Подглазничного или подбородочного нерва

Нервная система человека очень сложна и до сих пор не изучена досконально. Она обеспечивает жизнедеятельность человека, его реакционные и чувствительные способности. Малейшее нарушение в деятельности нервной системы способно привести к тяжелым заболеваниям.

Анатомическое строение

Подглазничный (или нижнеглазничный) нерв – основная ветвь нервных волокон, отходящая от верхнечелюстного нерва, который следует из окончания тройничного нерва.

Последний представляет собой самую крупную пару (пятую по счету) черепных нервов. Ветвь тройничного нерва появляется из заднего отдела мозга сквозь круглое отверстие в клиновидной черепной кости.

В области виска нервные корешки объединяются в тройничный узел, который расходится на три ветви:

глазная;
нижнечелюстная;
верхнечелюстная.

Глазной нерв распространяет нервные окончания к коже лба, скул, носа, отделам глазных яблок. Нижнечелюстная нервная ветвь идет к жевательным и другим мышцам ротовой полости, внутренней поверхности щек и губ.

Верхнечелюстная ветвь, пролегая через крыловидно-небную ямку (щелевидное пространство в боковой части черепа), разветвляется на три продолжения:

скуловой нерв;
узловые нервные ветви;
подглазничный нерв.

Сквозь нижнеглазничную щель подглазничный нерв попадает в глазничную полость, продолжается вдоль подглазничной борозды и через подглазничный канал, а за ним – подглазничную щель попадает в клыковую ямку, расположенную в переднем лицевом отделе черепа.

Размер подглазничного нерва у разных людей отличается. При брахицефалии (малой высоте черепа относительно его ширины) ствол может достигать 27 мм. При долихоцефалии (соотношении, обратном брахицефалии) длина нервного ствола составляет до 32 мм.

По всей своей длине подглазничный нерв дает несколько ответвлений, которые расходятся по магистральному и рассыпному типам. Магистральный тип отхождений характеризуется наличием основного ствола и нескольких крупных нервов, отходящих от него. Отходящие по рассыпному типу нервы мелкие, их много, и они имеют множество связей.

Подглазничный нерв расходится на:

Верхние альвеолярные ветви. Их подразделяют на передние, задние и средние. Эти ветви переплетаются с альвеолярными сосудами и пролегают вдоль верхней челюсти, объединяясь в верхнее зубное сплетение.
Носовые ветви – внутренние и наружные.
Верхние губные ветви.
Нижние ветви век.

Подглазничный нерв и его ответвления тесно переплетаются с отростками лицевого нерва, образуя единую сеть нервных окончаний, определяющих подвижность и чувствительность лицевых мышц.

Функции подглазничного нерва

Строение и расположение сети нервных окончаний и ответвлений подглазничного нерва определяет выполняемые им функции.

Каждая маленькая веточка участвует в обеспечении нервными окончаниями отдельного участка лица человека.

Все зубы в верхней челюсти снабжаются (иннервируются) ответвлениями подглазничного ствола: большие коренные зубы – с помощью задних верхних альвеолярных ветвей, малые – с помощью средних ветвей, резцы и клыки – с помощью передних ветвей.

От верхних альвеолярных нервных стволов отходят верхние десневые и зубные ветви, которые и иннервируют зубы.
Передние верхние альвеолярные ветви частично участвуют в иннервации слизистой оболочки носа, а задние – слизистой гайморовой полости.

Остальные ответвления подглазничного нерва снабжают нервными окончаниями соответствующие отделы лица:

Кожу носа – наружные носовые ветви.
Слизистую носа – внутренние носовые ветви.
Кожу нижнего века – нижние ветви век.
Кожу и слизистую верхней губы – верхние губные ветви.

Подглазничный нерв, в отличие от тройничного, имеет только чувствительные корешки. Таким образом, иннервация зубов верхней челюсти, кожи и слизистой оболочки рта, носа позволяет человеку ощущать изменения температуры и влажности, прикосновения к этим поверхностям, частично – относительное взаимоположение отдельных частей лица.

Заболевания подглазничного нерва

Подглазничный нерв, как и любая другая ветвь нервно-сосудистой системы организма человека, подвержен повреждениям, вследствие которых развиваются различные болезни.

Среди причин поражений нервных окончаний выделяют:

Атеросклероз сосудов головного мозга – уплотнение стенок сосудов и образование на их внутренней поверхности холестериновых бляшек, затрудняющих движение кровотока.
Опухолевые заболевания.
Специфическое расположение венозных и артериальных сосудов головного мозга, приводящее к сдавливанию нервных окончаний.
Аневризма сосудов головного мозга – увеличение сосуда в связи с патологическими изменениями структуры его стенок.
Рассеянный склероз – аутоимунное поражение нервных окончаний, при котором они теряют способность выполнять свои функции.
Инфекционные заболевания.
Различные травмы.

Основными заболеваниями подглазничного нерва являются неврит и невралгия. Неврит характеризуется наличием воспалительных процессов. Причиной заболевания может стать перенесенный сильный стресс, инфекционное или вирусное заражение, переохлаждение.

Невралгия характеризуется повышением чувствительности участков лица, иннервируемых пораженными нервными волокнами. Основными причинами невралгии считается сдавливание нервных окончаний и их недостаточное питание.

Неврит и невралгия имеют схожие симптомы и сопровождаются снижением чувствительности и болями в области нижних век, скул, верхней челюсти и ее зубов, наружных уголков глаз, нижних век или боковой поверхности лица.

Симптомы могут проявляться с одной стороны лица или иметь двусторонний характер в зависимости от вида и степени поражения нервных окончаний.

Диагностика заболеваний подглазничного нерва заключается в физикальном осмотре пациента и изучении чувствительности тех или иных участков лица. Также больному необходимо сдать анализы крови на выявление возможных возбудителей болезни.

В зависимости от поставленного диагноза врач назначает программу лечения. При установлении заболеваний, вызванных возбудителями, назначаются соответствующие противовирусные, противогрибковые или противомикробные препараты.

Для снятия болевого синдрома назначают анальгетические спазмолитические или противовоспалительные нестероидные препараты. Возможно назначение антиконвульсантов для прекращения судорожных сокращений мышц.

Подглазничный нерв отвечает за чувствительность достаточно большого количества мышц и тканей. Его заболевания чреваты не только дискомфортными ощущениями, но и различными неприятными последствиями, поэтому при появлении симптомов необходимо обращаться к специалисту.

С анатомией нервной системы вас ознакомит видеосюжет:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Существует множество причин нарушения чувствительности в области лица, которые рассматриваются в соответствии с известным или предполагаемым местом поражения тригеминальных путей.

a. Травма. Повреждение периферических ветвей тройничного нерва наблюдается при травме головы или лица, хирургических вмешательствах в области зубов или при их травме, а также в результате хирургического вмешательства в области лица (например, при косметических или ЛОР-операциях).

- Травмы головы или лица. Наиболее часто повреждаются поверхностные ветви, в том числе надглазничный, надблоковый и подглазничный нервы. Потеря чувствительности наступает сразу после травмы. Регенерация нерва может сопровождаться болью в области лица. Надглазничный нерв может быть поврежден как вследствие непосредственной травмы нерва, так и в результате перелома верхнего края глазницы. Подглазничный нерв может быть поврежден в результате закрытой черепно-мозговой травмы или перелома верхней челюсти. Глазная ветвь (VI) может быть повреждена при переломах, затрагивающих овальное отверстие. При поперечных переломах основания черепа может произойти повреждение гассерова ганглия, приводящее к утрате чувствительности лица и слабости жевательной мускулатуры.

- Травма зубов. Лицевая чувствительность может быть нарушена после удаления зубов. Возможно повреждение язычного нерва в результате анестезии. Кроме того, возможно и непосредственное.повреждение нерва иглой во время проведения обезболивания. Использование зубных протезов может привести к сдавлению подбородочного нерва c последующим нарушением чувствительности в области нижней челюсти.

- Хирургические вмешательства в области лица. Любые хирургические вмешательства, затрагивающие область лица, могут приводить к повреждению тройничного нерва.

b. Инфекции
Лепра (проказа). Лепра — наиболее распространенная причина гипестезии в области лица, если учитывать среднестатистические данные по всему миру.
Гипалгезия лица может приводить к непреднамеренным повреждениям этой области. (2) Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса. Вирус простого герпеса персистируетв гассеровом ганглии, однако при обострении герпетической инфекции обычно поражаются отдельные ветви тройничного нерва.

c. Системные заболевания
- Серповидноклеточная анемия. При серповидноклеточном кризе возможно снижение чувствительности щеки, и нижней губы вследствие нейропатии подбородочного нерва.
- Сахарный диабет. Иногда нарушение чувствительности в области лица развивается при сахарном диабете и может сопровождаться другими сенсорными нейропатиями.
- Диффузные заболевания соединительной ткани иногда приводят к нарушению чувствительности в области лица. Это изредка наблюдается при склеродермии, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, ревматоидном артрите и дерматомиозите.

d. Опухоли. Возможно локальное распространение опухолей вдоль тройничного нерва. Новообразования (главным образом легких и молочной железы), метастазирующие в нижнюю челюсть, могут вызывать поражения нижнего альвеолярного или подбородочного нервов, сопровождающиеся потерей чувствительности щеки и верхней губы. Описаны случаи нарушения чувствительности в области щеки или скуловой области, связанные с местным распространением опухоли вдоль V2 или при вовлечении в опухолевый процесс мозговых оболочек. Назофарингеальные опухоли (чаще всего плоскоклеточная карцинома) могут распространяться на тройничный нерв, вызывая гипестезию. Другими клиническими проявлениями назофарингеальных опухолей могут быть повышенное слезоотделение, боль в области лица, проптоз, снижение слуха и синдром Горнера.
e. Воспалительные заболевания. Ветви тройничного нерва могут поражаться при воспалении придаточных пазух носа.

f. Лекарственные препараты и токсические вещества
- Стилбамидин — препарат, который применяется для лечения лейшманиоза и множественной миеломы. Имеются сообщения о случаях односторонней или двусторонней, гипестезии в области лица после лечения этим препаратом.

- Интраназальное применение кокаина может быть причиной потери чувствительности в зоне иннервации верхнечелюстной ветви (V2) тройничного нерва, обычно вследствие травматических или ишемических некрозов слизистой носа.

- Другие лекарственные препараты. Применение многих препаратов может сопровождаться возникновением лицевых парестезии. Периоральные парестезии встречаются на фоне лечения лабеталолом, а применение аллопуриноламожет сопровождаться парестезиями в области нижней челюсти.

g. Патология сосудов. Разрыв сонной артерии в исключительных случаях может сопровождаться потерей лицевой чувствительности.
h. Идиопатическая сенсорная нейропатия тройничного нерва. Этот диагноз устанавливают при исключении других причин поражения тройничного нерва.

Иннервация кожи лица исходит из тройничного нерва (5-я пара черепных нервов). Мимические мышцы иннервируются из ветвей лицевого нерва (7-я пара черепных нервов).
Иннервация кожи шеи и задней поверхности головы исходит из поверхностных ветвей шейного сплетения (С1-С4)
Интервация мышц шеи исходит из глубокого шейного сплетения (С1-С4).

Блокады в области лица

Для полной анестезии лица необходимо блокировать все ветви тройничного нерва и большие ветви аурикулярного сплетения. Ветви тройничного нерва обеспечивают чувствительность кожных зон следующим образом:

V1 глазная ветвь — слезную надглазничную, надблоковую и наружную носовую.
V2 верхнечелюстная ветвь — подглазничную, скулолицевую и скуловисочную
V3 нижнечелюстная ветвь — ушно-височную, щечную и подбородочную

Ориентиры: надглазничная вырезка

Пальпируют надглазничную вырезку по верхнему краю глазницы по средней линии радужной оболочки.
Инъекцию выполняют вдоль верхнего края глазницы сбоку к середине.
Используют иглу длиной 2.5 см 27G, продвигая ее медиально до контакта с костями носа.
Это будет также и блок надблокового нерва, исходящего медиально от надглазничной вырезки.
Инфильтрируют всего приблизительно 3 мл — анестезируется кожа лба.

Ориентиры: подглазничное отверстие.

Локализуют отверстие, расположенное приблизительно на 5 мм ниже нижнего края глазницы на линии, проходящей через середину радужной оболочки. Отверстие ориентировано вниз и медиально.
Место инъекции лежит сразу латеральное верхней точки носогубной складки.
Направление продвижения — вверх к подглазничному отверстию.
Инфильтрируют приблизительно 2 мл анестезируется сторона носа (включая крыло и перегородку преддверия носа), нижнее веко, срединная часть щеки и верхняя губа.

Терминальная ветвь переднего этмоидального нерва. Ориентиры: основание носовых костей

Пальпируют срединную линию носа, ощутив нижний край носовых костей, указательным пальцем с одной стороны носа, и большим — с другой.
Инфильтрируют 2 мл приблизительно на 6-10 мм от средней линии — анестезируется носовой хрящ и кончик носа.

Ориентиры: боковой край глазницы и боковой край угла глазной щели.

Нерв выходит из отверстия на задней вогнутой поверхности латерального края глазницы, приблизительно на 1 см ниже уровня латерального края глазной щели.
Иглу вводят в этой точке и инфильтрируют 2 мл — анестезируется кожа, окружающая висок, выступающая за линию волос.

Нерв выходит из отверстия на передней поверхности скулы, сразу сбоку от нижнего края глазницы.
Иглу вводят в той же точке, что и для вышеописанного нерва, инфильтрируют 2 мл местного анестетика по направлению к выступу скулы.
Этот нерв обычно блокируется вместе со скуловисочным — анестезирует выступающую (боковую) часть щеки.

Ориентиры: подбородочное отверстие.

Пальпируют подбородочное отверстие, приблизительно на линии первого нижнего премоляра.
Надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия, располагающиеся по вертикальной линии.
Оттягивают нижнюю губу, иглу длиной 2,5 см 27 G располагают в защечной щели у основания зубов и вводят 1 -2 мл. Анестезируется нижняя губа.
Для блокирования кожи, окружающей подбородок, иглой проходят кпереди и выше нижнего края нижней челюсти, но не слишком близко к коже, вводят 2-3 мл.

Самая большая нисходящая ветвь шейного сплетения С2/3. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Большой ушной нерв лежит на лицевой поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на 6,5 см ниже наружного слухового прохода (приблизительно длина вашего мизинца от кончика до основания).
В этой точке введения инфильтрируют 2-3 мл; при этом анестезируется нижняя часть уха, кожа за ухом и кожа над углом нижней челюсти.

Ориентиры: клювовидная вырезка.

Нерв лежит на 1 см позади крыловидной пластины.
Пальпируют клювовидную вырезку между шиловидным и клювовидным отростками нижней челюсти.
Она ощущается ниже скуловой дуги и на 2,5 см кпереди от козелка.
Маркером отмечают ее середину.
Спинальную иглу 27G вводят под углом 90° в обеих плоскостях до контакта с задним краем боковой крыловидной пластины приблизительно на глубину 3 см. Инфильтрируют 4-5 мл.
МА будет диффундировать вокруг крыловидной пластины, блокируя нижнечелюстной нерв; при этом анестезируется основная масса щеки, также блокируется жевательная мышца, зубы и десны нижней челюсти, дно полости рта.
Блокада всех ответвлений нижнечелюстной ветви тройничного нерва может быть обеспечена блокированием нижнечелюстного нерва.

С1 не имеет кожных чувствительных ветвей.
С1-3 дают менингеальные ветви к задней черепной ямке.
С1-4 передние первичные ветви формируют шейное сплетение кпереди от средней лестничной, но глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
Иннервируют ухо, переднюю поверхность шеи, переднюю и заднюю части надплечий и верхнюю часть грудной клетки.

Полная сенсорная анальгезия передней поверхности шеи может быть достигнута блокадой поверхностных ветвей шейного сплетения (малый затылочный, больший ушной, поперечный шейный и надключичный нервы).

Глубокое шейное сплетение сегментарно иннервирует глубокие мышцы шеи и диафрагму.
Моторное и сенсорное соединение с диафрагмой (диафрагмальный нерв).

Блокада большего/меньшего затылочных нервов применяется при операциях на затылочной части головы. Ориентиры: большой затылочный бугор, сосцевидный отросток, задняя затылочная артерия.

Рисуют линию, соединяющую затылочный бугор с сосцевидным отростком.
Пальпируют заднюю затылочную артерию; большой затылочный нерв идет вместе с артерией.
Вводят 5 мл раствора.
Из этой точки проводят инфильтрацию по ходу линии к сосцевидному отростку 5 мл раствора, в результате чего блокируется меньший затылочный нерв.

Применяется при каротидной эндартерэктомии (с блокадой глубокого шейного сплетения или без нее), операциях на шее и щитовидной железе, на ушной раковине и сосцевидном отростке (включая блокаду большего затылочного нерва).

Ориентиры: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, щитовидный хрящ.

Применяется в тех же случаях, что и блокада поверхностного шейного сплетения. Ориентиры: сосцевидный отросток, бугорок Шассеньяка (Chassaignac) (поперечный отросток С6).

однократная инъекция на уровне С4 с использованием периферического нейростимулятора (Винни). Соединение межлестничной щели и верхнего края щитовидного хряща лежит на уровне С4. Стимулируют переднюю лестничную С4, лестничную среднюю СЗ и вводят 10-15 мл.

Непреднамеренное введение в дуральную манжету (эпидурально/интратекально).
Введение в позвоночную артерию.
Блокада диафрагмального нерва, плечевого сплетения.

Не применять у пациентов с параличом противоположного диафрагмального нерва.
Не применять двухстороннюю блокаду глубокого шейного сплетения; опасность двухстороннего паралича возвратного или диафрагмального нервов.

Вы еще не добавили ничего в корзину.

Моя корзина

Главная /
Статьи /
Лечение пересеченного подбородочного нерва

Лечение пересеченного подбородочного нерва

Фолликулярные кисты являются самым распространенным повреждением костной ткани челюстей в детском возрасте. Фолликулярные кисты составляют 20-24% от всех одонтогенных кист челюстей с эпителиальной выстилкой. Данное заболевание всегда связано с непрорезованием или неправильным развитием зубного зачатка. Кисты наиболее часто располагаются за третьими нижними молярами, несколько реже около клыков на верхней челюсти, затем около верхних третьих моляров и еще реже около верхнего правого центрального резца.

Остальные одонтогенные кисты в детском возрасте встречаются не очень часто. Исследования показали, что около 9% фолликулярных и 1% радикулярных кист образуются в первое десятилетие жизни (по данным Donath: 4% и 1% соответственно).

Нарушения чувствительности, такие как парестезия, анестезия, гипостезия и гиперестезия, довольно часто встречаются в челюстно-лицевой области. Подбородочный нерв может быть поврежден в результате травмы, при проведении местной анестезии, из-за развития опухоли, в процессе удаления кисты, установки имплантата, удалении зубов и ятрогенных факторов. По силе повреждение подбородочного нерва широко варьирует: от легкого ушиба до полного пересечения.

Нейрохирургия в челюстно-лицевой области наиболее часто связана с операциями на тройничном и лицевом нервах и их ветвях. Тройничный нерв и его ветви могут быть повреждены в результате переломов костей лицевого скелета, при операциях по поводу опухолей, установки имплантатов, но чаще всего в процессе удаления зубов, в частности нижних третьих моляров.

Цель описания данного клинического случая – показать процесс лечения и полного восстановления пересеченного подбородочного нерва. Компания Колечко представляет Вашему вниманию хирургический инструмент фирмы Schwert, которая является лидером по качеству продукции в своей отрасли.

Описание клинического случая.

На нашу кафедру стоматологом был направлен пациент 11 летний мальчик, родители которого обратились к врачу по поводу болезненной припухлости и внеротового свища в подподборордочной области. История болезни без особенностей. В анамнезе жизни у пациента велосипедная травма несколько лет назад.

При внутриротовом осмотре: активная гнойная экссудация в межзубном промежутке между молочным нижним левым центральным резцом и клыком. Молочный нижний левый центральный резец, молочный нижний левый латеральный резец, а также нижний левый клык дали отрицательный ответ на электровозбуждение пульпы. Определяется припухлость с флюктуацией в районе зубов 71, 72, 73 со стороны преддверия полости рта. Припухлость с выпиранием кортикальной пластинки с щечной и язычной сторон в области 71,72,73 (фото 1).

Фото 1. Внутриротовой вид припухлости с измененным цветом слизистой с щечной стороны в области левого нижнего резца.

До оперативного вмешательства были проведены физикальные обследования, нейросенсорные тесты (болевая стимуляция, тактильная чувствительность и способность различать раздражители). Никакой нейросенсорной патологии не было обнаружено.

Рентгенологическое обследование.

На обзорной рентгенограмме определяется участок просветления с четкими границами, овальной формы, в виде однокамерной полости со склерозированными краями размерами 46x41x45 мм. Участок просветления располагается вокруг двух ретинированных постоянных зубов и молочного левого резца, находящегося в зубном ряду (фото 2).

Фото 2. Панорамная рентгенограмма зубо-челюстной системы пациента, выполненная до хирургического вмешательства.

Для предотвращения развития инфекции за 3 дня до операции длительностью 7 дней были назначены препараты:

1. Пенициллин G 400 000 МЕ внутримышечно 2 раза в день

2. Ибупрофен 100мг/5 мл 2 раза в день

3. Хлоргексидин раствор для полоскания рта 2 раза в день

В процессе оперативного вмешательства внеротовой свищ был подвергнут кюретажу и затем дренирован дренажом Пенроуза.

План лечения состоял в удалении кисты и причинных зубов. В процессе удаления доктором был поврежден (полностью пересечен) подбородочный нерв. На задней стенке полости кисты наблюдался свободный конец пересеченного подбородочного нерва длиной около 15 мм. Практически сразу после повреждения анатомическая целостность нерва была восстановлена в отделении челюстно-лицевой хирургии. Соединенные нервные волокна были проложены по нижней стенке полости без натяжения, тем самым обеспечивая возможность полного функционального восстановления ткани.

Оперативное вмешательство нейрохирургов состояло в восстановлении подбородочного нерва путем наложения анастомоза конец-в-конец между свободным концом нерва и ближайшей частью нерва под надкостницей с щечной стороны, используя материал нейлон 7,0 с наложением шва стандартной техникой (фото 5,6). После операции пациент предъявил жалобы на чувство онемения в области подбородка – зоне, иннервируемой подбородочным нервом.

Фото 3. Вылущенная киста с удаленными молочными и ретенированными постоянными зубами.

Фото 4. Пересеченный подбородочный нерв.

Фото 5. Ход подбородочного нерва и наложенный анастомоз через созданное отверстие во время операции.

Фото 6. 3D КТ. Ход нижнечелюстного и подбородочного нервов (красная линия), анатомическое подбородочное отверстие (красный круг) и новый ход нерва. Созданное отверстие во время операции (зеленый эллипс).

В послеоперационный период чувствительность была восстановлена во время регулярных посещений наблюдающего врача. Стандартные нейросенсорные тесты проводились каждые четыре недели в течение одного года. Полное восстановление произошло через 26 недель. Все симптомы, в том числе онемение, исчезли. Пациент более жалоб не предъявлял. Послеоперационные рубцы косметичные, эстетика удовлетворительная. Восстановление костной ткани без особенностей (фото 7,8). В процессе лечения был использован дуговой фиксатор пространства для улучшения функции жевания и правильного расположения смежных зубов в зубном ряду. Ортодонтический аппарат использовался до конца пубертатного периода (фото 9). По истечении двух лет после всех этапов лечения никаких жалоб пациент более не предъявлял.

Фото 7. Панорамный рентгеновский снимок через 1 год после операции.

Фото 8. КТ. Срезы в аксиальной проекции. Ход нерва, восстановленный во время операции. Состояние костной ткани через год после вмешательства.

Фото 9. Внутриротовой снимок. Использование арочного фиксатора пространства.

Обсуждения

В литературе описывается два вида фолликулярных кист: первый тип связан с нарушением развития зачатка, второй - с возникшим воспалением. По данным литературы, воспалительные фолликулярные кисты образуются чаще у мальчиков, чем у девочек. Обычно это происходит в возрасте 6-12 лет и в 10 раз чаще на нижней челюсти, по сравнению с верхней. Также, наиболее часто воспалительные фолликулярные кисты встречаются в сменном прикусе. Они располагаются рядом с корнями мертвых молочных зубов и коронками непрорезовавшихся постоянных. В рассмотренном клиническом случае диагноз воспалительной фолликулярной кисты был поставлен после гистопатологического исследования. Локализация данной кисты в переднем участке нижней челюсти является нетипичной для этого возраста и пола ребенка.

Простое удаление мертвого молочного зуба с марсупиализацией кисты считается допустимым, тем самым способствуя быстрому заживлению раны и прорезованию постоянных зубов (при условии проведения вмешательства в примерные сроки физиологического прорезования данных зубов). Также существуют рекомендации к вылущиванию стенки кисты без удаления постоянного зуба с последующим использованием язычного дугового фиксатора пространства. Необходимость в удалении постоянного зуба может возникать при нарушении развитии его зачатка или при абсолютно неправильном положении в костной ткани. В свези с тем, что поражение у пациента было достаточно объемное, а также ретинированные постоянные зуба были смещены в костной ткани и имели неправильное расположение, было принято решение провести полную энуклеацию кисты и удаление затронутых зубов. Более консервативные варианты лечения посчитаны несостоятельными.

Подбородочный нерв может быть поврежден в результате травмы, при проведении местной анестезии, из-за развития опухоли, в процессе удаления кисты, установки имплантата, удалении зубов и ятрогенных факторов. По степени тяжести выделяют следующие повреждения нервов (классификация Sunderland):

1) блок проведения нервного импульса

2) пересечение аксона без повреждения эндоневрия

3) пересечение аксонов с повреждением оболочки внутри незатронутого периневрия

4) пересечение пучков, нервного ствола с незатронутыми эпиневральными тканями

5) полное пересечение нервного ствола

Восстановление поврежденного подбородочного нерва происходит гораздо быстрее, чем, к примеру, восстановление нижнечелюстного нерва в области третьего моляра. Однако чем проксимальнее располагается повреждение, тем сложнее его устранить из-за проблем, возникающих при оперативном доступе. В представленном клиническом случае, был поврежден левый подбородочный нерв в процессе удаления зубов и кисты. По классификации Sunderland это повреждение относится к полному пересечению нервного ствола.

Возвращение чувствительности в пределах четырех недель указывает на нейропраксию и предполагает благоприятный прогноз в лечении, в то время как позднее возвращение чувствительности говорит о более серьезном повреждении, таком как аксонотмезис. Если же чувствительность не восстанавливается по истечению трех месяцев, предполагается развитие нейротмезиса.

Нейрохирургия в челюстно-лицевой области в основном имеет дело с тройничным, лицевым нервами и их ветвями. Как только становится ясно, что функция нерва после травмы самостоятельно не восстанавливается, необходимо срочное оперативное вмешательство. Оптимальным временем выжидания после травмы является 3-6 месяца. Данное мнение также поддерживают многие другие авторы. Однако при значительных повреждениях нервного ствола оперативное вмешательство желательно осуществить в самые кратчайшие сроки после нанесения травмы.

Нейросенсорные тесты созданы с целью объективно оценить природу повреждения и эффективность лечения в течение восстановительного периода. Стандартные тесты включают в себя легкое касание, интенсивное касание, способность различать раздражение с двух точек, температурное раздражение и укол иглой. Болевая чувствительность появляется самой первой в процессе восстановительного лечения, что как раз может быть проверено с помощью укола иглы. Остальные виды чувствительности возвращаются несколько позже и свидетельствуют о завершающих этапах восстановления и миелинизации волокон. В процессе восстановления пересеченного подбородочного нерва была проведена операция в виде наложения анастомоза практически сразу после травмы. Из-за кровотечения и сложного оперативного доступа вместо прямого анастомоза было решено наложить непрямой. Нейросенсорные тесты были использованы для субъективной и объективной оценок состояния после операции и во время всего восстановительного периода, пока чувствительность полностью не восстановилась. После 26 недель лечения, нейросенсорные тесты показали полное восстановление подбородочного нерва.

Существует множество факторов, которые могут повлиять на восстановление нерва после травмы. Wolford и Stevao выделили некоторые из них:

1) время между повреждением и начатым лечением

2) вид и степень повреждения

3) степень васкуляризированности поврежденного участка

4) ход нерва в ткани

5) длина нерва, необходимого для трансплантации

6) качество проведенной операции

7) травматичность вмешательства

8) подготовка трансплантата нервной ткани

9) возраст и соматический статус пациента

Эти факторы могут быть разделены на общие и местные, касающиеся конкретно поврежденного нерва. К общим факторам можно отнести степень повреждения, травмирующую силу, силу ушиба, васкуляризированность окружающих тканей, возраст пациента и наличие или отсутствие инфицирования. Среди всех этих факторов возраст и общее состояние организма наиболее важны, так как известно, что самые лучшие результаты лечения достигаются у пациентов детского возраста.

Трансплантат нервной ткани необходим, когда нарушена непрерывность нерва с утратой собственной ткани. Их используют после подготовки проксимального и дистального концов пересеченного нерва, так как в присутствии трансплантата нерв удастся восстановить без натяжения. В таких ситуациях может применяться как аутотрансплантат, так и аллотрансплантат, например Gore-tex (WL Gore & Associates Inc, Flagstaff,

AZ, USA), или на основе полигликолевой кислоты (PGA), например Neurotube (Neurogen LLC, Bel Air, MD, USA).

Заключение

Этот неожиданный, абсолютно положительный результат лечения с полным восстановлением нерва, мы связываем с оказанием помощи в кратчайшие сроки после травмы, восстановлением без натяжения нерва, детским возрастом и хорошим соматическим статусом пациента. Описанный метод лечения желателен к назначению при данных видах повреждений нерва (полном пересечении). Колечко предлагает ознакомиться с ассортиментом хирургического инструмента фирмы SAMMAR Int. из Пакистана, продукцию которой мы предлагаем. Инструмент имеет Регистрационное удостоверение МЗ РФ и сертификат Госсандарта. Значительные оптовые скидки зависят от объема заказа.

Однако все еще необходимым является проведение хорошо организованных, подходяще оснащенных клинических испытаниях, которые смогут ясно и точно подтвердить успех данного способа лечения.

Birkan Taha Ozkan, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, университет Yuzuncuyil, Van, Турция

Levent Cigerim , ассистент-исследователь, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, университет Yuzuncuyil, Van, Турция

Читайте также: