Неврологический статус с онмк в вбб

Инсульты в ВББ занимают второе место по частоте случаев ишемических инсультов (20% случаев)

Причины ОНМК в ВББ

Вертебро-базилярная недостаточность или инсульт могут быть вызваны целым рядом причин, в том числе тромбоэмболия или кровоизлияние (вторичное, на фоне аневризмы или травмы).

Ряд факторов риска инсульта приведен ниже:

• Преклонный возраст
• Семейный анамнез
• Повышенное кровяное давление
• Ишемическая болезнь сердца
• Сахарный диабет
• Курение сигарет
• Болезни сердца
• Ожирение
• Гиподинамия
• Алкоголизм

Начало и продолжительность симптомов позвоночной инсульта зависит, в значительной степени, по этиологии. У больных с тромбозом основной артерии обычно имеют нарастания и убывания группы симптомов, целых 50% пациентов, испытывают транзиторные ишемические атаки (ТИА) в течение нескольких дней до нескольких недель до начала окклюзии.

В противоположность этому , эмболии внезапные, без продромальной стадии, с острым и драматическим представлением.

Распространенные симптомы , связанные с вертебро-базилярным инсультом

• Головокружение
• Тошнота и рвота
• Головная боль
• Снижение уровня сознания
• Аномальные глазодвигательные признаки (например, нистагм, диплопия, изменения зрачков)
• Ипсилатеральная слабость мышц, иннервируемых черепными нервами: дизартрия, дисфагия, дисфония, слабость мышц лица и языка.
• Потеря чувствительности в лице и волосистой части головы
• Атаксия
• Контралатеральный гемипарез, тетрапарез
• Утрата болевой и температурной чувствительности
• недержание мочи
• выпаление полей зрения
• нейропатическая боль
• гипергидроз в лице и конечностях

• быстрое начало – от появления первых симптомов до их максимального развития не более 5 мин
• двигательные нарушения: слабость, неловкость движений или паралич конечностей любой комбинации, вплоть до тетраплегии;
• расстройства чувствительности: потеря чувствительности ИЛИ парестезия конечностей в любой комбинации или распространяющая на обе половины лица или рта;
• гомонимная гемианопсия, или корковая слепота;
• расстройства координации движений нарушение равновесия, неустойчивость;
• системное и несистемное головокружение в сочетании с двоением в глазах, нарушениями глотания и дизартрией.

• синдром Горнера
• нистагм (особенно вертикальный)
• редко нарушения слуха.

Головокружение, атаксия и зрительные расстройства образуют характерную для этой
патологии триаду указывающую на ишемию мозгового ствола, мозжечка и затылочных долей мозга.

Иногда типичный синдром сосудистого поражения в ВББ может сочетаться с нарушением высших мозговых функций, например с афазией, агнозией, острой дезориентацией.
Альтернирующие синдромы с четко локализованными очагами в пределах ВББ, например синдромы Вебера, Мийяра-Гублера, Валленберга-Захарченко редко встречаются в чистом виде.

ОНМК в ВББ неотложное состояние, требующее госпитализации в специализированное сосудистое неврологическое отделение, лечение ишемического инсульта в ВББ происходит в условиях стационара в ряде случаев нейрореанимациооного отделения.

Реабилитация после инсульта в вертебро-базилярном бассейне

Реабилитация после инсульта играет решающую роль в восстановлении функций мозга. Врачи и медсестры играют решающую роль по реабилитации.

медсестры часто являются первыми, чтобы предложить инициирование услуг терапии, потому что они имеют самое широкое участие с пациентом. До начала обсуждения конкретных дисциплин терапии, решения вопросов, кормящих в уходе за пациентами с вертебробазилярного инсульта.

Вопросы по уходу

могут быть различны в зависимости от симптомов и от тяжести повреждения головного мозга. Начальное вмешательство включает в себя уход за больными поддержание целостности кожи, регуляция функции кишечника и мочевого пузыря, поддержание питания, а также обеспечение безопасности пациента от травм.

Другие важные вопросы в согласовании с лечащим врачом включают восстановление функции глотания самообслуживания. У некоторых больных, тяжесть неврологического дефицита делает невозможным вставание, тем не менее, пациенты должны быть активизированы включая активное участие их в физической реабилитации (лечебной физкультуре) и профессиональной терапии.

Позиционирование в постели и в кресле обеспечивает комфорт пациента и предотвращает осложнения от пролежней. Если верхняя конечность вялая или паретичная, правильная поза имеет решающее значение для предотвращения подвывиха плеча и боли в ней.

Средний медицинский персонал должен обучить членов семьи в уходе за лицом, перенесшим инсульт. Члены семьи пациента могут быть не знакомы с инсультом и его последствиями. Обучение преследует цель сделать пациента и членов его семьи информированными о важности продолжения реабилитации и профилактики повторных эпизодов, о соответствующих мерах предосторожности, и продолжения терапии после выписки домой.

Некоторые пациенты имеют колеблющиеся признаки и симптомы, которые часто связаны с позиции. Из-за этой возможности, необходимые меры предосторожности с мероприятиями, которые могут быть приняты до тех пор, пока симптомы стабилизировались.

Специалист по лечебной физкультуре несет ответственность за корректировку грубых моторных навыков, таких, как ходьба, сохранение равновесия тела, способность перемещаться и менять позу в пределах кровати или инвалидной коляски.

Врач ЛФК также разрабатывает программу упражнений и инструктирует пациента с целью общего укрепления и увеличения движений. Обучение членов семьи пациента и в использовании низших протезирования конечностей могут быть необходимы для обеспечения функциональной мобильности. Показана так же вестибулярная гимнастика.

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Многие пациенты, страдающие, например, периферической вестибулопатией, психогенным головокружением и другими расстройствами, к сожалению, ошибочно имеют диагноз перенесенного инсульта и вследствие этого даже инвалидность. Это ограничивает активность больных и негативно влияет на качество их жизни. При этом не диагностируется имеющееся заболевание (доброкачественное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит, эмоциональное расстройство и др.) и не проводится его эффективное лечение [7, 11].

Информация, поступающая от вестибулярного аппарата, вливается в поток информации от других органов чувств, участвующих в обеспечении функции равновесия. В обычных условиях импульсация от каждой сенсорной системы происходит в определенных физиологических порогах, превышение которых в ту или иную сторону интенсивности ведет к раздражению или угнетению функции, например, вестибулярной системы.
Основную роль в функционировании вестибулярной системы играет вестибулоокулярный рефлекс, в котором выделяют 3 компонента: горизонтальный (при поворотах головы вокруг вертикальной оси – оси Z); вертикальный (при наклонах головы вперед-назад вокруг поперечной оси – оси Y); торсионный, или вращательный (при наклонах головы влево-вправо вокруг горизонтальной оси – оси X) [2].
Три компонента вестибулоокулярного рефлекса соответствуют 3-мерному пространству, в котором вестибулярная и глазодвигательная системы обеспечивают ориентацию тела, воспринимают информацию о движении, способствуют фиксации взора и поддержанию позы. Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает конвергенцию афферентных импульсов, поступающих от вестибулорецепторов полукружных каналов и отолитового аппарата, и передачу этих импульсов к глазодвигательным мышцам.

В соответствии с тем, как меняется положение головы, изменяется и тонус глазодвигательных мышц. Полукружные каналы правого и левого лабиринтов образуют функциональные пары в горизонтальной и вертикальной плоскостях, т. е. возбуждаются и тормозятся попарно. Благодаря функциональным связям между парами вертикальных полукружных каналов, ориентированных диагонально по отношению к сагиттальной плоскости головы, осуществляются вертикальный и торсионный вестибулоокулярные рефлексы. Полукружные каналы реагируют на вращательное ускорение и возбуждаются при вращении головы вокруг соответствующей оси. Естественным раздражителем для вестибулярных рецепторов служит гравитационное и линейное ускорение [2].

В диагностике пароксизмального позиционного головокружения, помимо анализа нистагма и оценки клинических проявлений, информативность имеет проба Дикса – Холпайка на провоцирование приступа при перемене положения тела. Пациент быстро ложится на спину из положения сидя, голова свисает за край кровати под углом 30° и одновременно повернута на 30° в сторону, глаза открыты; спустя 5 с одновременно с головокружением и тошнотой развивается ротаторный (вращательный) нистагм: при повороте вправо – против часовой стрелки, при повороте влево – по часовой стрелке.
Вестибулярный нейронит – также одна из частых причин острого вестибулярного периферического головокружения. Этиология и патогенез вестибулярного нейронита до конца не ясны. Заболевание связывается с избирательным воспалением (вирусного или инфекционно-аллергического генеза) вестибулярного нерва, на что указывают результаты немногочисленных патоморфологических исследований. В пользу вирусной этиологии (чаще вирус простого герпеса 1-го типа) свидетельствуют нередкое развитие заболевания после перенесенной респираторной вирусной инфекции, эпидемический характер болезни с пиком заболеваемости, приходящимся на конец весны и начало лета, случаи заболевания одновременно нескольких членов семьи. При остром вестибулярном нейроните приступ системного головокружения развивается внезапно, сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия [8].
Предвестниками развития приступа могут быть кратковременные эпизоды головокружения за несколько часов до развития развернутого приступа. Каждый поворот в постели, а также изменение положения из горизонтального в положение сидя или вставание вызывают новый приступ. Головокружение может уменьшаться при фиксации взора. В позе Ромберга пациент отклоняется в сторону пораженного уха. При оценке неврологического статуса отсутствуют симптомы поражения ствола головного мозга. Нарушение способности двигаться может продолжаться несколько часов и постепенно затухать в течение нескольких дней. Однако в последующие несколько дней может сохраняться легкое ощущение головокружения. Диагноз основывается на клинической картине заболевания: острое и относительно длительное (от часов до нескольких суток) вестибулярное головокружение, сопровождающееся неустойчивостью, горизонтальным или горизонтально-ротаторным спонтанным нистагмом с осциллопсией, тошнотой и рвотой. Диагноз можно подтвердить с помощью калорической пробы, выявляющей вестибулярную гипо- или арефлексию на стороне поражения.

Эпизоды вращательного головокружения могут сопровождаться неприятными слуховыми ощущениями, например, шумом в ушах, чувством заложенности в ухе, а со временем может развиться прогрессирующее снижение слуха. В этом случае в основе патологии лежит синдром Меньера, который субъективно проявляется внезапными приступами головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Объективно во время приступа наблюдаются преходящее снижение периферической возбудимости вестибулярного аппарата, затем снижение остроты слуха.
Особой формой болезни Меньера является синдром Лермуайе, при котором нарастающее одностороннее снижение остроты слуха сопровождается приступами головокружения, приводящими к значительному улучшению слуха. Сочетание головокружения со снижением слуха почти всегда указывает на поражение внутреннего уха или, реже, преддверно-улиткового нерва. Крайне редко причиной острого вестибулярного головокружения и нейросенсорной тугоухости бывает инсульт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии или артерии лабиринта.
Причинами развития острого приступа вестибулярного головокружения могут быть вестибулярная пароксизмия, вестибулярная мигрень, другие причины, такие как отравления лекарственными веществами (ацетилсалициловой кислотой, стрептомицином, барбитуратами и др.).

Необходимо отметить, что имеющееся несистемное головокружение способен провоцировать или усиливать широкий спектр лекарственных препаратов. К таким препаратам относятся некоторые гипотензивные (β-адреноблокаторы), седативные (бензодиазепины), антиконвульсанты (карбамазепин), диуретики, препараты, содержащие L-ДОФА. Вероятность возникновения головокружения повышается при сочетании препаратов, применении их в высоких дозах, у больных пожилого возраста, а также на фоне сопутствующей соматической патологии.

Среди всех возможных причин и системного, и несистемного головокружения, по данным Т. Brandt (2009), наиболее частой после доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения является психогенное головокружение. Оно может развиться у больного, страдающего вестибулярным головокружением, или возникнуть при отсутствии признаков поражения вестибулярной системы. В первом случае головокружение представляет собой реакцию больного на стресс, вызванный возникновением сильного и нередко необъяснимого вестибулярного головокружения, тошноты, рвоты, неустойчивости при ходьбе. Возникновению этого вида головокружения зачастую способствуют диагностика ОНМК или вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.
В другом случае головокружение возникает при некоторых видах неврозов. Вначале психопатологические симптомы никак не проявляются. Пациенты обычно обращаются к оториноларингологу, терапевту, неврологу с жалобами на постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (ощущение дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение падения) или, крайне редко, на системное головокружение с вегетативными симптомами и тошнотой. При подробном изучении анамнеза заболевания, как правило, у таких пациентов отмечается плохая переносимость вестибулярных раздражителей с детства, что иногда дает возможность связать данные ощущения с минимальными нарушениями в вестибулярной системе.

В зависимости от фонового психического расстройства позднее присоединяются снижение мотивации и концентрации внимания, субъективное ощущение профессиональной непригодности, вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, одышка, страх удушья, снижение аппетита), эмоциональные расстройства, нарушения сна и тревожность. Больные уверены, что причиной данных симптомов является головокружение, и редко говорят врачу о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях [2].

Наиболее частая разновидность психогенного головокружения – фобическое постуральное головокружение. К характеристикам данного вида головокружения относятся отсутствие объективных признаков нарушения равновесия и устойчивости в положении стоя и при ходьбе, ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, наличие приступообразного страха падения (при отсутствии фактов падений). Приступы возникают в определенных ситуациях, провоцирующих, как правило, другие фобии (например, в многолюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, в пустой комнате); постепенно увеличивается число провоцирующих головокружение ситуаций. Во время или сразу после приступа больные отмечают тревожность и возникновение вегетативных нарушений. Уменьшение головокружения наблюдается под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом. Возникновение фобического постурального головокружения характерно для особого психологического подтипа – лиц, склонных к навязчивым состояниям, предъявляющим к себе повышенные требования, перфекционистов [2]. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток от 20 до 50 лет. Причем, как показывают исследования, в данной возрастной группе фобическое постуральное головокружение – самая частая причина головокружения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

При оценке неврологического статуса у данной группы пациентов чаще всего не выявляется никаких нарушений. У таких больных также не отмечают никаких изменений и при стабилографическом исследовании [7].

Обследование пациента с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. В задачи дифференциальной диагностики входит выяснение характера головокружения (системного и несистемного). При сборе анамнеза выясняют сроки начала головокружения и его продолжительность, обстоятельства, при которых оно развилось, уточняют возможные провоцирующие факторы, иные симптомы, сопутствующие головокружению.

Физикальное обследование пациента с головокружением включает оценку соматического статуса для выявления заболеваний, которые могут приводить к развитию головокружения: например, наличие нарушений сердечного ритма, изменение показателей АД в период головокружения, что может позволить выявить аритмию или артериальную гипертензию.
Объективное неврологическое обследование пациента с головокружением помогает выявить признаки поражения мозжечка, экстрапирамидной и других систем, вызывающие нарушения равновесия и ходьбы.
Необходимым является проведение оториноларингологического обследования, если предполагается поражение периферического вестибулярного аппарата, имеются данные анамнеза заболеваний уха, которые могли бы вызвать головокружение.

Отоневрологическое исследование при головокружении и вестибулярных расстройствах включает в себя осмотр ЛОР-органов, проведение провокационных проб, таких как исследование нистагма, проба Хальмаги, гипервентиляционная проба, проба Ромберга, проба Унтербергера, позиционные пробы (Дикса – Холлпайка, ортостатическая); изучение вестибулярной и слуховой функций с применением акуметрии, камертональных проб, оценки спонтанного, поствращательного и оптокинетического нистагма.

Инструментальные методы исследования применяются в зависимости от типа головокружения и предполагаемых заболеваний. Для того чтобы установить причину вестибулярных нарушений, используют методы лучевой диагностики (МРТ головы, позволяющую получить изображение тончайших срезов ствола головного мозга и мостомозжечкового угла, и РКТ височных костей).
Специализированные методы исследования вестибулярной системы включают: электронистагмографию, видеоокулографию, вращательный тест, компьютерную динамическую постурографию, электрокохлеографию, компьютерную электронистагмографию, электроакустические методы, электрофизиологические методы, МРТ головного мозга.

В РМЖ 2014, № 10, с. 707 напечатано: к.м.н. Е.В. Исакова читать: д.м.н. Е.В. Исакова