Нижний альвеолярный нерв блокада

Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (G.A.E. Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном отношении. Кроме того, одной инъекцией (1,8-2,2 мл) местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюст-но-подъязычного, ушно-височного нервов, а также (в 65-75% случаев) щечного нерва. При таких показателях клинической эффективности этот способ был принят в учебные программы 55 (из 57) стоматологических факультетов в США уже с конца 70-х годов (S.F. Malamed, 1981).

Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии. Основными положениями техники проводниковой анестезии, следование которым обеспечивает ее высокую эффективность и безопасность, являются следующие (С.Н. Вайсблат, 1927; А.В. Вишневский, 1956):

1. Точное определение по опознавательным ориентирам целевого пункта, к которому должен быть подведен кончик иглы. Целевой пункт должен располагаться в непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними.

2. Точное определение по опознавательным ориентирам места вкола и его доступность. Определение направления для продвижения иглы к целевому пункту и возможность придания ей необходимой ориентации.

3. Отсутствие на пути продвижения иглы от места вкола до целевого пункта костных образований (которые могут вызвать отклонение иглы), а также нервов, кровеносных сосудов или мышц (которые могут быть травмированы иглой).

Рассмотрим технику выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулированным основным положениям.

Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы (рис. 45).

Однако этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, который проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия где-то посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом располагается латеральная крыловидная мышца. Она прикрепляется к передней поверхности шейки мыщелкового отростка, суставной капсуле и к мыщелковому отростку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости. Совершенно очевидно, что введение местноанестезирующего раствора в описанном целевом пункте не создаст высокой концентрации в окрестности нижнечелюстного нерва. Более того, раствор просто не сможет достигнуть нерва.

В чем же загадка? Какое обстоятельство в технике выполнения способа Гоу-Гейтса решающим образом изменяет взаиморасположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва?

Видимо, выявление этого обстоятельства, как любое озарение, далось провидением Божиим или знанием, доведенным до уровня чувствознания. Хотя первое без второго не бывает. На разработку способа у Гоу-Гейтса ушел не один десяток лет: с 1948 до 1973 гг., да и после опубликования основных положений Гоу-Гейтс еще в течение ряда лет в соавторстве со своими коллегами уточнял отдельные положения способа.

Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. Что же при этом происходит? При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной диск остается в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями. Та его часть, которая связана с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к височно-нижнечелюстному суставу.

На второй фазе (рис. 46), при дальнейшем открытии рта на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава, хрящевой диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва, который на второй фазе движения дополнительно натягивается, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная мышца вся уходит вперед.

1. Место вкола, как описывал Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальное медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва в данном случае точка вкола находится на 1-2 см выше и медиальное.

Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Наш опыт также свидетельствует о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Однако привязывать точку вкола к медиально-язычному бугорку второго моляра верхней челюсти мы считаем нецелесообразным в практической работе. Во-первых, отступление от столь точного определения точки вкола, согласно клиническим результатам нашей работы, не сказывается на показателях анестезии. Во-вторых, отказ от этого ориентира позволит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым моляром верхней челюсти. Поэтому для выбора точки вкола достаточно пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальное этой границы.

Для преодоления этой сложности мы предлагаем использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным (рис. 47). Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лица непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Похожий прием определения направления иглы описан и в монографии Т. Jastak, J.A. Yagiela, D. Donaldson (1995).

Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений, подобно сведению указательных пальцев двух рук при закрытых глазах.

2. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Внутренняя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кровеносный сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти (С.A. Bennett, 1984), а при широко открытом рте - прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.

Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения.

Техника выполнения блокады нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу

1. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента.

2. Более точное расположение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию (S.F. Ма-lamed, 1997). Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8 ч на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом голову пациента надо попросить повернуть к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.

3. Если на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 10 ч на циферблате. При этом голову пациента надо попросить повернуть несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.

4. При открытом рте пациента обработать слизистую в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки.

5. Дополнительными приемами для снижения травматизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции могут быть следующие. Перед прокалыванием слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардио-респираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов.

6. Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот (рис. 48). Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже описывалось, прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство, медиальное сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия. ^

7. После глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают прокол слизистой и иглу продвигают медленно до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ориентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту.

8. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, при этом сосредоточив свое внимание на состоянии пациента.

9. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом расположении, которое они имеют при открытии рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щечного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойства пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.

Таким образом, приведенное описание способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальные приемы и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению в нашей стране этого эффективного и безопасного способа.

Преимущества анестезии по Гоу-Гейтсу:

• высокий процент положительных результатов (90-97%);

• способ имеет четкие вне- и внутриротовые ориентиры;

• незначительное число местных и системных осложнений.

Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу - более продолжительный (на 2-5 мин) период наступления эффекта.

Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и прикрыто-спереди и снутри небольшим костным выступом — язычком нижнечелюстной кости (lingula mandibulae) (рис. 29).

В среднем это отверстие от переднего края ветви находится на расстоянии 15 мм, заднего края — 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisura mandibulae s. semilunaris) — 22 мм, нижнего края челюсти — 27 мм. По отношению к альвеолярному отростку положение отверстия определяется следующим образом: оно лежит между горизонтальной линией, проведенной через гребень альвеолярного отростка, и горизонтальной линией, проходящей по жевательной поверхности моляров. Положение этого отверстия подвержено индивидуальным колебаниям, зависит от возраста и пола: у женщин и детей оно лежит ниже по отношению к указанным горизонтальным линиям.

Наличие костного выступа — язычка нижнечелюстной кости — несколько прикрывающего нижнечелюстное отверстие, не позволяет ввести непосредственно в него обезболивающий раствор, поэтому обезболивающее вещество впрыскивают в ткани, окружающие нижний-альвеолярный нерв. Наиболее удобным является введение обезболивающего раствора на 0,75—1 см выше уровня нижнечелюстного отверстия, т. е. в тот участок, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae) (рис. 30).

Здесь находится рыхлая клетчатка, в которой хорошо диффундирует обезболивающий раствор.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва может быть проведено внутриротовым и внеротовым путем.

Внутриротовой метод. Место вкола иглы при внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва определяют путем ощупывания пальцем.

Передний край ветви нижней челюсти (margo anterior), находящийся несколько кнаружи от заднего отдела альвеолярного отростка, представляет собой довольно острый костный гребень, спускающийся вниз и переходящий в наружную костную линию (linea obliqua externa). От внутренней поверхности венечного отростка идет вниз, спускаясь к язычной стороне альвеолярного отростка, нерезко выдающийся костный валик — гребешок височной мышцы (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребень разделяется на внутреннюю и наружную ножки (crus mediale и crus laterale), ограничивающие небольшой треугольный участок, носящий название позадимолярного треугольника (trigonum retromolare). Между передним краем ветви нижней челюсти и гребешком височной мышцы находится несколько углубленная поверхность треугольных очертаний — позади-молярная ямка (fovea retromolaris).

При внутриротовой способе обезболивания нижнего альвеолярного нерва необходимо учитывать анатомические особенности мягких тканей, расположенных в области переднего края ветви нижней челюсти. Это по зволит избежать ряда ошибок.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти при широко раскрытом рте видна плотная крыловидно-челюстная складка (plica pterygomandibularis), натянутая между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости (hamulus pterygoideus) (рис. 31).

Эту складку иногда принимают за гребешок височной мышцы и кнутри от нее делают вкол иглы и вводят раствор обезболивающего вещества. Во избежание ошибок следует всегда помнить, что гребешок височной мышцы расположен значительно более кнаружи, латеральнее последнего моляра.

Определение места вкола иглы производят следующим образом. После смазывания подлежащего исследованию участка слизистой оболочки, а также ногтевой фаланги указательного пальца врача йодной настойкой определяют ясные контуры переднего края ветви нижней челюсти. Затем нащупывают позадимолярный треугольник и определяют положение гребешка височной мышцы (рис. 32).

Это ощупывание некоторые авторы рекомендуют производить с правой стороны больного указательным пальцем левой руки, слева — указательным пальцем правой руки. Таким образом, и шприц в зависимости от того, с какой стороны производят обезболивание, держат то правой, то левой рукой. Неудобство, возникающее при введении обезболивающего раствора левой рукой, заставило некоторых авторов пользоваться для ощупывания контуров ветви нижней челюсти слева большим пальцем левой руки. В этих случаях врач становится несколько сзади и справа от больного и охватывает его голову левой рукой. Этот способ мы также считаем неудобным и при введении обезболивающего раствора к нижнему альвеолярному нерву слева производим ощупывание указательным пальцем левой руки, а шприц вводим правой рукой.

При внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва применяют иглы длиной около 4 см. Место вкола иглы находится кнутри от гребешка височной мышцы, на 0,75—1 см выше уровня жевательных поверхностей моляров.

В тех случаях, когда иглу вкалывают несколько ниже, она проходит на уровне участка нерва, уже закрытого язычком нижнечелюстиой кости. При этом обезболивающий раствор не всегда может попасть к нижнему альвеолярному нерву и прервать его проводимость.

Ввиду того что ветвь нижней челюсти отклоняется несколько кнаружи, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии, необходимо шприц при продвигании иглы к нижнечелюстному отверстию направлять поперек рта — от бикуспидатов противоположной стороны или от противоположного угла рта. При этом обычно цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность бикуспидатов противоположной стороны. Продвигая постепенно иглу и дойдя, на глубине около 0,75 см, до кости, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, расположенного впереди нижнечелюстного нерва, а на глубине около 2 см, около костного желобка (sulcus colli mandibulae), в котором перед входом в нижнечелюстное отверстие лежит нижний альвеолярный нерв, впрыскивают остальное количество раствора. Некоторые авторы рекомендуют впрыскивать раствор все время, по мере продвигания иглы. Другие авторы обезболивают язычный нерв в процессе извлечения иглы.

Вводя обезболивающее вещество у нижнечелюстного отверстия, мы выключаем болевую чувствительность нижнего альвеолярного нерва и одновременно лежащего на несколько миллиметров кпереди от него язычного нерва. Таким образом, при выключении первого нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отростка, а также частично и половина тела нижней челюсти. Кроме того, обезболиваются покрывающие альвеолярный отросток мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны в области от последнего зуба до средней линии, а также в ряде случаев небольшой участок с внутренней (язычной) стороны в области зуба мудрости. При выключении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна рта и передние две трети языка. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наружной стороны, от уровня середины второго бикуспидата до середины второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва (наблюдаются вариации в отношении величины иннервируемого щечным нервом участка слизистой оболочки) (рис. 33).

Для выключения этого нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора по переходной складке нижнего свода преддверия полости рта или в области переднего края ветви нижней челюсти.

Следует также иметь в виду, что в области резцов и часто клыка не наблюдается уже глубокого обезболивания после односторонней анестезии у нижнечелюстного отверстия. Это зависит , от наличия анастомозов, идущих с противоположной стороны нижней челюсти.

При введении раствора новокаина к нижнему альвеолярному нерву обезболивание наступает в большинстве случаев через 15—20 минут. Продолжительность обезболивания обычно достигает 1—17 часов.

Аподактильный способ. В последние годы А. Е. Верлоцкий значительно уточнил аподактильный способ обезболивания нижнего альвеолярного нерва.

Ветвь нижней челюсти и крыловидно-челюстная складка, идущая от крючка крыловидного отростка к язычной поверхности заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти, образуют узкий треугольный участок с острой вершиной, обращенной книзу (см. рис. 31).

Через этот треугольный участок при мандибулярной анестезии и вводят иглу в крыловидное челюстное пространство.

При широко раскрытом рте помещают шприц с раствором обезболивающего вещества в противоположный угол рта, слегка оттягивая его шприцем кнаружи, и вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии больших коренных зубов на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти).

При продвигании иглы в глубину, на расстоянии около 1,5—2 см достигают ею кости. Если же при продвигании иглы на эту глубину не ощущают кость, то шприц необходимо еще больше отвести в противоположную сторону (еще больше оттянуть противоположный угол рта), после чего при продвигании иглы конец ее доходит до кости. После получения контакта с костью вводят раствор обезболивающего вещества.

При значительной ширине крыловидно-челюстной складки иглу вкалывают посередине ее. В тех же случаях, когда эта складка очень узка и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, вкол иглы производят в медиальный край складки.. Следует, однако, отметить, что при аподактильном методе не всегда обезболивающий раствор удается подвести к расположению нижнего альвеолярного нерва.

Внеротовой метод. В тех случаях, когда характер и локализация патологического процесса не позволяют ввести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву со стороны рта, используют внеротовой метод.

Для этого вкалывают иглу через кожу по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу проводят далее вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время сохраняя контакт с костью, до уровня нижнечелюстного отверстия. Расстояние до него от нижнего края челюсти около 27 мм; к этому нужно прибавить толщину мягких тканей, покрывающих челюсть. Поэтому иглу продвигают параллельно заднему краю ветви нижней челюсти на 35—40 мм (рис. 34).

Удобнее и справа, и слева вводить иглу правой рукой, а определять место вкола и направление иглы — левой рукой. При этом большим пальцем отмечают угол челюсти и место вкола иглы, а указательным пальцем — направление иглы.

Применяют иглу длиной 5—7 см. Удобнее вкалывать иглу без шприца. Только после продвигания ее до нижнечелюстного отверстия надевают шприц и вводят 2 мл обезболивающего раствора. Одновременное выключение язычного нерва достигается продвиганием иглы и введением обезболивающего вещества выше указанного уровня на 1 см. В этой области язычный и нижний альвеолярный нервы лежат вблизи друг от друга.

Осложнения. Иногда из-за неправильного определения места вкола иглы и введения ее кнутри от крыловидно-челюстной складки (смешивают последнюю с гребешком прикрепления височной мышцы) появляется чувство онемения в мягких тканях глотки. В дальнейшем в случае одновременного повреждения иглой крыловидных мышц возникает тризм (сведение челюстей), для устранения которого требуется в ряде случаев продолжительное физиотерапевтическое лечение (диатермия, токи УВЧ, гальванизация).

К этому в большинстве случаев приходится добавлять механотерапию, производить систематическое раздвигание челюстей роторасширителями или резиновыми пробками, вставляемыми между зубами верхней и нижней челюсти.

Сравнительно редким осложнением при правильной методике является повреждение сосудов. Также не часто приходится отмечать появление зон ишемии кожных покровов вследствие сосудосуживающего действия раствора, попавшего в просвет сосуда. Обычно имеет место побледнение кожи губы и подбородка. Но несколько раз нам пришлось наблюдать появление зоны ишемии, захватывавшей почти всю половину лица. В одном случае одновременно отмечалась диплопия (двоение в глазах). Эти явления исчезали через несколько минут.

Нередким осложнением является возникновение последующих болей и даже извращение и понижение чувствительности (парестезия и гипестезия) в области разветвления нижнего альвеолярного нерва, по-видимому, в результате повреждения иглой нижнего альвеолярного нерва. Для предупреждения этого осложнения необходимо пользоваться иглой вполне исправной и избегать грубого манипулирования ею в области нижнечелюстного отверстия. При наличии указанного осложнения хорошие результаты дает гальванизация и диатермия.

Иногда наблюдается парез лицевого нерва.

В некоторых случаях при внутриротовом способе обезболивания нижнего альвеолярного нерва во время случайного движения больных, а также при перемещении шприца в сторону для получения иглой контакта с костной тканью происходит перелом иглы, чаще всего на месте соединения с канюлей (рис. 35).

Учитывая это, следует пользоваться иглами достаточной длины (около 4 см). В таких случаях остающаяся над поверхностью слизистой оболочки часть иглы позволяет легко извлечь отломившийся участок.

При соблюдении асептики, отсутствии случайного инфицирования тканей во время производства обезболивания, отломившийся участок иглы постепенно окружается фиброзной тканью (инкапсулируется) и не вызывает патологических явлений.

Эти способы были предложены на случай невозможного проведения внутриротовых способов. Наиболее известны с доступом из поднижнечелюстной области и подскуловый способ (Берше-Дубова).

Поднижнечелюстной путь рекомендуют использовать при затрудненном открывании рта. Вначале находят анатомические ориентиры. На середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти находится проекция отверстия нижней челюсти на кожу. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти отступя на 1,5 см кпереди от угла, затем иглу продвигают вверх на 3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно её заднему краю, сохраняя контакт с костью. Здесь выпускают основную часть анестетика и, продвинув иглу ещё на 1 см вверх, выключают язычный нерв.

Основные недостатки этого способа:

Отсутствие хорошо определяемых ориентиров глубины погружения иглы, в результате чего возможны отклонения иглы, кроме того проведение анестезии сложно провести у дете и тучных людей,

Неизбежно травмируется медиальная крыловидная мышца, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, в результате этого развивается ограничение подвижности нижней челюсти вплоть до сведения челюстей

Подскуловой способпервоначально предназначался для введения анестетика в толщу жевательной мышцы для устранения её контрактуры. Затем после внесения определенных уточнений он был рекомендован для блокады нижнего луночкового нерва и язычного нерва. Вкол иглы проводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя 2см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская анестетик. Игла входит между головками наружной крыловидной мышцы или на её внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. Обезболивание наступает через 10 мин. Недостатком этого способа является отсутствие точных ориентиров, в результате чего возникает опасность ранения крупных сосудов, а также слуховой трубы. Поэтому данный способ проводят в настоящее время с небольшой глубиной погружения при проведении блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и др. функциональных нарушениях. Зона обезболивания приведена в схеме

Таким образом, наиболее безопасными и удобными в повседневной практической работе являются внутриротовые способы

Торусальная анестезия – Обезболивание в области нижнечелюстного валика по м.М. Вейсбрему

Смысл этого способа анестезии – введение раствора анестетика в область нижнечелюстного валика, который находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростка, т.е. выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются ниж­ний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рых­лой клетчаткой. При проведении торусальной анестезии эти нервы могут быть выключены одновременно.

Рот больного должен быть открыт максимально широко, вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц таким образом, чтобы он располагается на уровне больших коренных зу­бов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 5мм ниже жеватель­ной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят основную часть анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько мм в обратном направлении, инъецируют 0,3-0,5 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 минут.