Пароксизмальная дизартрия и атаксия

Дизартрия представляет собой сложные нарушения речи, которые включают расстройства звукопроизношения и просодики – единства взаимосвязанных компонентов: мелодики, интенсивности, длительности, темпа речи и тембра произнесения. Степень нарушений устной речи при дизартрии бывает различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения до полной невозможности речи. Знание клинической картины данных нарушений позволяет врачам Юсуповской больницы своевременно определить комплекс мероприятий логопедической помощи.

Дизартрия является проявлением многих заболеваний нервной системы. Неврологи Юсуповской больницы выявляют причину речевых расстройств с помощью новейших методов нейровизуализации. Врачи проявляют мультидисциплинарный подход к лечению дизартрий. В лечебном процессе принимают участие ведущие специалисты в области неврологии, реабилитологии, логопедии. Каждому пациенту вырабатывают индивидуальную программу восстановления речи. Тяжёлые случаи дизартрии обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории.

Виды дизартрии и их клиническая характеристика

Деление дизартрии на виды происходит по месту локализации повреждения, степени нарушения речи и определяющему, наиболее выраженному, симптому. Какая бывает дизартрия?

Существует классификация дизартрии по Правдиной в зависимости локализации патологического процесса. Выделяют следующие виды дизартрии:

Бульбарная;
Псевдобульбарная;
Корковая;
Мозжечковая.

Бульбарная дизартрия развивается вследствие поражения черепно-мозговых нервов, которые располагаются в продолговатом мозге. При данной форме дизартрии нарушается связь между мышцами, обеспечивающими артикуляцию, с центральной нервной системой. В результате пациент с трудом выполняет правильные движения языком и губами, которые находятся в расслабленном состоянии. Его лицо становится малоподвижным, повышается слюноотделение.

Псевдобульбарная дизартрия преимущественно возникает вследствие ишемического инсульта головного мозга у людей старше 50 лет или в любом возрасте при черепно-мозговой травме. У пациентов выражена атрофия мышц речевого аппарата, что приводит к монотонности речи, затруднению жевание и глотания, повышению слюноотделения.

Корковая, или кортикальная дизартрия – нарушение речи вследствие следующих причин:

Повреждения коры лобной доли головного мозга при травме;
Наличия опухоли лобной доли;
Перенесенных заболеваний (энцефалита, менингита) в результате которых частично утрачиваются нейромедиаторные функции.

При данном виде дизартрии нарушается произношение согласных и темп речи, пропадает автоматизм артикуляции, появляется гнусавость.

Мозжечковая дизартрия возникает вследствие поражения мозжечка. Этот вид расстройства речи встречается достаточно редко. Она чаще всего сопровождает другие фирмы дизартрии. Из-за нарушения функции мозжечка и его связей с другими отделами мозга у пациентов развиваются следующие нарушения:

Афазиологи причисляют корковую дизартрию к лёгким нарушения речи при моторных афазиях. Различают эфферентную (премоторную) и афферентную (постцентральную) формы корковой дизартрии. Эфферентная форма корковой дизартрии возникает при поражении области передней центральной извилины, в которой представлена иннервация мышц, обеспечивающих артикуляцию. У пациентов нарушаются артикуляторные движения, ноне нарушается содержательная сторона речи. Это кардинально отличает корковую дизартрию от афазии. Артикуляторная корковая дизартрия касается только специфических речевых движений. Другие произвольные и непроизвольные движения губ и языка остаются в сохранности.

Афферентная форма корковой дизартрии возникает при поражении постцентральных областей коры больших полушарий. У взрослых паретическая дизартрия бывает при опухолях мозга. Такая дизартрия у взрослых компенсируется после удаления новообразования. Мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия связана с повреждением ядер черепно-мозговых нервов.

Гиперкинетическая дизартрия возникает у больных детским церебральным параличом. Характеризуется избыточными непроизвольными движениями в артикуляционном аппарате, которые усиливаются во время речевого акта. У пациентов во всех отделах речедвигательного аппарата и мимической мускулатуре ярко выражены гиперкинезы. Они отмечаются также в верхних конечностях, учащаются и усиливаются при попытке говорить. Реже проявляются непроизвольные движения в плечевом поясе и нижних конечностях, плечевом поясе.

Атактическая дизартрия наблюдается при атонически-астатической форме детского церебрального паралича. Редко встречается в чистом виде. Чаще является сопутствующим синдромом на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атактической дизартрии является атаксия. Она проявляется в гиперметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений и в скандированности ритма речи. Оптические нарушения бывают при стёртой форме дизартрии.

Пароксизмальная дизартрия наблюдается у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими заболеваниями нервной системы. У пациентов возникают отдельные приступы, которые обычно длятся менее 1 минуты, но могут повторяться до нескольких раз в сутки. Иногда они провоцируются волнением или гипервентиляцией. Дизартрия может достигать такой выраженной степени, что речь человека становится полностью неразборчивой. У лиц, страдающих дизартрией, могут наблюдаться такие сопутствующие симптомы, как онемение, двоение в глазах или слабость. Смешанная дизартрия развивается у детей после перенесенной травмы.

Диагностика дизартрии

Логопеды выделяют 4 степени тяжести дизартрии:

Первая степень – стёртая дизартрия. В этом случае почти не наблюдаются признаки нарушения речи. В большинстве случаев их может выявить только логопед. У детей такие нарушения выявляются в возрасте 5 лет. Симптомами стёртой дизартрии являются плохая дикция, проглатывание или искажение звуков и слогов, невыразительная речь;
Вторая степень дизартрии (типичная) характеризуется хорошо заметными дефектами произношения, но речь остаётся понятной для слушателя;
Третья степень (тяжёлая) – существенно нарушается речь, она становится доступной только для понимания близких людей;
Четвёртая степень проявляется выраженными нарушениями речи, которую окружающие совсем не понимают, или её абсолютным отсутствием.

Для того чтобы определить наличие, вид и степень тяжести дизартрии в Юсуповской больнице проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:

Электроэнцефалографии;
Электромионейрографии;
Магнитно-резонансной томографии головного мозга.

При обследовании у логопеда, исходя из анамнеза развития речи, произношения, дыхания, восприятия речи, артикуляции и многих других факторов, которые сопоставляются с данными неврологических исследований, устанавливается точный диагноз.

Лечение дизартрии

Комплексное лечение дизартрии в Юсуповской больницы включает медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и логопедическую помощь. При проблемах речи неврологи назначают комплексы витаминов, аминокислот и микроэлементов, которые участвуют в формировании оболочек нервных клеток и энергетическом обмене. Даже незначительный дефицит этих веществ может негативно сказаться на речи и интеллекте пациента. Врачи клиники неврологии проводят лечение дизартрии препаратами йода, витаминами группы В, глицином, L-каротином.

Важное место в медикаментозной терапии дизартрии занимают ноотропы – лекарственные средства, которые положительно влияют на высшие интегративные функции головного мозга. Их действие проявляется в стимуляции умственной и познавательной деятельности, улучшении способности к обучению и запоминанию информации, помощи быстрого и точного мышления. К препаратам, обладающим ноотропным эффектом, относится пирацетам, ноотропил, фенибут, семакс. Их применяют вместе с глицином, который оказывает следующее действие:

Повышает умственную работоспособность;
Регулирует обменные процессы;
Снимает эмоциональное напряжение;
Улучшает речевую функцию.

Способствует восстановлению речи семакс, церебролизин. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подбирают препараты, которые подходят конкретному пациенту.

Занятия с логопедом и дефектологом Юсуповской больницы направлены на следующие моменты:

Постановку звуков и введение их в речь;
Развитие слухового, тактильного, визуального и речевого восприятия;
Обогащение активного и пассивного словаря;
Развитие общей и мелкой моторики;
Развитие высших психических функций – внимания, памяти, мышления, воображения;
Развитие речи – построение связного высказывания, чтение, умение составить небольшой рассказ по картинке, описать ощущение, изложить свои мысли.

При коррекции речи логопеды используют игровые методы. Программу разрабатывают индивидуально для каждого пациента. Важную роль в коррекции речи играет логопедический массаж. Целью логопедического массажа при устранении дизартрии является устранение патологической симптоматики в периферическом отделе речевого аппарата. Основными задачами логопедического массажа при коррекции произносительной стороны речи у пациентов, страдающих дизартрией, является:

Нормализация мышечного тонуса;
Преодоление повышенного или пониженного тонуса в артикуляционной и мимической мускулатуре;
Устранение патологической симптоматики – гиперкинезов (патологических внезапно возникающих движений языка и артикуляционных мышц), синкинезии (дополнительных движения, которые непроизвольно возникают при основных функциональных движениях), девиации – отклонения языка в сторону от средней линии.

Логопедический массаж улучшает качество артикуляционных движений (объём, точность, переключаемость), увеличивает силу мышечных сокращений, активизирует тонкие дифференцированные движения органов артикуляции, необходимые для коррекции звукопроизношения.

Важным элементом лечения дизартрии является лечебная физкультура для артикуляционных мышц. Комплекс упражнений специалисты клиники реабилитации составляют индивидуально каждому пациенту. Реабилитологи проводят работу над правильным дыханием с целью развития речи, развитием артикуляционной моторики, последовательностью вдоха и выдоха при разговоре, задержке дыхания на отдельных слогах и звуках. В комплекс обязательно включают упражнения для работы мелкой и крупной моторики. Для того чтобы установить вид дизартрии и пройти комплексное лечение, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.

Пароксизмальные симптомы (или, как их нередко называют, пароксизмы или пароксизмальные явления) вызывают тревогу у больных рассеянным склерозом.

Зачастую их появление заставляет пациентов думать об очередном обострении заболевания.

Тем не менее, поспешу успокоить читателей: появление пароксизмальных симптомов непосредственно не указывает на демиелинизирующие процессы в центральной нервной системе.

Что такое пароксизмальные симптомы

Итак, пароксизмальные симптомы — это внезапные, кратковременные, обратимые приступы, возникающие на фоне хронического патологического процесса. Вероятнее всего, в случае рассеянного склероза, их появление следует связать с нарушением проведения нервных импульсов в очагах предыдущей активности заболевания. Например, повреждения головного мозга могут привести к пароксизмальной диплопии, парестезии лица, невралгии тройничного нерва, атаксии, дизартрии и т.д.

Пароксизмальные симптомы могут вызывать неприятные ощущения вплоть до боли (например, при невралгии тройничного нерва), могут доставлять временные неудобства в повседневной жизни (например, дизартрия). Однако, их продолжительность невелика: от нескольких секунд до нескольких минут. К сожалению, пароксизмы в случае рассеянного склероза имеют тенденцию к повторению. Они повторяться несколько раз в день либо в неделю. В отличие от псевдообострений, которые связаны с повышением температуры тела, пароксизмальные симптомы могут появляться без видимой причины.

Тем не менее, некоторые специалисты считают, что пусковым механизмом в случае появления пароксизмальных симптомов могут стать:

усталость
эмоциональное или физическое напряжение
резкие перепады температуры
резкое изменение позы
некоторые сенсорные стимуляторы

Пароксизмальные симптомы при рассеянном склерозе

Наиболее распространенными пароксизмальными симптомами при рассеянном склерозе являются:

Невралгия тройничного нерва, пожалуй, наиболее болезненный из симптомов. Она может быть описана как сильная, простреливающая боль зонах иннервации тройничного нерва (чаще второй и третьей ветвей, т.е. в нижней части лица). Нередко, эти приступы возникают при разговоре или жевании.

Пароксизмальная атаксия — это внезапное появление чувства неустойчивости, головокружения или отсутствия координации, она может привести к внезапному падению.

Дизартрия — нарушение речи, при котором произношение становится неясным, но смысл того, что говорится остается в норме. К примеру, это нарушение может привести к нарушению ритма, смазанной речи, заиканию.

Пароксизмальная боль при РС включает невралгию тройничного нерва (см. выше). Другой распространенный симптом в этой категории знак (симптом) Лермитта, который представляет собой ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, при наклоне головы вперед.

Пароксизмальная слабость обычно ощущается в ногах и ступнях, хотя иногда временная слабость может ощущаться в руках и кистях рук.

Судороги. В большинстве случаев судороги при РС имеют тонико-клонический характер (возникает как длительное сокращение мышц без периода расслабления, так и период быстрой смены сокращения и расслабления скелетных мышц). В этот момент человек теряет сознание и падает, застывает, а затем происходят подергивания и судороги мышц. Также возможно появление простых парциальных припадков, при которых человек, оставаясь в сознании , внезапно изменяет двигательную активность, эмоции или чувства — такие, как вкус, запах или осязание.

Среди других проявлений пароксизмальных симптомов при рассеянном склерозе возможны:

Как правило, пароксизмальные симптомы при РС не требуют медикаментозной терапии. Лишь в случае, если они доставляют значительные неудобства в повседневной жизни и вызывают ощутимый дискомфорт ваш лечащий врач может порекомендовать вам прием противосудорожных (противоэпилептических) препаратов, таких как Карбамазепин (Финлепсин) или Габантин (Гатонин)

Пароксизмальная дизартрия и атаксия наблюдаются в виде отдельных приступов, которые обычно длятся менее 1 минуты, но могут повторяться до нескольких раз в сутки. У некоторых больных эти приступы провоцируются волнением или гипервентиляцией. Вследствие атаксии больные падают. Дизартрия может достигать такой выраженной степени, что речь больного становится полностью неразборчивой. У больных, страдающих дизартрией и атаксией, могут наблюдаться такие сопутствующие симптомы, как диплопия, онемение или слабость.

Почти всегда хороший лечебный эффект оказывает карбамазепин, но некоторые больные реагируют только на фенитоин или ацетазоламид.
Диплопия может сопутствовать появлению дизартрии и атаксии или же наблюдаться самостоятельно. Изолированная диплопия обычно длится от нескольких секунд до нескольких минут и может возникать до 100 раз в сутки. Препаратом выбора является карбамазепин.

К другим пароксизмальным расстройствам относятся акинезия, слабость, пароксизмальная гемиатаксия и перекрестные парестезии. Акинезия наблюдается в одной или нескольких конечностях, длится несколько секунд и часто повторяется в течение дня. Слабость возникает обычно в руке или ноге, длится от 10—20 с до нескольких минут и вызывает неожиданные падения больного или выпадение предметов из рук.

Боль редко является самостоятельным симптомом PC, однако хотя бы однажды болевые пароксизмы развиваются в течение заболевания у 50% больных. Пароксизмальные болевые синдромы лучше всего поддаются лечению препаратами противосудорожного ряда, которые уже обсуждали выше. Гораздо чаще при PC развиваются хронические болевые синдромы. К ним относятся болезненные дизестезии, боль в спине и болезненные спазмы ног. Типичные дизестезии с болью или жжением могут поддаваться лечению антидепрессантами, например, амитриптилином или имипрамином. В целом указанный вид боли трудно поддается контролю и большинство больных резистентны к лечению даже при дозировках препаратов 100 мг/сут.

При хронической боли в спине комбинация усиленной физиотерапии и ЛФК с нестероидными противовоспалительными средствами обеспечивает некоторое облегчение болевых ощущений у большинства пациентов. Кроме этого, может потребоваться дополнительное лечение антидепрессантами. Больным, страдающим сильными болями, резистентными к лечению, рекомендовано интратекальное введение морфина, фенола или* проведение таких нейрохирургических операций, как дорзальная ризотомия.

Поэтому только клинических данных бывает недостаточно для назначения адекватного лечения, которое может быть диаметрально противоположным при разных типах дисфункции. Для точной диагностики необходимо урологическое обследование.

К последним относятся нарушение аккомодации, сухость во рту, запоры, седативный эффект, спутанность. Другой препарат с аналогичным действием и побочными эффектами, — оксибутинин (дриптан). Его назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в сутки, постепенно доводя до максимальной дозы 5 мг 4 раза в сутки1. Можно также назначать препараты, антихолинергические свойства которых относятся к их побочным эффектам, например, трициклические антидепрессанты. Они применяются для одновременной терапии нейрогенного мочевого пузыря, болевых синдромов и/или поведенческих расстройств. Кроме вышеперечисленных средств, также применяется десмопрессин (адиуретин-СД) и мапротилин (мапротибене, людиомил).

При лечении антихолинергическими средствами следует помнить о том, что они могут вызвать задержку мочи, поэтому лечение проводится под контролем остаточного количества мочи в мочевом пузыре. При большом остаточном объеме мочи используют периодическую катетеризацию. Катетер Фолея, кондомный катетер для мужчин или супрапубитальный постоянный катетер устанавливают больным, которые не могут выполнять периодическую самокатетеризацию и рассчитывать на помощь ухаживающих лиц.

К сожалению, для многих пациентов вышеперечисленные методы неэффективны и оптимальным решением проблемы является периодическая катетеризация с интервалом в 4—6ч. Если самостоятельная катетеризация или помощь ухаживающих лиц невозможна, устанавливают постоянный катетер.

Больным с повторными инфекциями мочевых путей требуются курсы превентивной терапии. Существует несколько способов достижения бактериостаза. Во-первых, это подкисление мочи, которое достигается приемом витамина С (1 мг 4 раза в сутки) или клюквенного сока. Цитрусовых соков, в том числе и апельсинового, следует избегать, т. к. они повышают рН мочи. Во-вторых, можно назначить метенамин (метенамина гиппурат или метенамина манделат) для образования формальдегидных солей. Если эти методы не помогают, рекомендовано профилактическое лечение антибактериальными препаратами, например, сульфаметоксазолом или триметопримом.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Таким образом, дизартрия - это нарушение процесса артикуляции, причинами которого могут быть следующие расстройства речевой мускулатуры:

Парез (периферический или/и центральный);
Спазм или повышение тонуса (тетания, ригидность, спастичность, stiffness);
Гиперкинез;
Атаксия;
Гипокинезия (акинезия);
Сочетание нескольких вышеуказанных причин;
Псевдопарез.

В этой связи выделяются следующие синдромальные формы дизартрии: бульбарная и псевдобульбарная, экстрапирамидная (гипокинетическая и гиперкинетическая), мозжечковая, корковая и дизартрия, связанная с патологией на мышечном уровне. Существует также психогенная дизартрия.

Встречаются заболевания, при которых в основе дизартрии может лежать сразу несколько из вышеуказанных причин (например, оливо-понто-церебеллярная атрофия, рассеянный склероз и другие заболевания).

В неврологическом статусе выявляется атрофия и фасцикуляции в языке, слабость нёбной занавески и лицевых мышц.

Основные причины дизартрии (нарушения артикуляции): полинейропатии (дифтерийная, ОВДП, гипертиреоз, порфирия, паранеопластическая полинейропатия), боковой амиотрофический склероз, сирингобульбия. В эту же группу можно отнести дизартрию при других болезнях моторного нейрона, миастении, редких формах миопатии. Преходящая дизартрия этого типа возможна в картине транзиторных ишемических атак или в качестве раннего симптома ишемии ствола мозга при стенозе базилярной или вертебральных артерий. Все эти заболевания сопровождаются и другой неврологической симптоматикой, облегчающей диагностику.

Дизартрия - как симптом поражения разных уровней нервной системы

I. Периферическая дизартрия

II. Центральная дизартрия

А. Связанная с поражением отдельных систем мозга

Спастическая (Псевдобульбарный синдром)
Атактическая (Повреждения мозжечковой системы)
Гипокинетическая (Синдром паркинсонизма)
Гиперкинетическая (хорея, дистония, тремор, миоклонус)

В. Связанная с сочетанным поражением нескольких мозговых систем

Спастико-паретическая (БАС)
Спастико-атактическая (рассеянный склероз)
Другие комбинации

III. Психогенная дизартрия. Эта форма чаще проявляется в форме псевдозаикания и сопровождается другими психогенными двигательными, сенсорными и психо-вегетативными расстройствами.

Дизартрия - как ранний симптом неврологических заболеваний

Ишемия ствола мозга при стенозе базилярной или вертебральных артерии
Боковой амиотрофический склероз
Рассеянный склероз
Миастения
Спино-церебеллярные дегенерации
Сирингобульбия
Прогрессивный паралич
Болезнь Вильсона-Коновалова.

Дизартрия как побочный эффект лекарств (ятрогенная):

андрогены, анаболики
нейролептики
барбитураты
литии
L-dopa
дифенин
гексамидин
цитарабин (препарат для лечения онкологических заболеваний)
церукал
канамицин (антибактериальное вещество)

Пароксизмальная дизартрия может иногда наблюдаться при рассеянном склерозе.

[1], [2], [3], [4]

Е.Д. Белоусова, Д.В. Влодавец
Отдел психоневрологии и эпилептологии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Эпизодические (периодические, пароксизмальные) атаксии – группа заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования, которые характеризуются повторными острыми эпизодами координаторных нарушений различной длительности, нередко в сочетании с другими, преимущественно мозжечковыми, симптомами.
Атаксия (от греческого а – отрицательная частица и таксис – порядок, соответственно, беспорядок) – расстройство координации произвольных движений. Атаксия проявляется как двигательная неловкость, неустойчивость. Движения при атаксии носят не плавный, а своеобразный разобщенный и резкий характер. Атаксия может затрагивать любую часть тела. В руках она проявляется тремором (из-за попыток скорригировать неловкие движения), промахиванием мимо цели и плохим выполнением повторных движений, таких как хлопанье в ладоши. Атаксия в ногах проявляется неустойчивостью при ходьбе с тенденцией к падению, именно поэтому пациент ходит, широко расставив ноги. Любая неровность поверхности или легкий толчок со стороны могут вызвать падение. Атаксия речевой мускулатуры приводит к появлению скандированной речи – голос относительно монотонный, с придыханием, с неожиданными паузами и ускорением темпа между слогами.
Эпизодические атаксии относятся к группе так называемых острых или пароксизмальных атаксий, так как они протекают приступообразно. Приступы начинаются в детском или подростковом возрасте и могут отмечаться с частотой от нескольких в день до одного-двух в месяц; в ряде случаев частота приступов снижается по мере взросления. Большинство пациентов с эпизодическими атаксиями вне атак неврологически здоровы, но у некоторых из них может развиваться и межприступная прогрессирующая атаксия, обусловленная нарастанием атрофических изменений в мозжечке.
С клинической и генетической точки зрения выделяют два основных типа эпизодических атаксий – первого и второго типа.

Эпизодическая атаксия, тип 1
(миокимия с периодической атаксией;
пароксизмальная атаксия с нейромиотонией; эпизодическая атаксия с миокимией; EA1)
Этот тип эпизодической атаксии был первым из описанных каналопатий калиевых каналов. D. H. Van Dyke с соавт. в 1975 г. обследовали семью, в которой 11 пациентов в трех поколениях страдали периодической атаксией и миокимией [1]. Миокимия (myokymia; мио- + греч. kyma – волна, волнение; син. псевдофасцикуляция) представляет собой гиперкинез, характеризующийся постоянными или транзиторными сокращениями пучка мышечных волокон, не приводящими к перемещению сегмента конечности. Атаки атаксии были короткими (от одной до двух минут) и начинались в раннем детстве.
Генетические данные. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Возможны спорадические случаи.
Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким и к настоящему времени описано более ста пациентов [2].
Этиология. Эпизодическая атаксия 1-го типа обусловлена мутациями гена KCNA1, расположенного на 12p13 и кодирующего субъединицу белкового комплекса потенциалзависимого канала калия. Известны по крайней мере 7 различных мутаций [3].
Патогенез. При всех мутациях гена KCNA1 патофизиологические механизмы приводят к нарушению функционирования калиевых каналов и к замедлению реполяризации клеточных мембран. Предполагается, что при эпизодической атаксии 1-го типа нарушения обусловлены как уменьшением количества каналов, так и изменением их строения [4]. Дисфункция калиевых каналов приводит к увеличению высвобождения нейротрансмиттеров, в результате чего нарушается баланс возбуждения и торможения в клетках мозжечка. Мозжечок страдает более других мозговых структур, так как экспрессия гена максимальна в корзинчатых клетках мозжечка. При стрессе и необходимости быстрого движения нарушение равновесия между возбуждением и торможением в мозжечке приводит к ослаблению контроля над движением, и развивается атаксия. Миокимия обусловлена изменениями возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга после сильного мышечного напряжения. Те же патологические изменения (медленная реполяризация и недостаточная гиперполяризация) происходят и в периферических нервах. Поэтому эпизодическая атаксия 1-го типа – заболевание не только центральной, но и периферической нервной системы. Кроме того, каналы калия отвечают за возбудимость нейронов и известно, что блокаторы калиевых каналов обладают проконвульсивным эффектом. Наблюдающаяся при заболевании задержка реполяризации приводит к тому, что вероятность развития эпилепсии у пациентов с эпизодической атаксией 1-го типа в 10 раз превышает популяционную [2].
Клиническая характеристика. Заболевание начинается в позднем детстве или в раннем подростковом возрасте. В клинической картине у больных отмечаются кратковременные эпизоды мозжечковой атаксии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией, дизартрией, иногда – зрительными нарушениями. Эпизоды могут возникать как спонтанно, так и провоцироваться движением, физическими нагрузками, испугом, эмоциями и интеркуррентными заболеваниями. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Частота приступов достаточно высокая и иногда может достигать 10-15 в сутки. В межприступном и приступном периоде примерно у половины больных могут отмечаться миокимии в лицевой мускулатуре и мышцах дистальных отделов конечностей [5]. Степень выраженности миокимии может быть различной – от едва заметных мышечных сокращений до очевидных подергиваний. В одной из описанных семей наблюдалось сочетание миокимии, атаксических атак и пароксизмального кинезигенного хореоатетоза [6]. Известны, по крайней мере, три семьи, в которых несколько пациентов имели не только эпизодическую атаксию 1-го типа, но и парциальную эпилепсию [2].
Данные лабораторных и функциональных исследований. Кроме молекулярной диагностики [7] единственным информативным обследованием является электромиография, которая регистрирует постоянную активность мотонейронов у всех пациентов. При биопсии скелетных мышц, которая была проведена у отдельных пациентов, обнаруживались изменения, характерные для денервации [8].
Лечение носит симптоматический характер. Показана частичная эффективность ацетазоламида, карбамазепина, вальпроата, фенитоина и фенобарбитала [6]. Ацетазоламид может уменьшить число атак у больных членов одной семьи и оказаться неэффективным у пациентов из другой семьи [5, 9]. Точный механизм действия ацетазоламида неизвестен. Предполагается, что он может изменять pН как внутри клетки, так и во внеклеточном пространстве. Возможно, что существуют и другие механизмы, обеспечивающие эффективность препарата [10]. Начинают, как правило, со стартовой дозы ацетазоламида, которая равна 125 мг, средняя суточная доза составляет 500-750 мг (в два приема). При необходимости суточная доза может увеличиваться до 1000 мг. Эффективность ацетазоламида в целом ниже, чем при эпизодической атаксии 2-го типа. Противоэпилептические препараты могут не только снижать частоту атак, но и уменьшать степень выраженности миокимии.
Прогноз. Если приступы появляются в детстве, то к взрослому возрасту они становятся реже и протекают менее тяжело [5].

Эпизодическая атаксия, тип 2
(периодическая вестибулоцеребеллярная
атаксия; эпизодическая атаксия,
чувствительная к ацетазоламиду; EA2)
Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким.
Генетические данные. Тип наследования – аутосомно-доминантный с 80-90 % пенентрантностью [11]. Возможны спорадические случаи.
Этиология. Эпизодическая атаксия 2-го типа обусловлена повреждением гена CACNA1A, локализованного на хромосоме 19р и ответственного за синтез белка альфа-1А-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала. При обследовании семей с эпизодической атаксией 2-го типа на мутации в гене CACNA1A, в одном случае была выявлена делеция пар нуклеотидов, в другом – сцепленная точечная мутация. Как вариант мутаций de novo определяются нонсенс мутации при спорадических случаях эпизодической атаксии 2-го типа [12]. В любом случае эти мутации приводят к усечению или аберрации альфа-1А-субъединицы.
Альфа-1А-субъединица кальциевого канала является полипептидом, который участвует в формировании полости канала и является компонентом P/Q-типа потенциалзависимых кальциевых каналов, широко представленных в центральной нервной системе [13]. Наибольшее количество таких каналов находится в мозжечке, и они являются основными кальциевыми каналами клеток Пуркинье. Каналы контролируют возбудимость мембраны и участвуют в высвобождении нейротрансмиттеров. Кроме этого, каналы P/Q-типа являются главными синаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами, ответственными за проведение нервного импульса в нервно-мышечное соединение [14].
Определенные типы мутаций CACNA1A обнаруживаются и при других аутосомно-доминантных заболеваниях; 50 % случаев семейной гемиплегической мигрени, включая все случаи с постоянно существующими мозжечковыми симптомами, вызваны миссенс мутациями в гене CACNA1A [15, 16]. Известно, что в 20 % семей с данным заболеванием в межприступном периоде обнаруживаются атаксия и нистагм [17]. Доказано, что небольшие экспансии CAG-триплетов (замена нуклеотидов в экзоне), расположенных на CACNA1A, привели к спиноцеребеллярной атаксии, тип 6 (SCA-6), в 150 семьях. Заболевание в данном случае характеризовалось более поздним дебютом и приводило к тяжелой прогрессирующей атаксии (непароксизмального характера) [18]. У пациентов со спиноцеребеллярной атаксией 6-го типа заболевание может начинаться с эпизодов атаксии, а постоянный прогрессирующий характер атаксия может приобретать спустя годы. Несмотря на то что все эти заболевания имеют отдельные хорошо описанные фенотипы, существуют переходные формы между ними. Описано сосуществование эпизодической атаксии и гемиплегии в одной родословной. При этом у одного члена семьи наблюдались типичные признаки гемиплегической мигрени, тогда как у другого была эпизодическая гемиплегия, не связанная с головной болью [19].
Патогенез. Как одна и та же мутация гена кальциевого канала может приводить к таким различным фенотипическим проявлениям, как эпизодическая атаксия, или прогрессирующая атаксия, или гемиплегическая мигрень? Патологическая активность кальциевого канала вызывает транзиторную дисфункцию клетки и возникновение эпизодических симптомов. Хроническая патология кальциевого гомеостаза может приводить к прогрессирующей дегенерации нервной системы. Изучение фенотипических различий между пациентами в одной семье позволяет предположить, что в фенотипическое проявление мутации вносят свой вклад и другие факторы, кроме генетических. То, что волнение и стресс вызывают острые атаксические эпизоды, предполагает, что кальциевые каналы или сигнальные функции этих каналов могут регулироваться катехоламинами. Гормональный профиль может также играть определенную роль. Известно, что для женщин характерно обострение симптоматики именно во время беременности. У мужчин заболевание, как правило, протекает значительно тяжелее, чем у женщин. Даже в рамках одной семьи для мужчин характерно более раннее начало и более частые и тяжелые приступы, чем у их сестер [20, 21]. У пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа в клинической симптоматике выделяется жалоба на диффузную слабость во время атаксических приступов. Из-за того что каналы P/Q-типа являются основными пресинаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами, ответственными за выделение ацетилхолина в нервно-мышечное соединение, мутации гена CACNA1A могут вмешиваться в нормальный процесс проникновения кальция в пресинаптический нервный терминал, приводя к ухудшению воздействия нейротрансмиттеров на нервно-мышечное соединение и тем самым – к мышечной слабости. По всей видимости, диффузная мышечная слабость является составной частью клинических проявлений мутаций кальциевого канала.
Клиническая характеристика. Первые симптомы чаще всего появляются в детстве или подростковом возрасте, но описано начало заболевания в очень широких возрастных пределах – от двух до 32 лет. Приступы провоцируются стрессом, физической нагрузкой, приемом кофеина и алкоголя. Описана провокация приступов при применении фенитоина, а в одной родословной – провокация атак фебрильными заболеваниями и высокой температурой окружающей среды [20]. Характерны приступы атаксии, головокружения, тошноты и рвоты. У 50 % пациентов отмечаются приступы мигрени во время атаки. Также возможны дизартрия, нистагм, двоение в глазах, дистония и транзиторная гемиплегия. У большинства пациентов в период атаки возникает диффузная мышечная слабость. Продолжительность атаки – от нескольких часов до нескольких дней. Частота атак различна у отдельных пациентов и может колебаться от одного-двух раз в год до трех-четырех раз в неделю. Между приступами пациенты чувствуют себя здоровыми, но постепенно развивается и межприступная симптоматика в виде нистагма и координаторных нарушений различной степени выраженности (неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при ходьбе и т. д.). Нистагм в межприступном периоде отмечается у 90 % пациентов, атаксия – у 80 % [20]. У двух пациентов с молекулярно-генетическим подтверждением эпизодической атаксии 2-го типа описано наличие дистонии между атаками [11].
Диагностика эпизодической атаксии 2-го типа опирается в основном на клиническую картину заболевания. Решающее значение имеют следующие критерии диагноза:
• семейная отягощенность по заболеванию с прослеживанием аутосомно-доминантного типа наследования;
• провоцирование атак физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, алкоголем и кофеином;
• атаксия и нистагм в момент атаки, часто в сочетании с головокружением, тошнотой и рвотой; продолжительность атак, как правило, составляет несколько часов;
• сохранение симптомов атаксии и нистагма в межприступном периоде;
• отсутствие миокимии (клинически и электромиографически).
Данные лабораторных и функциональных исследований. При нейрорадиологическом обследовании у пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа чаще всего выявляется атрофия мозжечка, преимущественно передней части червя [21]. Молекулярная диагностика проводится для подтверждения диагноза при развернутой клинической картине, а также может быть использована для диагноза у асимптомных пациентов. Возможна и пренатальная молекулярная диагностика.
Лечение. Положительный эффект при применении ацетазоламида (диакарба) был открыт случайно, когда предполагалось, что у пациентов с эпизодической атаксией имеется периодический паралич из-за присущей им выраженной мышечной слабости в период атаки [22]. У больных с эпизодической атаксией 2-го типа при назначении ацетазоламида отмечается значительное улучшение вплоть до исчезновения приступов; в связи с чем данная форма иногда называется ацетазолчувствительной наследственной пароксизмальной атаксией. Но атаки могут возобновиться через 48-72 часа после завершения применения препарата [23]. Хорошо купируя приступы, ацетазоламид не эффективен в профилактике возникновения межприступных нарушений [24]. Применение ацетазоламида противопоказано в первом триместре беременности и ограничено строгими показаниями в остальные триместры.
Прогноз. Течение заболевания вариабельное. Описаны ремиссии заболевания и через год с момента его начала, и спустя десятилетия [21]. Со временем выраженность межприступных мозжечковых нарушений может нарастать, но пациенты, как правило, всегда передвигаются самостоятельно [25].
Дифференциальный диагноз эпизодических атаксий необходимо проводить как с наследственными, так и с ненаследственными эпизодическими атаксиями. К ненаследственным причинам эпизодической атаксии относятся следующие: аномалия Арнольда-Киари, рассеянный склероз, вертебро-базиллярная недостаточность, базилярная мигрень и аномалии лабиринта. Из наследственных заболеваний, способных вызвать эпизодическую атаксию, следует исключить митохондриальные болезни (преимущественно дефицит пируваткарбоксилазы и пируватдегидрогеназы, болезнь Лея), нарушения цикла мочевины, аминоацидурии (болезнь Гартнупа, изовалериановую ацидемию) [26].
Необходимо также отделение эпизодической атаксии 2-го типа от других типов эпизодических атаксий. Клинические проявления эпизодической атаксии 1-го типа изложены выше, более редких типов – в таблице.
Типичные для эпизодических атаксий атаки не очень похожи на эпилептические приступы. Конечно, миокимия отчасти может напоминать эпилептический миоклонус, но проведение ЭЭГ разрешает все дифференциально-диагностические проблемы, при том условии, что врач может отделить артефакты, соответствующие мышечным сокращениям (они могут становиться более выраженными после проведения гипервентиляции). Конечно, трудности в диагностике могут представлять те пациенты, у которых есть сочетание эпизодической атаксии и эпилепсии. В данной ситуации невролог просто должен помнить о возможности существования и таких больных.

Читайте также: