Опросник для неврологических больных

Анамнез нередко бывает самой информативной частью неврологического обследования. Во время беседы больной должен чувствовать себя непринужденно и рассказывать о заболевании своими словами. Вопросы врача должны уточнять некоторые детали и не позволять беседе уклоняться в сторону. Важно получить информацию о качественной характеристике симптомов, их интенсивности, локализации, продолжительности, частоте. Необходимо установить степень проявления любой дисфункции и выяснить ее влияние на жизнь больного. То, как больной справляется со своими повседневными делами, зачастую скажет больше, чем пространные описания больным своего дефекта или отрицание его. Врач должен сопоставлять собственные ощущения больного и информацию, получаемую от окружающих (например, от семьи или медицинского персонала). Важно быстро сориентироваться, насколько надежны полученные анамнестические данные, и не тратить время на не относящиеся к делу и противоречивые объяснения.

Локализация поражения. Имеется ли у данного больного поражение нервной системы? Не во всех случаях, когда предъявляются жалобы неврологического характера, имеется органическое заболевание нервных структур. Некоторые из таких жалоб неспецифичны или порождены психическим состоянием напуганного больного; это особенно характерно для психиатрических больных, у которых неврологические симптомы бывают изменчивыми и чисто субъективными. Тем не менее, следует предостеречь от чересчур легкого занесения жалоб в разряд "функциональных" или "психогенных" в тех случаях, когда больной описывает их излишне красочно. Неадекватное описание симптомов часто наблюдается и при органических заболеваниях мозга. При подобных искажениях нужен внимательный анализ, но сами по себе они не должны быть поводом для излишних консультаций или диагностических процедур.

Убедившись в том, что у больного имеется определенный неврологический симптом, необходимо затем локализовать функциональный дефект на уровне мышцы, нерва, спинного или головного мозга. Это требует детального знания нейроанатомии и знакомства с основными неврологическими расстройствами, описанными в этом разделе книги. После тщательного анализа даже новичок часто будет в состоянии определить точную анатомическую локализацию поражения.

Необходимо расспросить больного о состоянии всех систем организма, так как неврологические дисфункции часто возникают при системных заболеваниях, например алкоголизме, злокачественных опухолях, сосудистых заболеваниях; для каждого из них характерен определенный спектр неврологических проявлений. Важен семейный анамнез, так как многие метаболические и дегенеративные заболевания наследуются.

Социальный и трудовой анамнез, сведения о поездках больного позволяют выявить возможность воздействия на него токсинов или инфекционных агентов, поражающих нервную систему.

Осмотр больного при заболеваниях нервной системы

Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за больным, которое еще до выполнения специальных тестов помогает диагностировать тот или иной неврологический синдром. В то время как больной входит и садится на стул, врач может оценить скорость, симметричность, координацию его движений (увидев, например, согбенную позу, брадикинезию, поворот en bloc, шаркающую походку, едва ли он может ошибиться в диагнозе паркинсонизма). То, как больной держится, как он одет, позволяет судить о его психическом состоянии и социальной адаптации. Так, больной на ранней стадии деменции (например, при болезни Альцгеймера) может предстать хорошо ухоженным, мягким в общении человеком, с иронией рассказывающим о своем дефекте памяти и неплохо чувствующим себя в узком домашнем кругу, но который сразу теряется, попадая в непривычное для себя окружение. Однако состояние больного иногда бывает труднее оценить, если больной предъявляет не-неврологические жалобы. Нарушения речи или праксиса, игнорирование половины пространства, необычные позы или иные двигательные расстройства могут проявиться во время осмотра в любой момент, и врач должен их заметить и зафиксировать в истории болезни.

Стандартный неврологический осмотр часто лишь подтверждает предположения, сделанные на основании анамнеза и наблюдения за больным. Знание топографической анатомии и патофизиологии позволяет решить, что в программе обследования нужно расширить, а что можно опустить. Однако начинающему врачу полезно проводить полный осмотр с тем, чтобы не оставить незамеченным какое-либо нарушение, а также для приобретения клинического опыта в оценке нормальных показателей. Чтобы не упустить какой-нибудь момент и не утруждать больного частыми переменами позы, следует проводить осмотр как систематизированную серию тестов, основанную на данных анатомии и физиологии нервной системы.

Ред. Н. Алипов

"Опрос больного при заболеваниях нервной системы" - статья из раздела Неврология

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

Медицинские онлайн-шкалы по неврологии, необходимые в практике клинициста в работе с его пациентами.

Онлайн-шкалы по неврологии

Содержание:

Представленная Dorothea Barthel в 1955 году, шкала оценивает индекс активности повседневной жизни.

Инструкция по применению:

Общее количество баллов — 100. Чем выше оценка, тем выше уровень независимости.

0 до 20 баллов — полная зависимость
21 до 60 баллов — выраженная зависимость
61 до 90 баллов — умеренная зависимость
91 до 99 баллов — легкая зависимость

Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США — National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.

Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания.

Оценка результатов в баллах:

0 — состояние удовлетворительное;
3–8 — неврологические нарушения легкой степени;
9–12 — неврологические нарушения средней степени;
13–15 — тяжелые неврологические нарушения;
16–34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести;
34 — кома

Для комбинированной оценки степени тяжести пациентов в остром периоде ишемического инсульта и эффективности проведенного лечения, Европейская инициатива по инсульту рекомендует также использовать Скандинавскую шкалу инсульта (SSS; Scandinavian Stroke Study Group).

Баллы складываются в сумму из 10 перечисленных выше групп, где минимальный балл – 0, максимальный – 60. Эффективность проводимой терапии инсульта оценивается по степени улучшения общего состояния, включающая в себя скорость регресса неврологической симптоматики, которую определяют при помощи неврологического осмотра, лабораторных и функциональных методов исследования:

значительное улучшение состояния — регресс неврологической симптоматики на 10 и более баллов
умеренное улучшение — регресс неврологического дефицита менее чем на 10 баллов
незначительное улучшение — минимальный регресс неврологической симптоматики (1-2 балла)

Клиническую шкалу ABCD2 применяют для оценки риска развития раннего инсульта после перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА) и выявления пациентов, которых следует госпитализировать.

Шкала ABCD2 (от первых букв английских слов age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms, diabetes mellitus) включает следующие пункты:

Интерпретация полученных результатов:

Итог 0-3 балла: Низкий риск
— Риск инсульта в течение 2 дней: 1.0%
— Риск инсульта в течение 1 недели: 1.2%
— Риск инсульта в течение 3 месяцев: 3.1%
Итог 4-5 баллов: Умеренный риск
— Риск инсульта в течение 2 дней: 4.1%
— Риск инсульта в течение 1 недели: 5.9%
— Риск инсульта в течение 3 месяцев: 9.8%
Итог 6-7 баллов: Высокий риск
— Риск инсульта в течение 2 дней: 8.1%
— Риск инсульта в течение 1 недели: 11.7%
— Риск инсульта в течение 3 месяцев: 17.8%

Популярным инструментом для диагностики сосудистой деменции и ее отграничения от деменций альцгеймеровского типа является ишемическая шкала Хачинского. Она состоит из 13 пунктов, представляющих собой перечень клинических признаков заболевания при сосудистой деменции.

Сумма 7 баллов и выше указывает на диагноз сосудистой деменции, 4 балла и ниже – на диагноз болезни Альцгеймера. Промежуточная оценка может трактоваться как вероятная смешанная (сосудисто-атрофическая) природа деменции.

Шкала комы Мэйо (Mayo) разработана в 2005 году. Преимуществом этого метода является отсутствие речевого контакта у интубированного больного, или больного с трахеостомой.

16 баллов – ясное сознание
15 баллов — сомноленция
14 баллов – оглушение
9-12 баллов – сопор
4-8 баллов – кома
3 балла – смерть мозга

При измерения спастичности и эффектов лечения этого состояния, могут использоваться оценочные шкалы. Довольно широкое распространение получила шкала Эшворта (Ashworth), используемая для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям по пятибалльной оценке (от 0 до 4).

Для того чтобы использовать эту шкалу, врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне их движения и оценивает мышечный тонус, получая субъективные измерения. Числовые данные получают в ходе сгибания локтя, запястья, пальцев, в том числе большого, именно в таком порядке. Пациент должен находиться в положении сидя.

Европейскую шкалу инсульта можно использовать для оценки состояния пациентов с недавно произошедшим инсультом в бассейне среднемозговой артерии.

Максимальная оценка: 100 – Абсолютно здоровый человек набирает 100
Минимальная оценка: 0 – Максимально пораженный человек набирает 0

Оценка результатов проводится исходя из того, что суммарная оценка 4 и более баллов указывает на сосудистую деменцию, 2 и менее баллов на первичную дегенеративную деменцию, 3 балла не позволяет принять решение и требует дальнейшего исследования.

Шкала NRS (Nrurological Raiting Scsle) — шкала используемая для оценки состояния больного рассеянным склерозом.

Оценка состояния больного:

100 баллов — отсутствуют изменения в неврологическом статусе
98-70 баллов — неврологические нарушения легкой степени тяжести
69-40 баллов — неврологические нарушения средней степени тяжести
39-10 баллов — тяжелые неврологические нарушения

Шкала Эпворта — это серия вопросов, которые широко используют для изучения воздействия сна на дневной образ жизни, конечно в совокупности с другими критериями. Этот опросник имеет высокий уровень чувствительности для определения нарушений сна: бессонницы, апноэ во сне, нарколепсии.