Неврологический статус при правостороннем гемипарезе

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра нервных болезней

Дата поступления в стационар: 28.11.97.

Домашний адрес: г. Киев.

Место работы: Воспитатель в детском саду

Больная обратилась в стационар по поводу оформления группы

инвалидности из-за перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет жалобы

на быстрое переутомление, частую потерю сознания, сильные головные боли,

снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности на

правой верхней и нижней конечности.

Считает себя больной после перенесенного инсульта, была

госпитализирована в неврологическое отделение районной больницы. После

проведенного лечения, состояние больной улучшилось.

Пациентка отмечает частые головные боли, особенно в осенне-зимний

период, повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина, сифилис больная

отрицает. Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В детстве

развивалася нормально. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и мужем. Не

курит спиртные напитки не употребляет. По профессии воспитатель в детском

саде. В настоящий момент не работает.

Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение

активное. Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостенического телосложения, развитие

мышц и ПЖК симметричное, удовлетворительное. Костная система развита

удовлетворительно деформация костей и суставов не отмечается. Объем

активных движений в суставах сохранено в полном объеме. Кожные покровы

бледные, умеренно влажные, чистые. Форма ногтевых пластинок и фаланг

пальцев без особенностей.

Система органов дыхания:

Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной

глубины. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту.

Носовая перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте

дыхания обе половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомогательная

мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных ямок

Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области

сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте

умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в

минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При

пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья”

отрицательный, шум трения плевры не определяется. Верхушечный толчок

находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD

Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом.

Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки,

симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная околопупочная

сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц

живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых

Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край

печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный,

Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный. Суточный диурез и частота мочеиспускания в

пределах нормы. Мочеиспускание безболезненное.

Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение

в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо

спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела

нет. Больная отмечает частые головные боли, головокружения, снижение

Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:

I-пара- без патологии.

II-пара- цветоощущение не нарушено, гомонимная гемианапсия правых

III-IV-VI- пара- прямая реакция зрачков на свет и содружественная

реакция зрачков на свет живая симметричная. Объем движений глазных яблок

полный, косоглазия нет, нистагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию

V-пара- чувствительность на лице в норме, объем движений нижней

челюсти в полном объеме.

VII-пара- центральный парез, асимметрия носогубной складки за счет

опущения правого угла рта.

VIII-пара- постротационный синдром не отмечается. Слышит речь

(шепот)на расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).

X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхивания нет. Мягкое

небо подвижно, симметрично.

XI-пара- движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц

удовлетворительный. Фибриляции нет.

XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка смещен немного

в право , фибриляции нет.

При определении поверхностных рефлексов: верхний, средний, нижний

брюшной, подошвенный - симметричные, живые.

Глубокие рефлексы: коленный, корпорадиальный, m. triceps-

симметричные, живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.

Пальце - носовая проба ---------------–- без промаха.

Пяточно - коленная проба -------------–- без промаха.

В позе Ромберга простой и усложненной -- устойчива

Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно,

рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Ригидности мышц затылка

Симптом Кернига отрицательный;

Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;

Симптом Лесажа отрицательный.

Болезненности в точке Керра не наблюдается.

Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.

Незначительное повышение мышечного тонуса в правой верхней и нижней

конечностях, снижение тактильной и температурной чувствительности, а также

Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха,

Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.

Исходя из жалоб больного: быстрое переутомление, потеря сознания,

головные боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной

чувствительности на правой верхней и нижней конечности. Можно сделать вывод

о том, что у больной явления правостороннего центрального гемипареза,

гемианестезии, правосторонняя гомонимная анапсия, поражение VII и XII пар

ч. м. н. по центральному типу, что свидетельствует о патологическом очаге в

левой гемисфери, с локализацией в лобно-теменно-височной области.

1. Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо

2. Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3

мл, эуфилин 2.4% 10 мл.

3. Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.

1. На момент поступления
Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.
2. На момент курации
На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст. и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер. В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша. Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг. Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров тела
Состояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.
Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.
Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.
Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.
Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыхания
По форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки. Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.
Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.
При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.
При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Границы легких и подвижность их нижних краев находятся в пределах нормы.
При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса. С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.
Сердечно-сосудистая система
Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.
При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.
Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя — 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева — 4 межреберье на 3 см. кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.
Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.
При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения
Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.
Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.
Гепатолиенальная система
Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.
При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Электрокардиограмма
4. Осмотр окулиста
5. Исследования экссудата
6. Рентгенограмма
7. Анализ кала на яйца глист
8. Биохимический анализ крови
9. Анализ крови на RW, ВИЧ
10. Анализ люмбальной пункции

Анализ крови 1.04.2000г.
СОЭ – 28 мм/ч
Нв – 158 г/л

Анализ крови 3.04.2000г.
Лейкоциты – 7,5*109 /л.
Сегментоядерные нейтрофилы – 73
Лимфоциты – 20
Моноциты – 7
СОЭ – 23 мм/ч
Нв – 131 г/л.

Анализ крови 1.04.2000г.
-диастаза – 5,4*109 / л.
сахар – 6,47 ммоль/л.
холестерин – 4,87
-липопротеиды – 5,12
СОЭ – 28 мм/ч
Нв – 158 г/л
Сахар – 6,47 ммоль/л.

Анализ крови 6.04.2000г.
Мочевина – 11,82
Креатинин – 0,1012

Анализ мочи 8.04.2000г.
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес – 1031
Белок – следы
Лейкоциты – 2-4 в п. з.
Плоский эпителий – 3-5 в п. з.
Эритроциты – 0-1 в п. з.

Анализ крови 8.04.2000г.
Нв – 149 г/л.
Лейкоциты – 6,2*109 / л.
Эозинофилы – 2
Сегментоядерные нейтрофилы – 67
Лимфоциты – 24
Моноциты – 7
СОЭ – 20 мм/ч

ЭКГ 6.04.2000г.
Синусовая брадикардия ЧСС=53 в
Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т
Заключение:
Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста.
ОД – глазного дна не просматривается
Заключение:
ОД – незрелая катаракта
OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки

Рентгенограмма 7.04.2000г.
На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.
Диафрагма четкая, синусы свободные.
Заключение:
Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.
Яйца глист не обнаружены.

Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.
Кровь на RW, ВИЧ (-)

Анализ люмбальной пункции 3.04.2000
Ликвор равномерно окрашен кровью

Предварительный диагноз
Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.
Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга
Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.

Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство клинической картины данного заболевания с симптомами ишемического инсульта, опухолей головного мозга (лобной доли, передне-задней центральной извилины, ствола мозга, бассейна передней мозговой артерии) необходимо между ними провести дифференциальный диагноз.
1. Ишемический инсульт в отличие от геморрагического развивается на фоне выраженного падения АД, кроме того при исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в периоды покоя в отличие от геморрагического ,когда тот возникает в период активной деятельности.
2. При опухолях лобных долей доминирует нарушение психики больного эпилептические припадки, чего не наблюдается при геморрагическом инсульте. Также возможно снижение обоняния и атаксия или атаксия. При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх и общемозговые долго не развиваются.
3. Выключение передней мозговой артерии и ее корковых ветвей ведет к развитию на противоположной стороне центрального гемипареза, при котором слабость оказывается более выраженной в ноге.

Геморрагический инсульт – следствие остро возникающего кровоизлияния в вещество и желудочки мозга или подоболочечное пространство. Причиной геморрагического инсульта обычно является гипертоническая болезнь и ее сочетание с атеросклерозом, реже – разрывы врожденных или посттравматических аневризм, внутричерепных сосудов, васкулиты. Иногда внутричерепные кровоизлияния обусловлены заболеваниями крови, сопровождающимися выраженным снижением ее свертываемости. При геморрагическом мозговом инсульте кровоизлияние возникает вследствие разрыва патологически измененной стенки сосуда или в результате прохождения через нее крови. Разрывы чаще происходят в системе среднемозговой артерии, в зоне ветвления сосудов. При этом в мозге образуется полость заполненная жидкой кровью. Если кровоизлияние обусловлено повышенной проницаемостью патологически измененной стенки сосуда в мозге возникает множество петехиальных геморрагических очагов, которые сливаются между собой, образуя зону геморрагического пропитывания мозговой ткани. Кровоизлияние в мозг вызывает выраженный отек окружающих геморрагический очаг тканей мозга. При этом возможны смещения структур мозга, находящихся на значительном расстоянии от зоны геморрагии, гемодинамические и метаболические расстройства.

Режим –постельный;
Стол — №10;

1. Антигипертензивные средства
Rp.: Tab. Clophelini 0,00015 №50
D.S. по 1 таблетке 3 раза в сутки

2. Антиангинальные препараты
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 №20
D.S. по 1 таблетке 3 раза в сутки

3. Ноотропные препараты
Rp.: Sol. Pyracetami 20% — 5 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. по 4-6 г.в сутки в/в

4. Витаминотерапия
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. по 1 мл. 1 раз в сутки в/м

5. Препараты улучшающие мозговое кровообращение
Rp.: Sol. Cavintoni 0.5% — 5 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. вводят 10-20 мг. в 500-1000 мл. изотонического раствора NaCl в/в капельно

6. Седативные средства
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml.
D.t.d. №.10 in amp.
S. вводят по 5-10 мл. в/м медленно

01.04.2000г. Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость в левых конечностях, головокружение, недомогание. АД –130/90 мм. рт. ст. Глазные щели неодинаковы. Зрачки S>D. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Сухожильные рефлексы снижены. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует. Стул и диурез в норме.

08.04.2000г. Жалобы на слабость, ограниченные движения в левых конечностях, состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени ориентируется. Зрачки S>D. Реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Стул и диурез в норме.

Для жизни – благоприятный
Для здоровья – сомнительный
Для трудоспособности – неблагоприятный

Скачать данную историю болезни вы можете здесь.