Опухоль нижней теменной дольки афазия

Наблюдаемые при опухолях нижней теменной области расстройства движений, чувствительности, а при левосторонней локализации — речи, письма, чтения и счета имеют свои специфические черты. Чем ближе опухоль располагается к сенсо-моторной области, тем больше страдают поверхностные виды чувствительности, и имеющиеся нарушения движений носят характер гемипарезов или монопарезов в связи с воздействием на пирамидные системы. Гемипарезы имеют в основном фациобрахиальный тип, а эпилептические припадки носят оперкулярные черты (припадки начинаются с мышц противоположной половины лица, переходят на руку, затем уже на ногу). Парестезии также начинаются обычно с лица, захватывают часто губы, язык, затем переходят на руку и на ногу. При поражениях верхней теменной дольки парезы руки обычно никогда не сочетаются с парезами лицевого нерва противоположной стороны. При опухолях нижнетеменной дольки, расположенных больше в передних ее отделах, обычно резко страдает лицевой нерв противоположной стороны. При опухолях верхней теменной дольки парезы руки обычно вялого характера сочетаются с расстройствами более сложных форм чувствительности. При опухолях передних отделов нижней теменной дольки парезы руки сочетаются с расстройствами поверхностных видов чувствительности, и тонус в них повышается в связи с воздействием на пирамидные пути.

Характерным для поражения нижнетеменной дольки, является нарушение стереогноза. Способность человека определять форму предмета является очень сложным чувством, также развившимся в процессе эволюции. Для определения формы предмета необходима совместная работа как двигательного, чувствительного, так и зрительного и даже слухового анализаторов. Этот сложный анализ и синтез, по-видимому, совершается в поле, которое расположено между всеми этими зонами. В нем находятся рассеянные элементы двигательного, чувствительного и зрительного анализаторов, при совместном действии которых человек способен определять форму предметов.

Таким образом, стереогноз не является простым чувством, а представляет собой сложную гностическую функцию человека. Нарушение стереогноза наблюдается как при правой, так и при левосторонней локализации процесса. В большинстве случаев астереогноз сочетается с расстройством глубокого мышечно-суставного чувства в пальцах руки, но может наблюдаться и изолированно в наиболее чистой форме. По наблюдениям Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, астереогноз наблюдается у 60% больных с опухолями в области нижней теменной дольки и никогда не бывает при опухолях в верхней теменной дольки, за исключением тех случаев, когда опухоль прорастала из верхней в нижнюю теменную дольку и захватывала обширные пространства, т. е. почти всю теменную долю.

Наиболее характерным нарушением движений при поражениях теменной доли, особенно нижней теменной дольки, является апраксия. Структура апраксии, наблюдаемая при опухолях теменной доли, отлична от той, которая наблюдается при поражении лобно-мозолистой и премоторной систем. Она является в основном результатом либо нарушения афферентации двигательного акта, либо нарушения зрительно-пространственного анализа и синтеза. При расположении процесса больше кпереди, т. е. в области, где захватываются в основном чувствительные системы, апраксия носит афферентный характер. Она напоминает так называемую идеокинетическую и моторную форму, т. е. больной не может произвести желательного движения конечностью, противоположной очагу поражения, причем обычно после некоторого времени все-таки это движение ему удается. Эту апраксию можно назвать апраксией позы. Такая форма распада действий может проявляться и в дефектах нахождения нужной позы губ, языка, т. е. нарушения орального праксиса. Больной не может производить сложные движения языком, губами, например показать движения поцелуя, плевка, свиста и т. п.

Ранними очаговыми симптомами при височных опухолях являются следующие:

- нарушения поверхностной и глубокой чувствительности (контралатеральная гемианестезия или выпадение чувствительности на противоположной стороне тела);

- астереогноз (утрата способности при закрытых глазах на ощупь узнавать знакомые объекты; греч. а – приставка отрицания; stereos – твердый, пространственный);

- аутометаморфопсия, или нарушения схемы тела, – собственное тело или отдельные его части воспринимаются пациентом изменившимися в размерах, деформированными (греч. autos – сам; meta – после; morphe – форма; opsis – зрение). Нарушения схемы тела чаще возникают при повреждении задних отделов верхней и средней теменных извилин. При повреждении теменно-затылочной коры может возникать аллометаморфопсия (греч. allos – иной, другой) – нарушение восприятия пространственных характеристик объектов внешнего мира, – они видятся увеличенными, уменьшенными в размерах, уродливыми.

При раздражении нейронов верхней и средней теменных извилин возникают соматические галлюцинации, когда тело или его часть воспринимаются пациентом как совершенно другой объект (точка, облачко, параграф, змея, механическое устройство и т. п.).

Многосторонняя функциональная роль теменных долей мозга при их повреждении проявляется рядом других расстройств.

При раздражении нейронов задней центральной извилины могут возникать явления сенсорной гиперестезии (сверхчувствительности) и разнообразные мнимые ощущения на противоположной стороне тела. Это, например, болевой синдром, не связанный с какой-либо местной патологией. Вероятно, это также сенестопатии – крайне мучительные и вычурные патологические ощущения с необычной их локализацией (лат. sensus – ощущение, чувство; pathos – болезнь, страдание). Например, 10-летний мальчик жалуется на ощущение раскаленных проводов под кожей головы.

При повреждении коры верхней и средней теменных извилин в области, примыкающей к задней центральной извилине, возникает аутотопагнозия – утрата способности узнавать части собственного тела. Например, при закрытых глазах пациент не может показать, где расположена у него рука, нога или голова, в каком положении они находятся, какие движения выполняют.

При опухоли теменно-лобной коры доминантного полушария наблюдается пространственная гемиагнозия (греч. hemy – половина; gnosis – знание) – утрата способности различать левую и правую половины пространства. Например, не определяется, на какой стороне находится источник звука или боли. Такой пациент может читать текст только на правой стороне страницы, срисовывать только правую часть изображения. Будучи парализованным, он не осознает факт паралича на левой половине тела – симптом Антона-Бабинского. При гемисоматогнозии, еще более серьезном расстройстве, теряется способность одновременно осознавать факт левостороннего паралича, центральной слепоты и центральной глухоты.

При локализации повреждения в области теменно-затылочной коры субдоминантного полушария развивается зрительно-пространственная агнозия – утрата способности формировать план местонахождения, оценивать расстояние между объектами, возникают трудности узнавать время по циферблату, появляются сложности в работе с контурными картами. В относительно легких случаях расстройства пациент не может научиться ориентироваться в незнакомой местности, в более тяжелых – плутает даже в привычных местах, например не способен в своей квартире найти кухню или туалет.

Так, при болезни Альцгеймера в связи с теменно-затылочным атрофическим процессом теряется способность ориентироваться в хорошо знакомых местах, отчего пациенты не могут найти обратную дорогу домой, забывают место входа в давно известный магазин или блуждают в поисках расположенного неподалеку дома родственника.

При аллестезии (греч. allos – иной, другой; aesthesis – ощущение, чувство) нарушена локализация стимулов во внешнем мире и/или в собственном теле. Так, расположенный впереди объект воспринимается находящимся сзади, за спиной. Нарушается локализация телесных ощущений, в частности связанных с эмоциями. Так, душевная боль при депрессии локализуется не в области сердца, как обычно показывают пациенты с витальной депрессией, а в паху, бедре или пояснице – симптом Минора.

Раздражение нейронов задней центральной извилины и прилежащих к ней участков теменной коры может иметь следствием появление разнообразных галлюцинаций: тактильных, кинестетических, температурных, вибрационных, висцеральных, галлюцинаций давления и веса. Все эти виды чувствительности, а также чувствительность к боли представлены, как установлено, в теменной коре. Кроме того, раздражение коры задней извилины формирует клиническую картину сенсорных эпилептических припадков Джексона. Во время таких припадков возникают разные нарушения чувствительности, в частности парестезии, болевые ощущения или ощущение онемения на другой стороне тела в соответствии с топикой возбужденных нейронов.

При повреждении коры правой теменно-затылочной области (у правшей) возникает агнозия на лица и их изображения – прозопагнозия (греч. prosopon – лицо). В то же время пациент может узнать человека по его голосу, запаху или одежде.

Двустороннее поражение коры нижнетеменной доли и затылочной коры приводит к развитию паралича взора (термин не совсем точный), или симптома Балинта, – утрате способности воспринимать связь между несколькими одновременно и визуально представленными стимулами: пациент обычно воспринимает лишь один фрагмент целого, не будучи в состоянии объединить все составляющие его фрагменты в законченный и узнаваемый образ предмета. Например, если ему предъявляется крест, то он видит обе составляющие его линии отдельно друг от друга, но не может соединить их, показать точку пересечения. На часах он видит циферблат и стрелки изолированными друг от друга, отчего не в состоянии по часам узнать время суток. Он видит очки, но воспринимает составляющие их элементы порознь друг от друга. По другим данным, симптом Балинта возникает при правостороннем поражении теменной коры у правшей. Существует также теменной вариант агнозии, при которой теряется способность связывать впечатления в порядке времени их появления, поэтому, сообщая о неких событиях, пациент путает их последовательность.

Развитие апраксии, т. е. утрату автоматизированных навыков и умений, связывают с правосторонним повреждением теменно-затылочной коры (у правшей). Это, к примеру, утрата способности одеваться, бриться, привести в порядок прическу, пользоваться ложкой, вилкой, зубной щеткой. При этом собственно двигательная функция и мышечный тонус не нарушаются. Развитие кинестетической апраксии объясняют повреждением зон теменной коры, непосредственно примыкающих к задней центральной извилине. Предполагается, что кинестетическая апраксия возникает вследствие дефицита информации от мышц, связок и суставов, что влечет расстройства движений в соответствующей части тела на стороне поражения – последние становятся неуверенными, неточными, незавершенными. Особенно страдают при этом двигательные акты высокой степени сложности.

Повреждение коры нижней теменной извилины доминантного полушария проявляется алексией – утратой способности читать, потерей навыка узнавать и соединять знаки письма в осмысленные предложения (греч. а – приставка отрицания; lexis – слово, выражение). При литеральной алексии теряется память на значение букв, при асиллабии – слогов, при вербальной алексии – слов (греч. litera – буква; syllabe – слог; verbum – слово). Алексию в сочетании ее с аграфией чаще связывают с повреждением коры задней части угловой извилины теменной доли доминантного полушария, когда страдает узнавание графем (греч. graphe – начертание), особенно сходных по своему написанию.

Утрата способности считать, или акалькулия, возникает при повреждении задних отделов коры нижней теменной извилины доминантного полушария. Пациент, достаточно грамотный, лишается возможности пересчитывать предметы, слагать, вычитать, делить и умножать. Иногда выпадает лишь одна какая-то арифметическая операция.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной - латеральной бороздой, от затылочной - воображаемой линией, проведенной от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария головного мозга. На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки - верхнетеменную и нижнетеменную, разделенные вертикальной бороздой. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом латеральной борозды, называют надкраевой (супрамаргиналыюй) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, - угловой (ангулярной) извилиной.

В теменных долях и постцентральных извилинах заканчиваются афферентные пути кожной и глубокой чувствительности. Здесь проводятся анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения. При поражениях этих анатомических структур нарушаются чувствительность, пространственная ориентация и регуляция целенаправленных движений.

Анестезии (или гипестезии) болевой, термической, тактильной чувствительности, нарушения суставно-мышечного чувства появляются при поражениях постцентральных извилин. Большую часть постцентральной извилины занимает проекция лица, головы, кисти и ее пальцев.

Астереогноз - неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные свойства предметов (например, шероховатый, с закругленными углами, холодный и т. п.), но не могут синтезировать образ предмета. Этот симптом возникает при очагах в верхней теменной дольке, рядом с постцентральной извилиной. При поражении последней, особенно ее средней части, выпадают все виды чувствительности для верхней конечности, поэтому больной лишен возможности не только узнавать предмет, но и описать его различные свойства (ложный астереогноз).

Апраксия (расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений) возникает в результате поражения теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и обнаруживается при функционировании конечностей (обычно верхних). Очаги в области надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) вызывают апраксию в связи с утратой кинестетических образов действий (кинестетическая или идеаторная апраксия), а поражения угловой извилины (gyrus angularis) связаны с распадом пространственной ориентации действий (пространственная или конструктивная апраксия).

Патогномоничным симптомом при поражении теменной доли является нарушение схемы тела. Это выражается неузнаванием или искаженным восприятием частей своего тела (аутотопагнозия): больные путают правую половину тела с левой, не могут правильно показать пальцы кисти при назывании их врачом. Реже встречается так называемая псевдополимелия - ощущение лишней конечности или другой части тела. Другим видом расстройства схемы тела является анозогнозия - неузнавание проявлений своего заболевания (больной, например, уверяет, что двигает своей парализованной левой верхней конечностью). Заметим, что расстройства схемы тела обычно отмечаются при поражениях недоминантного полушария (правого - у правшей).

При поражении теменной доли в области, которая граничит с затылочной и височной долями (поля 37 и 39 - молодые в филогенетическом отношении образования), симптомы нарушения высшей нервной деятельности сочетаются. Так, выключение задней части левой угловой извилины сопровождается триадой симптомов: пальцевой агнозией (больной не может назвать пальцы кистей), акалькулией (расстройством счета) и нарушением право-левой ориентации (синдром Герстмана). К этим расстройствам могут присоединиться алексия и симптомы амнестической афазии.

Разрушение глубоких отделов теменной доли приводит к нижнеквадрантной гемианопсии.

Симптомы раздражения постцентральной извилины и теменной доли проявляются пароксизмами парестезии - различными кожными ощущениями в виде ползания мурашек, зуда, жжения, прохождения электрического тока (сенсорные джексоновские приступы). Эти ощущения возникают спонтанно. При очагах в постцентральной извилине парестезии обычно возникают в ограниченных участках покровов тела (чаще на лице, верхней конечности). Кожные парестезии перед эпилептическими припадками называют соматосенсорными аурами. Раздражение теменной доли кзади от постцентральной извилины вызывает парестезии сразу на всей противоположной половине тела.

Синдромы локальных повреждений теменных долей

I. Постцентральная извилина

1. Элементарные соматосенсорные нарушения
   • Контралатеральное снижение чувствительности (стереогноз, мышечно-суставное чувство, тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность)
   • Контралатеральные боли, парестезии

II. Медиальные отделы (cuneus)

1. Транскортикальная сенсорная афазия (доминантное полушарие)

III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки)

1. Доминантное полушарие
   • Теменная апраксия
   • Пальцевая агнозия
   • Акалькулия
   • Право-левая дезориентация
   • Литеральная алексия
   • Алексия с аграфией
   • Проводниковая афазия
2. Недоминантное полушарие
   • Анозогнозия
   • Аутотопагнозия
   • Пространственная дезориентация
   • Гемипространственное игнорирование (neglect)
   • Конструктивная апраксия
   • Апраксия одевания

IV. Эпилептические феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.

Поражения теменной доли сопровождаются различными вариантами агнозии, апраксии и пространственной дезориентации.

В дополнение к сказанному в литературе многократно описано и множество других неврологических синдромов, связанных с теменной локализацией мозгового поражения. Редкий синдром - теменная атаксия. Она развивается при поражении тех отделов теменной доли, в которые конвергируют проприоцептивные, вестибулярные и визуальные сенсорные потоки, и проявляется декомпозицией движений, гипер- и гипометрией, а также тремором.

Нередко описывают также атрофию мышц (особенно руки и плечевого пояса) на противоположной половине тела, которая иногда предшествует парезу при медленно текущих патологических процессах.

Теменные повреждения в первые три года жизни иногда сопровождаются отставанием роста костей и мышц на противоположной половине тела.

Описана мануальная и оральная апраксия, гипокинезия, эхопраксия, паратония (gegenhalten).

I. Постцентральная извилина.

Поражения этой области проявляются хорошо известными соматотопически организованными контралатеральными нарушениями чувствительности (нарушения стереогноза и мышечно-суставного чувства; тактильная, болевая, температурная, вибрационная гипестезия) а также контралатеральными парестезиями и болями.

II. Медиальные отделы теменной доли (precuneus)

Медиальные отделы теменной доли (precuneus) обращены в сторону межполушарной щели. Поражения этой области в левом (доминантном по речи) полушарии могут проявляться транскортикальной сенсорной афазией.

III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки).

Поражение доминантной (левой) теменной доли, особенно gyrus supramarginalis, проявляется типичной теменной апраксией, которая наблюдается в обеих руках. Больной теряет навыки привычных действий и выраженных случаях становится совершенно беспомощным в обращении с тем или иным предметом.

Пальцевая агнозия неспособность распознать или назвать отдельные пальцы как у себя самого, так и у другого человека - чаще всего вызывается повреждением gyrus angularis или близлежащей зоны левого (доминантного) полушария. Акалькулия (неспособность выполнять простые счётные операции) описана при повреждениях различных отделов больших полушарий, в том числе при поражении левой теменной доли. Иногда больной путает правую сторону с левой (право-левая дезориентация). При поражении угловой извилины (gyrus angularis) наблюдается алексия - утрата способности распознавать письменные знаки; больной утрачивает способность понимать написанное. Одновременно нарушается и способность письма, то есть развивается алексия с аграфией. Здесь аграфия не столь груба, как при поражении второй лобной извилины. Наконец, поражение теменной доли левого полушария может приводить к появлению симптомов проводниковой афазии.

Патологический очаг в нижней теменной дольке иногда проявляется тенденцией не использовать руку, контралатеральную повреждению, даже если она не парализована; она обнаруживает неловкость при выполнении мануальных задач.

Неврологические синдромы поражения теменной доли могут быть суммированы и другим образом:

Любая (правая или левая) теменная доля.

1. Контралатеральная гемигипестезия, нарушение чувства дискриминации (при поражении задней центральной извилины).
2. Гемипространственное игнорирование (neglect).
3. Изменение размера и подвижности контралатеральной конечности, включая объём мышц и отставание её роста у детей.
4. Псевдоталамический синдром
5. Нарушение следящих движений глаз и оптокинетического нистагма (при поражении теменной ассоциативной коры и глубокого белого вещества).
6. Метаморфопсии.
7. Конструктивная апраксия
8. Париетальная атаксия (ретророландическая область).

Недоминантная (правая) теменная доля.

1. Конструктивная апраксия
2. Пространственная дезориентация
3. Ухудшение распознавания речевой информации
4. Аффективные нарушения.
5. Унилатеральное пространственное игнорирование.
6. Апраксия одевания.
7. Расстройства внимания, состояние спутанности.
8. Анозогнозия и аутотопагнозия

Доминантная (левая) теменная доля.

1. Афазия
2. Дислексия
3. Аграфия.
4. Мануальная апраксия
5. Конструктивная апраксия.

Обе теменные доли (одновременное поражение обеих теменных долей).

1. Визуальная агнозия.
2. Балинта (strongalint) синдром (развивается при поражении теменно-затылочной области обеих полушарий) - больной при нормальной остроте зрения одновременно может воспринимать только один предмет; апраксия).
3. Грубая зрительно-пространственная дезориентация.
4. Грубая конструктивная апраксия.
5. Аутотопагнозия.
6. Билатеральная тяжёлая идеомоторная апраксия.

IV. Эпилептические пароксизмальные феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.

Сенсорные области. Первичная сенсорная область.

1. Парестезии, онемение, редко - боли в противоположной половине тела (особенно в кисти, предплечье или лице).
2. Джексоновский сенсорный марш
3. Билатеральные парестезии в ногах (парацентральная долька).
4. Вкусовая аура (нижняя роландическая область, островок).
5. Парестезии в языке (онемение, напряжение, похолодание, покалывание)
6. Абдоминальная аура.
7. Билатеральные лицевые парестезии
8. Генитальные парестезии (парацентральная долька)

Вторичная сенсорная область.

1. Билатеральные телесные (без вовлечения лица) парестезии, иногда болезненные.

Дополнительная сенсорная область.

1. Билатеральные парестезии в конечностях.

Задне-теменная и теменно-затылочная область.

1. Галлюцинации.
2. Метаморфопсии (главным образом при поражении недоминантного полушария).
3. Фотопсии.
4. Макропсии или микропсии.
5. Головокружение (этот симптом может быть обусловлен вовлечением в разряд структур височной доли).

1. Иктальная афазия
2. Остановка речи

Недоминантная теменная доля.

1. Игногирование противоположной половины тела (асоматогнозия).

Плохо локализуемые феномены.

1. Интраабдоминальные парестезии
2. Головокружение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

+в поясничном отделе

-в шейном отделе

-в области конского хвоста

-в грудном отеле

Ремиттируюшее течение спинальных опухолей наиболее часто наблюдается

Для тенториального (намета мозжечка) синдрома Бурденко - Крамера характерны

+боли в глазных яблоках

Среди первичных опухолей спинного мозга наиболее редко встречаются

Для спинальной опухоли эпидуральной локализации наиболее характерен

-симптом ликворного толчка

+симптом остистого отростка

Для интрамедуллярной спинальной опухоли наиболее характерно наличие

+сегментарного диссоциированного расстройства чувствительности

-корешковых болей положения

-ранней блокады субарахноидального пространства

-рентгенологического симптома Эльсберга - Дайка

Спондилография наименее информативна, если опухоль спинного мозга локализуется

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга наиболее часто располагаются на его

+задней и заднебоковой поверхности

Наиболее значительное повышение белка в ликворе наблюдается

-при интрамедуллярных опухолях шейного утолщения

-при экстрамедуллярных субдуральных опухолях грудного уровня

-при интрамедуллярных опухолях на уровне поясничного утолщения

+при опухолях конского хвоста

-при экстрамедуллярных субдуральных опухолях на уровне поясничного утолщения

Наиболее часто эпилептические припадки наблюдаются

-при мультиформных глиобластомах

-ни при чем из перечисленного

Опухолью передних отделов боковых желудочков наиболее часто является

Наиболее часто встречаются невриномы нерва

Генерализованные эпилептиформные припадки чаще бывают при локализации опухоли в следующей доле мозга

-одинаково часто в любой из перечисленных

Адверсивные судорожные приступы с насильственным поворотом головы в здоровую сторону чаще наступают при локализации опухоли в следующей доле мозга

-одинаково часто в любой из перечисленных

Симптом корешковых болей положения наиболее характерен

-для эпидуральных неврином

+для субдуральных неврином

-для эпидуральных менингиом

-для субдуральных менингиом

Дугообразная деструкция пирамиды височной кости и сопутствующие штриховые дугообразные петрификаты являются характерным рентгенологическим признаком

-невриномы слухового нерва

+холестеатетомы мосто-мозжечкового угла

-невриномы тройничного нерва

-всех перечисленных новообразований

Радиоизотопная g-сцинтиграфия головы малоинформативна

+при доброкачественных глиомах

-при метастатических опухолях

Наиболее высокий уровень накопления радиофармпрепарата при проведении g-сцинтиграфии характерен

-для аденом гипофиза

Опухоли спинного мозга наиболее часто локализуются

-одинаково часто при всех перечисленных локализациях

Невринома VIII нерва отличается от других опухолей задней черепной ямки

-ранним развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома

-ранним снижением зрения

-побледнением дисков зрительных нервов

+выраженной белково-клеточной диссоциацией

-усилением симптомов при перемене положения головы

При опухоли височной доли определить сторону поражения позволяют

-большие судорожные припадки

Гемианопсия при внутримозговой опухоли височной доли наступает в результате поражения

-перекреста зрительных нервов

-первичных зрительных центров

+путей в лучистом венце

Для опухоли височной доли доминантного полушария характерна

-моторная, сенсорная афазия

+сенсорная, амнестическая афазия

-моторная, семантическая афазия

-сенсорная афазия, аутотопогнозия

-моторная афазия, аутотопогнозия

Дифференциальным признаком опухоли верхней теменной дольки является

-пирамидный гемипарез с преобладанием в руке

+контралатеральная болевая гемипарестезия

-контралатеральная гомонимная гемианопсия

Ранними симптомами опухоли лобно-мозолистой локализации являются

-двусторонний пирамидный парез в ногах

-битемпоральные дефекты поля зрения

Отличительным признаком опухоли верхней теменной дольки является

+преобладание пареза в руке

-вялый характер пареза

-расстройства чувствительности по гемитипу

-боли в зоне расстройств чувствительности

Среди афатических нарушений при опухоли нижней теменной дольки наступает

Помимо психических нарушений, связанных с повышением внутричерепного давления и интоксикацией, дисциркуляторными и нейродинамическими нарушениями в коре, подкорке, медиобазальных структурах и стволовой ретикулярной формации, наблюдаются еще особые психические нарушения, имеющие определенное, локальное, топико-диагностическое значение - нейропсихологические симптомы.

Рассмотрим варианты корковых нейропсихологических нарушений в зависимости от локализации опухолевого процесса, в диагностике которых нейропсихологическое исследование играет одну из важных ролей, помогая уточнить топику поражения, описать основные механизмы нарушений в отличие от диагностики опухолей подкорковых структур, где нейропсихологическая диагностика представляет собой дополнительный метод исследования, а также динамический вариант изучения нарушений ВПФ в течение болезни.

Опухоли лобной доли занимают по частоте первое место среди церебральных новообразований, составляя примерно 10-14% всех опухолей головного мозга.

При глиомах, располагающихся в глубине лобной доли и прорастающих или сдавливающих головку хвостатого ядра, появляются экстрапирамидные симптомы — ригидность, амимия, бради-олигокинезия, тремор конечностей.

При поражениях, захватывающих медиальные отделы лобной области возникают глубокие изменения мнестических процессов, приводящие (особенно в случаях, где поражение захватывает задние отделы лимбической области, распространяясь на область гиппокампа и стенки желудочков) к грубейшим расстройствам памяти, граничащим с корсаковским синдромом.

Специфическим является тот факт, что в этих случаях нарушается вся структура мнестической деятельности и запоминание, направленное на запечатление и воспроизведение следов, оказывается глубоко нарушенным, а в силу этого нарушается и оценка результатов мнестической деятельности. Процесс припоминания начинает особенно легко смешиваться с бесконтрольным нецеленаправленным всплыванием побочных ассоциаций, непосредственно получаемых впечатлений или инертных стереотипов.

Больные с поражением медиальных отделов лобных долей мозга не дают никаких симптомов нарушения гнозиса, праксиса и речи. Только в тех случаях, когда опухоли, расположенные в глубине медиальных отделов левого полушария, оказывают влияние на нормальную работу височной области, у таких больных могут выступать своеобразные преафазические явления, чаще всего принимающие форму затруднений в выборе нужных значений слова и бесконтрольного всплывания побочных речевых связей, благодаря чему их речь становится особенно детализированной и легко отклоняющейся от основной программы.

Центром синдрома являются отчетливые нарушения памяти, переходящие при наиболее массивных формах этих поражений в нарушение ориентировки в месте и времени, а иногда и в спутанное состояние сознания. В стертых случаях (когда опухоль не нарушает существенно гемо - и ликвородинамики) описанные нарушения могут носить пароксизмальный характер, скоро исчезают и больной обнаруживает значительную сохранность. Выступают нерезко выраженные дефекты запечатления следов при интерферирующих воздействиях. Одной из особенностей больных является быстрая утеря избирательности воспроизводимых следов и та легкость, с которой они начинают смешивать (контаминировать) следы двух предъявляемых им систем стимулов. Когда патологический процесс, первично нарушающий функцию глубоких отделов мозга, распространяется на область передней черепной ямки, вовлекая базальные и медиальные отделы лобных долей (как это, например, имеет место в случаях краниофарингеомы с кистой, распространяющейся кпереди), к синдрому присоединяются еще и признаки импульсивности (трудности контроля над возникающими побочными ассоциациями), которые приводят к постоянным отклонениям воспроизводимого содержания на побочные детали.

Массивные поражения лобных долей приводят к распаду сложной целенаправленной деятельности, при которой намерения перестают играть детерминирующую роль и организованная, направленная на осуществление определенных задач деятельность с большой легкостью начинает замещаться бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, связями, возникающими под влиянием непосредственных впечатлений, или инертными стереотипами, возникшими в предшествующем опыте (системные персеверации). Едва ли не наиболее характерным для больных этой группы является факт, что такая легкая замена активного припоминания материала стереотипом сохраняется даже при переходе к опытам с воспроизведением организованных смысловых структур — фраз и рассказов и что компенсирующее влияние смысловой организации на дефекты памяти здесь отсутствует.

Опухоли нижней теменной дольки имеют другие клини­ческие проявления. Опухоли, разрушающие поле 40 Бродмана, дают астереогноз и моторную (кинестетическую) апраксию в противоположной руке. При поражении угловой извилины (поле 39, по Бродману), граничащей с затылочной и височной долями (зритель­ным и слуховым анализаторами), наблюдается семантическая афазия, а также синдром Герстмана, проявляющийся в расстройстве способности чтения (алексия), расстройстве письма (аграфия), счета (акалькулия), а также способности распознавания пальцев руки — пальцевая и про­странственная агнозия.

Опухоли затылочной областисоставляют 3,4%, эта редкость объясняется, прежде всего, малыми размерами заты­лочной доли. До­вольно часто затылочная доля поражается метастазами рака. Раздражение опухолью поля 17 вызывает элементарные зрительные галлюцинации (фотопсии) в противоположных полях зрения. Разрушение этого поля сопровождается появлением гомонимной контралатеральной гемианопсии. Функция цветоощущения стра­дает обычно первой. Это обстоятельство может быть использовано в ранней диагностике опухолей мозга данной локализации. При поражении полей 19 и 18 возникают нарушения правильного восприятия формы предметов (метаморфопсии), элементы нарушения зрительного гнозиса, преходящая нестойкая дезориентировка в пространстве.

Нарушения мнестических процессов при поражениях теменно-затылочных отделов левого полушария протекают на фоне полностью сохранной сознательной деятельности больного и носят относительно ясный модально-специфический характер. Отличие от других нарушений памяти здесь заключается в том, что слухоречевая организация речевого общения остается здесь сохранной и на первый план выступают нарушения симультанного, пространственного гнозиса, с одной стороны, и тесно связанные с этим радикалом нарушения семантической и логико-грамматической структуры речи, с другой.

У больных с поражением затылочно-теменных отделов коры запоминание написанных букв или слов, так же как и запоминание геометрических структур, протекает с большим затруднением, чем запоминание устно предложенных звуковых или словесных серий. Иногда комбинация обоих на­рушений (трудности в воспроизведении слухоречевых серий и зрительных рядов) является надежным симптомом вовлечения в процесс наряду с височной областью и образований теменно-затылочных отделов мозга.

Однако больше всего страдает у рассматриваемых больных усвоение и удержание сложных логико-грамматических структур. Именно это часто составляет основное препятствие в их работе над организованными речевыми структурами как при восприятии, так и при воспроизведении текста, и попытки преодоления таких трудностей требуют от больного больших усилий.

Опухоли височной области занимают среди новообразований больших полушарий второе место, составляя 6,2%. Особенности клинических проявлений опу­холей височной доли зависят от гистоструктуры и локализации с учетом того, что в височной доле находятся первично-проекционные зоны слуха (поля 41 и 42, по Бродману), обоняния (поля 20 и 21), вкуса (поля 20 и 21), вестибулярные (поля 20 и 21), сенсорная речевая зона Вернике (поле 22), а также части зрительного пути. Медиальные отделы височной доли имеют тесное соседство со стенкой III желудочка и средним мозгом, а базально-медиальные отделы — с III, IV, V и VI черепными нервами. Близость медиальной части височной доли к III желудочку и среднему мозгу с сильвиевым водопроводом способствует; быстрому развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома с ранним появлением застойных дисков зрительных нервов.

Одним из ранних симптомов служат признаки раздражения указанных зон в виде появления сте­реотипных обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинаций, обычно неприятного (ноцицептивного) характера. Изменения сознания при опухолях височной доли могут проявиться в форме переживания ирреальности и чуждости окружающего мира, а также в форме наличия синдрома депер­сонализации.

Собственно нейропсихологические (прежде всего, афатические) нарушения длительное время остаются незамеченными и проявляются лишь в слабо выражен­ных нарушениях фонематического слуха, транзиторных лите­ральных и вербальных парафазиях иди нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций.

Симптомами, общими для опухолей обеих височных долей мозга, являются следующие: 1) обонятельные и вкусо­вые расстройства; 2) верхнеквадрантная вначале, а затем — гомонимная гемианопсия; 3) обонятельные, вкусовые, зрительные (оформленные) и слуховые галлюцинации; 4) эпилептические припадки; 5) мозжечковые нарушения и 6) вестибулярные нарушения.

Опухоли медиобазальных отделов височных долей, области гиппокампо-миндалевидного комплекса, входящего в состав лимбико-ретикулярной системы, дают ряд симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы и внутренних органов в форме вегетативно-висцеральных паро­ксизмов и эмоциональных нарушений. Психические нарушения при опухолях височных долей наблюдаются довольно часто, хотя грубые нарушения личности при этом обычно отсутствуют и сочетаются с сенсорно-вегетативными изменениями по типу стенокардиоподобных приступов с переживаниями страха, тревоги, ожиданиями катастрофы и галлюцинаторно-бредовыми состоя­ниями. Возможна тоскливая депрессия, которая характеризуется тоской, сочетающейся с двигательной заторможенностью, астенией при адекватном отношении к своему состоянию, а также гипертрофией переживаний по поводу всех симптомов. Или - тревожная депрессия, которая характеризуется тревогой, частым двигательным беспокойством. Она проявляется на фоне субъективно ощущаемых затруднений запоминания, осмысления. Больные целенаправленно расспрашивают врача о своем состоянии, заинтересованы в общении с врачом, стремятся донести до его сведения все подробности своего состояния и получить ответы на вопросы о настоящем их состоянии, перспективах и альтернативных видах лечения. Речь монотонна, эмоционально и интонационно невыразительна.

При поражениях корковых полей специфических анализаторов дефект памяти носит избирательный характер и распространяется на запоминание лишь тех стимулов, модальность которых соответствует данному анализатору.

Поражения задних отделов коры большого мозга, в частности височных отделов левого (доминантного) полушария проявляется тем, что избирательное закрепление и активное воспроизведение следов полученного опыта, остается сохранной. Однако сама возможность запечатления следов оказывается в этих случаях очень ослабленной, причем дефект удержания следов и их повышенная тормозимость носят здесь модально-специфический характер, ограничиваясь пределами той сферы, к организации которой имеет прямое отношение пораженная зона мозговой коры.

Больные с очаговыми поражениями височных отделов больших полушарий никогда не проявляют никаких признаков нарушения сознания; они продолжают хорошо ориентироваться в непосредственной обстановке и во времени; их поведение всегда остается адекватным; лишь в тех случаях, когда сопровождающие общемозговые нарушения (связанные с гипертензионно-дислокационными факторами) особенно массивны, они могут становиться инактивными. Больные эти всегда контактны, с готовно­стью выполняют задания, пытаются внимательно работать над их выполнением, сознают и тщательно корригируют свои ошибки, критика к своему поведению остается полностью сохранной.

На фоне полной сохранности личности и структуры сознательной целенаправленной деятельности у больных этой группы бывают нарушения высших корковых функций, которые проявляются в соответствующих гностических, речевых и праксических расстройствах, обычно ограниченных какой-либо одной сферой и тесно связанных с нарушением памяти, что является вторичным. Различие этих нарушений в обоих случаях заключается, в том, что мнестические дефекты при поражениях конвекситальных отделов левой височной области ограничиваются дефектами слухоречевой памяти

Дефекты, выступающие в слухоречевой сфере больного при поражениях задневерхних отделов левой височной области, носят характер трудностей в дифференциации фонем, отчуждения смысла слов и грубых акустико-речевых дефектов. Естественно, что больные, которые не могут отчетливо вычленить звуки слова и воспринять его значение, оказываются не в состоянии и прочно сохранять словесные следы; однако говорить здесь о специфических нарушениях слухоречевой памяти трудно, потому что ее дефекты перекрываются дефектами слухоречевого гнозиса.

При поражениях средних отделов левой височной области на первый план выступают трудности удержания слухоречевых следов. Они сводятся к тому, что больные данной группы относительно легко воспринимают и повторяют отдельные звуки и слова, но начинают испытывать серьезные затруднения, как только им приходится запомнить серии звуков или слов. В этих случаях, как показывают наблюдения, они не могут сохранить нужный порядок звуков или слов (чаще всего, начиная воспроизведение с последнего элемента серии), а в некоторых случаях оказываются вовсе не в состоянии полностью воспроизвести ряд. Существенно, что отмеченные дефекты прояв­ляются у больных этой группы в удержании и воспроизведении не только слухоречевых серий, но и серий неречевых звуков: они достаточно хорошо удерживают единичные звуки, и у них можно выработать относительно устойчивую дифференцировку двух тонов разной высоты, но они плохо удерживают и воспроизводят серии из разных по высоте тонов, не удерживая их порядок и испытывая значительные трудности при выработке дифференцировки на серии тонов, отличающихся разной последовательностью.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте характеристику основных общемозговых синдромов и симптомов при объемных процессах.

2. Перечислите ведущие очаговые симптомы при опухолевых заболеваниях.

3. Опишите основные варианты нарушения психических функций: транзиторные и стойкие психические расстройства.

4. Назовите ведущие нейропсихологические синдромы и симптомы при поражении лобных, височных, теменно-затылочных отделов мозга.