Неврологический статус при повреждении спинного мозга

Клинический пример 1

Больной С. (пациент 4), 35 лет, предъявлял жалобы на слабость и онемение в нижних конечностях, задержку мочеиспускания и дефекации.

Из анамнеза известно, что пациент получил травму позвоночника 2 года назад при падении с высоты 3 этажа. Пациент был доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где ему был поставлен диагноз: компрессионный перелом Th8, Th9, травматическая болезнь спинного мозга, перелом 7, 8, 9 ребер слева. В неврологическом статусе отмечался нижний спастический парапарез, анестезия всех видов чувствительности с уровня ТЫ О, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Пациенту была выполнена операция декомпрессии спинного мозга на уровне повреждения и фиксация поврежденных позвонков. В течение 10 дней после операции у больного отмечался болевой синдром на уровне травмы (точное описание отсутствует), который был эффективно купирован при помощи НПВС. Пациент был выписан под наблюдение невролога по месту жительства. С этого времени пациент регулярно проходит курсы двигательной реабилитации без видимого эффекта. Другие хронические заболевания пациент отрицает. При лабораторных исследованиях патологии не выявлено.

Неврологический статус при обследовании: в сознании, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы - интактны. Нижняя спастическая параплегия. Отмечается гипотрофия мышц бедер и голеней. Сухожильные рефлексы на руках D = S, коленные, ахилловы - отсутствуют. Координаторные пробы (пяточно-коленная) не выполняет из-за паралича. Анестезия всех видов чувствительности с уровня T10. Тазовые функции нарушены по типу задержки. Вертебрального синдрома не отмечается. Болевого синдрома нет.

По шкале ААСТ у пациента имеет место полное повреждение спинного мозга (А), отмечается низкий уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, депрессии нет.

Таким образом, у пациента имеется полное повреждение спинного мозга, которое проявляется спастической нижней параплегией, тотальной анестезией ниже уровня повреждения, центральным нарушением функций тазовых органов и отсутствием болевого синдрома.

Клинический пример 2

Больная Т. (пациент 9), 39 лет. Жалобы на ноющие боли в области правого плечевого сустава. Слабость правой ноги и онемение левой ноги и левой половины туловища.

Из анамнеза заболевания известно, что полтора года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП . Была доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где был поставлен диагноз: компрессионный перелом Th4, травматическая болезнь спинного мозга, синдром Броун-Секара.

В неврологическом статусе отмечался монопарез правой ноги, гипалгезия в левой ноге и левой половине туловища до уровня Th5. Пациентке проводилось консервативное лечение. Боли в области перелома были эффективно купированы НГТВС. Через 24 дня пациентка была выписана под наблюдение невролога по месту жительства, где, в связи с нарушением походки, ей было рекомендовано использовать костыль с опорой на правую подмышечную впадину. Через 5 месяцев пациентка отметила ноющие боли в области правого плечевого сустава, однако продолжала передвигаться при помощи костыля. В поликлинике по месту жительства получала массаж и физиотерапию на область правого плечевого сустава без эффекта. От приема медикаментов воздерживалась. Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторных обследованиях (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма) патологии не выявлено.

Неврологический статус при обследовании: в сознании, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Спастический монопарез правой ноги до 4 баллов в проксимальных отделах и до 3 баллов в стопе. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в правой ноге. Сухожильные рефлексы на руках D = S, коленные, ахилловы - D > S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипалгезия в левой ноге и левой половине туловища до уровня Th5. Гипестезия тактильнойчувствительности в правой ноге и на правой половине передней брюшной стенки. Тазовые функции не нарушены. Отмечается ограничение подвижности правого плечевого сустава до 30°, болезненность при пальпации в проекции плечевого сустава, тригерные миофасциальные зоны в дельтовидной, малой грудной, надостной мышцах справа.

У пациентки отмечается неполное повреждение спинного мозга (Г) по шкале ААСТ. Качественная оценка характеристик боли проводилась при помощи опросника МакГилла. Пациентка описала свою боль при помощи следующих дескрипторов: ноющая, выкручивающая, проникающая. Боль вызывает у пациентки чувство тревоги.

Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как умеренная, что составило 4 и 2,75 балла соответственно. Влияние боли на повседневную активность, выраженное в баллах от 0 до 10 по КОБ, составило 3,14.

По данным опросника DN4 и по ЛШОНС результат составил 2 балла и 5 баллов, соответственно, что свидетельствует об отсутствии у пациентки невропатического компонента болевого синдрома.У пациентки отмечался умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (36 баллов) и низкий уровень катастрофизации по ШКХБ (3 балла).

Таким образом, у пациентки имеется болевой синдром ноцицептивного характера, представленный болью от вторичной перегрузки плечевого сустава вследствие использования костыля для опоры. Несмотря на очевидное повреждение соматосенсорной системы в виде неполного синдрома Броун-Секара, у пациентки не отмечается невропатического компонента боли.

Клинический пример 3

Больная Л. (пациент 2) 44 лет. Жалобы на ноющие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в положении стоя и сидя; стреляющие боли и слабость в правой ноге; онемение в ногах; задержку мочеиспускания.

Из анамнеза заболевания известно, что 4 года назад пациентка получила травму спинного мозга в результате ДТП. Была доставлена в ГКБ № 67, где ей поставлен диагноз: Компрессионный перелом Th9, взрывной перелом L3, травматическая болезнь спинного мозга.

Другие хронические заболевания пациентка отрицает. При лабораторном обследовании патологии не выявлено.

Неврологический статус при обследовании: Сознание не нарушено. Менингеальной симптоматики нет. Черепно-мозговые нервы интактны. Вялый монопарез правой ноги до 4 баллов в проксимальных отделах и до 2 баллов в стопе. Гипотрофия мышц правой голени. Сухожильные рефлексы на руках D=S, коленные D - Гилла показала, что пациентка описывает свою боль при помощи следующих дескрипторов: схватывающая, подобная выстрелу, пробивающая, острая, сжимающая, выкручивающая, ломящая, пронизывающая, немая. Боль вызывает у пациентки чувство удушья, тревогу, досаду, ощущение бессилия.

Интенсивность боли была оценена пациенткой по ВАШ и КОБ, как умеренная, что составило 5 и 3,5 балла соответственно. Влияние боли на повседневную активность, выраженное в баллах от 0 до 10 по КОБ, составило 6,28..

По данным опросников DN4 и ЛШОНС результат составил 6 и 15 баллов, соответственно, что свидетельствует о наличии невропатического компонента болевого синдрома.

У пациентки отмечался умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (38 баллов) и умеренный уровень катастрофизации по ШКХБ (8 баллов).

Таким образом, у пациентки отмечается болевой синдром смешанного генеза. Ноцицептивный компонент боли представлен болями в грудном и поясничном отделах позвоночника, что обусловлено повреждением позвоночного столба и вторичным вовлечением паравертебральных мышц. Невропатический компонент представлен корешковыми болями, которые возникли в результате повреждения корешков L4, L5 и S1 справа. В зоне иннервации поврежденных корешков отмечается гипералгезия и механическая аллодиния на фоне гипестезии всех видов чувствительности, что в свою очередь связанно с повреждением задних и боковых столбов спинного мозга на уровне ТЫ 1, обусловленным ушибом спинного мозга на этом уровне.

Д. Е. Яриков, И. Н. Шевелев, А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. - акад. РАМН А. И. Коновалов) РАМН,
городская клиническая больница № 19 (главный врач Е. Т. Белобородов), Москва

До сегодняшнего дня самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. Ни один из существующих дополнительных методов исследования не может дать более полного представления о функциональном состоянии проводящих путей и сегментов спинного мозга. Однако при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе, анализировать результаты лечения и давать прогноз.
С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра и была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга.
Первое издание классификации было опубликовано в 1982 г. Американской ассоциацией повреждений спинного мозга - American Spinal Cord Injury Association, сокращенно ASIA [6].
Классификация дорабатывалась и в 1992 г. после очередной редакции была принята международным обществом параплегии International Medical Society of Paraplegia - IMSOP и получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга - ISCSCI-92 (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [1, 5, 7]. Последняя редакция состоялась в 1996 г.
В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов.
Функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей:
С5 - сгибатели локтя,
С6 - разгибатели запястья,
С7 - разгибатели локтя,
С8 - сгибатели пальцев,
Т1 - абдукторы 5-го пальца,
L2 - сгибатели бедра,
L3 - разгибатели колена,
L4 - тыльные сгибатели стопы,
L5 - разгибатели большого пальца,
S1 - подошвенные сгибатели стопы.

Мышечная сила оценивается следующим образом:
0 - полный паралич,
1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения,
2 - активные движения в облегченном положении,
3 - активные движения в обычном положении,
4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления,
5 - активные движения против полного сопротивления.

Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра. Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ - сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.
Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.

Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии.
С2 - затылочный бугор,
С3 - надключичная ямка,
С4 - вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 - латеральная сторона локтевой ямки,
С6 - большой палец,
С7 - средний палец,
С8 - мизинец,
Т1 - медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 - вершина подмышечной впадины,
Т3 - третий межреберный промежуток,
Т4 - уровень сосков,
Т5 - пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6),
Т6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины),
Т7 - седьмой межреберный промежуток,
Т8 - восьмой межреберный промежуток,
Т9 - девятый межреберный промежуток,
Т10 - уровень пупка,
Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 - паховая складка,
L1 - половина расстояния между Т12 и L2,
L2 - середина передней поверхности бедра,
L3 - медиальный мыщелок бедра,
L4 - медиальная лодыжка,
L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава,
S1 - латеральная поверхность пятки,
S2 - подколенная ямка по средней линии,
S3 - седалищный бугор,
S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень).
Для удобства стандартная карта осмотра включает схему расположения точек.
Для оценки чувствительности используется следующая шкала:
0 - отсутствие чувствительности,
1 - нарушенная чувствительность,
2 - нормальная чувствительность.
Если чувствительности в сегменте не проверялась, в соответствующей ячейке в карте осмотра проставляется НТ.
Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой.
Результаты вносятся в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56.
Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. Это важно при определении степени повреждения - полное или нет.
В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения.

Для более полной характеристики неврологического статуса определяются также:
Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).
Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например, если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6 имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.
Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.
Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются на 5 групп:
А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;
В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5;
С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;
Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические синдромы:
синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;
синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;
синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны;
синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, кишечник, вялый паралич ног.
Классификация использует следующие определения.
Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включается.
Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста, поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не включаются.
Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать как неточные.

Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная оценка двигательной сферы. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении тактики лечения.
Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и соответственно оценивать результаты лечения.
Классификация широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях. В своей работе мы начали ее использовать и предлагаем ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного мозга.

Нарушение физиологических и анатомических связей позвоночного канала и позвоночника называется спинномозговой травмой. Разбалансировка такого рода влечет за собой потерю подвижности, в некоторых случаях с необратимыми последствиями.

Травма позвоночника и спинного мозга является следствием падений, аварий, обрушений зданий, может быть результатом избиения или других агрессивных действий.

Людей с диагнозом позвоночно-спинальная травма или с подозрением на повреждения такого рода доставляют в нейрохирургию, или травматологию в зависимости от степени тяжести случая. Если повреждение классифицируется как относительно легкое, пациента помещают на лечение в неврологию.

Классификация спинно-мозговых ранений

В 1997 году в России Министерством здравоохранения была введена новая система классификации болезней. Более точная кодировка, включающая буквенные и цифровые параметры, позволила расширить список и уточнить многие факторы нарушений.

По МКБ-10 заболевания спинного мозга проходят под литерой S, последствия травм — T.

Правильная постановка диагноза позволяет назначить верное лечение. При травмах спинного мозга скорость принятия решения и назначения терапии во многом влияет на дальнейшие возможности сохранения пациентом двигательных функций. Поэтому на первоначальном этапе функциональное состояние не оценивают, рассматривают степень тяжести повреждений и назначают оперативное или консервативное лечение.

Повреждения подразделяется на 3 основных типа:

Изолированные.
Сочетанные — включают механические нарушения соседних органов.
Комбинированные — осложнены радиационными, токсическими или другими факторами, усугубляющими состояние больного.

Существует также классификация ПСМТ по характеристикам нарушений:

Закрытые – без повреждения мягких паравертебральных тканей.
Открытые — без проникновения в позвоночный канал.
Открытые проникающие ранения имеют несколько видов:
- Сквозные — характеризуются тем, что предмет повредивший позвоночник проходит на вылет.
- Слепые — обусловлены задержкой объекта в позвоночном канале.
- Касательные затрагивают позвоночник частично.

Ранения открытого типа, относящиеся к категориям 2 и 3, подразделяют на огнестрельные (осколочные, пулевые) и неогнестрельные (рубленые, резаные, колотые). Наиболее опасными для жизни являются пулевые.

Травмирования спинного мозга подразделяются на следующие виды:

ушиб (последствия определяют спустя 3 недели после устранения спинального шока, приводящего к дисбалансу рефлекторной деятельности);
сотрясение;
кровоизлияния или внутримозговая гематома;
разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;
вывих позвонков, может быть различной степени тяжести;
разрыв диска;
перелом, а также перелом со смещением;
сдавливания (ранее, позднее, острое) с последующим развитием компрессионной миелопатии;
ранения главного магистрального сосуда (травматический инфаркт);
различные травмы корешков спинномозговых нервов;
полные повреждения спинного мозга наиболее опасны и несут необратимые последствия.

Возникновение нарушений в нескольких местах позвоночника систематизируют как:

Множественные — нарушения в близлежащих позвонках или позвоночных дисках.
Многоуровневые — повреждения удаленных друг от друга позвонков или дисков.
Множественные многоуровневые — совмещают характеристики предыдущих двух видов.

Симптоматика в разных случаях

Симптомы спинальных травм медленно развиваются и имеют свойство изменяться с течением временем. Это связано с тем, что происходит частичное отмирание нервных клеток в остром периоде, позднее могут происходить массовые разрушения. Их провоцируют следующие факторы: самоуничтожение дефектных тканей, нехватка питательных компонентов, слабое насыщение кислородом, интоксикация.

Течение болезни характеризуется определенными изменениями и делится на периоды:

острый — 3 суток после повреждения;
ранний — не более 30 дней;
промежуточный — 90 дней;
поздний — 2-3 года после несчастного случая;
резидуальный — последствия спустя долгие годы.

Первые стадии характеризуются симптомами с выраженными неврологическими проявлениями: потеря чувствительности, паралич. Более поздние периоды выражаются в органических изменениях: некрозы, дистрофии.

Клиническая картина зависит от места повреждения и тяжести нарушений. Учитывают также факторы возникновения той или иной травмы. Все это следует рассматривать систематизировано.

Для всех видов спинальных травм характерны свои симптомы и в каждом отделе позвоночника они проявляют себя по-разному (шейном, грудном и поясничном). Это мы и рассмотрим в таблицах ниже.

Шейный	Грудной	Поясничный
Боль в верхней части спины, от нижнего края лопаток и выше. Чувство онемения. Скованность в движениях верхних конечностей.	Боль в области спины и ребер, которая усиливается при выполнении каких-либо действий. Острая сильная боль, отдающая в область сердца.	Боли в области поясницы, бедер и ягодиц из-за защемления седалищного нерва. Парез ног и рук. Половая дисфункция, нарушение контроля над мочеиспусканием и дефекацией.

Шейный	Грудной	Поясничный
Отек поврежденной области. Потеря чувствительности шеи, плеч и верхних конечностей. Нарушение моторики шеи и рук. В тяжелых случаях потеря памяти, зрительные и слуховые дисфункции.	Отек поврежденной области. Болевые ощущения в спине и в области сердца. Дисбаланс дыхательной, пищеварительной, мочеиспускательной системы.	Онемение зоны травмы. Боли в стоячем и сидячем положении. Дисфункции нижних конечностей.

Сотрясения в области позвоночника чреваты следующими проявлениями:

Шейный	Грудной	Поясничный
Общая слабость, парез верхних конечностей.	Затрудненное дыхание.	Парез нижних конечностей. Нарушение мочеиспускания.

Практически все травмы позвоночника связаны с тем, что в месте повреждения сразу пропадает чувствительность. Такое состояние сохраняется, в зависимости от степени тяжести нарушений, от пары часов до нескольких суток.

При сдавливании симптомы будут одинаковы независимо от локации травмы:

Частичная потеря чувствительности.
Боли.
Эффект жжения.
Слабость.
Спазмы.
Двигательная дисфункция.

При контузиях пациент ощущает временную потерю двигательных функций, рефлекторный дисбаланс, слабость в мышцах, все признаки проявляют себя быстро, уже в первые часы.

При переломах симптоматика выглядит следующим образом:

Переломы характеризуются тотальным дисбалансом деятельности организма, пропадает чувствительность, снижаются возможности двигательной активности нижних конечностей.

Вывихи характеризуются следующими симптомами:

Редкая и сложная патология — разрыв спинного мозга, характеризуется следующей симптоматикой:

Острая боль в месте травмы, чаще нестерпимая.
Потери чувствительности и полный паралич как необратимые явления в области, расположенной ниже разрыва.

Неотложная помощь при спинальной травме

Подозрение на спинальную травму требует скорый вызов квалифицированной помощи. Предпринимать какие-либо действия, не имея медицинского образования, категорически запрещено. Любая манипуляция с пострадавшим может быть чревата летальным исходом.

При повреждениях позвоночника в результате несчастного случая допустимо оказать помощь в рамках нижеперечисленных рекомендаций:

Во избежание усиления деформации фиксируют больного. При повреждениях шеи аккуратно надевают твердый воротник, его еще называют филадельфийский.
При сильных повреждениях, вызывающих затруднение дыхания, провести ингаляцию увлажненного кислорода, используя кислородный баллон со съемной насадкой-маской. Его можно приобрести в близлежащей аптеке. Если возможность самостоятельного дыхания нарушена, в трахею вводят специальную трубку и осуществляют искусственную вентиляцию легких.
Если в результате травмы пациент теряет кровь, выполняют внутривенную инъекцию Рефортана 500 и кристаллоидов. Эти манипуляции позволят восстановить АД.
Если травма сопровождается сильными болевыми ощущениями, вкалывается анальгетик.

Успех в лечении спинальных травм во многом зависит от скорости оказания первой медицинской помощи. При обнаружении пострадавшего его как можно скорее доставляют в больницу.

Проявления спинального шока являются следствием серьезной травмы. В такой ситуации основная помощь пострадавшему будет заключаться в быстрой и грамотной транспортировке в больницу.

Определить спинальный шок можно по следующим признакам:

Перепады температуры тела и потливость.
Дисфункции внутренних органов.
Повышение давления.
Аритмия.

Шок возникает в результате нарушений в области спинного мозга и может вести к ряду тяжелейших последствий. Больного фиксируют на твердой поверхности, уложив его лицом вверх или вниз.

Выбор положения напрямую зависит от того, в каком состоянии был обнаружен пострадавший. При перемещении сохраняют положение тела, в котором человек находился во избежание дальнейших деформаций и ухудшения состояния.

При затруднениях дыхания обеспечивают проходимость путей. Делают манипуляции по искусственной вентиляции легких.

Периоды травм

Повреждения подразделяют на периоды:

Первые 2-3 суток длится острый этап. В это время сложно делать выводы о форме ранения, так как признаки спинального шока выражены наиболее ярко.
Две-три недели после повреждения — ранний период. Он характеризуется нарушениями рефлекторной деятельности и проводимости. Ближе к завершению этого этапа спинальный шок ослабевает.
Истинную картину нарушений демонстрирует промежуточный период. Его длительность несколько месяцев. При отсутствии повреждений второго двигательного нейрона в поясничном и шейном утолщениях восстанавливаются рефлексы, повышается мышечный тонус.
Заключительный период продолжается на протяжении всей жизни. Постепенно организм восстанавливает естественные функции, неврологическая картина стабилизируется.

Первое время после лечения важны реабилитационные мероприятия как медицинского, так и социально-бытового характера. Особенно для пострадавших, получивших статус инвалида.

Методы диагностики

Диагностика начинается с опроса пострадавшего или свидетелей несчастного случая. Инструментальные и аппаратные методы обследования комбинируют с неврологическими. Врач проводит осмотр и пальпацию.

В процессе сбора данных и постановки диагноза медика интересует время ранения и механика происшествия. Важно, где больной ощущает потерю чувствительности и двигательных функций. В процессе осмотра выясняют при каких движениях болевые ощущения усиливаются или ослабевают.

Если пострадавшего доставили в клинику, очевидцы обязательно сообщают двигался ли потерпевший после ранения.

Неврологические расстройства, появляющиеся сразу после травмы, говорят об ушибе спинного мозга. Если при отсутствии спинального шока у пациента нарастают неврологические признаки, можно предположить раннее или позднее сжатие спинного мозга и его корешков гематомой или поврежденными костными или хрящевыми структурами, спустившимися в позвоночный канал.

Полная или частичная потеря памяти требует обследования головного мозга. В таких случаях актуальна диагностика, включающая рентгенологическое и пальпаторное обследование. Потеря чувствительности в тех или иных областях значительно затрудняет постановку диагноза, поэтому используют все доступные методики инструментального исследования. До сих пор рентгенография считается наиболее быстрым и правильным способом диагностики, также назначают КТ и МРТ.

В результате внешнего первичного осмотра выявляют деформации корпуса и отмечают возможные места травм. Исходя из этого, назначают последующие исследования. Гематомы и впадины грудной области свидетельствуют о возможных переломах ребер, разрывах легкого и других повреждениях. Видимые дефекты грудопоясничного отдела могут сопровождаться ранением почек, печени и селезенки.

При обследовании спинальных травм нельзя определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, такие манипуляции приводят дополнительным повреждениям сосудов и внутренних органов.

Инструментальные обследования проводят с целью выяснения локализации, характера и причин компрессии, особенностей повреждения позвоночника.

Лечение

При подозрении на спинальную травму, в первую очередь, проводят иммобилизацию. При обнаружении травмированного в бессознательном состоянии, на местах аварий или после избиения также обязательно обездвиживают позвоночную область до проведения обследования и исключения спинальных ранений.

Существуют ситуации, в которых показано срочное хирургическое вмешательство:

постоянное нарастание невралгических признаков, в случае если ранение не сопровождается спинальным шоком;
блокировка каналов, по которым движется цереброспинальная жидкость;
при нарушениях позвоночного канала сдавливающими объектами;
кровоизлияние в спинной мозг, отягощенное блокадой циркуляции цереброспинальной жидкости;
диагностировано сдавление магистрального сосуда спинного мозга;
нарушения двигательных сегментов позвоночника с нестабильным характером, представляющие опасность повторного или периодического сжатия спинного мозга.

Операции противопоказаны в следующих случаях:

шоковое состояние с нестабильной динамикой (геморрагическое или травматическое);
ранения с сопутствующим нарушением внутренних органов;
черепно-мозговые травмы высокой степени тяжести, подозрения на внутричерепную гематому;
сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией.

Хирургическое вмешательство при сдавлении спинного мозга проводят в срочном порядке. В течение 8 часов после ранения происходят необратимые физиологические трансформации. Поэтому пациент сразу попадает в реанимацию или палату интенсивной терапии, где быстро устраняют все противопоказания к оперативному вмешательству.

Реабилитационный период после спинномозговой травмы длителен. Пострадавший переходит под контроль медиков неврологов, вертебрологов и реабилитологов. Считается, что комбинация лечебной физкультуры и процедур физиотерапии наиболее эффективна в период восстановления.

Прогноз

Около 50 % людей с травмами позвоночника погибают в дооперационный период, большая часть даже не доезжая до медучреждений. После операции процент смертности снижается до 4-5 %, но может возрасти до 75 % в зависимости от сложности повреждений, качества медицинской помощи и других сопутствующих факторов.

Полное или частичное выздоровление пациентов с ПСМТ происходит примерено в 10 % случаев, при учете, что травма носила колото-резанный характер. При огнестрельных ранениях благоприятный исход возможен в 3 % случаев. Не исключены осложнения, возникающие в период пребывания в стационаре.

Диагностика на высоком уровне, операции по стабилизации позвоночника и устранению факторов сжатия понижают риски негативного исхода. Современные имплантируемые системы помогают быстрее поднять пациента, исключая негативные последствия длительного периода неподвижности.

Последствия

Любая травма позвоночника сопровождается параличом. Это происходит в результате нарушения деятельности нервных клеток. Продолжительность и обратимость состояния неподвижности зависит от сложности травмы и качества медицинского обслуживания.

Говорить о последствиях ранения можно спустя 8 недель, иногда меньше. Приблизительно в этот период спинальный шок сглаживается и видна четкая картина повреждений. Обычно в это время подтверждают предварительный диагноз.

Необратимые последствия возникают при размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву.

Последствия и осложнения травмы спинного мозга подразделяют на:

Инфекционно-воспалительные — возникают в разные периоды, связаны с поражением мочевыводящей и дыхательной систем.
Нейротрофические и сосудистые нарушения — появляются в результате атрофии мышц и органов. В течение раннего периода велик риск тромбоза глубоких вен.
Дисфункции тазовых органов.
Ортопедические нарушения — скалиозы, кифозы, нестабильность поврежденных участков позвоночника.

Читайте также: