Операция на симпатической нервной системе

СИМПАТЭКТОМИЯ [лат. (systema nervorum) sympathicum симпатическая нервная система + греч. ektome иссечение, удаление; син. симпатикотомия] — хирургическая операция — резекция симпатического нервного ствола (его узлов или ветвей).

Различают тотальную Симпатэктомию — удаление пограничного ствола с цепочкой симпатических узлов, частичную — удаление симпатического узла, трункулярную — резекция симпатического ствола, периартериальную — удаление каротидного гломуса, наружной оболочки или адвентиции артерий , с проходящими в ней симпатическими волокнами, спланхнэктомию — резекцию чревных нервов. Кроме того, выделяют преганглионарную и постганглионарную Симпатэктомию. Различают также одностороннюю и двустороннюю Симпатэктомию, одномоментную и поэтапную Симпатэктомию.

Цель Симпатэктомии — прерывание патологических центростремительных импульсов, создающих стойкие очаги возбуждения в ц. н. с., а также нарушение потока центробежных патологических импульсов, способных вызывать вазомоторный спазм, расстройства кровообращения, гуморальные и трофические нарушения в очаге поражения. В результате С. в этих условиях наступает вазодилатация, снимается периферический спазм, улучшается коллатеральное кровообращение в десимпатизированной области. Под влиянием С. улучшается капиллярное кровообращение, ускоряется заживление трофических язв, ограничиваются участки некроза, уменьшаются Фоли, стихает воспалительный процесс-.

С. относится к паллиативным методам лечения. Ее производят при облитерирующих поражениях сосудов конечностей, болезни Рейно, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нарушениях мозгового кровообращения. С. применяют также при болевых синдромах, каузалгиях, табетических кризах, симпаталгиях, при панкреатите, бронхиальной астме и склеродермии. С. А. Русанов с успехом использовал поясничную С. на стороне поражения для борьбы с грозящей ишемической гангреной нижней конечности после перевязки раненой магистральной артерии. В этих случаях С. целесообразна, если но-вокаииовая блокада поясничных ганглиев дала достаточно отчетливый, но кратковременный эффект.

Противопоказаниями к С. являются тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая и эндокринная недостаточность, туберкулез легких и плевры (грудная С.), воспалительные заболевания органов грудной и брюшной полости. Относительное противопоказание к грудной С.— кифосколиотическая деформация позвоночника с реберным горбом.

Подготовка к операции и обезболивание такие же, как при оперативных вмешательствах на шее, грудной и брюшной полостях. При шейной С. может быть применена местная анестезия (см. Анестезия местная), грудную и брюшную С. проводят под наркозом (см. Ингаляционный наркоз).

Для удаления верхнего шейного симпатического узла (С1) используют зачелюстной доступ (см. Ганглиэктомия, Рамикотомия). После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи вскрывают превертебральную фасцию и проводят рамикотомию, ганглиэктомию. При необходимости более радикальной десимпатизации ганлиэктомию сочетают с денудацией (см.) сонных артерий и резекцией каротидного гломуса. Средний шейный симпатический узел обнаруживается на уровне щитовидной железы. Нижний шейный симпатический или звездчатый узел удаляют передним или задним доступом. При переднем доступе производят поперечный надключичный или продольный разрез соответственно грудино-ключично-сосцевидной мышце. Обнажают сосудисто-нервный пучок шеи, подключичную артерию. В глубине раны позади сосудов определяют звездчатый узел. Вскрыв плеврокостальную связку, его удаляют.

С. в грудном отделе может осуществляться экстраплеврально и трансплеврально, а также при торакоскопии (эндоскопическая С.). Экстраплеврально грудную С. осуществляют разрезом сзади по средней линии или паравертебрально. После резекции поперечных отростков и одного-двух прилежащих ребер обнажают париетальную плевру и резецируют узлы симпатического ствола, к-рые располагаются вблизи межреберных нервов. Трансплеврально С. производят разрезом по IV межреберью или боковым подмышечным разрезом с последующим вскрытием плевры над симпатическим стволом. Эндоскопическую грудную С. осуществляют при торакоскопии (см.) через IV межреберье по средней подмышечной линии. После введения торакоскопа манипулятором отводят верхнюю долю легкого книзу и медиально. Электрокаутс-ром рассекают плевру и внутригрудную фасцию. Симпатический ствол выделяют манипулятором, пересекают соединительные ветви и иссекают узлы.

Поясничную С. производят чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. При чрезбрюшинном доступе вскрывают брюшную полость (см. Лапаротомия). Рассекают париетальную брюшину соответственно аорте или нижней полой вене на стороне предполагаемой С. При одномоментной ганглиэктомии и резекции верхнего подчревного сплетения разрез продлевают книзу и кнутри. После двусторонней ганглиэктомии резецируют верхнее подчревное сплетение на бифуркации аорты. При внебрюшинном доступе используют разрез кнаружи от прямой мышцы живота или от XI ребра к подвздошному гребню.

В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные и обезболивающие средства, проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику пневмонии, пареза кишечника, нарушений сердечной деятельности.

При проведении С. возможны различные осложнения, преимущественно за счет оперативных погрешностей. После шейной С. иногда развиваются парезы мышц шеи, нарушения фонации. При удалении звездчатого узла описаны расстройства дыхания и рефлекторная остановка сердца, повреждение грудного лимфатического протока. Грудная С. может осложняться плевритом, гемотораксом, пневмонией. При эндоскопической грудной С. описаны повреждения легких, межреберных артерий, гемоторакс, плеврит. При поясничной С. возможны повреждения мочеточников, образование за-брюшинной гематомы, нередко развивается парез кишечника.

Ближайшие результаты С., по различным данным, характеризуются выраженным леч. эффектом в 50—80% случаев. Отдаленные результаты не всегда положительны. Лучшие исходы С. отмечают при функциональных изменениях; при органических поражениях, в случаях выраженных трофических расстройств, эффект С. значительно слабее.

Библиография: Иванов И. А. Адренал- и симпатэктомия при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, Сов. мед., № 1, с. 72, 1979, библиогр.; Кохан Е. П., Зобнин И. В. и Мироненко А. А. Отдаленные результаты поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, Хирургия, № 1, с. 59, 1979; Михайловский В. С. Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе при неукротимых болях в тазовой области, Вопр. нейрохир., №3, с. 35, 1967; Нестеров С. С., Овчинников В. А. и Мизинов К. Н. Поясничная симпатэктомия при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, Хирургия, № 2, с. 23, 1978; Русанов С. А. Распознавание и лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов конечностей, М., 1954; Фокин А. А., Шапиро М. Я. и Вербовецкий Л. П. Эндоскопическая грудная симпатэктомия, Грудн. хир., № 4, с. 77, 1976; Mattassi R., Miele F. a. D’Angelo F. Thoracic sympathectomy, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 22, p. 336, 1981; Sebesteny M. u. a. Spater-gebnisse der thorakalen Sympathektomie b ei verschiedenen Krankheitsbildern, Acta chir. Acad. Sci. hung., Bd 19, S. 69, 1978.

Симпатэктомия представляет собой хирургический способ коррекции гипергидроза путем пересечения или удаления симпатического нервного узла, ответственного за избыточное потоотделение. Она применяется в случаях, когда никакие другие способы не помогают устранить сильную потливость.

Потоотделение — неотъемлемая часть регуляции температуры тела. Человек не в состоянии управлять этим процессом сознательно, равно как и частотой пульса при беге или физических нагрузках. Без этого неосознанного и привычного акта невозможно сохранения здоровья, однако чрезмерная потливость способна не только отравить жизнь и привести к психологическим проблемам у ее обладателя, но и стать причиной более серьезных нарушений.

Мало кто из нас задумывается, как и почему выделяется пот, однако этот, казалось бы, простой процесс имеет сложную регуляцию со стороны нервной и эндокринной систем, реагирует на метаболические сдвиги и даже на наше настроение. Главная роль в реализации потоотделения по праву принадлежит симпатической нервной системе.

Симпатическая нервная система участвует в адаптации организма к стрессу, помогает мобилизовать силы и усилить работу внутренних органов. Центр ее находится в грудном отделе спинного мозга, он получает информацию от коры головного мозга и передает ее внутренним органам и коже с расположенными в ней потовыми железами. Промежуточный этап в этой сложной цепи — ганглии, лежащие попарно рядом с каждым позвонком.

Нервные волокна от ганглиев многократно разветвляются, достигая потовых желез. Активизация симпатического отдела вегетатики стимулирует сокращение желез и выделение жидкости наружу, которое ярко проявляется при физических нагрузках, повышении температуры тела, стрессе.

Всем знакома ситуация, когда сильное волнение, страх или гнев сопровождаются потливостью подмышек, ладоней или стоп. С этими реакциями многие умеют справляться, но почти всегда они доставляют субъективный дискомфорт и могут показать окружающим, что на самом деле чувствует человек. В тяжелых случаях потливость настолько выражена, что бороться с ней не помогают ни психологические упражнения, ни средства гигиены, ни даже лекарства.

Современная медицина так и не дала однозначного ответа, почему у некоторых людей потливость приобретает патологические черты. Нет и четкого лечения, которое помогло бы избавить от причины расстройства, поэтому в случае, когда гигиенические мероприятия и коррекция работы внутренних органов при дают желаемого эффекта, на помощь приходят хирурги, предлагающие наиболее радикальный способ — симпатэктомию, то есть удаление нервных ганглиев.

симпатические нервные цепи желтые, Т2, Т3 и Т4 – грудные позвонки

Симпатэктомия может быть проведена путем иссечения, каутеризации, эндоскопической резекции, клипирования ганглия, при этом уровень операции определяется симптоматикой: если потеют ладони — блокируются ганглии вдоль 3-4 грудных позвонков, подмышки — уровень Т4-Т5.

Несмотря на то, что операция помогает избавиться от мучительного гипергидроза, у нее есть и противники среди врачей, которые не считают целесообразным удалять функционирующие нервные структуры. Убедительным аргументов против операции выступает и тот факт, что предсказать ее последствия не всегда возможно из-за применения разнообразных хирургических техник и индивидуальных особенностей работы симпатических ганглиев.

Показания и противопоказания к симпатэктомии

Учитывая, что симпатэктомия — крайняя мера при гипергидрозе, которая может иметь непредсказуемые последствия, ведь восстановить работу ганглиев возможно уже не получится, к оценке показаний к операции врачи подходят чрезвычайно аккуратно.

Понятно, что основной повод к удалению ганглиев — повышенная потливость ладоней, стоп или подмышек, но не каждому, кто просто потеет и испытывает по этому поводу субъективный дискомфорт, хирург станет делать операцию. Оправданной она считается лишь в случае слишком сильного потоотделения, которое невозможно устранить или уменьшить никакими консервативными способами.

Помимо функциональных расстройств со стороны вегетативной иннервации, показанием к симпатэктомии могут стать:

• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера);
• Атеросклероз сосудов ног;
• Болезнь Рейно;
• Симпаталгии и другие боли, связанные с патологической нервной импульсацией;
• Нейропатия с локальной болью.

При этих заболеваниях целью симпатэктомии становится не снижение потоотделения, а снятие сосудистого спазма, отечности и болевого синдрома, сопровождающихся трофическими нарушениями вплоть до некроза.

Основное предназначение симпатэктомии — остановить патологическую импульсацию, которая создает стойкие зоны возбуждения в головном и спинном мозге, а также прекратить обусловленный нервными влияниями сосудистый спазм, нарушения кровообращения и трофики. После операции сосуды должны расшириться, коллатеральный кровоток — повыситься для обеспечения кровью участка, который стал лишенным симпатической иннервации.

Улучшение капиллярного кровотока, регенераторного потенциала тканей, ликвидация болевых ощущений позволяют применять методику пересечения нервных ганглиев при атеросклерозе нижних конечностей, который сопровождается болями и длительно незаживающими трофическими язвами.

Симпатэктомия противопоказана при тяжелых декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек, острой инфекционной патологии, гнойничковом поражении кожи в месте разрезов, а также после перенесенных в прошлом вмешательств на органах грудной клетки, при беременности, расстройствах гемокоагуляции, брадикардии. Торакоскопические вмешательства противопоказаны при туберкулезе легких из-за возможного прогрессирования патологии и спаечного процесса в плевральной полости.

Специалисты не проводят симпатэктомию профессиональным спортсменам, находящимся на пике карьеры, а также тем людям, чья профессиональная деятельность сопряжена с большими аэробными нагрузками. В этих случаях нарушение потоотделения может привести к расстройствам терморегуляции и обмена веществ.

Подготовка и техники проведения симпатэктомии

Поясничную и грудную симпатэктомию проводят под общей анестезией, шейную — возможно под местной. Пациенту перед операцией нужно будет тщательно подготовиться и обследоваться. Ему предстоит:

1. Сдать анализы крови и мочи;
2. Пройти флюорографию и электрокардиографию;
3. Сделать тесты на свертываемость (коагулограмма);
4. Определить группу крови и резус-фактор;
5. Исключить инфекции (сифилис, ВИЧ, гепатиты);
6. Посетить узких специалистов — хирурга, кардиолога, эндокринолога, женщинам — обязателен осмотр гинеколога.

Когда пациент пройдет все обследования, он может отправляться к хирургу для выбора техники вмешательства и даты. Накануне операции с 6 часов вечера исключается питье и еда, чтобы не было побочных реакций при проведении анестезии. При волнении вечером назначаются легкие успокоительные препараты.

Сегодня применяется несколько разновидностей симпатэктомии, в числе которых:

• Тотальная симпатэктомия — полное иссечение или наложение клипсы на симпатический ствол или цепь ганглиев;
• Трункулярная — производится пересечение не ганглиев, а нервного ствола между ними;
• Ганглиоэктомия (частичная) — удаление симпатического узла;
• Периартериальная симпатэктомия — резекция симпатических нервов, проходящих в наружном слое артерии, каротидного сплетения;
• Спланхнэктомия — резекция чревных нервов.

Симпатэктомия может проводиться как с одной, так и с двух сторон тела, одномоментно или поэтапно. Самым старым способом симпатэктомии считается открытая операция, которая производилась сквозь разрез межреберья, в надключичной области или между лопатками. Впервые такое вмешательство было проведено почти столетие назад. Сейчас эти методы не используют ввиду высокой травматичности и большого риска осложнений. Современный способ удаления нервных ганглиев — эндоскопическая симпатэктомия.

Для иссечения верхнего шейного ганглия доступ формируют позади нижней челюсти, обнажается сосудисто-нервный пучок, а затем удаляется узел. Более глубокий эффект отсутствия симпатической иннервации может быть достигнут при одновременном удалении каротидного клубка, оплетающего сонные артерии.

Нижний шейный узел можно иссечь из переднего доступа, когда разрез идет над ключицей в поперечном направлении или вдоль кивательной мышцы продольно. Сзади от подключичной артерии уточняют месторасположение узла, а затем его иссекают.

Лечение гипергидроза ладоней и подмышек

Операции на грудных ганглиях чаще всего применяют при гипергидрозе ладоней и подмышечных впадин. Они могут быть проведены эндоскопически, со вскрытием плевры или без оного. При экстраплевральной технике хирург делает разрез посередине спины или вдоль околопозвоночной линии, удаляет поперечные отростки позвонков, ребра, а затем — симпатические ганглии.

Эти способы очень травматичны, требуют длительной реабилитации и чреваты тяжелыми осложнениями, поэтому от них отказались в пользу эндоскопического вмешательства. Эндоскопическая торакальная операция проводится путем введения специального инструмента — торакоскопа — сквозь разрез в четвертом межреберном промежутке по средне-подмышечной линии, при этом инструментарий для манипуляций вводят через второе межреберье. Ход манипуляции хирург отслеживает на экране монитора. Перед операцией места разрезов обрабатываются антисептиками и ограничиваются стерильным бельем.

При гипергидрозе ладоней и стоп может быть проведено клипирование, то есть наложение титановой клипсы на симпатический нервный ствол. Преимуществом такой техники является отсутствие полного нарушения целостности нерва, тогда как прохождение нервных сигналов купируется за счет наличия клипсы. Операция считается малотравматичной. Эффективность торакальной симпатэктомии путем клипирования достигает 95% и более.

После того, как клипса наложена на симпатический ствол, хирург осматривает место операции, коагулирует кровоточащие сосуды и выводит инструменты наружу. На места разрезов накладываются швы, кожа обрабатывается антисептиком, рана укрывается стерильной повязкой. Пациент к вечеру может отправиться домой.

При развитии нежелательного последствия в виде компенсаторного избыточного потоотделения титановую клипсу можно снять, а функция симпатического ствола при этом восстановится до первоначальной. Этот момент — в числе преимуществ описанной торакоскопической методики.

При лечении гипергидроза ладоней и подмышек проколы проводятся в подмышечных областях, поэтому никаких рубцов и косметических дефектов после вмешательства не остается. Нет и продолжительной реабилитации, а сама симпатэктомия занимает не более получаса.

Вмешательства при гипергидрозе стоп

При сильной потливости стоп хирурги могут предложить поясничную симпатэктомию. Она, как и торакоскопия, предполагает общую анестезию и длится до полутора часов. При операции хирург пересекает симпатические нервы поясничного отдела эндоскопическими инструментами, введенными сквозь небольшие разрезы боковой поверхности брюшной стенки. Операция приносит необратимые последствия, ведь нерв пересекается полностью, но компенсаторное повышение потоотделения наблюдается довольно редко.

Доступ к ганглиям при поясничной ганглиоэктомии лежит сквозь брюшину или минуя ее. В первом случае серозная оболочка вскрывается, во втором — разрез идет кнаружи от прямых мышц или от 11-го ребра в направлении гребня подвздошной кости. После иссечения ганглиев хирург осматривает область вмешательства, коагулирует кровоточащие сосуды, затем выводит инструменты и обрабатывает рану.

Блашинг-синдром как следствие вегетативной дисфункции

румянец на лице при блашинг-синдроме

Одним из проявлений повышенного тонуса симпатической нервной системы считают так называемый блашинг-синдром, при котором любая стрессовая ситуация, переживание и даже просто необходимость контактировать с людьми вызывают резкий румянец лица. В ряде случаев покраснение сопровождается еще и потливостью.

С этими явлениями можно бороться медикаментозно, эффективны аутотренинги и работа с психологом, однако в случае, если расстройство приобретает стойкий характер, нарушает социальную адаптацию, провоцирует тяжелую депрессию, хирурги могут посоветовать радикальное лечение.

Симпатэктомия при блашинг-синдроме проводится эндоскопически через торакальный доступ. После операции остается лишь небольшой рубчик в местах введения инструмента, а признаки симпатикотонии исчезают практически сразу.

Стоит отметить, что при блашинг-синдроме, как и в случае гипергидроза стоп и ладоней, в качестве побочного эффекта лечения может возникнуть компенсаторная потливость спины, паха, подмышек, которая тоже доставляет немало хлопот и переживаний. Часть пациентов по этой причине даже жалеют о проведенной операции.

Чтобы результат симпатэктомии не разочаровал, выбирать способ воздействия на нервные ганглии лучше с грамотным врачом. Разрушение нервов электрическим током будет иметь необратимые последствия, тогда как клипирование — относительно безопасный и малотравматичный метод, ведь клипсу при желании можно удалить.

Послеоперационный период

Реабилитация после торакальной симпатэктомии проходит обычно гладко. Пациент может быть отпущен домой в тот же день, при этом эффект от лечения становится заметным практически сразу. Отсутствие потливости сохраняется в большинстве случаев пожизненно.

В первые несколько дней по показаниям назначаются анальгетики и противовоспалительные средства. Пациенту рекомендуют вставать, чтобы как можно быстрее нормализовать работу кишечника и предупредить сосудистые нарушения. Питание должно быть легким, не провоцирующим запоры и газообразование. На обычную еду можно перейти спустя 2-3 дня. После поясничной симпатэктомии прооперированный остается в клинике на 2-3 дня под наблюдением персонала. На протяжении первого месяца придется отказаться от физических нагрузок.

Симпатэктомия может привести к самыми разным неблагоприятным последствиям:

1. Кровотечения — при повреждении крупных сосудов межреберий;
2. Инфицирование — при несоблюдении правил асептики и антисептики;
3. Компенсаторный гипергидроз — самое частое следствие удаления ганглиев;
4. Парезы мускулатуры шеи, проблемы с голосом — при операциях на шейных узлах;
5. Остановка дыхания и сердца — после вмешательств на звездчатом ганглии (3-й шейный);
6. Легочные осложнения — воспаление плевры, пневмония, скопление крови в грудной полости, травмы легких при торакоскопии;
7. Парез кишечника, кровоизлияния в забрюшинную клетчатку, повреждения мочеточников, боли в ногах, проблемы с эякуляцией при операциях на поясничном отделе.

Применение эндоскопических методик делает операцию относительно безопасной, а риск перечисленных осложнений очень мал. Тем не менее, частым нежелательным следствием операции считают компенсаторный гипергидроз, при котором выраженность потоотделения может быть даже выше, нежели до вмешательства. Это осложнение сопровождает до 4% симпатэктомий.

Еще одним неприятным последствием, которое диагностируется у трети прооперированных, является увеличение потоотделения в ответ на употребление острых или пряных блюд, однако этот симптом редко вызывает серьезный дискомфорт, а потому не мешает прооперированным вести привычный образ жизни.

В числе куда более серьезных осложнений — неврологические нарушения: синдром Горнера, который сопровождается не только снижением выделения пота на половине лица, но и опущением века, сужением зрачка. Этот синдром обычно говорит о недостаточном опыте хирурга или нарушении оперативной техники.

В первые полгода после торакальной симпатэктомии пациент может ощущать излишнюю теплоту рук, отмечать, что кожа стала горячей. Эти признаки связаны с расширением капиллярной сети и проходят самостоятельно спустя максимум 8 месяцев после операции.

Все те, кого мучает гипергидроз и блашинг-синдром, усиленно изучают информацию касательно хирургического лечения, желая узнать мнение тех, кто уже его перенес. Отзывы пациентов, конечно, разные, но большинство остаются довольны результатом, даже не глядя на появление компенсаторной потливости. Прооперированные отмечают, что ощущение влажной спины или ягодиц куда меньше их беспокоит, нежели ладони или стопы, с которых до лечения обильно выделялся пот, затрудняя дружеское общение, личную жизнь и профессиональный рост.

Симпатэктомия не входит в перечень операций, стоимость которых покрывается полисом ОМС, поэтому она всегда проводится на платной основе. Цена на лечение разнится в разных регионах и зависит от ценовой политики клиники, квалификации хирурга, способа вмешательства. Эндоскопическое лечение стоит от 6 тысяч рублей, открытая симпатэктомия — от 10000, но в реальности стоимость лечения часто составляет 50-70 тысяч.

Видео: поясничная и грудная симпатэктомия

Грудная симпатэктомия - одна из операций, наиболее часто выполняемых торакоскопически. Небольшой объем вмешательства, простота выполнения несравнимы с травмой грудной клетки при традиционной торакотомии 48.

1. Синдром Рейно

3. Боли при запущенном раке верхнего этажа брюшной полости (поджелудочной железы или желудка)

Оперативная техника.

Операцию проводят под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов. Возможна вентиляция обоих легких, но в этих случаях необходим дополнительный торакопорт. Через него вводят ретрактор, которым отводят легкое.

Обычно операцию выполняют из 2-3 доступов: в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии вводят торакопорт для оптики, в 2 межреберье и в 4 межреберье по среднеключичной линии - инструменальные торакопорты (pис. 12-24).

Рис. 12-24. Точки расположения торакопортов при выполнении симпатэктомиирисовать или сканировать

В области ребернопозвоночного угла визуализируют симпатический ствол, который просвечивает сквозь париетальную плевру в виде белесоватого тяжа (pис. 12-25).

Рис. 12-25. Вид внутригрудного симпатического ствола. Сканировать со статьи -есть

Электрокоагуляционным крючком рассекают париетальную плевру на уровне 2 межреберья. Выделяют симпатический ствол от 2 до 4 ганглиев (при синдроме Рейно, гипергидрозе) или от 7 до 11 (при раке поджелудочно железы, желудка). Симпатический ствол иссекают на протяжении 5 см до уровня 3-4 межреберья и направляют на гистологическое исследование. Электрокоагуляцией разрушают дополнительные нервные волокна и восстанавливают гемостаз. Легкое раздувают, плевральную полость дренируют на 1 сутки. Некоторые хирургии отказались от дренирования плевральной полости при этой операции. Учитывая небольшой объем травмы, по показаниям можно выполнять одновременные двусторонние симпатэктомии. В этих случаях торакоскопию производят последовательно с одной, а затем - с другой стороны.

Осложнения и профилактика

Специфическое осложнение внутригрудной симпатэктомии - развитие синдрома Горнера при чрезмерно высокой резекции симпатического ствола. Другое осложнение - неполное пересечение ствола. В этом случае операция не достигает своей цели.

Торакоскопия при травмах и повреждениях грудной клетки

Большинству больных с закрытыми и проникающими ранениями органов грудной полости выполняют диагностическую торакотомию или проводят консервативное лечение. Поэтому, с одной стороны, возможны неоправданные травматичные торакотомии, а с другой - консервативная тактика может привести в потери времени для адекватного оперативного вмешательства 51. Видеоторакоскопия, сочетая в себе малую травматичность и большие диагностические возможности, позволяет выбрать оптимальную тактику. Диагностическая процедура во многих случаях может перейти в лечебную. Различают неотложную (менее суток с момента повреждения) и отсроченную торакоскопию.

а. Проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра (опасность торакоабдоминального ранения)

б. Проникающие ранения грудной клетки в проекции сердца и крупных сосудов

в. Закрытые травмы грудной клетки с кровопотерей более 1 л в сутки, диагносцированной при торакоцентезе или дренировании плевральной полости

г. Свернувшийся гемоторакс

Противопоказания:

а. Геморрагический шок

б. Тампонада сердца

в. Облитерация плевральной полости

Предоперационное обследование больных включает объективное исследование (наличие и локализация ран, клинические признаки шока, перелома ребер и т.д.), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард и т.д.).

Оперативная техника

Первый торакопорт для введения торакоскопа вводят в 5-6 межреберье по переднеподмышечной линии. После осмотра плевральной полости и определения объема предполагаемого вмешательства устанавливают дополнительные 1-3 торакопорта для введения в плевральную полость инструментов. Точки введения и диаметр используемых торакопортов определяют в зависимости от локализации повреждения и характера оперативного вмешательства. После введения в плевральную полость лапароскопа и манипуляторов производят осмотр плевральной полости. При наличии крови плевральную полость осушывают.

Ранение диафрагмы

Выявленное при осмотре сквозное ранение диафрагмы ушивают по одной из вышеописанных методик. Отверстие в диафрагме можно ликвидировать через лапаротомный доступ. В любом случае при торакоабдоминальном ранении следует исключить повреждения органов брюшной полости, выполнив диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Ранение легкого

При ранении легкого гемо- и пневмостаз восстанавливают одним из следующих способов:

а) наложением петли Роедера на поврежденный участок легкого (pис. 12-26)

б) наложением ручного шва (pис. 12-27.)

в) прошиванием аппаратом (pис. 12-28.)

Рис. 12-26. Наложение петли Роедера на поврежденный участок легкого. Рисовать ГЕ или доснять

Рис. 12-27. Наложение ручного Z-образного шва.Рисовать ГЕ. или доснять

Рис. 12-28. Прошивание ткани легкого аппаратом.Есть рис сканировать.

Ранение межреберной артерии и внутренней грудной артерии

Кровотечение из этих сосудов останавливают электоркоагуляцией, наложением экстракорпорального шва или клипированием (pис. 12-29).

Рис. 12-29. Экстракорпоральное ушивание ранения межреберной артерии.Рисовать самим с ГЕ

Ранение перикарда, крупных сосудов, бронхов и пищевода является показанием для выполнения экстренной торакотомии.

Производят торакоскопию, эвакуируют кровь и сгустки. Устанавливают источник кровотечения. Это могут быть межреберные и внутренние грудные сосуды, ткань легкого, отломки рёбер. Кровотечение останавливают одним из перечисленных выше способов. Плевральную полость промывают физиологическим раствором и дренируют.