Незрелость нервной системы у недоношенных детей

Особенности физиологии и адаптации к условиям жизни вне утробы матери недоношенных детей.

При этом следует помнить, что на созревание органов и систем крохи, родившегося намного раньше предполагаемого срока, влияет несколько моментов:

• Степень недоношенности
• Наличие заболеваний и/или пороков развития
• Насколько ребенок приспособился к новым условиям жизни

Мы продолжаем цикл статей об особенностях детей, рожденных раньше положенного срока. Вы можете прочесть публикации:

Разумеется, в одной статье невозможно описать все особенности органов и тканей недоношенного ребенка, поэтому рассмотрим лишь основные моменты. Причем во многом они зависят от срока гестации: чем он меньше, тем больше выражена незрелость органов и систем.

Поэтому у глубоко недоношенных детей сильнее страдает работа организма в целом. Также у них имеется высокий риск развития различных заболеваний, которые нередко тяжело протекают.

Тогда как малыши с I и II степенью недоношенности куда лучше подготовлены к жизни вне утробы матери.

Нервная система — в ответе за все

На момент рождения отделы нервной системы сформированы даже у глубоко недоношенных детей, но их созревание не завершено.

Нервное волокно — некий провод, который отходит от нервной клетки, а по нему передается нервный импульс (команда) от центральной нервной системы (спинного и головного мозга) к органам и тканям. Для этого необходим миелин — вещество, покрывающее снаружи нервные волокна, но у недоношенного малыша его недостаточно.

На 28-36 неделе появляются крупные извилины коры головного мозга, но мелких борозд еще немного.

Слабо развиты мозжечок (отвечает за координацию движений) и продолговатый мозг (в нем находится дыхательный и сосудодвигательные центры).

Кора головного мозга незрелая и быстро истощается.

Тогда как спинной мозг у крохи несколько лучше развит и более зрелый, нежели головной.

В силу таких особенностей нервной системы у крохи движения хаотичные и размашистые. Малыш вздрагивает, у него замедлена реакция на раздражители, мышечный тонус и двигательная активность в основном понижены, имеется непостоянный тремор (дрожание или мелкое подергивание) ручек и ножек, подбородка.

Расположены хаотично, а соединения между ними развиты слабо. Сами стенки сосудов недостаточно эластичные и прочные, поэтому легко спадаются либо сужаются (возникает спазм). Кроме того, нарушен отток крови из головного мозга.

Из-за таких особенностей сосудов головной мозг плохо обеспечивается питанием. Также имеется высокий риск развития гипоксии (кислородного голодания), нарушения кровообращения (ишемии) и кровоизлияния в ткани головного мозга.

Наиболее часто такие состояния возникают во время родов — в момент, когда нагрузка на головку крохи колоссальная. Поскольку ни малыш, ни родовые пути матери не готовы к родам.

Как правило, вызываются, но чем меньше срок гестации, тем они слабее и быстрее угасают.

Глотательный рефлекс появляется примерно на 11-12 неделе внутриутробного развития, а сосательный — на 29 неделе. Поэтому у глубоко недоношенного малыша они могут отсутствовать — показание для кормления через зонд.

Кроме того, из-за незрелости нервной системы примерно до 32-34 недель нарушена координация сосания и глотания с дыханием, что, безусловно, затрудняет кормление.

В норме сосательный рефлекс исчезает примерно к возрасту одного года, а глотательный остается на всю жизнь.

Поисковый рефлекс — попытка ребенка найти еду при прикосновении к углу рта. При этом он поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает ротик, опускает нижнюю губку и пытается найти пищу. У умеренно недоношенного ребенка он слабый, а у глубоко недоношенного малыша отсутствует.

Поисковый рефлекс сохраняется в норме примерно до 3-4 месячного возраста, затем угасает, поскольку ребенок уже ищет пищу глазами.

Хватательный рефлекс проявляется тем, что если вложить в ладонь доношенного младенца палец, то он крепко цепляется за него.

Однако у недоношенного малыша обычно этот рефлекс появляется лишь к 32 неделе, но он слабый, а на 36-37 неделе вызывается отчетливо.

Хватательный рефлекс сохраняется примерно до четырехмесячного возраста, затем постепенно угасает.

Остальные рефлексы (например, защитный, Моро и другие) в основном оценивает врач при осмотре.

Малыш, родившийся до 28 недель, почти все время спит, но при прикосновении или смене положения тела он просыпается, начинает двигать руками и ногами, открывает глаза, либо реагирует гримасой и негромким плачем. Однако у него быстро наступает истощение, поэтому такое состояние длится всего несколько минут, затем малютка вновь засыпает.

Кроха, родившийся на сроке 32 недели и более, самостоятельно просыпается, а затем какое-то время бодрствует. В этом возрасте начинает формироваться смена сна и бодрствования.

К 35-37 неделе появляется отчетливый самостоятельный и громкий крик, а периоды бодрствования удлиняются.

Конечно, малыш, рожденный намного раньше срока, отличается от доношенного ребенка. Однако при создании оптимальных условий для выхаживания шансы на благополучный исход гораздо выше. Именно об этом мы и поговорим в следующем материале.

Новая технология, используемая в послед нее десятилетие в неонатологии, позволила получить весьма ценную информацию о макроструктуре мозга, об особенностях мозгового кровотока, осуществить картирование электрической активности, составить метаболические карты и др. При этом ранее известные данные пополнились новой информацией, убедившие в том, что в развивающем­ся мозге одновременно происходит множество процессов. Даже очень простые изменения всегда являются следствием взаимодействия целого ряда механиз­мов на клеточном и молекулярном уровнях (22, 23, 24, 25, 26, 27).

Основная особенность недоношенного ребенка — этонезрелость орга­нов и систем и, прежде всего, ЦНС. Зная сроки гестации можно ориентировочно предположить стадию и уровень развития головного мозга (см. Главу 1), а также его функциональные возможности.

При обследовании преждевременно рожденного ребенка следует иметь в аиду, что его поведение во многом определяется срывом адаптации, обусловлен­ным резкой сменой условий существования. При этом огромная "нагрузка" пада­ет на ЦНС. В частности, ряд отделов головного мозга "атакуется" необычными раз­дражителями, не свойственными для внутриутробной жизни. Мощному стимули­рующему воздействию подвергается система нервных клеток и волокон зритель­ного, слухового, обонятельного и вкусового анализаторов. Необычные сигналы по­ступают на температурные и тактильные рецепторы, на рецепторы внутренних ор­ганов, начинающие функционировать при дыхании, кормлении и др.

Таким образом, после преждевременного рождения общее количество раз­дражений, поступающих в головной мозг, резко возрастает. При этом преобладают раздражения тех отделов мозга, которые во время нормального внутриутробного развития не получали импульсов из внешнего мира или же раздражались слабо.

N,8. У недоношенного ребенка не только нарушается характерное для

Нормальной внутриутробной жизни соотношение мозга с внешней

Средой. Переход на легочное дыхание в корне меняет снабжение

мозга кислородом.

Источником кислорода для плода является кровь, циркулирующая в сосу­дах ворсинчатого пространства плаценты. При этом все органы (кроме печени) снабжаются кровью с низким содержанием кислорода. Парциальное напряже­ние кислорода в крови межворсинчатого пространства падает в течение всего внутриутробного периода развития. В сонной артерии, доставляющей кровь к голове и мозгу, насыщение крови кислородом в последней трети внутриутроб­ной жизни уменьшается до 30—35 мл рт.ст. Особенности церебрального энер­гетического метаболизма в развивающемся мозге, измеренные методом позит-ронно-эмиссионной томографии, свидетельствуют о том, что энергетические

потребности головного мозга плода и новорожденного минимальны и могут быть удовлетворены посредством неоксидативного метаболизма (28).

Характерной особенностью гемоглобина плода является чрезвычайно вы­сокое сродство его к кислороду. Вследствие этого при насыщении кислородом крови плода и матери при одном и том же давлении кровь плода насыщается на 15% больше крови матери. В ходе внутриутробного существования количество гемоглобина в крови плода возрастает. Одновременно с этим уменьшается его сродство к кислороду. К моменту рождения кислородосвязующие свойства кро­ви плода все больше приближаются к таковым взрослого человека.

Помимо уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, в организме до­ношенного ребенка после рождения имеются еще приспособления, огражда­ющие мозг от поступления избытка кислорода. Одним из них является сравни­тельно малое количество фермента карбангидразы, которая способствует ос­вобождению углекислоты в тканях и легких, а также наряду с другими фактора­ми определяет насыщение крови кислородом. Вследствие этого кровь ново­рожденного ребенка насыщена углекислотой значительно больше, чем кровь взрослого организма.

Не менее важным приспособлением следует считать строение венозной системы на поверхности мозга доношенного новорожденного ребенка. Веноз­ная сеть на поверхности полушарий головного мозга в этом возрасте еще мало дифференцирована. Наличие недифференцированной венозной сети говорите том, что процессы обмена мозгового вещества протекают в условиях значительно меньшего насыщения крови кислородом, чем у взрослого человека. Совершен­но иные соотношения происходят после преждевременного рождения ребенка.

Недоношенный ребенок начинает свою жизнь со значительно большим объемом крови, чем доношенный. При этом снижение объема крови до величин, наблюдающихся у взрослого, происходит только к 1,5 месяцам внеутробной жиз­ни. Наряду с этим для крови недоношенного ребенка характерно большое коли­чество эритроцитов и гемоглобина. Так, у плода 6—6,5 месяцев — 4 450 000— б 205 000 эритроцитов, у плодов 7—7,5 месяцев — 5 245 000—7 225 000. Соот­ветственно указанному возрасту гемоглобин колебался от 93 до 130 единиц по Сали- Высокий уровень гемоглобина и большое количество эритроцитов удер­живаются у недоношенного ребенка примерно в течение месяца после преждев­ременного рождения. Наряду с этим в крови недоношенных детей преобладает эмбриональная форма гемоглобина, жадно поглощающая кислород.

N.8. Следовательно, к головному мозгу, а также к другим органам и тканям кровь недоношенного ребенка транспортирует избыточное количество кислорода. В результате чего условия развития мозга у преждевременно рожденного ребенка кореннымобразом отличают­ся от условий последних недель нормальной внутриутробной жизни, для которых свойственна все нарастающая аноксемия (29).

В создавшихся новых условиях внеутробной жизни происходит более быс­трое созревание венозной системы на поверхности полушарий головного моз­га, в результате чего строение венозной сети в значительной мере приближает­ся к таковой у взрослых. На всей поверхности полушарий наступает формирова­ние прямых путей оттока, даже в зонах коллатерального оттока. Не менее важ­ной морфологической особенностью мозга новорожденных детей является так­же большее количество анастамозов сосудов, расположенных на поверхности мозга и в мягкой мозговой оболочке.

N.В. Эти особенности, в отличие от взрослых, частично могут объяс­нить отсутствие у недоношенных детей четко очерченных симптомов или синдромов при поражении определенных мозговых артерий.

Таким образом, у недоношенных детей создаются условия для более быс­трой циркуляции крови, насыщенной кислородом, т.е. возникают реальные пред­посылки для перехода мозгового вещества на новый, более высокий уровень аэробного обмена(29).

Очень важной особенностью мозгового кровоснабжения, объясняющей наличие мест наименьшего сопротивления и возникновение мозговых инфарк­тов, является существование у новорожденных дифференцированного принци­па распределения крови. В белом веществе мозга кровоток оказывается менее выражен, чем в областях ствола мозга. Для наиболее плотных нейропилей свой­ственно более высокое потребление глюкозы по сравнению с областями мозга, содержащими преимущественно клеточные тела или белое вещество. Оконча­ния аксонов и пресинаптические дендриты характеризуются высокой концент­рацией митохондрий. Состояние церебрального кровотока в большей мере оп­ределяется местным метаболическим запросом ("физиологическая сцеплен-ность"). В незрелом мозге метаболирование глюкозы частично осуществляется по гексозомонофосфатному пути. Этот путь играет важную роль в процессах синтеза липидоа и нуклеиновых кислот. Однако разные отделы мозга характе­ризуются различными темпами созревания, поэтому сцепленность кровотока и обмена варьирует в зависимости от топографической зоны мозга. При вредных воздействиях (гипоксия, гиперкарбия и др.) происходит компенсаторное усиле­ние кровотока в спинном мозге и стволе. В то время как структуры переднего мозга и особенно белое вещество характеризуются сниженным кровотоком.

Н.В. Поэтому у недоношенных детей особенно часто возникают ин­сульты в белом веществе и в мозговых полушариях (30).

Таким образом, ускоренное созревание венозной сети на поверхности мозга, большое количество анастамозов и в связи с этим большие возможности коллатерального кровообращения, способствуют в раннем постнатальном пе­риоде установлению большей скорости циркуляции крови, большей насыщен­ности ее кислородом. Все это создает благоприятные условия длянаиболее полного восстановления поврежденных участков мозга.

вится плотной и мелкозернистой,исчезает клеточнаяоболочка и жгутиковый аппарат, Эпитеальный покров сосудистых сплетений боковых желудочков мозга спустя 0,5—1 месяц после преждевременного рождения ребенка уже не отлича­ется от такового у взрослого человека (31).

Наряду с этим развивающаяся нервная система обладает свойством ней-ротрофического действия. Двигательные, чувствительные и вегетативные от­делы ЦНС выделяют определенные нейротрофические вещества, представляю­щие собой белки или пептиды с разной молекулярной массой. Они регулируют синтез ДНК, РНК, белка, митотическое деление клеток различных тканей, про­цессы роста, дифференцировки и жизнедеятельности,

Н.В. Эта особенность развивающейся нервнойсистемы выделять нейротрофические факторы при ее повреждениях имеет огромное значение в стимуляции репарационных процессов (2, 32, 33).

Гистологическое исследование тканей головного мозга недоношенных детей убеждает, что в новых условиях постнатальной жизни происходитпреж­девременное созревание нервных клеток. Это находит свое отражение в уве­личении размеров клеточного тела, в изменении его формы, приближающейся к тому, что имеет место у зрелых нервных клеток, в более правильной ориентации верхушечных отростков и а преобладании протоплазмы над ядром. Для нервных клеток недоношенных детей характерно преждевременное преобразование ядра, в результате чего значительно раньше оформляется дефинитивная структура ядрышка. Резкое увеличение базофилии протоплазмы и раннее появление в ней глыбок хроматинового вещества указываютна преждевременное функциони­рование ядра и ядрышка по типу, характерному для взрослого человека.

Переход недоношенного ребенка на легочное дыхание, изменение соста­ва ликвора и избыточное количество внешних раздражителей сопровождаются нетолько ранним созреванием клеточных ядер и переходом их нановый уро­вень функциональной деятельности, но ипрекращением кариокинетического деления ядер в мозжечке (!). Нарушение этого процесса ведет к быстрому рас­сасыванию наружного зародышевого слоя в коре полушарий и червя мозжечка, который у нормально развивающихся детей исчезает только к концу первого года жизни. В связи с этим можно предположить, чтокора мозжечка недоношенных детейимеет меньшее количество клеток, чему детей с нормальной продолжи­тельностью внутриутробного развития. В коре полушарий головного мозга не­доношенных детей переход в новые условия существования сказывается вза­медлении роста парапластического вещества. Поэтому по меньшей мере в те­чение 2 месяцев внеутробной жизни величина поперечника коры 17-го поля у недоношенных детей соответствует размерам коры того же поля у плодов, воз­раст которых на 1 —2 месяца меньше.

Таким образом, мозг недоношенных детей обладает рядом особеннос­тей. Эти особенности могут быть выражены по разному, в зависимости от того, на какой стадии развития мозга плода прерывается беременность. Скорость

процессов преждевременной дифференцировки мозга в значительной мере оп­ределяется условиями, в которые недоношенный ребенок попадает после рож­дения (34,35).

Известно, что нервная система начинает функционировать очень рано, уже у зародыша9—12 недель утробной жизни. Это проявляется в виде возникнове­ния ряда рефлекторных актов (движений головой, сосания, хватания, глотания и пр.). К 5—6 месяцам плод превращается в достаточно развитый организм, обла­дающий двигательными рефлексами, которые во многом свойственны и ново­рожденному ребенку. У недоношенных детей, вне зависимости от срока недоно­шенности, обычно вызывается целый комплекс рефлексов, получивших в лите­ратуре название примитивных, физиологических или рефлексов врожденного автоматизма. Эти рефлексы являются временными и обусловлены только незре­лостью мозга. Высшие отделы мозга, видимо, мало принимают участия в реф­лекторной деятельности. Последняя осуществляется с помощью рефлекторной дуги, включающей ствол мозга и спинальные сегменты, т.е. те структуры, кото­рые к этому времени имеют миелиновый футляр.

У недоношенных детей могут вызываться многие рефлексы врожденно­го автоматизма (сосательный, глотательный,поисковый,кохлеопальпебраль-ный,супраорбитальный,назопальпебральный,хоботковый,ауриколоцефаль-ный, хватательный, ладонно-рото-головной или рефлекс Бабкина, рефлекс Моро, рефлекс ответа пальцев, рефлексы Галанта, Переса, опоры, выпрям­ления и ходьбы, нижний хватательный, рефлексы плаванья и ползанья — реф­лекс Бауэра и др.).

Незрелость нервной системы у недоношенных детей проявляется не толь­ко наличием физиологических рефлексов. Она характеризуется другими клини­ческими формами, которые часто затрудняют оценку состояния нервной систе­мы у недоношенных детей в периоде новорожденное™. Эти клинические прояв­ления незрелости обычно трактуются как следствие подкорковой деятельности мозга, неподавляемой более высшими отделами — корой головного мозга. Среди этих симптомов незрелости следует назвать: снижение спонтанной двигатель­ной активности, мышечную гипотонию и гипорефлексию, мелкий и непостоян­ный тремор конечностей и подбородка, легкий атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти невроло­гические изменения являются обычно кратковременными и не превышают2—3недель. Длительностьих обнаружения в значительной мере зависит от степени недоношенности — чем меньше степень незрелости, тем быстрее происходит исчезновение этих симптомов.

Вторым,не менее существенным фактом, является чрезвычайно высокая ранимость нервной системы у преждевременно рожденных детей, которая обус­ловлена незавершенностью строений ее отдельных компонентов и, в частности, ее сосудов: их ломкость и повышенная проницаемость. Большое значение име­ет также несовершенство гуморальных факторов: недостаточность кроветворе­ния в печени, нарушения свертываемости крови, повышенная склонность к кро­вотечениям (недостаток проконвертина, протромбина, фактора Х и др.).

Электроэнцефалография у недоношенных детей отражает существующую у них незрелость мозга в целом и отдельных его анатомических структур. В про­цессе созревания различных отделов мозга происходят и значительные изме­нения его биоэлектрической активности. Впервые электрическая активность мозга регистрируется уже у эмбриона 3 месяцев внутриутробной жизни. При этом определяются нерегулярные медленные волны низкой амплитуды. К 5-му меся­цу внутриутробной жизни еще отсутствует регулярный ритм, преобладают диф-

фузные высокоамплитудные медленные волны в виде вспышки активности про­должительностью от 3 до 20 сек., перемежающихся с группами ритмических ко­лебаний с частотой 4—5 и 9—12 в сек. Нередко регистрируется асинхронность ЭЭГ по полушариям мозга. Только к б-му месяцу жизни (это совпадает с анато­мическим оформлением мозга) электрическая активность приобретает более регулярный характер — 5 колебаний в сек. Регистрируется в виде вспышек, продолжительностью до 2 сек., сочетающихся с медленными волнами (1—3 в сек.). Причем, в различный точках одного и того же полушария мозга электри­ческая активность имеет однотипный характер. На 7-ом месяце внутриутробной жизни проявляются первые признаки дифференцировки различных областей мозга. Регистрируется затылочно-височная организация электрической актив­ности, но на ЭЭГ все еще сохраняется прерывистый пароксизмальный характер. Восьмой месяц внутриутробной жизни является как бы переломным моментом в формировании биоэлектрической активности мозга, и по своему характеру она уже начинает напоминать ЭЭГдоношенных новорожденных. Итак, у недоношен­ных детей, как правило, регистрируются низкоамплитудные, медленные, нере­гулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн ча­стотой 5—13 Гц, а также присутствием частых нерегулярных низкоамплитудных волн (до 50 Гц). Часто значительные участки кривой бывают близки к изоэлект-рической линии. Только к 1—3 месяцам постнатальной жизни ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ, свойственным для доношенных новорожденных. Большая изменчивость биоэлектрической активности мозга у новорожденных, низкий вольтаж и другие особенности ЭЭГ обусловлены морфологической и функциональной незрелостью мозга, и это в значительной мере затрудняет трак­товку полученных данных и использование этого метода в целях ранней диагно­стики мозговых повреждений (36, 37).

N.8. Такимобразом, ранний постнатальный период развития детей, родившихся преждевременно, характеризуется морфологической и функциональной незрелостью центральной нервной системы и, прежде всего, корыбольших полушариймозга.

Именно этим объясняются особенности поведения недоношенных в этот период жизни и те срывы адаптации, которые так часто наблюдаются у этих де­тей, и которые связаны с отсутствием необходимой, координирующей работы всех органов и систем организма, функции коры мозга, и, наконец, особеннос­тями самих корковых процессов.

На ранних стадиях развития недоношенного ребенка, когда морфологи­ческое развитие коры головного мозга еще далеко не достигло своей зрелости, имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция которых осуществляется, вероятнее всего, на уровне подкорковых структур. Последую­щее морфологическое созревание и совершенствование функций обеспечива­ет дальнейшее развитие высшей нервной деятельности ребенка.

В первые месяцы жизни у недоношенных детей появляется способность осуществлять приспособительные функции: угасание ориентировочного реф­лекса, выработку условных рефлексов с различных анализаторов; устанавли­вается периодичность в смене сна и бодрствования, тесно связанная со вре­менем приема пищи, и т.д.

Особенности формирования высшей нервной деятельности недоношен­ногоребенка, формирование условных рефлексов и степень их интеграции в значительной мере определяются особенностями развития структурных элемен­тов корковых и подкорковых отделов систем анализаторов.

Образование условных рефлексов у недоношенных детей возможно еще в период, отделяющий дату рождения от срока нормального окончания беремен­ности. Этот факт свидетельствует об огромном стимулирующем влиянии окру­жающей среды как на развитие структурных элементов центральной нервной системы, так и на развитие высшей нервной деятельности ребенка.

Появление уже в процессе развития первых условно-рефлекторных свя­зей быстро усложняет и принципиально меняет все поведение недоношенного ребенка.

Литература

1. Моа|Ы.—Ас1арга1юпгое>!ггаи1еппеИТе—ВЦ.ОЬз1е1.1Эупесо1., 1994, 101, 369—370.

2. 1епп N. — Р1аз1ю11у апй гезропзез о? 1пе иптаШге пегуоиз зуз1ет Ю т)игу — Зетт.Реппа1о1., 1987, XI, 2, 117—132.

4. Ол1ззоп А., Зпеппат А.Т,, Розе Т.Н.— Реуюу/ о^ саизез оТ реппага! тоПаШу 1п а гедюпа! реппа1а1 сатег, 1980 Ю 1984—Ат,^ОЬз1е1,Супесо1,, 1987, 157, 2,443—445.

5. иоус1В.УУ.—Ои1сотео?уегу1оу/-ЫП11№е1дгИЬаЬ|ез?гот\Л/о1уегПатр1оп—1апсе1,1984, 2, 739-744.

6. Мюпе1з5оп К., ипааЫ Е,, Рагге М,

Ыте-уеаг То11оу/-ир оТ !пТат5 зде1дЫпд 1500 д ог 1еззагЫг111—Ас1аРаес1|а1г.Зсап,, 1984,73,835—838.

7. Уо^г В-Р., Со11СТС. — Ыеигос1еуе1ортеп1апс1 всоо! регТогтепсе оТ уе 1(ЖЫПп-№в1д111 шТаШз: А зеуеп-уеаг 1опд11и

Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 599 ;

Как выглядит недоношенный ребенок. Нервная система. Дыхательная система. Сердечно-сосудистая система

На первый год жизни любого ребенка приходится максимально интенсивный рост и бурное развитие. Но в этот период организм чрезвычайно уязвим, защитные силы слабы и несовершенны. Особенно это касается детей, которые родились раньше времени и считаются недоношенными.

Факторы риска преждевременных родов могут быть как социально-демографическими (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, слишком молодой возраст), так и медицинскими (ранее перенесенные аборты, многоплодная беременность, гемолитическая болезнь плода, развивающаяся в результате резус-конфликта, а также острые и хронические заболевания матери). К причинам недоношенности относят также вредные условия труда, вредные привычки, физические и психические травмы во время беременности. Недоношенным считается малыш, рожденный от 22 до 37 недель гестации1 и весом от 500 г. Это положение введено Всемирной организацией здравоохранения, к которой присоединились педиатры нашей страны.

Существуют различные степени недоношенности. Основным критерием их определения считается масса тела. Так, если ребенок рождается с массой тела менее 1 кг, то это недоношенный с экстремальной массой; до 1,5 кг — недоношенный с низкой массой тела, а более 1,5 кг — просто недоношенный.

Как выглядит недоношенный ребенок

Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка, рожденного в срок. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). Кожа очень тонкая, темно-красная, морщинистая, обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа. Ушные раковины очень мягкие. Ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни.

Функционирование всех органов и систем недоношенного ребенка также связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде. Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее.

Нервная система недоношенного ребенка

Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Поэтому даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей — образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, — еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения. Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур.

У детей с поражениями нервной системы снижены двигательная активность и мышечный тонус, слабо выражены или отсутствуют рефлексы, может наблюдаться непостоянное мелкое подергивание конечностей и подбородка, подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие.

Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку. Существует специальный точечный массаж, который начинают проводить сразу после рождения, если рефлекс отсутствует. Применяют также специальные бутылочки для недоношенных детей.

Кроме этого, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. У малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются. Поэтому такие дети должны находиться в максимально комфортных температурных условиях, чтобы избежать как переохлаждения, так и перегревания. Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов эффективного ухода за недоношенным ребенком. Это достигается в специальных кувезах для недоношенных, где поддерживается постоянная температура (около 36 градусов). Температурный режим нужно поддерживать и после выписки из клиники, не допуская переохлаждения и перегревания малыша. Органы чувств недоношенных способны функционировать уже с первых дней жизни.

У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у недоношенных детей судороги не ярко выражены; например, если у доношенных детей судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами "замирания"), то у недоношенных детей судороги чаще имеют клонический характер — характер "замирания". Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга.

У недоношенных детей (особенно у детей с экстремально низкой массой тела) часто формируется детский церебральный паралич. Окончательно диагноз детского церебрального паралича можно поставить после года, но признаки заболевания видны с рождения, а более ярко выражены после трех месяцев. Если у ребенка наблюдаются стойкие изменения тонуса мышц, если он не может двигать руками или ногами, если после проведения сеансов массажа и медикаментозной терапии на протяжении первых трех-четырех месяцев не наблюдается положительная динамика, то такой малыш относится к группе риска по развитию ДЦП. Детей с подобными нарушениями активно лечат; если же не формируются рефлексы, соответствующие возрасту, если отстает моторика (двигательная активность), то ставят диагноз — формирующийся детский церебральный паралич.

Учитывая вышеперечисленные особенности нервной системы, недоношенных новорожденных тщательно наблюдают детские невропатологи, а в поликлинике этим детям назначают несколько курсов профилактического или лечебного массажа. Но мама и сама может заниматься с недоношенным малышом гимнастикой и массажем с помощью несложных приемов, которым ее обучит педиатр; это поможет малышу не только правильно развиваться физически, но установить с мамой психологический контакт, который окажет положительное влияние на формирование нервной системы.

Дыхательная система недоношенного ребенка

У недоношенных детей частота дыхания обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание.

В связи с незрелостью нервной системы, а также системы обмена липидов, Производным которой является сурфактант, обеспечивающий раскрытие легких во время первого вдоха и их нормальное функционирование в дальнейшем, у недоношенных часто развивается синдром дыхательных расстройств, который проявляется развитием ателектазов. Ателектазы — участки спавшейся или не до конца расправленной легочной ткани, которые не участвуют в дыхании и могут стать причиной дыхательной недостаточности. Такого ребенка переводят на искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока дыхательная система не начнет функционировать сама. На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка. Чтобы избежать подобных осложнений, в случае прогнозирования преждевременных родов (гемолитическая болезнь плода, тяжелые формы гестозов и т.д.) женщине в период беременности вводят специальные глюкокортикоидные препараты, которые ускоряют созревание дыхательной системы плода.

После выписки малыша из роддома или детского стационара с целью уменьшения вероятности воспалительных заболеваний респираторной системы нужно стараться оградить его от большого количества контактов с потенциально инфицированными родственниками и знакомыми, ограничив круг общения только членами семьи. Для поддержания нормального микроклимата следует проветривать помещение, где находится младенец, при этом, однако, не забывая о температурном режиме.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенк

Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. До рождения у плода своя специфическая система кровообращения, но к моменту рождения у доношенных детей все сердечные коммуникации (переходы и соединения между сосудами и сердцем, отверстия внутри сердца) правильно сформированы. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца).

Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков).

Пищеварительная система и питание недоношенного ребенк

Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у недоношенных детей вызывает явления дисбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная) функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко.

Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы — линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко.

Костная система недоношенного ребенк

Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем им дополнительно назначают кальций. При недостатке в организме витамина D, фосфора и кальция у ребенка развивается рахит. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин D для профилактики рахита.

Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение распорок, либо — в тяжелых случаях — иммобилизацию при помощи гипсовых повязок.

Что же ждет ребенка, который "поторопился" родиться? Прогноз зависит от степени недоношенности. Если ребенок родился после 33-й недели и не пострадал в родах, то он через семь-десять дней может быть выписан домой. Если же срок гестации меньше, а масса тела низкая, то таких детей переводят на второй этап выхаживания в специальные детские стационары. Там они проходят полное обследование, а в случае наличия какой-либо патологии — лечение. После стабилизации состояния малыша выписывают под наблюдение участкового педиатра. Недоношенному ребенку в районной поликлинике обычно уделяют особое внимание.

В заключение обнадежим родителей: как показывают многолетние наблюдения, несмотря на все описанные особенности, при хорошем уходе и должном внимании родителей и врачей недоношенные дети успешно развиваются и после года догоняют своих сверстников.