоте причиной стойкой утраты трудоспособности после сердечно-сосудистых болезней, злокачественных опухолей. Могут диагностироваться в любых возрастных группах, чаще выявляются у людей среднего и пожилого возраста.

Причины дорсопатий

По мнению специалистов, ведущей причиной широкой распространенности дорсопатий является изменение образа жизни, связанное с автоматизацией, снижением среднего уровня физической активности, узкой специализацией, обуславливающей наличие однообразных нефизиологических нагрузок на костно-мышечную систему. Факторами, способствующими развитию дорсопатий, являются:

Особенности обучения. Продолжительное пребывание в сидячем положении в процессе школьного обучения может стать причиной изменений мышечного тонуса, формирования нарушений осанки, сколиоза, плоской спины, патологического кифоза, лордоза.
Малоподвижность. Повсеместное использование механических транспортных средств, интернета, мобильных телефонов, широкое распространение офисных профессий влекут за собой снижение физических нагрузок, детренированность, на фоне которой чаще возникают травмы, развиваются дегенеративные заболевания.
Производственные факторы. Длительное сохранение статической позы, чрезмерные нагрузки на определенные группы мышц, вибрация, работа в условиях низких температур и повышенной влажности оказывают негативное влияние на опорно-двигательный аппарат, способствуют перенапряжению мышц, формированию воспалительных, дегенеративных патологий.
Психоэмоциональное напряжение. Постоянные стрессовые воздействия вызывают напряжение отдельных групп мышц, изменение мышечного тонуса, двигательных стереотипов. Хроническим стрессам особенно подвержены руководители, преподаватели, врачи, представители силовых, финансовых структур.
Избыточный вес. Нагрузка на позвоночник возрастает пропорционально увеличению массы тела, поэтому люди с лишним весом страдают от перегрузок даже в условиях умеренной активности. Ситуация усугубляется склонностью к гиподинамии, обусловленной плохой переносимостью физических нагрузок.
Наследственность. Существует наследственная предрасположенность к некоторым заболеваниям костей, мышц, суставов и связок, а также передающаяся по наследству слабость соединительной ткани, создающая благоприятные условия для развития патологий опорно-двигательной системы.

Другими предрасполагающими обстоятельствами считаются плоскостопие, заболевания нижних конечностей, сопровождающиеся нарушением физиологических механизмов стояния и ходьбы. Патология нередко провоцируется неправильным поднятием тяжестей. У женщин определенную роль играет беременность. Исследователи отмечают значение курения, нерационального питания, злоупотребления алкоголем.

Патогенез

У 10% пациентов причиной дорсопатии является сдавление спинного мозга, нервных корешков или позвоночной артерии. Компрессия провоцируется воспалением, травматическим повреждением, костными разрастаниями, нарушением нормальных анатомических соотношений между различными структурами позвоночного столба, образованием грыжевого выпячивания.

Раздражение болевых рецепторов при рефлекторном синдроме или компрессии нервных структур приводит к развитию асептического воспаления. С рецепторов сигналы передаются в головной мозг, который активирует продукцию противовоспалительных соединений в синапсах. Это стимулирует соседние нейроны, ядра таламуса, синтез цитокинов в нервных окончаниях. На фоне воспалительного процесса аксоны замещаются коллагеновыми волокнами, воспаление приобретает хронический характер.

Классификация

С учетом особенностей течения различают три варианта дорсопатий: острые (боли исчезают в течение 3 недель), подострые (болевой синдром сохраняется в на протяжении 3-12 недель), хронические (болезненность беспокоит более 4 месяцев либо отмечается более 25 болевых приступов в год). В соответствии с МКБ-10 выделяют три основные группы дорсопатий:

Деформирующие дорсопатии: деформации позвоночника, дегенерация дисков без образования грыжи, смещение позвонков, подвывихи. Остеохондроз, спондилолиз, спондилолистез, все виды искривлений позвоночного столба (сколиоз, лордоз, кифоз), включая последствия неврологических заболеваний, привычные подвывихи С1.
Спондилопатии: дистрофические изменения позвоночника с уменьшением подвижности. Спондилиты различного генеза, травматическая и нейропатическая спондилопатии, остеомиелит, спинальный стеноз, спондилез, воспаление дисков, переломы вследствие перенапряжения.
Другие дорсопатии: дегенеративные изменения дисков с формированием протрузии либо грыжи. Межпозвоночные грыжи шейного, грудного и поясничного отдела, в том числе – с радикулопатией, миелопатией; грыжи Шморля.

Кроме того, в группу других дорсопатий включают дорсалгии – боли, возникающие на фоне функциональных изменений в мягких тканях, межпозвонковых дисках, дугоотросчатых суставах. Отличительной особенностью дорсалгий является отсутствие неврологических нарушений вследствие сдавления нервных корешков либо спинного мозга.

С учетом локализации, особенностей болевого синдрома выделяют следующие варианты болей при дорсопатиях:

локальные – в зоне поражения;
проекционные (отраженные) – распространяющиеся по ходу нерва;
корешковые (радикулярные) – возникающие при сдавлении корешка, сопровождающиеся расстройствами чувствительности, слабостью мышц, снижением рефлексов;
развивающиеся при мышечном спазме.

Наиболее распространены болевые синдромы смешанного генеза. Например, при сдавлении нервного корешка появляется локальная боль в спине, рефлекторно возникает мышечный спазм, отмечается болезненность в зоне иннервации в сочетании с неврологическими расстройствами.

Симптомы дорсопатий

Чаще поражаются шейный и поясничный отделы. Боли про дорсопатиях могут быть ноющими, постоянными либо внезапными, острыми, интенсивными, по типу прострела. Сопровождаются напряжением мышц спины, шеи, надплечий, конечностей, болезненностью при пальпации. Боль усиливается при движениях, подъеме тяжестей, чихании, кашле, вынуждает пациентов ограничивать физическую активность.

Больных беспокоят мышечные спазмы, уменьшение объема движений позвоночника и конечностей. Возможны парестезии, снижение чувствительности, мышечная слабость, нарушение рефлексов. При значительной продолжительности заболевания, наличии неврологической симптоматики формируется гипотрофия мышц. Могут обнаруживаться нейротрофические расстройства.

Наряду с болями в грудном отделе больные нередко жалуются на боли в области сердца или в грудной клетке, что может затруднять диагностический поиск. Возможно развитие межреберной невралгии, сопровождающейся кратковременными, но очень интенсивными приступами. При сдавлении корешков, спинного мозга наблюдаются онемение, ползание мурашек, нарушения движений.

Острые болевые приступы стреляющего характера часто возникают на фоне постоянных или периодических тупых болей в пояснице, отдают в ягодицу, нижнюю конечность, реже – нижнюю часть живота. Боль обычно усиливается в положении стоя, при наклонах, вращении корпуса. Иногда затрудняет выпрямление туловища, вызывает хромоту. Возможны судороги в икроножных мышцах, онемение, слабость в ногах.

Осложнения

При продолжительном течении отмечается прогрессирование дистрофических процессов с образованием протрузий, грыж, возникновением остеопороза. Типичным осложнением дорсопатий являются двигательные, чувствительные и смешанные неврологические нарушения. Возможно формирование функционального сколиоза, развитие психических расстройств (депрессии, невроза, ипохондрии), обусловленное длительным сохранением болей.

Диагностика

Первичная диагностика дорсопатии осуществляется врачами-неврологами. При необходимости к обследованию привлекают нейрохирургов, ортопедов-травматологов, других специалистов. Диагностическая программа включает:

Сбор жалоб и анамнеза. Врач выясняет время и обстоятельства появления симптомов, динамику их развития, связь с внешними обстоятельствами. Устанавливает факторы, способствующие появлению болезни, возникновению обострений. Оценивает влияние патологии на качество жизни больного, отношение пациента к своему заболеванию.
Нейроортопедический осмотр. Предполагает исследование осанки с использованием двух электронных весов, курвиметрию, определение объема активных и пассивных движений, исследование мышечного тонуса, выявление триггерных болевых точек.
Рентгенография. Включает обзорные снимки всего позвоночного столба, прицельные рентгенограммы пораженного отдела, часто дополняется функциональными пробами. Рентгенологическое исследование обнаруживает травматические повреждения и их последствия, костные разрастания, изменения структуры кости, врожденные аномалии, стеноз.
КТ позвоночника. Применяется на заключительном этапе диагностического поиска. Дополняет результаты рентгенографии, позволяет уточнить расположение, размеры, конфигурацию патологического очага, его взаимоотношения с соседними структурами, спланировать хирургическое вмешательство либо уточнить тактику консервативной терапии.
МРТ позвоночника. Хорошо отображает межпозвонковые диски, связки, хрящи, нервы, сосуды, спинной мозг и его оболочки, окружающие мышцы, жировую клетчатку. Дает возможность детально оценивать состояние мягкотканных структур, выявлять травмы, воспалительные, дегенеративные заболевания, аномалии развития, опухоли.
Нейрофизиологические методики.Электромиография, электронейрография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов назначаются для определения уровня, топики, характера и распространенности поражения, оценки состояния мышц, проводящих путей, дифференциальной диагностики, обнаружения субклинических форм заболевания, отслеживания динамики.

В процессе диагностики используются опросники, тесты, специальные шкалы: шестибалльная оценка мышечной силы, индекс мышечного синдрома, шкала оценки вертеброневрологических симптомов, опросник нейропатической боли, Освестровский опросник. Дифференциальную диагностику проводят между различными дорсопатиями.

Лечение дорсопатий

Лечение этой группы патологий чаще консервативное, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях. Основными принципами терапии дорсопатий являются раннее начало, комплексный подход, мероприятия, направленные на устранение болевого синдрома, сочетание симптоматических и патогенетических методик. Консервативное лечение дорсопатий включает следующие медикаментозные и немедикаментозные методы:

НПВС. Назначаются короткими курсами перорально, реже внутримышечно в период обострения для снижения интенсивности болевого синдрома, уменьшения воспаления. При необходимости могут длительно использоваться в виде местных средств.
Миорелаксанты. Рекомендуются для уменьшения интенсивности мышечных спазмов, устранения рефлексогенного компонента болевого синдрома.
Блокады с кортикостероидами. Показаны при сильных болях, которые не устраняются другими препаратами. Бетаметазон, дексаметазон, другие средства вместе с местным анестетиком вводят в зону поражения.
Медикаменты для стимуляции восстановления. Для стимуляции репарации, активизации биохимических процессов в нервной ткани, восстановления хрящей применяют витамины группы В, хондропротекторы, анаболические, сосудистые препараты.
Успокоительные средства. Для профилактики депрессивных расстройств используют травяные сборы, мягкие транквилизаторы, антидепрессанты. Лекарства данных групп также уменьшают выраженность психогенных мышечных спазмов.
Тракционная терапия. Сухое и подводное вытяжение способствует расслаблению мышц, увеличению расстояния между позвонками. Устраняет компрессию нервов и сосудов, снижает выраженность болей, улучшает кровоснабжение.
Физиотерапия. Пациентам назначаются электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, УФО, грязевые аппликации, подводный душ.
Другие методы. Обязательной частью реабилитации являются индивидуальные комплексы лечебной физкультуры. Широко применяется массаж. По показаниям используются иглотерапия, мануальная терапия, тейпирование.

Для фиксации пораженного отдела рекомендуют ортезы. При нестерпимых стреляющих болях назначают антиконвульсанты. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении у врача-невролога. Для предупреждения обострений курсы лечения регулярно повторяют. В период ремиссии больных направляют на санаторно-курортное лечение.

Абсолютным показанием к операции считается сдавление конского хвоста с нарушениями функции тазовых органов, потерей чувствительности аногенитальной зоны, парезом стоп. В качестве относительного показания рассматривается неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев. С учетом характера патологии выполняются следующие вмешательства:

при межпозвоночных грыжах: дискэктомия, микродискэктомия, нуклеопластика, радиочастотная денервация фасеточных суставов;
при сколиозе: коррекция с использованием торакального, дорсального или торакофренолюмботомического доступа;
при стенозе: фасетэктомия, ламинэктомия, пункционная декомпрессия диска;
при нестабильности: межтеловой спондилодез, транспедикулярная фиксация, фиксация кейджами и пластинами.

В послеоперационном периоде назначаются реабилитационные мероприятия, включающие медикаментозную терапию, ЛФК, физиотерапию. Объем и продолжительность восстановительного периода определяются видом операции, тяжестью неврологических расстройств, возрастом больного, другими факторами.

Прогноз

При острых дорсопатиях, обусловленных функциональными нарушениями (например, вследствие перегрузки либо переохлаждения) возможно полное выздоровление. При хронических процессах, сопровождающихся органическими изменениями позвоночного столба и смежных анатомических структур, своевременное адекватное лечение позволяет устранить или существенно уменьшить боли, обеспечить длительное сохранение трудоспособности, привычной активности.

Профилактика

Профилактические мероприятия предполагают формирование расписания учащихся с учетом официальных рекомендаций, использование функциональной мебели, обеспечение соответствующих условий труда на производстве, минимизацию стрессов, сохранение достаточной физической активности. Лицам с диагностированной дорсопатией, склонностью к заболеваниям соединительной ткани необходимо наблюдаться у невролога или ортопеда.

О статье

О статье

Для цитирования: Скороходов А.П., Полянская О.В. Лечение дорсопатий в практике врача-невролога // РМЖ. 2015. №16. С. 942

Дорсопатии— это большая группа заболеваний системы исоединительной ткани, ведущим симптокомплексом которых является боль втуловище иконечностях невисцеральной этиологии. Напротяжении жизни дорсалгия возникает у70–90% населения вразвитых странах иежегодно отмечается у20–25% людей. Несмотря нато, что эпизод боли вспине часто бывает кратковременным, примерно у25% пациентов впоследующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1, 2].

Дорсопатии в разделяются на:

деформирующие дорсопатии (), которые включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и др. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счет снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи);
спондилопатии (): анкилозирующий спондилит (М45), спондилез (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и другие спондилопатии;
другие дорсопатии () представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (), а также дорсалгией (М54).

Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.

Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или томография (МРТ) позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

В зависимости от локализации выделяют дорсопатию следующих отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного.

Развитию дорсопатии способствуют следующие факторы и состояния: гиподинамия; нарушение осанки; частые простудные заболевания; ожирение; болезни ЖКТ; однообразное или скудное питание; злоупотребление алкоголем; курение; пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и продуктам, богатым пуриновыми основаниями; постоянная работа в неблагоприятных метеоусловиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха; вибрация; незаметная неравномерная нагрузка на позвоночный столб действия самых разных факторов; длительное пребывание тела в физиологически неудобных положениях; наследственная предрасположенность (реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, соединительной (хрящевой) ткани) [3–6].

Принимая решение о диагнозе, необходимости дополнительного обследования пациента, тактике лечения, необходимо обязательно учитывать этиологические факторы заболевания. Выделяют первичные (вертеброгенные) дорсопатии, к которым относятся дегенеративные изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, суставов), компрессионные переломы тел позвонков, вторичные (невертеброгенные), связанные с различными симптоматическими факторами (врожденные аномалии, спондилолиз/спондилолистез, остеопороз, травмы, заболевания внутренних органов, тел позвонков, гематологические поражения, психогенные причины) [7], и другие состояния (инфекционные поражения, первичные опухоли и метастатические поражения).

отсутствие в анамнезе боли в спине;
высокая интенсивность боли;
независимость интенсивности боли от положения тела и движений;
усиление боли ночью;
сохранение интенсивной боли спустя 4 нед. после начала обезболивающей терапии;
возраст моложе 20 и старше 55 лет;
недавняя травма;
факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (например, прием стероидов), ВИЧ);
онкологический процесс в анамнезе;
лихорадка и необъяснимая потеря массы тела;
общая слабость;
тазовые нарушения;
прогрессирующий неврологический дефицит, выходящий за рамки корешковых очаговых симптомов;
нарушение походки;
длительная скованность по утрам;
изменения данных лабораторных обследований (кровь, моча) [8, 9].

Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. Первый механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, периосте позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли (триггерных зон), формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей ) вызывает локальную либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение [10]. Именно локальное воздействие на указанные триггерные точки является главным патогенетическим подходом к лечению спондилогенных и невертеброгенных проявлений дорсопатии [11, 12].

Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения сегмента. Механизм асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе включает в себя раздражение ноцицепторов сухожилий, фасций, мышц, фиброзного кольца в результате повреждения сегмента, передачу возбуждения через синапсы в спинной мозг, синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), лейкотриенов, простагландинов (ПГ) в синапсах, что приводит к активации интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны, повышению активности нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтезу цитокинов и лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях, развитию неврогенного асептического воспаления с последующим новообразованием коллагена на месте пораженных воспалением аксонов и, как следствие, хронизации воспаления [13].

Клиническая картина дорсопатии включает в себя формирование различных рефлекторных и компрессионных синдромов [14].

Компрессионные синдромы при дорсопатии обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или сосуды. Соответственно, компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулопатии — ущемление корешка спинного нерва), спинальные (миелопатии — компрессия спинного мозга) и нейрососудистые (компрессия позвоночной артерии). Распространенность радикулопатии среди социально активной популяции людей значительно выше, чем распространенность других дегенеративных состояний [16]. В течение 1 года радикулопатия возникает у 1–10% взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболевания в течение жизни, варьирует от 1,2 до 43%.

Диагностические критерии дорсопатий следующие:

вертеброгенный болевой синдром;
чувствительные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов;
наличие биомеханических нарушений компенсации двигательного акта;
данные электромиографии и электронейрофизиологического исследования (для определения функционального состояния корешков, места и стадии их поражения применяется электронейромиография) [17, 18];
данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования [19].

Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Систематические обзоры, в которых исследовалась диагностическая значимость симптомов выпадения, показали, что сенситивность сенсорных и рефлекторных нарушений составляет от 14 до 61%, моторных симптомов (парезы) — от 27 до 62% [20, 21], симптомов натяжения — от 35 до 81% [22].

В диагностике дорсопатий часто недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (миозита или миалгии, страдают от 35 до 85% населения) (МФБС). Суть МФБС заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс могут вовлекаться любая мышца или группы мышц.

Одна из наиболее частых причин миофасциальных болей — острое перерастяжение мышц. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Также миозит может развиваться и на фоне постоянного перенапряжения группы мышц либо переохлаждения.

Для постановки диагноза МФБС необходимо выявить следующие клинические признаки: при пальпации мышца спазмирована; в пределах спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего мышечного уплотнения — триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.

Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.

Лечение дорсопатии, в частности, спондилоартроза, осложненного болями в спине, с позиций доказательной медицины включает соблюдение режима труда и отдыха и применение лекарственной терапии [23].

1. Режим труда и отдыха. Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее, избегать постельного режима. Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед., следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.

2. Лекарственные препараты. При болях в спине доказана эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [23], антидепрессантов, миорелаксантов, анальгетиков [24].

Сегодня на российском рынке существует большой выбор препаратов группы НПВП: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, напроксен, нимесулид (Найз®), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.

Одним из наиболее эффективных селективных НПВП (действует преимущественно на ) является нимесулид (Найз®). Впервые он появился на фармацевтическом рынке Италии и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах мира [27, 28].

Эффективность нимесулида у пациентов с дорсалгиями была продемонстрирована в российских и зарубежных исследованиях [29, 30]. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг, назначавшийся 2 р./сут, превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К дню от начала лечения на фоне приема нимесулида отмечено более чем улучшение функциональной активности. Нимесулид существенно реже (примерно в 2 раза — 7% против 13%) вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратом контроля [31]. Нимесулид можно использовать как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [32].

Нимесулид подавляет гипералгезию в рекордно короткие для НПВП (и не только) сроки — уже через 15 мин после приема препарата. Все НПВП вызывают уменьшение гипералгезии, однако эффект нимесулида превосходит таковой рофекоксиба при практически такой же эффективности, как у диклофенака и целекоксиба, и только у нимесулида эффект развивается в столь сжатые сроки [33]. Также на культуре нейронов задних спинальных ганглиев, дающих начало чувствительному корешку, было продемонстрировано, что только нимесулид обладает способностью подавлять концентрацию субстации Р в течение 70 мин, тогда как другие препараты (целекоксиб, диклофенак) справляются с этой задачей только через 36 ч [34].

Высокая эффективность нимесулида в лечении дегенеративных заболеваний суставов, суставов позвоночника, связана не только с основным механизмом действия в виде ингибирования фермента , но и с антипротеазным эффектом в отношении эластазы нейтрофилов, хрящевой коллагеназы и стромелизина, что приводит к отсутствию повреждающего действия на хрящ [35]. Нимесулид (Найз®) влияет также на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации (хемотаксис и продукция ), что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты [36]. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его высокое протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов [37, 38].

Опасность развития на фоне приема разных НПВП в реальной клинической практике оценивалась в масштабном эпидемиологическом исследовании J. Laporte et al. Исследуемый материал был получен при анализе причин 2813 эпизодов этого осложнения (7193 пациента в качестве контроля). Нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП: относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, рофекоксиба — 7,2. Результаты итальянского исследования указывают на то, что значения коэффициента частоты развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в изучавшемся районе Фриули — Венеция — Джулия (Италия) снизились приблизительно на 50% между 2001 и 2008 гг. Наблюдения исследователей позволяют предположить, что значение относительного риска развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ для препарата нимесулид является сравнимым с соответствующими показателями для различных НПВП в низком и среднем диапазонах значений относительного риска развития осложнений в верхних отделах ЖКТ [40].

Важным вопросом безопасного применения НПВП является оценка его влияния на функцию печени. В среднем серьезные гепатотоксические осложнения, проявляющиеся клинически выраженным холестатическим [41] и цитолитическим синдромами или острой печеночной недостаточностью [42], возникают на фоне регулярного приема НПВП примерно у 1 из 10 тыс. пациентов [43]. Механизм повреждения гепатоцитов сложен и связан с активацией и работой системы цитохрома Р450, в результате чего у пациента развивается гепатит [44].

В 2009 г. было проведено исследование, посвященное изучению развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Был проведен ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у 322 больных ревматическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ ревматологии РАМН в и не менее 12 мес. до поступления принимавших нимесулид. Всем пациентам были проведены гастроскопия и систематический контроль АД и биохимических показателей крови. Ни у кого из больных не развилось клинически выраженной патологии печени: желтухи, гепатомегалии, не возникли симптомы печеночной недостаточности. Существенное повышение уровня печеночных ферментов (более чем в 2 раза в сравнении с нормой) возникло лишь у 7 (2,2%) больных. Все они страдали ревматоидным артритом и помимо нимесулида получали цитотоксические препараты — метотрексат или лефлуномид [39].

Наряду с традиционно используемыми НПВП при дорсалгии доказана целесообразность назначения миорелаксантов. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.

В качестве адъювантной медикаментозной терапии в лечении болевого синдрома рекомендуется применять блокады местными анестетиками при МФБС, витамины группы В при рефлекторных и компрессионных синдромах.

Применение комплекса витаминов группы В повышает эффективность консервативной терапии при боли в спине за счет способности уменьшать как , так и корешковые боли. Особо была отмечена их эффективность в качестве адъювантной терапии при использовании НПВП [48–52]. Применение витаминов группы В ускоряет процессы регенерации поврежденных нервных волокон. Также доказано анальгезирующее действие комплекса витаминов группы В, оказывающее благоприятное влияние на терапевтический результат [53–55].

При хронической (сохраняющейся более 8–12 нед.) боли в нижней части спины, как показано в систематическом обзоре клинических практических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, наиболее эффективными мероприятиями по купированию боли являются физические упражнения (лечебная физкультура) и обучение в школе пациентов. Лекарственные препараты у таких пациентов целесообразно применять короткими курсами в период обострения [56].

По мнению международных экспертов, хирургическое лечение при болях в спине показано в единичных случаях и рекомендуется только при отсутствии эффекта от длительной (2 года и более) консервативной терапии, включающей комбинированное лечение, и при наличии грыжи межпозвоночного диска, которая может быть причиной боли [58].

Читайте также: