Операции на нервах плечевого сплетения

• На заглавную

• О журнале

Поиск

Тактика хирургического лечения повреждений плечевого сплетения

Повреждения плечевого сплетения занимают особое место среди травм как верхней конечности, так и периферической нервной системы и составляют 3-5%. Лечение данной группы больных длительно и, как правило, требует использования технически сложных и многоэтапных операций.

Несомненна социально-экономическая значимость этой проблемы, поскольку страдают лица трудоспособного возраста, а инвалидизация достигает 81% (Мартиросян В.В. и соавт., 1984; Шевелев И.Н., 1990). В связи с этим проблема лечения больных имеет не только медицинское, но и социальное значение 4.

Внедрение в реконструктивную хирургию микрохирургической техники повысило качество восстановления нервного ствола и стимулировало появление новых методик, базирующихся на использовании операционной оптики, специального инструментария, сверхтонкого шовного материала. К таким методикам можно отнести аутотрансплантацию нейроваскулярных мышечных лоскутов, кровоснабжаемых трансплантатов нервов 6.

Вместе с тем общий уровень оказания помощи больным с повреждением плечевого сплетения остается не на должном уровне. Причиной этому является недостаточная информированность врачей о данной патологии, неправильное лечение, зачастую с переоценкой возможностей консервативных методов и пессимизм по отношению к оперативному лечению.

В связи с этим целью нашего исследования является разработка комплексного подхода к лечению повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности при травме плечевого сплетения, включающего операцию на нервных стволах, микрохирургическую аутотрансплантацию тканей и известные виды ортопедической коррекции.

Материалы и методы.

Чаще всего повреждение стволов плечевого сплетения наблюдалось у лиц трудоспособного возраста от 16 до 40 лет.

Повреждения плечевого сплетения наиболее часто возникали вследствие дорожно-транспортных происшествий — 74 %, остальные 26 % приходились на прочие повреждения, полученные на производстве и в быту.

Диагностический комплекс включал: клинико-невроло­ги­чес­кое исследование, электрофизиологические тесты — электронейромиографию (ЭНМГ), дополнительные методы — исследования магистрального кровотока верхней конечности, рентгенографию, ЯМР-томографию.

Клиника нарушений движений весьма различалась по степени и протяженности. При превалировании нарушений движений в проксимальных или дистальных отделах поврежденной конечности соответственно выявлялась клиническая картина верхнего паралича типа Дюшена-Эрба или нижнего — типа Дежерин-Клюмпке. У части больных наблюдалась мозаичная картина функциональных нарушений. Однако, при тяжелых тракционных травмах плечевого сплетения наиболее часто наблюдался тотальный паралич конечности.

Изучение данных ЭНМГ в процессе консервативного лечения и послеоперационном периоде позволило решить одну из задач данного исследования — обоснования показаний к оперативному лечению больных с повреждением плечевого сплетения в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы.

Определяющим сроком для принятия решения об оперативном вмешательстве больным с травмой плечевого сплетения следует считать 4-6 месяцев с момента травмы при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Наличие преганглионарного, постганглионарного или сочетание пре- и постганглионарного уровней повреждения плечевого сплетения является показанием к оперативному лечению. При частичном повреждении плечевого сплетения (наличие проводимости по нервным стволам), если мышца регистрируется менее 30% КДЕ от мышц интактной конечности,- показано выполнение реконструктивных операций.

Пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, были подразделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, прооперированные в стадии возможной реиннервации мышц. Во вторую группу были включены больные, прооперированные в стадии денервационной атрофии мышц. В первой группе 184 больным был выполнен невролиз и эндоневролиз стволов и ветвей плечевого сплетения и 61 больному выполнено 81 реконструктивная операция на нервных стволах.

Во второй группе больным было выполнено 90 ортопедических операций, заключавшихся в транспозиции, трансплантации сохранных мыщц, различные виды мышечно-сухожильной пластики, тено- и артродезы.

В стадии возможной реиннервации реконструктивные операции на нервных стволах заключались в нейрорафии поврежденных стволов , а при наличии дефекта между концами нервных стволов осуществлялось его замещение аутонервным трансплантатом . При пре- и постганглионарном повреждении плечевого сплетения реиннервацию периферических отделов поврежденных стволов осуществляли с использованием нервов-невротизаторов, в качестве которых применялись двигательные ветви шейного сплетения, добавочный нерв, межреберные нервы, спинной нерв С7 контрлатеральной стороны 13.

Количество нервов-невротизаторов ограничено, поэтому их следует использовать для восстановления мышц, ответственных за обеспечение минимального объема движений. При верхнем параличе — это сгибание конечности в локтевом суставе, отведение в плечевом суставе, а также функция наружной ротации плеча, за которые соответственно отвечают мышечно-кожный, подмышечный и надлопаточный нервы. При наличии нижнего паралича плечевого сплетения необходимо восстановление двигательной функции передней и задней групп мышц предплечья или, как минимум, одной из них. О достижении реиннервации мышц кисти в настоящем периоде развития хирургии говорить не приходится. Реиннервация мышц кисти встречается лишь в редких случаях и чаще у детей.

В нашем исследовании восстановление функции двуглавой мышцы плеча осуществляли невротизацией мышечно-кожного нерва межреберными нервами у 23 больных или добавочным нервом у 18 больных.

Для невротизации мышечно-кожного нерва пригодны как меж­ре­берные нервы, так и добавочный нерв. Мы видим преимущества использования добавочного нерва для невротизации мышечно-кож­но­го нерва в том, что хирургический доступ к нему менее травматичен по сравнению с выделением межреберных нервов, кроме того, он обладает большим количеством миелиновых волокон. Недостатком его использования являются то, что сравнительно часто он бывает поврежденным. Помимо того, при его использовании, как правило, возникает необходимость использования аутонервной встав­ки. В случае повреждения добавочного нерва в качестве невротизаторов применимы межреберные нервы, во-первых, в виду постоянства их топографии, во-вторых, потому, что практически всегда они не повреждены, в-третьих, при их использовании возможно применение прямой нейрорафии (без применения аутонервной вставки).

Для восстановления функции дельтовидной мышцы выполняли невротизацию подмышечного нерва с использованием добавочного нерва и межреберных нервов . Функцию мышц вращающей манжеты плеча восстанавливали путем невротизации надлопаточного нерва двигательными ветвями шейного сплетения и добавочным нервом . Восстановление функции мышц предплечья осуществлялось невротизацией лучевого нерва межреберными нервами , срединный нерв невротизировали межреберными нервами и спинным нервом С7 контралатеральной стороны.

Результаты лечения больных первой группы с применением реконструктивных операций на нервных стволах выглядели следующим образом.

Во второй группе больных в стадии денервационной атрофии мышц всю патологию в ортопедическом аспекте условно подразделили на 2 группы — это больные, которым требовалось восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и плеча и больные, которым требовалось восстановление функции захвата кисти. Восстановление функции отведения и сгибания в плечевом суставе выполнялось путем транспозиции мышц на дельтовидную область, которое осуществлялось монополярным перемещением трапециевидной мышцы. В отдельных случаях одновременно с трапециевидной мышцей производилась транспозиция дополнительной мышцы — широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы. При монополярном перемещении трапециевидной мышцы было получено отведение и сгибание плеча лишь на 20°. Использование двух мышц позволило достичь функцию отведения плеча до 60-65° и его сгибание до 75-80°. В одном наблюдении, несмотря на перемещение одновременно двух мышц функциональный результат был плохим, причину которого мы объясняем наличием у больного денервационной атрофии как дельтовидной мышцы, так и мышц вращающей манжеты плеча и зубчатых мышц. Транспозиция трапециевидной мышцы по Saha позволила получить отведение плеча на 50° и его сгибание на 45°.

Артродез плечевого сустава выполнялся с учетом остаточной функции денервированных мышц, позволивший достичь отведения конечности в плечевом сустав на 45°. В одном наблюдении из за несращения зоны артродеза сформировался тугой ложный сустав, который все же устранил перерастяжение капсулы сустава и позволил получить функцию отведения плеча на 20°.

Функция сгибания конечности в локтевом суставе восстанавливалась больным путем транспозиции или трансплантации мышцы на плечо. Для транспозиции использовали большую грудную мышцу и широчайшую мышцу спины. Для свободной трансплантации использовали тонкую мышцу бедра или широчайшую мышцу спины.

При транспозиции мышцы отличный и хороший функциональный результат был получен во всех наблюдениях. Положительные функциональные результаты после трансплантации мышцы были получены у 60% больных. При чем функция у этих больных оценивалась как удовлетворительная и составила 60 % всех случаев. Говоря о целесообразности использования того или другого вида трансплантата для восстановления функции двуглавой мышцы плеча, мы считаем более перспективной широчайшую мышцу спины по сравнению с тонкой мышцей бедра, так как она имеет единственный магистральный источник кровоснабжения и обладает достаточной силой и экскурсией одновременно.

Для получения функции захвата кисти больным восстанавливалась функция разгибания пальцев путем мышечно-сухожильной пластики, в отдельных случаях дополнительно восстанавливали оппозицию и осуществляли артродез лучезапястного сустава. Исход лечения этих больных был благоприятным. Удалось получить объемный захват кисти у больных и лишь в одном случае имела место несостоятельность сухожильного шва после мышечно-сухожильной пластики.

Следующей группе больных восстанавливалась функция сгибания пальцев кисти и функция мышц кисти. В отдельных случаях требовалось восстановление функции и сгибания и разгибания пальцев кисти. Изначальное функциональное состояние кисти у этих больных было более тяжелым. Данным больным выполнялась аутотрансплантация мышцы в позицию сгибателей пальцев кисти, которая дополнялась мышечно-сухожильной пластикой, оппонентопластикой. Остальным больным потребовались мышечно-сухожильная пластика, задняя капсулотомия пястно-фаланговых суставов, устранение контрактур, удлинение сухожилий сгибателей пальцев. Объемный захват кисти был получен у всех больных. Тонкий захват был получен у 50% больных.

У двух больных с преганглионарным повреждением плечевого сплетения присутствовала денервационная атрофия всех мышц предплечья и кисти. В этих наиболее тяжелых случаях путем тенодеза и артродеза суставов кисти и пальцев кисти был получен грубый пассивный захват кисти.

Подводя итог выше приведенным клиническим исследованиям необходимо заключить, что при лечении больных с повреждением плечевого сплетения необходим комплексный методологический подход с учетом изначального состояния каждого конкретного клинического случая с соблюдением рациональной этапности лечения.

Выводы:

1. Все больные с повреждением плечевого сплетения должны проходить тщательное комплексное доклиническое обследование для выработки адекватной тактики лечения. В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев больные должны направляться в специализированную клинику для хирургического лечения.

2. Оперативное вмешательства на стволах плечевого сплетения целесообразны на сроках до 1 года, прошедших с момента травмы, в более поздние сроки в стадии денервационно-мышечной атрофии показана ортопедическая коррекция функционального дефицита.

3. В стадии денервационной атрофии мышц ортопедическая коррекция для улучшения функции верхней конечности возможна на любых сроках обращения.

4. Ортопедическую коррекцию в стадии денервационной атрофии мышц необходимо начинать с восстановления функции верхнего плечевого пояса и плеча, а на следующем этапе осуществлять восстановление функции кисти.

А.А. Богов , И.Г. Ханнанова

1. Оглезнев К.Я., Ахметов К.К., Сак Л.Д., Акатов О.В. и др. Диагностика и микрохирургия травматических повреждений плечевого сплетения и корешков спин­ного мозга, которые образуют его // Микрохирургия травматических повреждений периферических не­рвов / Под. ред. К.Я. Оглезнева . — М., 1983. — С. 10-29.

2. Оглезнев К.Я. Современные проблемы травмати­ческих повреждений периферических нервов, пле­чевого и шейного сплетений / / Вопр. нейрохир. -1989. -№6.-С. 3-6.

3. Narakas A. Traumatic brachial plexus injuries / In: The paralyzed hand / / Hand Clin. — 1986. — P. 101 — 115.

4. Terzis J.K. Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1987.

5. Terzis J.K., Maragh H. Strategies in the microsurgical management of brachial plexus Injuries / / Clin. Plast. Surg. — 1989. -V. 16, N. 3. — P. 605-616.

6. Миначенко В.К., Пшениснов К.П., Новиков М.Л., Закедская С.Н. Микрохирургическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и их последстви­ях / Проблемы микрохирургии: Тез. докл. V междунар. конф. — М., 1994. — С. 69-70.

7. Chuang D.C. Management of traumatic brachial plexus injuries in adults// Hand Clin. -1999. -V. 15, N. 4. — P. 737 — 755.

8. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y. et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term results//J. Bone Joint Surg.- 2000. — V. 82A. — P. 632 — 666.

9. Millesi H. Trauma involving the brachial plexus / In: Management of peripheral nerve problems. 2 nd ed / Ed. G.E.Omer, M. Spinner, A.L.Van Beek. -W.B. Saunders, 1998.-P. 433-444.

10. Gu Y.D., Chen D.S., Zhang G.M. et al. Long — term functional results of contralateral C7 transfer / / J. Reconstr. Microsurg. — 1998. — V.14. -P. 57-59.

11. Gu Y.D., Ma M.K. Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction / / Clin. Orthop. -1996. -V. 323. -P. 119-121.

12. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S., Salon A., Dauge M.C., Sarcy J.J, Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5 — C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases / / J. Hand Surg. -1994. — V. 19A. — P. 232 — 237.

13. Songcharoen P., Mahaisavariya В., Chotigavanich C. Spinal accessory neurotization for restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial plexus / / J. Hand Surg. — 1996. -V. 21 A. — P. 387 — 390.

Периферическая нервная система, которая берет свое начало от спинного мозга и разветвляется на сотни и тысячи нервных волокон, — это система, которая отвечает как за движения нашего тела, так за сенсорное восприятие. Например, чувствительность и подвижность верхних конечностей возможны благодаря функционированию большой группы нервов, которые ответвляются от верхнего отдела спинного мозга и проходят через шею и подмышечные впадины вдоль всей руки.

Повреждение нервов плечевого сплетения: характерные черты, причины и диагностика

Как уже упоминалось, плечевое сплетение представляет собой группу нервных волокон, которые берут свое начало в верхней части спинного мозга и протягиваются к большинству частей верхней конечности. Одна из центральных точек в сплетении, своего рода перекресток, где переплетаются все нервы сплетения, расположена в верхней части плеча, около ключицы, что оголяет эти нервные волокна и делает их относительно уязвимыми.

Как известно, нервные волокна в организме чувствительны к давлению, к силе, действующей на них непосредственно, и к внешней травме, и все эти воздействия способны привести к частичному или полному повреждению нервных волокон. Это может нарушить сенсорную и моторную способность органов, за которые ответственны нервы, вплоть до паралича.

• Сильный удар в области плеча
• Сильное давление, оказываемое большим весом на данный участок
• Огнестрельное ранение и прокол острым предметом
• Сильное растяжение сплетения (например, во время дорожно-транспортного происшествия)

Диагностирование травмы плечевого сплетения проводится с применением различных неврологических тестов, электромиографии (ЭМГ) и исследования проводимости нервных волокон (ИПН), которые позволяют определить локализацию и степень тяжести поражения. В некоторых случаях будет необходимо также проведение МРТ.

Кроме того, следует помнить, что травма плечевого сплетения может иногда произойти во время родов, и, следовательно, также называется акушерским параличом. Эта травма определяется как тракционное повреждение, потому что она развивается при извлечении младенца наружу в тех случаях, когда возникают трудности при родах и когда существует необходимость в медицинском вмешательстве. Вытягивание младенца за руки с целью помочь ему высвободиться из матки может привести к растяжению в области плеча и к значительному повреждению нервов плечевого сплетения.

Богатый опыт проф. Рохкинда в лечении травм плечевого сплетения как у взрослых, так и у младенцев, является залогом оптимального лечения и восстановления (естественно, относительно степени тяжести травмы).

Травма плечевого сплетения может быть многоуровневая, начиная от минимального снижения двигательной способности и чувствительности руки и до полного паралича. Когда речь идет об относительно незначительной травме, предпочтение будет отдано консервативному лечению, включающему физиотерапию и процедуры, способствующие восстановлению мышц и пораженных нервов. В случае более тяжелой и серьезной травмы плечевого сплетения единственным вариантом лечения является нейрохирургическая операция.

Здесь следует отметить, что решение о необходимости операции должно быть принято через два-четыре месяца после травмы: если на протяжении этого периода не наступило улучшение в состоянии, то есть если организм не может восстановиться естественным образом самостоятельно, необходимо рассмотреть возможность проведения реконструкции плечевого сплетения.

В ходе операции освобождаются пораженные нервы с целью восстановления их способности проводить надлежащим образом электрический сигнал из головного мозга и сделать возможным улучшение функции руки. В случае невромы (разрастание фиброзной ткани) плечевого сплетения будет проведена реконструкция с применением имплантата нервов, которые будут взяты из области голени.

Операции по коррекции плечевого сплетения — это микрохирургические операции, которые проводятся только опытными специалистами в лечении таких травм,такими как проф. Рохкинд. До сегодняшнего дня проф. Рохкинд провел ряд операций по реконструкции плечевого сплетения, с применением хирургического микроскопа и других усовершенствованных инструментов, которые помогают достичь отличных результатов.

Вы или ваш ребенок страдаете повреждением нервов плечевого сплетения?

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения, должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы плечевого сплетения фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ, не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации, необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов, то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти — функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения, тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Более сложной представляется проблема огнестрельных ранений. Если сосуд не поврежден, можно выбрать выжидательную тактику с периодическим обследованием и проведением электродиагностики через 6 и 12 недель после травмы. Через 12 недель оцениваются признаки восстановления функций. Если они не прослеживаются, то, возможно, целесообразно решить вопрос в пользу хирургического вмешательства. В тех случаях, когда предполагается оперативное лечение поврежденного сосуда, одновременно следует оценить состояние структур сплетения и исключить любые повреждения другой локализации. В связи с тем, что зона нарушенной иннервации будет нечеткой, вероятно, не стоит заниматься реконструкцией нерва в срочном порядке, так как это может привести к неадекватному уровню отсечения поврежденного участка и несостоятельности нейропластики. Рекомендуется проводить реконструктивное вмешательство через 6 недель после травмы, когда подтвержден разрыв нерва и шансы на спонтанную реиннервацию отсутствуют.

- Вернуться в раздел "травматология"