Острый миелит стандарты лечения

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1536н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИРУСНОМ

ЭНЦЕФАЛИТЕ, МИЕЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 21

A85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках

A85.0 Энтеровирусный энцефалит (G05.1*)

A85.1 Аденовирусный энцефалит (G05.1*)

A85.8 Другие уточненные вирусные энцефалиты

A86 Вирусный энцефалит неуточненный

G05.1 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-гастроэнтеролога
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-инфекциониста
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-психиатра первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-пульмонолога первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-терапевта первичный

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня белка в
спинномозговой жидкости

Тесты на аномальный белок в
спинномозговой жидкости

Микроскопическое
исследование спинномозговой
жидкости, подсчет клеток в
счетной камере (определение
цитоза)

Исследование уровня натрия в
спинномозговой жидкости

Исследование уровня кальция
в спинномозговой жидкости

Исследование уровня хлоридов
в спинномозговой жидкости

Исследование уровня лактата
в спинномозговой жидкости

Исследование уровня
гаммааминомасляной кислоты в
спинномозговой жидкости

Исследование уровня
катехоламинов в
спинномозговой жидкости

Серологические исследования
на вирусы респираторных
инфекций

Проведение серологической
реакции на различные
инфекции, вирусы

Серологическое исследование
ликвора

Молекулярно-биологическое
исследование плазмы крови на
концентрацию РНК вируса
иммунодефицита человека ВИЧ-
1 (Human immunodeficiency
virus HIV-1)

Молекулярно-биологическое
исследование спинномозговой
жидкости на вирус простого
герпеса 1, 2 (Herpes simplex
virus 1, 2)

Молекулярно-биологическое
исследование спинномозговой
жидкости на цитомегаловирус
(Cytomegalovirus)

Молекулярно-биологическое
исследование спинномозговой
жидкости на вирус Эпштейна-
Барра (virus Epstein - Barr)

Молекулярно-биологическое
исследование спинномозговой
жидкости на вирус ветрянки
(Varicella Zoster)

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Расшифровка, описание и
интерпретация
электрокардиографических
данных

Мониторирование
электрокардиографических
данных

Компьютерная томография
головы

Компьютерная томография
головы с контрастированием
структур головного мозга

Описание и интерпретация
компьютерных томограмм

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

¦Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста ¦

¦ Код ¦ Наименование медицинской ¦ Усредненный ¦ Усредненный ¦

¦ медицинской ¦ услуги ¦ показатель ¦ показатель ¦

¦ услуги ¦ ¦ частоты ¦ кратности ¦

¦B01.002.001 ¦Прием (осмотр, ¦0,1 ¦1 ¦

¦B01.002.002 ¦Прием (осмотр, ¦0,1 ¦1 ¦

¦B01.003.002 ¦Осмотр (консультация) ¦0,25 ¦5 ¦

¦B01.003.003 ¦Суточное наблюдение ¦0,05 ¦5 ¦

¦B01.014.002 ¦Прием (осмотр, ¦1 ¦1 ¦

¦B01.023.003 ¦Ежедневный осмотр врачом- ¦0,95 ¦20 ¦

¦ ¦неврологом с наблюдением и¦ ¦ ¦

¦ ¦уходом среднего и младшего¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинского персонала в ¦ ¦ ¦

¦B01.023.003 ¦Ежедневный осмотр врачом- ¦0,05 ¦15 ¦

¦ ¦неврологом с наблюдением и¦ ¦ ¦

¦ ¦уходом среднего и младшего¦ ¦ ¦

¦ ¦медицинского персонала в ¦ ¦ ¦

¦B01.028.002 ¦Прием (осмотр, ¦1 ¦1 ¦

¦B01.029.002 ¦Прием (осмотр, ¦1 ¦1 ¦

¦B01.035.002 ¦Прием (осмотр, ¦0,5 ¦1 ¦

¦B01.037.001 ¦Прием (осмотр, ¦0,8 ¦1 ¦

¦B01.037.002 ¦Прием (осмотр, ¦0,5 ¦1 ¦

¦B01.047.002 ¦Прием (осмотр, ¦1 ¦1 ¦

¦B01.053.001 ¦Прием (осмотр, ¦0,25 ¦1 ¦

¦B01.053.002 ¦Прием (осмотр, ¦0,25 ¦5 ¦

¦Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним ¦

¦(начальным) профессиональным образованием ¦

¦ Код ¦ Наименование ¦ Усредненный ¦ Усредненный ¦

¦ медицинской ¦ медицинской услуги ¦ показатель частоты ¦ показатель ¦

¦ услуги ¦ ¦ предоставления ¦ кратности ¦

¦B03.003.005 ¦Суточное наблюдение ¦0,05 ¦5 ¦

¦Лабораторные методы исследования ¦

¦ Код ¦Наименование медицинской¦ Усредненный ¦ Усредненный ¦

¦ медицинской ¦ услуги ¦ показатель ¦ показатель ¦

¦ услуги ¦ ¦ частоты ¦ кратности ¦

¦A12.06.007 ¦Серологические ¦1 ¦1 ¦

¦ ¦исследования на вирусы ¦ ¦ ¦

¦A12.06.016 ¦Проведение ¦1 ¦1 ¦

¦ ¦на различные инфекции, ¦ ¦ ¦

¦A12.23.001 ¦Серологическое ¦1 ¦1 ¦

¦B03.016.002 ¦Общий (клинический) ¦1 ¦3 ¦

¦B03.016.003 ¦Общий (клинический) ¦0,5 ¦1 ¦

¦ ¦анализ крови развернутый¦ ¦ ¦

¦B03.016.004 ¦Анализ крови ¦1 ¦1 ¦

¦B03.016.006 ¦Анализ мочи общий ¦1 ¦2 ¦

¦Инструментальные методы исследования ¦

¦ Код ¦ Наименование медицинской ¦ Усредненный ¦ Усредненный ¦

¦ медицинской ¦ услуги ¦ показатель ¦ показатель ¦

¦ услуги ¦ ¦ частоты ¦ кратности ¦

¦A05.10.004 ¦Расшифровка, описание и ¦1 ¦5 ¦

¦A05.10.006 ¦Регистрация ¦1 ¦5 ¦

¦A05.23.001 ¦Электроэнцефалография ¦0,5 ¦1 ¦

¦A05.23.009 ¦Магнитно-резонансная ¦0,5 ¦1 ¦

¦ ¦томография головного мозга ¦ ¦ ¦

¦A06.03.002 ¦Компьютерная томография ¦0,5 ¦1 ¦

¦A06.30.002.001¦Описание и интерпретация ¦1 ¦1 ¦

¦A06.30.002.002¦Описание и интерпретация ¦1 ¦1 ¦

¦Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, ¦

¦требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения ¦

¦Код медицинской ¦ Наименование ¦ Усредненный ¦ Усредненный ¦

¦ услуги ¦ медицинской услуги ¦показатель частоты¦ показатель ¦

¦A11.12.001 ¦Катетеризация ¦0,05 ¦1 ¦

¦A11.23.001 ¦Спинномозговая ¦0,1 ¦1 ¦

¦B01.003.004.001 ¦Местная анестезия ¦0,1 ¦1 ¦

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Аскорбиновая
кислота (витамин C)

Другие витаминные
препараты

Витамин B12
(цианокобаламин и
его аналоги)

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Растворы, влияющие
на водно-
электролитный
баланс

Декстроза +
Калия хлорид +
Натрия хлорид +
Натрия цитрат

Растворы с
осмодиуретическим
действием

Нуклеозиды и
нуклеотиды, кроме
ингибиторов
обратной
транскриптазы

Иммуноглобулины
нормальные
человеческие

Иммуноглобулин
человека
нормальный [IgG
+ IgM + IgA]

Другие
психостимуляторы и
ноотропные
препараты

Аминокислоты,
углеводы,
минеральные
вещества, витамины
в комбинации

Аминокислоты
для
парентерального
питания +
Прочие
препараты

Растворители и
разбавители,
включая
ирригационные
растворы

Вода для
инъекций

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида
лечебного питания

Усредненный показатель частоты
предоставления

Энтеральное питание (ЭП)

Основной вариант
стандартной диеты

Основной вариант
стандартной диеты

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

Острые миелиты (ОМ) относятся к числу достаточно редких воспалительных заболеваний спинного мозга. Возбудителями ОМ могут быть бактерии, вирусы, паразитарная и грибковая инфекции, однако нередко этиологическую причину болезни установить не удается, и такие случаи трактуются как идиопатические [2, 3]. Выделяют первичные и вторичные формы заболевания, когда ОМ являются результатом гематогенного заноса инфекции из любого воспалительного очага в организме или поражения контактным путем (в результате остеомиелита позвоночника или эпидурального абсцесса). Наиболее часто при ОМ поражается тораколюмбальный отдел, в 20% случаев — очаг воспаления локализуется в шейном, а в 5—10% — в поясничном отделе спинного мозга [1]. Различают собственно поперечный и многоочаговый ОМ, которые отличаются размером и количеством очагов воспаления в отдельных сегментах спинного мозга.

ОМ начинается, как правило, в возрасте 15—35 лет с появления парестезий или болей в конечностях, спине или животе. Спустя несколько дней развиваются вялые парезы, которые к концу второй недели приобретают характер спастических, нарушения чувствительности по сегментарному и (или) проводниковому типу, присоединяются тазовые и трофические нарушения. Характер клинической картины ОМ определяется уровнем и распространенностью зоны поражения спинного мозга. Лечение ОМ всегда консервативное. Наиболее часто назначаются глюкокортикоиды, хотя в последние годы их эффективность в литературе оспаривается [4, 6].

В ряде случаев ОМ клинические признаки грубого морфологического нарушения спинного мозга маскируют одновременное вовлечение в патологический процесс и спинномозговых корешков. Между тем аксональный характер их поражения даже в случае благоприятного восстановления функций спинного мозга определяет резидуальные явления и прогноз заболевания. Приводим наблюдение.

Больной Р., 17 лет, студент, при поступлении жаловался на слабость, онемение и боли в ногах, больше в левой, недержание мочи, повышение температуры до 38,0° С. Болен в течение суток, когда на фоне респираторной инфекции с повышением температуры появились боли в ногах, онемение голеней и стоп, затем нарастающая слабость в них. Спустя сутки присоединилось недержание мочи. Доставлен в стационар машиной скорой помощи. При поступлении состояние удовлетворительное, повышенного питания, АД 130/80 мм. рт. ст. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Ходит с посторонней помощью. Со стороны черепно-мозговых нервов без патологии, верхние конечности в норме. Мышечный тонус в ногах дистоничен. Сила в сгибателях и разгибателях стоп снижена: справа 3-3,5 балла, слева — 1 балл. Сила в проксимальных отделах ног снижена до 4 баллов. Коленные рефлексы оживлены, D=S, ахилловы, а также подошвенный рефлекс слева отсутствуют. Гипестезия с гиперпатией на стопах, онемение по задней поверхности ног, нарушено глубокомышечное чувство в пальцах стоп, больше слева. Симптомы корешкового натяжения слабоположительные, нерезкая болезненность нервных стволов при пальпации на голенях. Патологических стопных знаков нет. Нарушение функции тазовых органов в форме недержания мочи. В течение последующих 5 дней состояние больного продолжало ухудшаться, развилась дистальная вялая параплегия ног, перестал самостоятельно ходить, присоединилось проводниковое расстройство всех видов чувствительности книзу от уровня Lj, снизились коленные рефлексы.

Обследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови в норме. СМЖ (4-й день болезни): белок 0,32 г/л, цитоз 24-106 клеток/л (100% лимфоциты), сахар 3,3 ммоль/л. Титр антител к вирусу простого герпеса в сыворотке крови и СМЖ отрицательный. Иммунограмма крови выявила повышение уровня иммуноглобулинов всех классов: IgG 24,2 г/л, IgA 5,4 г/л, IgM 2,0 r/л. При исследовании в динамике на фоне лечения уровень IgG снизился до 6,5 г/л. Иммунограмма СМЖ характеризовалась значительным увеличением иммуноглобулинов: IgG 3,4 г/л, IgA 0,1 г/л, IgM 0,2 г/л. Консультация окулиста: на глазном дне изменений не выявлено. Консультация отоневролога: в отоневрологическом статусе определяется нарушение статокинетики при нормальной координации и реактивности вестибулярного аппарата. Слуховые вызванные потенциалы в норме. Вибрационная чувствительность: на руках и ключицах пороги в норме, выраженная пальгипестезия на ногах, S>D. МРТ в T2w нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга с контрастированием (6-й день болезни): картина мелкоточечных очагов в проекции задненаружных отделов поперечника спинного мозга (боковые столбы и задние столбы) с признаками нерезко выраженного отека прилежащих участков спинного мозга (рис. 6). Больной получал кортикостероидную (преднизолон 90 мг/сут через день), антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, внутривенный иммуноглобулин (Sandoglobulin в дозе 6 г/сут), тималин, уроантисептики.

Рис. 6. МРТ спинного мозга больного Р., 17 лет, с диагнозом ОМ: в проекции дистальных отделов спинного мозга (конус-эпиконус) выявляется умеренный гиперинтенсивный очаг 23×6 мм в сагиттальном сечении (показан стрелкой)

На 10-е сутки состояние больного стабилизировалось, а спустя несколько дней наметилась положительная динамика: восстановилось нарушенное мочеиспускание, уменьшились боли в ногах, увеличился объем движений в стопах, появился ахиллов рефлекс справа, оживились коленные рефлексы, S>D, начал самостоятельно ходить. Через 3 недели восстановилось глубокомышечное чувство в стопах, исчезли чувствительные проводниковые нарушения. В восстановительном периоде проводилось физиотерапевтическое лечение, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, массаж. В последующем на протяжении 3 месяцев продолжалось восстановление силы в ногах до степени умеренного пареза, уменьшились симптомы корешкового натяжения. Мышечный тонус оставался сниженным. Спустя 11 месяцев наблюдалась легкая слабость тыльного сгибания левой стопы и умеренно выраженный парез разгибателей пальцев стопы, незначительная амиотрофия левой голени. Отмечалось отсутствие ахиллова рефлекса слева, гипестезия в левой стопе. МРТ спинного мозга (контроль) не выявила признаков очагового нарушения. Через 1,5 года сохранялся умеренный парез разгибателей пальцев левой стопы, амиотрофия голени, установлена III группа инвалидности.

Значительный интерес представляют данные ЭНМГ, полученные на 2, 6, 13, 17, 31, 198 и 296-й день от начала заболевания. При поступлении, несмотря на уже имеющиеся грубые двигательные нарушения в конечностях, ЭНМГ-исследование левого малоберцового и большеберцового нервов выявило только отсутствие F-волны, тогда как показатели амплитуды М-ответа и СПИ на дистальных сегментах нервов были в норме (табл. 2).

* Амплитуда М-ответов, полученных с дистальной и проксимальной точек стимуляции нервов.
** Минимальные и максимальные значения латентности F-волны.

F-волна с малоберцового нерва отсутствовала на протяжении всего периода заболевания. На 6-й день при исследовании большеберцового нерва выявлено наличие позднего ответа одинаковой формой с латентным периодом 49,6 мс, низкой амплитуды, с частотой представленности 50%. На основании общепринятых критериев этот ответ был расценен как A-волна. На 13-й день на фоне клинического улучшения состояния больного обнаружено отсутствие М-ответа при стимуляции малоберцового нерва, выраженное снижение амплитуды при тестировании большеберцового нерва и появление F-волны с мышцы, отводящей первый палец стопы. На 31-й день появился М-ответ низкой амплитуды 0,06 мВ с мышцы короткого разгибателя пальцев. На 198-й и 296-й день наблюдалось возрастание амплитуды М-ответов при исследовании малоберцового и большеберцового нервов и снижение СПИ по ним до 37—39 м/с. На протяжении всего периода наблюдения не было выявлено патологии со стороны срединного (моторные и чувствительные волокна) и икро-ножного нервов.

При игольчатой ЭМГ с левой передней большеберцовой мышцы на 31-й день болезни зарегистрирована редкая спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций. Анализ дли-тельности потенциалов двигательных единиц (ПДДЕ) показал I—II стадию денервационно-реиннервационного процесса. На 296-й день обнаружены единичные положительные острые волны, гистограмма распределения ПДДЕ по длительности соответствовала 111-Б стадии денервационно-реиннервационного процесса. При максимальном произвольном напряжении регистрировала редуцированная ЭМГ.

Таким образом, у больного остро развилась клиническая картина очагового миелита на уровне нескольких сегментов нижнегрудной — верхнепоясничной локализации. Прогрессирование заболевания привело к формированию поперечного миелита. Проведенные исследования помогли исключить вторичный характер болезни. Этиологической причины в данном случае выявить не удалось, что позволило трактовать заболевание как первичное идиопатическое. Выявленные иммунологические нарушения в крови и СМЖ (интратекальный синтез антител) указывали на включение в патологический процесс аутоиммунных механизмов. Проведенная патогенетическая и симптоматическая терапия позволили полностью восстановить функцию спинного мозга. Об этом свидетельствовали благоприятная динамика неврологического статуса и результаты МРТ. Однако спустя 1,5 года у больного сохранялся умеренный вялый дистальный парез левой стопы, ограничивающий его трудоспособность. ЭНМГ-исследование позволило обнаружить фокальную демиелинизацию и аксональную дегенерацию преимущественно L5—S1 корешков в остром периоде миелита и вторичное аксональное поражение моторных волокон нервов нижних конечностей в восстановительном периоде. Это подтверждалось отсутствием F-волны при тестировании малоберцового и большеберцового нервов на ранней стадии заболевания, увеличением ее латентности и дисперсии при исследовании большеберцового нерва в дальнейшем, наличием денервационных потенциалов, сохранностью сенсорных волокон на протяжении всего периода болезни. В данном случае наблюдалось полное клиническое и МРТ-восстановление функции спинного мозга, однако именно поражение спинномозговых корешков привело к резидуальным явлениям заболевания и оказалось его инвалидизирующим фактором.

Поперечный ОМ — наиболее тяжелая форма заболевания. В 2/3 случаев этиологию выявить не удается [3]. Патоморфологическое проявление поперечного миелита — некроз спинного мозга, когда все невральные элементы погибают и замещаются клеточным инфильтратом либо образуется полость. Причина образования некроза при поперечном миелите остается неясной. Предполагается, что в ряде случаев некроз может быть обусловлен аутоиммунным васкулитом, в результате которого происходит тромбоз передней спинальной артерии [6].

Клиническая картина поперечного ОМ характеризуется внезапным началом. Лихорадка может присутствовать у половины пациентов, в трети случаев определяются менингеальные симптомы. Чувствительные нарушения носят полиморфный характер. Преобладают расстройства болевой и температурной чувствительности проводникового типа (в 80%). Глубокая чувствительность может быть сохранена. Паралич конечностей вначале бывает вялым за счет диашиза, затем к концу 2-й недели приобретает характер спастического. Для поперечного ОМ характерен восходящий характер двигательных и чувствительных расстройств, который становится максимальным в течение 3 дней от начала заболевания. В 25% случаев наблюдается нисходящий тип болезни, когда верхние конечности поражаются раньше и сильнее, чем нижние [1]. Поражение вегетативной нервной системы проявляется неустойчивостью АД, лабильностью пульса, повышенным потоотделением. Тазовые нарушения отмечаются практически всегда. Улучшение обычно начинается на 2—17-й день заболевания, однако наибольший прогресс симптоматики отмечается в течение первых 3—6 месяцев от начала заболевания, что имело место в нашем наблюдении.

У 60% больных в ликворе спустя 5-7 дней обнаруживается умеренный плеоцитоз (50—100 лимфоцитов в 1 мм3) и повышение белка (не более 1,2 г/л). При МРТ в первые дни заболевания обнаруживается расширение в поперечнике спинного мозга (в 40% случаев), но чаще патология не выявляется. У 50—56% больных спустя 5 дней определяются патологические очаги, как было и в нашем случае, причем данные МРТ не всегда коррелируют с тяжестью неврологического дефицита. В резидуальном периоде поперечного ОМ на МРТ выявляется атрофия либо кистозные изменения спинного мозга [2]. Характерных для поперечного ОМ изменений ЭНМГ нет, однако при одновременном вовлечении спинномозговых корешков можно обнаружить аксональный, реже демиелинизирующий характер их поражения, о чем свидетельствует приведенное наблюдение.

Поперечный ОМ традиционно лечат глюкокортикостероидами. В тяжелых случаях применяют схему пульстерапии (500-1000 мг метилпреднизолона), затем переходят на прием препаратов внутрь [6]. Мнение об эффективности кортикостероидов в литературе дискутируется. Ряд авторов считают данные препараты неэффективными [4]. В последние годы в терапии ОМ с успехом применяются внутривенные иммуноглобулины в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела в течение 5 дней. В комплексе лечения болезни широко используют противоспастические средства, антибиотики широкого спектра действия, уроантисептики.

Дифференциальный диагноз поперечного ОМ проводят со спинальной формой рассеянного склероза, спинальным инсультом, ВДП, болезнями, сопровождающимися компрессией спинного мозга (диском, опухолью, туберкулезным натечником, абсцессом), ВИЧ-ассоциированной миелопатией, паранеопластическим синдромом, фуникулярным миелозом, антифосфолипидным синдромом и др.

Исход у больных с поперечным ОМ варьирует от полного выздоровления (у 1/3 пациентов) до отсутствия даже минимальной положительной динамики. Худший прогноз отмечается при острейшем (до суток) начале заболевания, интенсивной боли в дебюте, недержании мочи, отсутствии улучшений после 3 месяцев лечения. Прогноз чаще благоприятный при подостром развитии болезни (от нескольких дней до нескольких недель), в молодом возрасте, при сохранности функции задних столбов и глубоких рефлексов [1, 6].

Таким образом, ОМ — тяжелое, но курабельное заболевание, а успех лечения зависит от распространенности процесса и его своевременной диагностики.

Острый миелит встречается очень редко, однако приводит к тяжелым последствиям, вплоть до инвалидности. Это заболевание может иметь различные места локализации, так как охватывает несколько отделов или полностью весь спинной мозг. Поперечный миелит гораздо проще поддается лечению, чем другие виды заболевания, однако сильно нарушает целостность тканей спинного мозга.

Что такое миелит

Заболевание острый миелит характеризуется тем, что происходит воспаление спинного мозга, в результате которого одновременно страдает серое и белое вещество. Человек сразу же ощущает протекание воспалительного процесса, так как нарушается функционирование спинного мозга.

• нарушаются движения;
• наблюдается онемение;
• паралич конечностей.

Если своевременно не провести лечение, то воспалительный процесс переходит на нижнюю часть головного мозга.

Поперечный миелит

Острый поперечный миелит проявляется в виде боли в области шеи, после чего постепенно может развиться парез, парестезия, нарушение функционирования органов таза. Болезненность нарастает стремительно, буквально за несколько часов или дней. Тяжесть протекания заболевания тоже может быть различной, поэтому важно своевременно обратить внимание на проблему.

В очень сложных случаях изначально пропадают полностью все рефлексы, а затем возникает гиперрефлексия. Если наблюдается постоянный паралич, то это свидетельствует об отмирании некоторых сегментов спинного мозга. Зачастую этот тип миелита возникает на фоне гриппа, кори, а также многих других инфекционных заболеваний. Спровоцировать образование воспалительного процесса может вакцинация.

Зачастую заболевание проявляется в период восстановления после протекания инфекционной болезни. Это нарушение становится первым признаком возникновения рассеянного склероза. В таком случае оно не зависит от прививок и инфицирования.

Первичные и повторные формы поражения

Первичные формы острого миелита спинного мозга встречаются очень редко и возникают при воздействии:

• вирусов гриппа;
• энцефалитов;
• бешенства.

Вторичная форма заболевания считается осложнением сифилиса, кори, сепсиса, скарлатины, воспаления легких, ангины. Помимо этого, заболевание может возникать в результате наличия гнойных очагов. Возбудитель заболевания проникает в организм через лимфу или мозговые ткани.

Классификация миелита

Классификация острого миелита проводится по нескольким критериям. Это заболевание подразделяется на такие виды:

• вирусный;
• травматический;
• инфекционный;
• токсический;
• поствакцинальный.

По механизму своего развития заболевание подразделяется на первичный или вторичный тип. При этом, стоит отметить, что вторичный тип миелита возникает на фоне многих других заболеваний. По продолжительности протекания его разделяют на:

• подострый;
• острый;
• классический.

Воспалительный процесс подразделяется на несколько различных видов и по распространенности. В таком случае различают многоочаговый, диффузный и ограниченный миелит. Поперечный миелит относится к ограниченному типу, так как представляет собой только незначительный очаг воспалительного процесса.

Причины возникновения

Острый миелит в неврологии описан как заболевание, которое может быть спровоцировано самыми различными факторами. Оно подразделяется на две основные группы, сформированные по принципу очередности образования воспалительного процесса. Первичная форма заболевания возникает по причине инфицирования или травмы спинного мозга. Вторичная форма болезни возникает на фоне протекания других болезней.

• бактерии;
• паразиты;
• грибки.

Среди травматических причин образования воспалительного процесса можно выделить такие:

• облучение;
• электрическое поражение;
• декомпрессионное заболевание.

В неврологии острый миелит может возникать и по причине нарушения процессов метаболизма, к которым можно отнести такие:

• диабет;
• анемия;
• хроническая болезнь печени.

Помимо всех этих причин воспалительный процесс может быть спровоцирован проникновением различных токсических веществ, тяжелых металлов в организм. Воспаление может быть спровоцировано и путем проведения вакцинации против одного из вирусных заболеваний.

Механизмы развития

Острый миелит может возникать в результате проникновения инфекции в организм через кровь или спинномозговые нервы. Изначально инфицируется пространство, проходящее между оболочками, а затем только в патологический процесс вовлекаются основные ткани мозга.

Спинной мозг разделен на отдельные сегменты, каждый из которых по размеру соответствует позвонками. Каждый из них отвечает за рефлексы и передает в головной мозг определенные сигналы от внутренних органов и группы мышц. В зависимости от количества пораженных сегментов миелиты могут быть ограниченными, распределяться по всем отделам спинного мозга или локализованными в соседних и не связанных один с другим областях.

Симптомы заболевания

Изначально, при протекании острого миелита, появляются симптомы, характерные для совершенно любого воспалительного процесса в организме. Для этого заболевания свойственно резкое повышение температуры. Одновременно с этим может быть ломота в костях, ощущение общего недомогания, озноб, усталость. В связи с этим многие принимают это заболевание за простую простуду.

При локализации воспалительного процесса в шейном отделе основным признаком поражения будет затрудненное дыхание, боль при глотании, а также нарушение речи. Помимо этого, наблюдается общее недомогание, слабость и головокружение. Миелит грудного отдела выражается в скованности движений и наличии патологических рефлексов. При этом могут наблюдаться нарушения функционирования некоторых органов.

При обнаружении признаков заболевания обязательно нужно обратиться к доктору для проведения диагностики и лечения острого миелита, так как со временем ситуация может только значительно усугубиться. Это грозит потерей трудоспособности и лишением возможности нормально двигаться.

Проведение диагностики

Диагноз острый миелит можно поставить только после проведения комплексного обследования. Изначально доктор собирает анамнез, а также проводит осмотр пациента. Для оценки степени тяжести протекания заболевания доктор назначает неврологическое обследование, которое включает в себя:

• оценку чувствительности с определением области нарушения;
• определение тонуса мышц пораженных конечностей;
• проверку рефлексов;
• определение нарушений со стороны внутренних органов.

Диагностика острого миелита проводится и при помощи лабораторных методов исследования, которые помогут установить основную причину возникновения воспалительного процесса. К таким методикам относят:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ спинномозговой жидкости;
• серологию крови.

Инструментальные методики позволяют определить локализацию и степень распространенности патологического процесса. Для постановки окончательного диагноза может потребоваться консультация нейрохирурга.

Комплексное лечение

Лечение острого миелита во многом зависит от того, насколько сильно затронут спинной мозг, и какой именно его сегмент поразил воспалительный процесс. Зачастую пациенту требуется срочное хирургическое вмешательство. Операция дает возможность устранить давление на позвонки и спинномозговой канал, которое может провоцировать возникновение болезненных ощущений.

Для устранения температуры и воспаления, назначают жаропонижающие препараты и антибиотики. В курс терапии, проводимой с лежачими больными, нужно включать мероприятия для борьбы с пролежнями, а именно обработку кожных покровов камфорным маслом, подкладывание резиновых колец и частую смену постельного белья. При нарушении функционирования внутренних органов изначально для вывода мочи назначаются антихолинэстеразные препараты, а затем требуется катетеризация и промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.

Какие могут быть осложнения

Острый миелит может привести к тому, что пациент на всю жизнь останется прикованным к постели. В некоторых случаях при протекании запущенной стадии заболевания оно может привести к смерти больного. Если патологический процесс распространился на шею, а также наблюдается паралич брюшных и грудных нервов, то это может привести к проблемам с органами дыхания. Гнойное поражение может спровоцировать сепсис, что в итоге приводит к отмиранию тканей.

Профилактические меры

Профилактика подразумевает под собой своевременное проведение вакцинации против инфекционных заболеваний, провоцирующих возникновение воспалительного процесса в области головного и спинного мозга.

Течение и прогноз

Течение заболевания очень острое и патологический процесс достигает наибольшей степени выраженности буквально через несколько дней после инфицирования, а затем на протяжении нескольких недель наблюдается стабильность. Восстановительный период может быть от нескольких месяцев до 1-2 лет. В первую очередь происходит восстановление чувствительности, а затем функции внутренних органов. Двигательные функции восстанавливаются очень медленно.

Зачастую на протяжении длительного времени у пациента наблюдаются устойчивые параличи конечностей или парезы. Самыми тяжелыми по своему течению считаются шейные миелиты, так как воспалительный процесс протекает в непосредственной близости к жизненно важным центрам и органам дыхания.

Трудоспособность пациента

Трудоспособность больного во многом определяется распространенностью и локализацией патологического процесса, степенью чувствительных расстройств и нарушением двигательных функций. При нормальном восстановлении всех требуемых функций больной через некоторое время может возвратиться к своей привычной работе.

При остаточных явлениях в виде нижнего пареза, а также слабости сфинктеров, больным назначается 3 группа инвалидности. При явном нарушении походки больному дают 2 группу инвалидности. А если человек нуждается в постоянном постороннем уходе, то ему назначают 1 группу инвалидности.