Основные нейрохимические нарушения при болезни паркинсона

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Б олезнь Паркинсона (БП) представляет собой одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, которое весьма часто встречается в пожилом возрасте. Согласно эпидемиологическим данным, это заболевание развивается не менее чем у 1% лиц старше 65 лет. Классическими признаками БП являются двигательные нарушения, такие как замедленность движений (гипокинезия), мышечная ригидность и дрожание, максимально заметное в покое. Однако в последнее время все более отчетливо осознается, что клиническая картина БП не ограничивается только двигательными расстройствами. Успехи симптоматической противопаркинсонической терапии, увеличение продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием делают очевидным для врачей тот факт, что по мере прогрессирования БП закономерно возникают так называемые немоторные симптомы, которые проявляются в сфере вегетативной иннервации и высших мозговых функций.
Едва ли ни с первых описаний "дрожательного паралича" возник спор о том, в какой мере это заболевание поражает память, интеллект и другие высшие мозговые функции. В оригинальном описании Дж.Паркинсона содержалось утверждение, что "интеллект и чувства" при данном заболевании не страдают. Однако уже в конце XIX века с этим полемизировал выдающийся французский невролог Ж.Шарко, который, напротив, заявлял, что на определенной стадии БП неизбежно "ум затуманивается и теряется память".
В начале XX века F.Naville и другими исследователями для описания характера когнитивных нарушений при БП была предложена концепции "брадифрении". Согласно данной концепции, мышление пациентов с БП, аналогично движениям, становится более медленным. Этому сопутствуют небольшие нарушения памяти и снижение фона настроения. В то же время выраженные когнитивные расстройства и деменция (слабоумие) считалось не характерным для БП. Впрочем, концепцию брадифрении разделяли не все исследователи. Многие полагали, что видимая замедленность пациентов является следствием двигательной, а не психической заторможенности.
Развитие нейропсихологических методов исследования во второй половине XX века позволило перевести дискуссию о наличии или отсутствии когнитивных нарушений при БП на более строгую научную основу. В серии отечественных и зарубежных работ в 80–90-х годах прошлого столетия были получены неоспоримые доказательства того, что когнитивные функции подавляющего большинства пациентов с БП нарушены по сравнению с лицами того же возраста без данного заболевания [1–6]. В настоящее время описаны наиболее характерные когнитивные симптомы, прослежена динамика когнитивных нарушений по мере прогрессирования основного заболевания.

Характер и выраженность когнитивных нарушений при БП
Согласно результатам исследований с применением нейропсихологических методов, наиболее характерными для БП являются нарушения памяти, замедленность и инертность мышления и нарушения зрительно-пространственных функций.
Память в большинстве случаев БП страдает в легкой или умеренной степени. При этом отмечается преимущественное нарушение оперативной памяти: пациенты испытывают трудности при работе с большими объемами информации или необходимости быстрого переключения с одного источника информации на другой. Им требуется больше времени и попыток, чем здоровым лицам, при запоминании и воспроизведении списка слов, серии рисунков или другого отвлеченного материала. Это приводит к очевидным трудностям при обучении и усвоении новых знаний и навыков. Вместе с тем в большинстве случаев БП не нарушается долговременная память о событиях жизни. Значительно лучше запоминается осмысленная, структурированная и эмоционально окрашенная информация.
Мышление при БП характеризуется замедленностью и нарушениями перехода с одного этапа интеллектуального процесса на другой. В ряде исследований было доказано, что замедленность мышления (брадифрения) при БП не связана напрямую с двигательной брадикинезией. Кроме того, мышление пациентов с БП характеризуется значительной инертностью: пациенты склонны принимать то решение, которое было успешным в прошлом, стараются как можно реже менять стратегию своего поведения. Поэтому они недоверчивы ко всему новому и могут быть не вполне критичными к себе и актуальной жизненной ситуации. С указанными изменениями мышления связаны хорошо знакомые многим неврологам трудности переубедить пациента изменить схему приема противопаркинсонических препаратов.
Под зрительно-пространственными нарушениями в нейропсихологии понимаются трудности распознавания и передачи пространственных взаимоотношений между частями зрительного образа. Одним из наиболее простых тестов для исследования зрительно-пространственных функций является тест рисования часов: пациента просят нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и стрелками, показывающими определенное время. В повседневной жизни зрительно-пространственные нарушения могут приводить к трудностям ориентации на местности, нарушениям конструирования и рисования.
В основе указанных нарушений высших мозговых функций при БП лежит нарушение связей между подкорковыми базальными ганглиями и лобными долями головного мозга с возникновением вторичной дисфункции последних. В целом нейропсихологический профиль пациентов с БП во многом напоминает пациентов с патологией лобных долей головного мозга. Однако в отличие от первичной патологии лобных долей пациенты с БП могут успешно использовать внешние подсказки или использовать свой прошлый опыт при повторном выполнении тех или иных когнитивных заданий.
Выраженность когнитивных нарушений при БП индивидуальна. В большинстве случаев когнитивные нарушения негрубы и выявляются только при специальном исследовании. Однако у значительной части пациентов (по нашим данным – не менее чем у четверти пациентов с БП без деменции) нарушения мышления и поведения выражены настолько, что становятся очевидными в повседневном общении. Внешним проявлением указанных нарушений становится некритичность и значительная интеллектуальная "ригидность", которые мешают адекватному взаимодействию с больным [2].
По нашим наблюдениям, поведенческие нарушения при БП усиливаются одновременно с увеличением длительности БП и общей выраженности двигательных расстройств. Выраженность когнитивных и поведенческих нарушений указанного выше характера коррелирует также с выраженностью гипокинезии и постуральных расстройств, но не коррелирует с выраженностью ригидности и дрожания [2]. Впрочем, следует оговориться, что не все исследователи с этим согласны. Во многих работах не удалось выявить каких-либо взаимосвязей между двигательными и когнитивными расстройствами при БП.
Часто обсуждается зависимость когнитивных нарушений от эмоциональных расстройств при БП. Как известно, регулярным сопровождением БП является депрессия. Также известно, что тяжелая депрессия может сопровождаться замедлением мышления и другими когнитивными расстройствами. Однако как по нашим данным, так и по данным большинства других исследователей, характер и выраженность когнитивных и поведенческих расстройств при БП не зависит от наличия и тяжести депрессии. Таким образом, эти два типичных для БП вида психических нарушений, по-видимому, не связаны между собой.

БП и деменция
Как уже указывалось, в большинстве случаев БП когнитивные нарушения выражены в легкой или умеренной степени. Однако в части случаев, особенно у пациентов пожилого возраста, они могут достигать выраженности деменции (слабоумия). Сплошные эпидемиологические исследования пациентов с БП свидетельствуют, что распространенность деменции при этом заболевании составляет от 30 до 40%. Это значительно превышает распространенность деменции в общей популяции пожилых лиц, которая составляет, в зависимости от возраста, от 5 до 25%.
Самым сильным фактором риска возникновения деменции при БП является пожилой и старческий возраст пациента. Согласно недавно опубликованным данным скандинавского лонгитудинального исследования, риск возникновения деменции при достижении пациентами пожилого и старческого возраста приближается к 80% [7]. Как известно, успехи противопаркинсонической терапии привели к увеличению средней продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием. Сегодня она не отличается от ожидаемой продолжительности жизни в популяции в целом. Этот, безусловно, положительный факт делает проблему деменции при БП чрезвычайно актуальной. Не так редко у пожилых пациентов с БП при адекватно подобранной терапии двигательных расстройств деменция становится основным дезадаптирующим нарушением.
Клинически деменция при БП характеризуется значительным увеличением выраженности всех описанных выше когнитивных расстройств. Могут появляться новые когнитивные симптомы; в частности, развиваются нарушения памяти на текущие события и события жизни. Впрочем, мнестические расстройства при БП с деменцией обычно не достигают выраженности нарушений памяти при болезни Альцгеймера (БА). Зрительно-пространственные расстройства при БП с деменцией могут приводить к клинически отчетливым нарушениям в сфере праксиса и гнозиса.
Пациенты с БП и деменцией хуже поддаются специфической терапии, чем пациенты без деменции. Наличие деменции значительно усиливает риск возникновения психотических осложнений дофаминергической терапии. Спектр таких осложнений варьирует от ярких сновидений и иллюзий до выраженных и повторяющихся зрительных галлюцинаций и преходящих состояний спутанности сознания. С другой стороны, эффективность дофаминергической терапии в отношении двигательных нарушений при наличии деменции меньше, чем при БП без деменции.
Патогенез деменции при БП весьма сложен и не до конца изучен. Как известно, БП ни в коей мере не является локальным поражением базальных ганглиев. Со временем патологический процесс закономерно распространяется на другие подкорковые и корковые структуры, что может приводить к видоизменению клинической симптоматики и, в частности возникновению выраженных когнитивных нарушений и деменции.
Однако патоморфологическая картина деменции при БП обычно не ограничивается только дегенеративным процессом с тельцами Леви, который считается характерным для БП в целом. Посмертные исследования свидетельствуют, что наряду с указанными изменениями в головном мозге пациентов регулярно выявляются также сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения [8]. Данные находки являются типичными для БА. Вероятно, пожилой и старческий возраст пациентов является фактором риска модификации нейродегенеративного процесса с присоединением значимого альцгеймеровского компонента. Результатом этого становится увеличение выраженности когнитивных расстройств и определенные качественные изменения данных расстройств.
Таким образом, по-видимому, большинство случаев БП с деменцией не являются "чистой" БП, но сочетанием БП и БА. При этом речь не идет о "полной" морфологической картине БА, соответствующей принятым диагностическим критериям этого заболевания. Начальные признаки альцгеймеровской дегенерации весьма широко распространены в пожилой популяции и могут быть клинически молчащими. Возможно, в случае сочетания данных изменений с распространением телец Леви в коре головного мозга риск клинической манифестации деменции значительно усиливается.
В отличие от БА сопутствующее поражение мозга сосудистой этиологии относительно редко называется среди причин развития деменции при БП. Однако следует иметь в виду, что хроническая ишемия мозга является одним из мощных факторов риска возникновения и более быстрого прогрессирования нейродегенеративного процесса.
Деменция при БП обычно развивается у пациентов пожилого и старческого возраста с длительным стажем заболевания. Развитие деменции одновременно с двигательными нарушениями или в течение первых 1–5 лет после манифестации двигательных нарушений делает диагноз БП крайне маловероятным. Более оправдано в этих случаях обсуждать симптоматический характер паркинсонизма в рамках других нейродегенеративных заболеваний. Так, сочетание атипичного паркинсонизма и быстрое развитие деменции характерно для прогрессирующего надъядерного паралича, фронтотемпоральной дегенерации с паркинсонизмом, деменции с тельцами Леви. Дифференциальный диагноз между указанными выше нозологическими формами паркинсонизма с деменцией имеет важное значение для выбора терапии как когнитивных, так и двигательных нарушений (табл. 1).

Фармакотерапия БП и когнитивные нарушения
Как известно, основным нейрохимическим субстратом двигательных нарушений при БП является дофаминергическая недостаточность. Соответственно, наиболее эффективной терапией двигательных расстройств при БП является применение препаратов, восполняющих дефицит дофаминергической медиации.
С самого начала дофаминергической терапии БП высказываются диаметрально противоположные мнения о том, каким образом данная терапия влияет на когнитивные функции. Многие исследователи связывали увеличение распространенности когнитивных расстройств и деменции с осложнениями специфической противопаркинсонической терапии. Однако это точка зрения не подтверждается данными исследований с применением нейропсихологических методов. Более обоснованным выглядит предположение о том, что дофаминергическая терапия увеличивает распространенность деменции при БП, так как продлевает жизнь пациентам с этим заболеванием.
Между тем исследования с применением нейропсихологических методов свидетельствуют, что начало терапии препаратами леводопы (наком, мадопар, синемет) способствуют улучшению когнитивных функций. При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечается со стороны так называемых динамических когнитивных функций, таких как быстрота реакции на внешние стимулы, способность концентрировать внимание и объем кратковременной памяти. Однако положительный эффект препаратов леводопы носит временный характер. По прошествии нескольких лет, несмотря на проводимую терапию, развивается ухудшение когнитивных функций [9]. Кроме того, препараты леводопы несомненно способствуют увеличению риска развития психотических нарушений, таких как зрительные галлюцинации и преходящие состояния спутанности сознания. Как уже указывалось, особенно велик риск данных осложнений у пожилых пациентов с деменцией.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз паркинсонизма с деменцией

Болезнь Паркинсона (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, — прежде всего в чёрной субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы. Недостаточная выработка дофамина ведет к активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга.

Ведущими симптомами (иначе: основные или кардинальные симптомы) являются:

Современная медицина пока не может излечить заболевание или замедлить его прогрессирование (этиологическая или патогенетическая терапия), однако существующие методы консервативного и оперативного лечения позволяют значительно улучшить качество жизни больных.

Болезнь Паркинсона составляет 70—80 % случаев синдрома паркинсонизма. Она является наиболее частым нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера. Заболевание встречается повсеместно. Его частота колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы. Удельный вес людей с болезнью Паркинсона в возрастной группе старше 60 лет составляет 1 %, а старше 85 лет — от 2,6 % до 4 %. Чаще всего первые симптомы заболевания появляются в 55—60 лет. Однако в ряде случаев болезнь может развиться и в возрасте до 40 (болезнь Паркинсона с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная форма заболевания).

Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины . Существенных расовых различий в структуре заболеваемости не выявлено.

Этиология болезни Паркинсона на вторую половину 2011 года окончательно не выяснена. Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды. Патоморфологически нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в них телец Леви. Старению также сопутствуют нейрохимические изменения в стриатуме — снижение содержания дофамина и фермента тирозингидроксилазы, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов. С помощью позитронно-эмиссионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейронов чёрной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном старении.

Около 15 % людей с болезнью Паркинсона имеют семейный анамнез данного заболевания. Однако гены, ответственные за развитие болезни Паркинсона, не идентифицированы.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты.

Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) развивается паркинсонизм. МФТП проникает через ГЭБ и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (МФП+). МФП+ проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например, ротенон, паракват) и гербицидов (например, Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров.

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у некурильщиков. Предполагают, что это связано с дофамин-стимулирующим эффектом никотина. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина.

Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме дофамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. Содержание веществ, которые могут служить донором электронов, в чёрном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов[2]. Кроме того, при окислении дофамина под действием МАО образуется пероксид водорода. Если пероксид водорода не связывается с глутатионом, то происходит накопление весьма реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток.

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы — базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов данного анатомического образования.

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются вследствие скопления в цитоплазме белка ?-синуклеина. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона.

Тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной системы — паллидумом и стриатумом — обеспечивается многочисленными пучками нервных волокон. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, обеспечивающие выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например, ходьба, бег, плаванье, езда на велосипеде и др.). Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамуса определяет её роль в механизмах эмоциональных реакций. В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём готовности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц-агонистов и мышц-антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений во времени и пространстве.

Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует несколько дофаминергических систем. Одна из них начинается в нейронах чёрной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледный шар доходят до полосатого тела (лат. corpus striatum). Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация данного нигростриарного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбический путь. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга. Этот путь принимает участие в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции).

Почерк при болезни Паркинсона .

На рисунке видны рваные движения там, где предполагаются плавные линии

Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия. Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка. Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигания редкие. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают.

Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким — микрография.

Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений). При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические.

Вегетативные и психические расстройства.

Кроме нарушений двигательной сферы, при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью.

Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и двух третей больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость. Больные безынициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов.

Различают несколько клинических форм заболевания — ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную:

Наиболее часто применяемой в медицине является классификация стадий паркинсонизма по Хён и Яру. Впервые она была опубликована в 1967 году в журнале Neurology Маргарет Хён (англ. Hoehn) и Мелвином Яром (англ. Yahr). Изначально она описывала 5 стадий прогрессирования болезни Паркинсона (1 — 5). Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив её стадиями 0, 1,5 и 2,5.

• Стадия 0 — нет признаков заболевания.
• Стадия 1 — симптомы проявляются на одной из конечностей.
• Стадия 1,5 — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище.
• Стадия 2 — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.
• Стадия 2,5 — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком.
• Стадия 3 — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию.
• Стадия 4 — обездвиженность, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки.
• Стадия 5 — больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Консервативное лечение.

В настоящее время болезнь Паркинсона является неизлечимой, все существующие методы лечения направлены на облегчение её симптомов (симптоматическое лечение).

Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов[en] и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты.

Диоксифенилаланин (сокращённо допа, или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер.

Леводопа.

В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего. Леводопа хорошо всасывается при приёме внутрь. Бо?льшая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гемато-энцефалический барьер. Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой).

Препарат эффективен при болезни Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезию и ригидность. При треморе, дисфагии и слюнотечении лечебный эффект достигается у 50—60 %.

Препарат можно назначать с центральными холиноблокаторами и не следует применять с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).

При применении возможны побочные эффекты: диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита), гипотензия, аритмии, гиперкинезы и др.

У пациентов младше 60—70 лет назначение леводопы из-за развития побочных явлений и снижения эффективности при длительной терапии стараются отложить и применяют другие лекарственные средства. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопы, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте.

Агонисты дофамина.

В качестве основного лечения также используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид). Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов. Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще оказывают иные побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту. Ингибиторы МАО типа Б и катехол-О-метилтрансферазы.

Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: моноаминоксидаза (МАО типа Б) и катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ). ингибиторы МАО-Б (например, селегилин, разагилин] и ингибиторы КОМТ (например, энтакапон и толкапон) замедляют неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона. Фармакологические эффекты аналогичны леводопе, хотя их выраженность значительно меньше. Они позволяют усилить эффекты леводопы, не повышая и даже снижая её суммарную дозу.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Непрямые дофаминомиметики (амантадин, глудантан) повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа, то есть они преимущественно подавляют гипокинезию и мышечную ригидность, значительно меньше влияя на тремор.

Центральные холиноблокаторы

Тригексифенидил — основной препарат группы центральных холиноблокаторов, применяемых для лечения болезни Паркинсона

Применяемые ранее препараты белладонны действуют преимущественно на периферические ацетилхолиновые рецепторы и меньше — на холинорецепторы мозга. В связи с этим терапевтическое действие данных препаратов относительно невелико. Вместе с этим они вызывают ряд побочных явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи, общую слабость, головокружение и др. Современные синтетические противопаркинсонические центральные холиноблокаторы характеризуются более избирательным действием. Они широко применяются при лечении экстрапирамидных заболеваний, а также неврологических осложнений, вызываемых нейролептиками. Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор; в меньшей мере влияют на ригидность и брадикинезию. В связи с периферическим действием уменьшается слюнотечение, в меньшей степени потоотделение и сальность кожи.

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа : деструктивные операции и стимуляцию глубинных мозговых структур.

Деструктивные операции

К деструктивным операциям, применяемым при болезни Паркинсона, относятся таломо- и паллидотомия.

Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Согласно литературным данным, эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %. При этом те же авторы отмечают высокий риск осложнений (до 1/6 - стойких и примерно 1/2 - преходящих).

К осложнениям, возникающим после таламотомии, относят дизартрию, абулию, дисфазию, диспраксию.

Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается во введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением.

Паллидотомия является относительно безопасной процедурой. При анализе 85 статей, посвящённых паллидотомии, и соответственно результатов лечения 1510 больных выделены такие осложнения данной операции: Эффективность паллидотомии при болезни Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия в противоположных стороне операции конечностях снижается в 82 % случаев.

С развитием радиохирургии появилась новая возможность производить разрушение соответствующих нервных структур без травматизации окружающих структур и тканей.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.